2014 BSCKI trần thị hải vân đánh giá hiệu quả điều trịrối loạn trầm cảm tại cộng đồng ở phường hòa minh – phường hòa hiệp nam quận liên chiểu, thành phố đà nẵng

1.1.2 Khái niệm trầm cảm: Trầm cảm là hiện tượng ức chế của các quá trình hoạt động tâm thần với bệnh cảnh lâm sàng gồm các triệu chứng thường gặp như: nét mặt buồn rầu, ủ rũ, mau mệt m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là rối loạn tâm thần phổ biến tại cộng đồng, đặc biệt trong hoàn cảnh kinh tế hiện tại Theo thống kê trong cộng đồng có khoảng 15% dân số bị trầm cảm và lo âu Trong đó chỉ có khoảng 1/10 số lượng bệnh nhân được chăm sóc y tế Năm 1994 được sự giúp đỡ của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương, ngành tâm thần Việt nam

đã tiến hành điều tra tâm thần tại 3 điểm : Xã Tự Nhiên, xã Quất Động thuộc huyện Thường Tín, xã Tiên Kiên, huyện Lâm thao – Phú Thọ và xây dựng mô hình chăm sóc sức khoẻ tâm thần dựa vào cộng đông Trong chương trình Bảo vệ sức khỏe tâm thần tại cộng đồng, tâm thần phân liệt, động kinh và trầm cảm là 3 rối loạn tâm thần được quan tâm Bên cạnh đó người dân không có những kiến thức cơ bản về rối loạn trầm cảm, do đó tỷ lệ bệnh nhân bị trầm cảm không được can thiệp y tế chiếm tỷ lệ khá cao

Trong điều trị trầm cảm tại Việt Nam, người ta chú tâm nhiều đến việc sử dụng thuốc, nhưng quên đi một phần quan trọng trong điều trị đó là sử dụng các liệu pháp tâm lý Với các liệu pháp tâm lý bệnh nhân trầm cảm có thể tự vượt qua được nỗi trầm cảm của mình và tăng cường tự tin để vượt qua các sang chấn trong cuộc sống ở tương lai

Nhận thức của người dân về rối loạn trầm cảm chưa được cao, người dân thường quan niệm đó là bệnh nội khoa, do đó khi bị bệnh thường không đến chuyên khoa ngay, từ đó ảnh hưởng đến niềm tin của bệnh nhân đối với kết quả điều trị Rối loạn này khiến người bệnh buồn bã, mất hứng thú trong cuộc sống, mệt mỏi, giảm tập trung, mất

tự tin, nếp ăn ngủ bị đảo lộn những vấn đề này nếu không được chữa trị sẽ trở thành mạn tính, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của

nhiên, hiện có những phương pháp điều trị tương đối đơn giản, hiệu quả và chi phí không cao có thể được áp dụng cho người bệnh trầm cảm, giúp họ từng bứơc vượt qua được những vấn đề nêu trên, trở về với cuộc sống bình thường Những phương pháp điều trị này tốt nhất

là được thực hiện ở tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Tại Thành phố Đà Nẵng với sự hỗ trợ chính của tổ chức Basic needs Tổ chức RAND tại Việt Nam, kết hợp cùng với Bệnh viện tâm thần Đà Nẵng phối kết hợp cùng Hiệp hội phụ nữ Đà Nẵng trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2013 đến năm

2015 Chúng tôi đã áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi cho nhóm bệnh nhân kết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho đối tượng bệnh nhân là phụ nữ nghèo bị bệnh trầm cảm tại 2 phường trong thành phố

Nhận thức của người dân về rối loạn Trầm cảm chưa được cao, người dân thường quan niệm đó là bệnh nội khoa, do đó khi bị bệnh thường không đến chuyên khoa ngay, từ đó ảnh hưởng đến niềm tin

của bệnh nhân đối với kết quả điều trị Trong khuôn khổ dự án

LIFE-DM “Điều trị rối loạn trầm cảm tại cộng đồng và tích hợp hỗ trợ vay

vốn” tại các phường ở Thành phố Đà Nẵng với các phương pháp trị liệu tâm lý và kết hợp sinh kế cho phụ nữ nghèo Tôi thực hiện đề tài

nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trịRối loạn trầm cảm tại cộng

