Mẫu bản kê khai danh sách nhân sự và bằng cấp chuyên môn

TÊN CƠ SỞ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN Cơ sở kinh doanh……………………………………….…… ………………………………………. Họ tên chủ cơ sở……………………………………Số CCHND:……………………………………. Địa điểm kinh doanh:…………………………………………… ĐT:……………………………… Phạm vi kinh doanh: STT Họ và tên Năm sinh Địa chỉ thường trú Trình độ chuyên môn Năm tốt nghiệp Nơi cấp bằng Công việc được phân công Nam Nữ …./ngày tháng năm Chủ cơ sở cam đoan khai đúng sự thật Ký ghi rõ họ tên Mẫu số 6/KKNS Bản kê khai danh sách nhân sự và bằng cấp chuyên môn TÊN CƠ SỞ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - BẢN KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN Cơ sở kinh doanh Họ tên chủ sở Số CCHND: Địa điểm kinh doanh: ĐT: Phạm vi kinh doanh: Năm sinh STT Họ tên Nam Nữ Địa thường trú Trình độ chuyên môn Năm tốt nghiệp Nơi cấp Công việc phân công , ngày tháng năm Chủ sở cam đoan khai thật Ký ghi rõ họ tên CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập -Tự do - Hạnh phúc Huế, ngày tháng năm 200 BẢNG KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, CƠ SỞ VẬT CHẤT KỸ THUẬT CỦA I. Danh sách nhân sự: Stt Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Nơi thường trú TĐCM Chức vụ, công việc được phân công Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 * Ghi chú: Ghi danh sách theo thứ tự: Giám đốc, người phụ trách chuyên môn, chủ tịch HĐQT, thủ kho, nhân viên bán thuốc (bán lẻ hay bán buôn ghi rõ), kế toán, công nhân II. Trang thiết bị chuyên môn: 1. Tủ thuốc: mấy cái kích thước: 2. Quầy thuốc: mấy cái , kích thước: 3. Quạt máy: 4. Điều hoà nhiệt độ: 6. Ẩm kế: 7. Tủ lạnh: 8. Tủ thuốc độc: 9. Thiết bị phòng chống, chữa cháy: III. Tài liệu chuyên môn: Gồm có sách tra cứu thuốc, các quy chế dược, các văn bản quy định về hành nghề dược, các loại số sách, thẻ kho ghi chép, bảo quản, mua, bán thuốc (có loại gì ghi loại đó). IV. Cơ sơ vật chất: 1. Kho thuốc: - Địa điểm: số nhà: , đường phố: , riêng biệt, ổn định hay chung với hàng hoá khác: - Kích thước; dài: , rộng: , cao: - Diện tích: m 2 - Tường: (xây hay gỗ, tôn ): , sơn hay quét vôi: - Có trần hay không có trần (ghi rõ bằng trần gì): - Nền nhà: lát gạch men hay tráng xi măng, đất: (Nếu thuê phải có hợp đồng thuê nhà đã công chứng) 2. Nhà thuốc: - Có mấy nhà thuốc: , cụ thể: - Địa điểm: số nhà: , đường phố: , riêng biệt, ổn định hay chung với hàng hoá khác: - Kích thước; dài: , rộng: , cao: - Diện tích: m 2 - Tường: (xây hay gỗ, tôn ): , sơn hay quét vôi: - Có trần hay không có trần (ghi rõ bằng trần gì): - Nền nhà: lát gạch men hay tráng xi măng, đất: (Nếu thuê phải có hợp đồng thuê nhà đã công chứng) Hồ sơ đính kèm: Chủ cơ sở 1. Hồ sơ của các nhân sự đính kèm: (Ký tên, đóng dấu) - Sơ yếu lý lịch - Bảng sao bằng chuyên môn - Giấy khám sức khoẻ - Hợp đồng lao động 2. Hợp đồng thuê nhà (nếu có) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập -Tự do - Hạnh phúc Huế, ngày tháng năm 200 BẢNG KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, CƠ SỞ VẬT CHẤT KỸ THUẬT CỦA I. Danh sách nhân sự: Stt Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Nơi thường trú TĐCM Chức vụ, công việc được phân công Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 * Ghi chú: Ghi danh sách theo thứ tự: Giám đốc, người phụ trách chuyên môn, chủ tịch HĐQT, thủ kho, nhân viên bán thuốc (bán lẻ hay bán buôn ghi rõ), kế toán, công nhân II. Trang thiết bị chuyên môn: 1. Tủ thuốc: mấy cái kích thước: 2. Quầy thuốc: mấy cái , kích thước: 3. Quạt máy: 4. Điều hoà nhiệt độ: 6. Ẩm kế: 7. Tủ lạnh: 8. Tủ thuốc độc: 9. Thiết bị phòng chống, chữa cháy: III. Tài liệu chuyên môn: Gồm có sách tra cứu thuốc, các quy chế dược, các