Báo cáo PT DCCT (Autosaved)

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NINH SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN BÃI CHÁY SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SÁNG KIẾN CẢI TIẾN KHOA HỌC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT DÙNG XO-BUTTON CỐ ĐỊNH ĐẦU MẢNH GHÉP TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY Cơ quan quản lý : Sở khoa học công nghệ Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Bãi Cháy Chủ nhiệm đề tài : BSCK I Hà Duy Nam Hạ Long 2015 I ĐẶT VẤN ĐỀ Sau 15 năm triển khai Việt Nam kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước thực nhiều bệnh viện, từ bệnh viện trung ương, đến bệnh viện tuyến tỉnh, khu vực Từ báo cáo cho thấy kết bệnh nhân sau mổ khả quan, tỷ lệ tốt tốt từ 80 – 97,79 % [1] [2] [3] [4] Trong suốt thời gian 15 năm có nhiều phương pháp khác áp dụng Từ loại mảnh ghép (mảnh ghép gân bánh chè, gân Hamstring, mác dài, gân đồng loại ), phương pháp cố định mảnh ghép (Vít, chốt ngang, nút treo, nút treo khóa dây, agraff ), số lượng bó (1 bó, bó), vị trí, phương pháp khoan đường hầm có thay đổi Mỗi thay đổi phương pháp đem lại hiệu định Hiện nay, phương pháp phổ biến nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân thon gân bán gân, hình thức cố định nút treo xương đùi vít mâm chày Với phương pháp này, theo Trần Hồng Tùng cộng sự(2013) [3], kích thước mảnh ghép nhỏ nguyên nhân ảnh hưởng đến khả chống lại xoay xương chày với xương đùi sau mổ Trong báo cáo Huỳnh Đắc Vũ Tăng Hà Nam Anh (2013) [5], phương pháp tất bên việc làm tăng đường kính mảnh ghép lí đem lại hiệu tốt Magnussen cộng (2012) [6] đường kính mảnh ghép nhỏ 8mm mà bệnh nhân 20 tuổi làm tăng tỉ lệ phải mổ lại Điều cho thấy kích thước mảnh ghép vấn đề cần quan tâm nội soi tái tạo dây chằng chéo trước Từ tháng 01/2014 bệnh viện Bãi Cháy áp dụng kỹ thuật dùng XO button cố định đầu mảnh ghép gân thon gân bán gân Sự thay đổi hình thức cố định mảnh ghép cách tết gân làm gia tăng đường kính mảnh ghép so với phương pháp phổ biến trước Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật dùng XO-button cố định đầu mảnh ghép Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật dùng XO-button cố định đầu mảnh ghép II TỔNG QUAN GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 1.1 Giải phẫu dây chằng chéo trước Dây chằng chéo trước đóng vai trị quan trọng hoạt động khớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học vai trị Hình 1.1 Các dây chằng chéo khớp *Nguồn: Theo Netter,F.(1997) Dây chằng chéo trước tạo dải tổ chức liên kết có tỷ trọng cao, căng từ lồi cầu đùi tới mâm chày Dây chằng chéo trước (DCCT) có chiều dài 25 - 35mm đường kính - 11mm [8] * Các điểm bám dây chằng chéo trước: DCCT bám vào lồi cầu xương đùi mâm chày phức tạp, tạo thành bó riêng biệt bám hình rẻ quạt Điểm bám vào xương DCCT có ý nghĩa quan trọng phẫu thuật tái tạo dây chằng + Ở xương đùi: DCCT bám vào hố nhỏ nằm phần sau mặt lồi cầu ngồi, theo hình