đồng ở phường Hòa Minh – Phường Hòa Hiệp nam Quận Liên Chiểu, Thành phố Đà Nẵng.Nhằm mục tiêu:

1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng

2. Đánh giá hiệu quả điều trị Trầm cảm tại cộng đồng ở các phường Hòa Minh, và Hòa Hiệp Nam - Quận Liên chiểu - Thành phố Đà Nẵng

3. Đánh giá các yếu tố tâm lý của bệnh nhân ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

1 TỔNG QUAN

1.1 KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.1.1 Khái niệm chung

Rối loạn khí sắc thể hiện từ buồn bã quá mức gọi là trầm cảm hay vui sướng quá mức gọi là hưng cảm Trầm cảm và hưng cảm là hai hội chứng của rối loạn khí sắc

Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu kỳ ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác phong rõ rệt, những hoạt động này làm người bệnh mất khả năng hoạt động, thích ứng với xã hội và xung quanh

1.1.2 Khái niệm trầm cảm:

Trầm cảm là hiện tượng ức chế của các quá trình hoạt động tâm thần với bệnh cảnh lâm sàng gồm các triệu chứng thường gặp như: nét mặt buồn rầu, ủ rũ, mau mệt mỏi, không muốn làm việc, mất hoặc giảm mọi quan tâm thích thú ngay cả những đam mê thích thú cũ, giảm tập trung chú ý, mất hoặc giảm tự tin, tự đánh giá thấp mình Quá trình suy nghĩ chậm chạp, ý tưởng nghèo nàn, tự cho mình có tội,

bi quan về tương lai Một số trường hợp trầm cảm nặng, bệnh nhân có thể có ý nghĩ hoặc hành vi tự sát Trong trầm cảm thường có các triệu chứng của cơ thể như mất ngủ (thường là mất ngủ cuối giấc, thức dậy sớm), hồi hộp, đánh trống ngực, mạch nhanh, đau mỏi xương cơ khớp, sút cân, giảm hoạt động tình dục Bệnh nhân thường có hội chứng lo âu và những cảm giác căng thẳng, bất an, sợ hãi

Khoảng vài chục năm gần đây, số người bị rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ cao trong nhân dân ở hầu hết các nước trên thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y Tế thế giới 5% dân số trên hành tinh của chúng ta có rối loạn trầm cảm rõ rệt Ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ của trầm cảm, trong một nghiên cứu dịch tễ lâm sàng 10 rối loạn tâm thần thường gặp ở 8 vùng sinh thái do Trần Văn Cường và cộng sự năm 2001 cho tỷ lệ trầm cảm là 2,8% dân số

Người bệnh rối loạn trầm cảm sẽ dẫn đến gián đoạn học tập và khả năng lao động, rối loạn khả năng thích ứng, dần dần tách rời xã hội, chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn là trầm cảm Càng trở nên trầm trọng khi 20% số họ trở nên mạn tính Người bệnh

có nguy cơ tự sát cao khi bị trầm cảm tái diễn Trầm cảm gia tăng còn thúc đẩy tỷ lệ lạm dụng rượu và ma tuý, không chỉ gây ra những thiệt hại cho cá nhân, rối loạn trầm cảm còn ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của gia đình và xã hội

Do tính phổ biến và mức độ nghiêm trọng các rối loạn trầm cảm

nó đã trở thành một vấn đề lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng một vấn đề thời sự đang được quan tâm nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực đặc biệt là hình thái lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và nguy cơ tái phát

1.1.3 Lịch sử bệnh trầm cảm

Những rối loạn trầm cảm đã có từ khi con người biết viết lịch

sử Trong kinh thánh, Vua David cũng như vua Job đã mắc phải căn bệnh này Hippocrates thì đề cập tới vấn đề trầm cảm là tình trạng u sầu với bản chất là “mật đen” Mật đen cùng với máu, đờm và mật vàng là 4 loại dịch thể giải thích cho sinh lý y học cơ bản lúc bấy giờ Trầm cảm đã được đưa vào trong các tác phẩm văn học và nghệ thuật

Vào thế kỷ thứ 19, trầm cảm được xem là một sự yếu đuối về cá tính do di truyền Vào nửa đầu của thế kỷ 20, Freud kết nối giữa quá trình bệnh sinh của trầm cảm với vấn đề phạm tội và xung đột John Cheever, tác giả và cũng là người bị rối loạn về trầm cảm, đã viết về những xung đột và những kinh nghiệm trải qua với cha mẹ mà ảnh hưởng đến quá trình tiến triển trầm cảm của ông.Trong thập niên 50-