văn bản quy định về hành nghề dược, các loại số sách, thẻ kho ghi chép, bảo quản, mua, bán thuốc (có loại gì ghi loại đó). IV. Cơ sơ vật chất: 1. Kho thuốc: - Địa điểm: số nhà: , đường phố: , riêng biệt, ổn định hay chung với hàng hoá khác: - Kích thước; dài: , rộng: , cao: - Diện tích: m 2 - Tường: (xây hay gỗ, tôn ): , sơn hay quét vôi: - Có trần hay không có trần (ghi rõ bằng trần gì): - Nền nhà: lát gạch men hay tráng xi măng, đất: (Nếu thuê phải có hợp đồng thuê nhà đã công chứng) 2. Nhà thuốc: - Có mấy nhà thuốc: , cụ thể: - Địa điểm: số nhà: , đường phố: , riêng biệt, ổn định hay chung với hàng hoá khác: - Kích thước; dài: , rộng: , cao: - Diện tích: m 2 - Tường: (xây hay gỗ, tôn ): , sơn hay quét vôi: - Có trần hay không có trần (ghi rõ bằng trần gì): - Nền nhà: lát gạch men hay tráng xi măng, đất: (Nếu thuê phải có hợp đồng thuê nhà đã công chứng) Hồ sơ đính kèm: Chủ cơ sở 1. Hồ sơ của các nhân sự đính kèm: (Ký tên, đóng dấu) - Sơ yếu lý lịch - Bảng sao bằng chuyên môn - Giấy khám sức khoẻ - Hợp đồng lao động 2. Hợp đồng thuê nhà (nếu có) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập -Tự do - Hạnh phúc Huế, ngày tháng năm 200 BẢNG KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, KỸ THUẬT CỦA CƠ SỞ KINH DOANH TTBYT I. Danh sách nhân sự: Stt Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Nơi thường trú TĐCM Chức vụ, công việc được phân công Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 * Ghi chú: Ghi danh sách theo thứ tự: Giám đốc, người phụ trách chuyên môn, chủ tịch HĐQT, thủ kho, nhân viên giúp việc (bán lẻ hay bán buôn ghi rõ), kế toán, công nhân II. Trang thiết bị chuyên môn: 1. Tủ : mấy cái kích thước: 2. Quầy : mấy cái , kích thước: 3. Giá, kệ: mấy cái , kích thước: 4. Quạt máy: 5. Điều hoà nhiệt độ: 6. Ẩm kế: 7. Tủ lạnh: 8. Thiết bị phòng chống, chữa cháy: III. Tài liệu chuyên môn: Gồm có sách tra cứu về TTBYT, các quy chế dược, các văn bản quy định về hành nghề dược, các loại số sách, thẻ kho ghi chép, bảo quản, mua, bán TTBYT (có loại gì ghi loại đó). IV. Cơ sơ vật chất: * Văn phòng: - Địa điểm: - Diện tích: m 2 , Dài: m, Rộng: m. - Riêng biệt hay không riêng biệt: * Kho: - Địa điểm: số nhà: , đường phố: , riêng biệt, ổn định hay chung với hàng hoá khác: - Kích thước; dài: , rộng: , cao: - Diện tích: m 2 - Tường: (xây hay gỗ, tôn ): , sơn hay quét vôi: - Có trần hay không có trần (ghi rõ bằng trần gì): - Nền nhà: lát gạch men hay tráng xi măng, đất: (Nếu thuê phải có hợp đồng thuê nhà đã công chứng) Hồ sơ đính kèm: Chủ cơ sở 1. Hồ sơ của các nhân sự đính kèm: (Ký tên, đóng dấu) - Sơ yếu lý lịch - Bảng sao bằng chuyên môn - Giấy khám sức khoẻ - Hợp đồng lao động 2. Hợp đồng thuê nhà (nếu có) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢN KÊ KHAI TỔ CHỨC NHÂN SỰ, TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, CƠ SỞ VẬT CHẤT KỸ THUẬT I/ TỔ CHỨC NHÂN SỰ: (Kê rõ họ tên và kèm theo bản sao có công chứng bằng chuyên môn, sơ yếu lý lịch, giấy khám sức khoẻ, bản photo hợp đồng lao động của những người giúp việc) ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… II/ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN: (Kê khai đầy đủ trang thiết bị chính phục vụ cho hành nghề) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… …………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………… III/ CỞ SỞ VẬT CHẤT KỸ THUẬT: 1/ Diện tích cơ sở: - Phòng bố trí hành nghề: Diện tích………….m2, chiều cao:…… ………m. - Trần nhà bằng:…….…….Nền nhà bằng:……… …… ….tường nhà:….…….… 2/ Trang bị điện nước: - Ánh sáng:…………………… … - Nước sạch phục vụ:…………………… Bình Phước, ngày ………tháng………năm………. NGƯỜI KÊ KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)