nửa vịng trịn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục lớn có hướng xuống trước, kích thước khoảng 10 x 13 mm [8] Phần lồi phía sau điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp phía sau lồi cầu ngồi [8] Vị trí bám DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều đến thay đổi chiều dài bó sợi + Ở xương chày: DCCT bám vào hố nhỏ nằm phía trước ngồi gai chày Điểm bám xương chày trải rộng xương đùi ảnh hưởng đến thay đổi độ dài bó sợi DCCT [8] Hình 1.2 Điểm bám thay đổi bó sợi dây chằng chéo trước *Nguồn: Theo Anika chhabra (2006) [10] DCCT chia thành bó bó trước bó sau ngồi [8], [9], [10]: Bó trước bao gồm sợi bám vào vùng trung tâm điểm bám xương đùi chạy xuống bám vào vùng trước điểm bám mâm chày bó sau ngồi bao gồm bó cịn lại bám vào vùng sau điểm bám mâm chày Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bó trước căng dần bó sau ngồi bị chùng lại Có nghĩa là, khớp gối duỗi bó sợi trước bị chùng lại, bó sợi sau ngồi căng có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt trước Ngược lại, khớp gối gấp bó sợi trước căng bó sợi sau ngồi chùng Như vậy, khớp gối vận động, bó sợi DCCT có độ căng khác Điều giải thích chấn thương có trường hợp đứt bán phần đứt khơng hồn tồn dây chằng chéo trước 1.2 Chức đặc tính sinh học dây chằng chéo trước 1.2.1 Chức [3] + Giữ cho mâm chày không bị trượt trước so với lồi cầu đùi Chức quan trọng + Kiểm soát chuyển động bao khớp phía bên ngồi tư duỗi gối với phối hợp dây chằng bên (DCBN) dây chằng chéo sau (DCCS) + Phối hợp với bao khớp, dây chằng bên (DCBT), DCCS giới hạn chuyển động xương chày tư gấp gối + Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay xương chày tư duỗi gối phối hợp với DCBN, DCBT DCCS + Giữ cho khớp gối không gấp mức phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi hai sụn chêm + Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi mức + Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp 1.2.2 Đặc tính sinh học dây chằng chéo trước + Khả chịu tác động lực căng giãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực căng lên đến 2000N dây chằng bình thường + Biến dạng đàn hồi DCCT tượng dây chằng trở lại trạng thái ban đầu lực tác động bị triệt tiêu Johnson [55] cho thấy DCCT có khả giãn đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, khơng cịn khả trở lại nguyên trạng ban đầu lực tác động bị triệt tiêu, dây chằng bị giãn không hồi phục + Độ khả chống lại lực tác động gây biến dạng dây chằng Trong trình vận động dây chằng chéo trước chịu lực tới 2000N, chịu khoảng triệu chu kỳ lực năm Dây chằng chéo trước nhanh chóng phục hồi độ chiều dài sau lực tác động theo chu kỳ ngưng lại, lực đề kháng hệ thống xương - dây chằng - xương giảm tác động giảm lực có chu kỳ Vì dây chằng dễ bị đứt trường hợp động tác lặp lặp lại nhiều lần THƯƠNG TỔN ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 2.1 Cơ chế tổn thương 2.1.1 Cơ chế gây tổn thương DCCT theo Micheal Stobel + Tư dạng - gấp - xoay xương