CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
Huế, ngày tháng năm 200
BẢNG KÊKHAIDANHSÁCHNHÂN SỰ
VÀ TRANGTHIẾTBỊCHUYÊNMÔN,KỸTHUẬT
CỦA CƠSỞKINHDOANH TTBYT
I. Danh sáchnhân sự:
Stt Họ và tên
Ngày,
tháng,
năm sinh
Nơi thường trú TĐCM
Chức vụ, công
việc được
phân công
Ghi chú
1
2
3
4
5
6
7
8
* Ghi chú: Ghi danhsách theo thứ tự: Giám đốc, người phụ trách chuyênmôn,
chủ tịch HĐQT, thủ kho, nhân viên giúp việc (bán lẻ hay bán buôn ghi rõ), kế toán,
công nhân
II. Trangthiếtbịchuyên môn:
1. Tủ : mấy cái kích thước:
2. Quầy : mấy cái , kích thước:
3. Giá, kệ: mấy cái , kích thước:
4. Quạt máy:
5. Điều hoà nhiệt độ:
6. Ẩm kế:
7. Tủ lạnh:
8. Thiếtbị phòng chống, chữa cháy:
III. Tàiliệuchuyên môn:
Gồm cósách tra cứu về TTBYT, các quy chế dược, các văn bản quy định về
hành nghề dược, các loại số sách, thẻ kho ghi chép, bảo quản, mua, bánTTBYT (có
loại gì ghi loại đó).
IV. Cơsơ vật chất:
* Văn phòng:
- Địa điểm:
- Diện tích: m
2
, Dài: m, Rộng: m.
- Riêng biệt hay không riêng biệt:
* Kho:
- Địa điểm: số nhà: , đường phố: , riêng biệt, ổn định
hay chung với hàng hoá khác:
- Kích thước; dài: , rộng: , cao:
- Diện tích: m
2
- Tường: (xây hay gỗ, tôn ): , sơn hay quét vôi:
- Có trần hay không có trần (ghi rõ bằng trần gì):
- Nền nhà: lát gạch men hay tráng xi măng, đất:
(Nếu thuê phải có hợp đồng thuê nhà đã công chứng)
Hồ sơ đính kèm: Chủ cơ sở
1. Hồ sơcủa các nhânsự đính kèm: (Ký tên, đóng dấu)
- Sơ yếu lý lịch
- Bảng sao bằng chuyên môn
- Giấy khám sức khoẻ
- Hợp đồng lao động
2. Hợp đồng thuê nhà (nếu có)
. -Tự do - Hạnh phúc
Huế, ngày tháng năm 200
BẢNG KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ
VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, KỸ THUẬT
CỦA CƠ SỞ KINH DOANH TTBYT
I. Danh sách. đính kèm: Chủ cơ sở
1. Hồ sơ của các nhân sự đính kèm: (Ký tên, đóng dấu)
- Sơ yếu lý lịch
- Bảng sao bằng chuyên môn
- Giấy khám sức khoẻ
- Hợp đồng lao