60, trầm cảm được chia làm 2 loại, nội tại và thần kinh Khi trầm cảm bắt nguồn từ bên trong cơ thể, có thể do nguồn gốc từ gen hoặc vô căn thì được gọi là loại nội tại

Trầm cảm do thần kinh hay trầm cảm phản ứng có một yếu tố thúc đẩy rõ ràng từ môi trường như là cái chết của người thân hoặc những mất mát đáng kể khác như bị mất việc làm Trong thập niên 70-

80, người ta chuyển tập trung từ nguyên nhân của trầm cảm sang những ảnh hưởng của nó lên người bệnh Điều đó nghĩa là tìm hiểu các triệu chứng và các chức năng bị suy giảm để nhà chuyên môn có thể chẩn đoán xác định ra bệnh trầm cảm cho dù đó là nguyên nhân

gì đi nữa Mặc dù có một số tranh cãi cho tới nay (giữa các ngành trong y khoa ) thì hầu hết các nhà chuyên khoa đồng ý rằng: Rối loạn trầm cảm là một hội chứng phản ánh tâm trạng buồn bã hoặc một nổi khổ quá mức bình thường

Đặc biệt, sự u sầu này trong trầm cảm có mức độ nặng hơn, kéo dài hơn, nhiều triệu chứng nghiêm trọng hơn và mất chức năng nhiều hơn bình thường.Những rối loạn trầm cảm không chỉ đặc trưng bởi các suy nghĩ, tâm trạng và hành vi tiêu cực mà còn bởi những thay đổi đặc hiệu trong các hoạt động chức năng (ví dụ như ăn, ngủ, và hoạt động tình dục)

Những thay đổi về chức năng thường được gọi là các dấu hiệu thần kinh thực thể.Một số người bị trầm cảm, đặc biệt là rối loạn cảm

xúc lưỡng cực, dường như có tính di truyền.Rối loạn trầm cảm là một vấn đề lớn về sức khoẻ trong cộng đồng: Trong năm 1990, phí điều trị trầm cảm ở Mỹ là 43 tỉ đôla bao gồm tiền điều trị, chi phí gián tiếp (như là mất khả năng lao động hay vắng mặt lâu ngày).Một nghiên cứu y học quan trọng cho thấy bệnh trầm cảm gây nên những vấn đề nghiêm trọng, ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh hơn là các

vấn đề từ viêm khớp hay huyết áp cao, bệnh phổi mạn tính, tiểu

đườngmang lại; và trong hai loại bệnh, trầm cảm có ảnh hưởng ngang

với bệnh động mạch vành.Trầm cảm làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh mạch vành, HIV, henvà các bệnh lý nội khoa khác Hơn nữa, trầm cảm

làm tăng độ mắc bệnh, và tỉ lệ tử vong của các bệnh trên Thường trầm cảm được chẩn đoán đầu tiên ở một trung tâm sức khoẻ ban đầu chứ không phải trong một phòng khám của bác sĩ chuyên khoa tâm thần

Hơn thế nữa, bệnh thường nằm trong nhiều dạng lẫn lộn khác nhau khiến cho rất hay bỏ sót chẩn đoán.Trầm cảm thường không thể chữa trị cho dù có rất nhiều tài liệu nghiên cứu và các chỉ dẫn lâm sàng tập trung vào vấn đề điều trị Hi vọng rằng tình trạng này sẽ được cải thiện.Để có thể thoát khỏi một rối loạn tâm lý cần phải điều trị bằng thuốc hoặc bằng liệu pháp tâm lý cho dù nó có yếu tố thúc đẩy hay do vô căn

1.1.4 Dịch tể học trầm cảm:

Rối loạn trầm cảm là rối loạn phổ biến và mãn tính, điều trị hiệu quả thì khó và đắt đỏ, giá cả vượt trội hơn một số bệnh mãn tính khác như đái tháo đường hay tăng huyết áp, hơn một nửa số bệnh nhân

làm cho bệnh nhân mất việc làm, cản trở quan hệ cá nhân, lạm dụng thuốc, tình trạng sức khỏe trở nên tồi tệ và ước lượng trầm cảm là nguyên nhân dẫn đầu mất khả năng hoạt động được tính toán bởi YLDs chiếm tỉ lệ 12% của tất cả căn nguyên gây mất khả năng lao động.