chày so với xương đùi + Tư dạng - gấp - xoay xương chày so với xương đùi + Khi gối duỗi mức + Khi gối gấp 90o lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi xương chày tùy vào sai khớp xương chày trước sau mà đứt DCCT DCCS 2.1.2 Cơ chế chấn thương theo mô tả Neyret Neyret chia hai nhóm chấn thương khơng tỳ chấn thương có tỳ + Chấn thương khơng tỳ: - Xương chày xoay hay xương đùi xoay bàn chân cố định mặt đất - Khi gối duỗi mức - Cơ tứ đầu co mạnh đột ngột + Chấn thương có tỳ: Đây nguồn gốc hầu hết tổn thương DCCT thường có tổn thương thành phần khác phối hợp với mức độ khác phụ thuộc lực tác động - Khi gối gấp - dạng - xoay - Khi gối gấp - khép - xoay - Khi gối duỗi mức với lực tác động mặt trước khớp gối - Khi gối gấp 90o với lực tác động vào xương chày xương đùi, xương chày trượt trước làm tổn thương DCCT 2.2 Các nghiệm pháp thăm khám chẩn đoán 2.2.1 Lâm sàng + Dấu hiệu Lachman: Dấu hiệu Lachman mô tả năm 1968, dấu hiệu chẩn đoán sớm tổn thương dây chằng chéo trước Dấu hiệu tương đối đặc hiệu tổn thương đứt DCCT Hình 1.3 Dấu hiệu Lachman * Nguồn: Theo Collombet P.H.et coll (1999) Dấu hiệu chia thành độ: Độ 0: Xương chày trượt trước < 3mm Độ I: xương chày trượt trước từ - 5mm Độ II: Xương chày trượt trước từ - 10mm Độ III: Xương chày trượt trước > 10mm + Dấu hiệu bán trật xoay trước (Pivot shift): Được Lemaire mô tả năm 1967 Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971 Dấu hiệu chia làm độ: Độ 1: Âm tính Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày Độ 3: Trượt mâm chày rõ ràng Độ 4: Tiếng lục khục thơ Khi có dấu hiệu Pivot shift chắn có tổn thương đứt DCCT, nhiên dấu hiệu thường khó khám chưa vơ cảm gây đau cho bệnh nhân Hình 1.5 Dấu hiệu bán trật xoay trước (pivot shift) * Nguồn: Theo Collombet P.H et Cool (1999) + Dấu hiệu ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 900) Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900 Người khám ngồi đè lên bàn chân khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 cẳng chân kéo mạnh trước Dấu hiệu dương tính xương chày trượt trước lớn so với khớp gối bên lành 5mm Hình 1.6 Dấu hiệu ngăn kéo trước * Nguồn: Theo Collombet P.H et coll (1999) 1.2.2.2 Các dấu hiệu xquang + Chụp XQ gối thẳng nghiêng: Hình 1.7 Hình ảnh gián tiếp đứt DCCT * Nguồn: Theo James Linklater (2008) [11] Hình 2.1 Dụng cụ nút treo gân XO Button * Nguồn: Theo Kyle E Hammond (2011) [59] - Nút (Button) kim loại (XO Button hình thoi, chỗ rộng 4,5mm chiều dài 13mm) - Dây treo gân: Chiều dài dây treo gân 15, 20, 25, 30 35mm - Dây kéo Phương pháp phẫu thuật • Thì 1: Soi kiểm tra khớp Đưa ống soi vùng túi hoạt dịch tứ đầu đùi tư khớp gối duỗi hoàn toàn Kiểm tra diện ròng rọc lồi cầu đùi, xoay ống kính 1800 để kiểm tra mặt sau xương bánh chè Xoay ống kính vị trí bình thường, hướng phía lồi cầu trong, luồn dần ống kính xuống dưới, kết hợp bẻ cẳng chân làm há khớp bên để kiểm tra sụn chêm từ bờ bao khớp tới bờ tự do, từ sừng trước sừng sau Đưa ống kính vùng giữa, để gối gấp 900 tiếp tục kiểm tra dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau Sau chuyển dần ống kính phía ngồi, kết hợp làm há khớp bên ngồi để kiểm tra sụn chêm ngồi • Thì 2: Chuẩn bị mảnh ghép: Rạch da dọc bờ cách lồi củ xương chày cm, đường rạch da 2-3 cm, dùng dụng cụ lấy gân thon gân bán gân • Thì 3: Bện gân Sử dụng XO-button có độ dài 15mm (hoặc 20mm) đầu XObutton có độ dài 30mm đầu cịn lại Mỗi gân chập tùy chiều dài độ lớn gân cho tổng chiều dài mảnh ghép XO button 115 +/- mm sau căng gân lực 50N 10 phút * Nguồn: Tác giả • Thì 4: Khoan đường hầm đùi: Gối gấp 135 độ Vị trí đường hầm 2h – 2h30’ gối trái 9h30’ – 10h gối phải • Thì 5: Khoan đường hầm chày: Gối gấp 90 độ Vị trí ngang sừng trước sụn chêm ngoài, khoảng gai chày lệch phía gai chày Kích thước mũi khoan tương đương với đường kính gân, thay đổi góc thước ngắm mâm chày (35 độ ->55 độ) cho độ dài đường hầm chày 40 mm • Thì 6: Kéo gân + khoan đường hầm phụ Kéo gân từ phía đường hầm chày lên đường hầm đùi với XO-button 15 mm đầu Khi XO-button 15mm lên qua thành xương đùi, lúc XO-button 30mm nhô khỏi đường hầm chày từ 10 – 20mm Tư gối gấp 30 độ, đẩy mâm chày sau, áp sát tâm xoay XO-button 30mm theo trục chi đánh dấu vị trí, xác định độ dài Tùy theo độ dư XO-button so với miệng đường hầm chày góc khoan đường hầm chày so với trục dọc thể (Góc B) mà từ mép đường hầm ta dịch xuống khoảng d = BC + 2,5mm (bán kính mũi khoan) * Nguồn: Tác giả Khoảng BC xác định dựa vào phương trình: BC2 – 2AB.BC.cosB + AB2 – AC2 = Để thuận tiện lập sẵn bảng giá trị BC theo góc đường hầm độ dư XO button bảng AB Góc B 125 130 135 140 145 10 15 20 25 mm 27 26,5 26,5 26 26 Mm 23 22,5 22 21,5 21 mm 18,5 18 17,5 17 16,5 mm 13,5 13 12,5 12 11,5 mm 7,5 6,5 6 Mở rộng thêm miệng đường hầm xuống phía tạo hình ê líp để XObutton dễ dàng trèo lên thành xương • Thì 7: - Luồn mồi, kéo XO-button 30mm qua đường hầm phụ Xoay ngang XO-button Bơm rửa, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ, nẹp gối tư duỗi * Nguồn: Tác giả * Nguồn: Tác giả Phục hồi chức sau phẫu thuật Chúng tơi hướng dẫn BN tập theo chương trình PHCN Barry B Phillips (2007) Bài tập gồm có giai đoạn sau: * Giai đoạn 1: + Từ ngày đầu đến hết tuần thứ sau phẫu thuật - Lắc di dộng trượt lên xuống xương bánh chè - Gồng tứ đầu đùi, tập nâng chân lên khỏi mặt giường - Tập duỗi gối thụ động kê gối gót chân nằm ngửa - Tập gấp gối thụ động chủ động (gồng chậu chày) từ 00 đến 900 - Tập dạng khép đùi + Sau tuần thứ 2, người bệnh phải đạt được: - Khớp gối phải duỗi hoàn toàn - Khớp gối gấp 900 - Sức tứ đầu đùi đủ mạnh, người bệnh đứng vững chân phẫu thuật * Giai đoạn 2: + Từ tuần thứ đến hết tuần thứ 4: - Tăng cường tập gấp thụ động khớp gối để đạt tầm vận động tối đa 1200 - Tăng cường tập nâng chân để tăng sức tứ đầu đùi - Tập nằm sấp, xoay trở người tập đứng chân phẫu thuật Có thể tập dồn trọng lượng chân phẫu thuật - Tập đạp xe đạp chỗ khơng có lực cản - Tập gấp gối 450 chủ động cách lưng mông áp sát tường ngồi dần xuống - Tập bước lên bậc thang (1 đến bậc) - Tập sức tứ đầu đùi cách dùng lực cản cẳng chân khớp gối duỗi dần từ 900 đến 600 + Sau phẫu thuật tuần phải đạt: Tầm vận động gấp khớp gối 120 đứng chân phẫu thuật với toàn trọng lượng thể + Từ tuần thứ đến hết tuần thứ 6: - Tập gấp gối tích cực để tăng tầm vận động gấp - Tập nhún đùi giới hạn khớp gối duỗi dần từ 90 đến 400 ngược lại Tốc độ tăng dần theo thời gian - Tập bước lên bước xuống bậc thang - Tập với nẹp - Tập nâng cao sức mạnh tứ đầu đùi cách tập nâng đùi, đá tạ khớp gối gấp 900 với trọng lượng tăng dần - Day sẹo, lắc xương bánh chè + Từ tuần thứ đến hết tuần thứ 10: - Tăng cường tập tập để đạt biên độ gấp duỗi khớp gối thụ động bình thường - Bỏ nẹp, tập tích cực tập dáng bình thường - Tập gấp gối từ 00 đến 1300 chủ động có tựa lưng mông áp sát tường - Tập bước lên xuống đến bậc thang - Tập nhún đùi với tầm vận động duỗi gối tăng lên tốc độ tăng dần - Tập chạy đường phẳng * Giai đoạn (từ tuần thứ 11 đến tuần thứ 16): + Tăng cường tập + Tập tập sức mạnh tứ đầu chậu chày + Tập gấp gối chủ động phải đạt biên độ bình thường + Tập nhún đùi với tầm vận động duỗi tăng lên tốc độ tăng dần + Vào tuần thứ 16, tầm vận động duỗi chủ động phải đạt duỗi hoàn toàn * Giai đoạn (từ tháng thứ đến hết tháng thứ 6): + Tập tăng cường tập sức mạnh tứ đầu chậu chày + Tập chạy đường tốc độ tăng dần, tập lên xuống bậc thang tích cực * Giai đoạn (tháng thứ 7): Bắt đầu làm quen tập luyện mơn thể thao ưa thích với mức độ phù hợp Tập chạy lên xuống thang tích cực * Giai đoạn (từ tháng thứ trở đi): Mọi hoạt động nặng tham gia, tập nhảy chân phẫu thuật, tập luyện thi đấu thể thao bình thường Phương pháp đánh giá: • Lâm sàng Nghiệm pháp Lachman: chia làm độ Độ 0: Mâm chày trượt trước < 3mm Độ I: Mâm chày trượt trước 3-5 mm Độ II: Mâm chày trượt trước 6-10mm Độ IV: Mâm chày trượt trước > 10mm Nghiêm pháp Pivot shift: Chia thành độ Độ 0: Không trượt, không đau khớp gối (-) Độ I: Trượt nhẹ mâm chày (+) Độ II: Trượt mâm chày rõ ràng hơn, có cảm giác có va chạm (++) Độ III: Có bán sai khớp trượt mâm chày trước, bệnh nhân có cảm giác đau nhói (+++) • Cận lâm sàng: Chụp X quang sau mổ đánh giá vị trí khoan đường hầm, vị trí XO-button Chụp MRI đánh giá tăng, giảm tính liên tục tín hiệu dây chằng chéo trước tổ chức xung quanh, lượng dịch khớp • Đánh giá chức gối sau mổ theo thang điểm Lyshom ... tái tọa DCCT DCCS, dụng cụ để dọn, tổ chức phần mềm khớp, dụng cụ để mài xương dụng cụ để cắt khâu sụn chêm bị rách 1.3.2 Lịch sử phẫu thuật tái tạo DCCT Năm 1903, Lange người tái tạo DCCT sử... pháp phẫu thuật tái tạo DCCT Sự phong phú hiểu biết giải phẫu chức DCCT ngày phát triển dẫn đến đa dạng phương pháp phẫu thuật tạo hình Có thể phân chia phương pháp tạo hình DCCT theo nhiều tiêu... căng từ lồi cầu đùi tới mâm chày Dây chằng chéo trước (DCCT) có chiều dài 25 - 35mm đường kính - 11mm [8] * Các điểm bám dây chằng chéo trước: DCCT bám vào lồi cầu xương đùi mâm chày phức tạp, tạo