Theo Tổ chức y tế thế giới tới năm 2020 trầm cảm chỉ đứng sau các bệnh tim mạch về gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong Rối loạn trầm cảm ảnh hưởng tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già Ở Pháp 10% dân số có nguy cơ mắc bệnh này, tỉ

lệ mắc bệnh chung ở một thời điểm nhất định là 2-3% số dân ở Anh hơn 2.9 triệu người được chẩn đoán trầm cảm ở một thời điểm nào đó

và ở Mỹ tỉ lệ mắc bệnh chung ở giới nữ là 5-9%, nam giới là 2-3% tỉ lệ trầm cảm tái phát sau 6 tháng là 27% sau 1 năm là 50% tần suất suốt đời của trầm cảm và lo âu khoảng 15-20% ở các bệnh viện thực hành

tỉ lệ còn cao hơn khoảng 10-12%

Nữ giới chiếm tỉ lệ cao (70%), phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập khác phụ nữ có thai

có nguy cơ cao hơn phụ nữ bình thường những bà mẹ mới sinh nguy

cơ trầm cảm từ 13-16% khoảng 80% phụ nữ sau sinh trải nghiệm sự buồn chán, nhưng chỉ có khoảng 10-15% có triệu chứng nghiêm trọng trầm cảm sau sinh tỉ lệ dàn trải từ 5-25% phụ thuộc vào sự thay đổi định nghĩa và tính đa dạng của cộng đồng nghiên cứu, tỉ lệ cao ở các nước phát triển và từ 16-35% trong các nền văn hóa khác nhau, nhưng trong giai đoạn tiền mãn kinh nguy cơ trầm cảm gấp 14 lần so với tuổi trước 30

Phù hợp với mẫu nghiên cứu cộng đồng, ở nhóm sinh viên các trường Đại học Mỹ tỉ lệ trầm cảm khoảng từ 15-20% và gia tăng trong

2 thập kỷ trước

Trẻem và trẻ vị thành niên trong cộngđồng bị trầm cảm có tỉ lệ 2-6%, theo một báo cáo của trung tâm thông tin sức khỏe thanh thiếu niên quốc gia Mỹ hơn 25% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi trầm cảm mức độ nhẹ, nguy cơ tự sát ở nhóm này cũng cao hơn so với cộng đồng chung.

Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan trọng, thường hay gặp ở người có thể tạng mập mạp 67% và thường gặp ở người lớn tuổi từ 35- 60, tuổi trung bình khoảng 40 tuổi, đặc biệt ở phụ nữ tuổi xuất hiện sớm hơn nam giới, tần suất trong cả cuộc đời khoảng 15% dân

số, ở nam giới khoảng 15%, ở nữ giới là 24%

Theo Dunlop (2003), tỉ lệ trầm cảm ở người da trắng và cộng đồng người Hispanic (Tây ban nha và Bồ Đào Nha) thì cao hơn người

da đen

Ở người già tỉ lệ trầm cảm và loạn khí sắc khoảng từ 5-10% Khi

so sánh với trầm cảm ở người trẻ ở những người già mắc bệnh trầm cảm thường tồn tại cùng lúc nhiều bệnh mãn tính mặc dù tỉ lệ cao như vậy nhưng do phần lớn bênh nhân đánh giá không đúng mức tình trạng bệnh nên chỉ có khoảng 70% bệnh nhân tìm kiếm đến để điều trị , nhưng chỉ 10% được điều trị đầy đủ

Theo nghiên cứu của Polit, D;& Martinez (2001), chỉ ra rằng, những người phụ nữ có nguy cơ trầm cảm cao thì khả năng lạm dụng chất cao, còn những người phụ nữ có lạm dụng chất thì có nguy cơ trầm cảm cao

Năm 1961, E Moller cho rằng tỉ lệ rối loạn trầm cảm nói chung

là 6-7% dân số và tỉ lệ trầm cảm điển hình chỉ là 1%

Greenfield (1997) đã xác định tỉ lệ trầm cảm là 10-13% và trong

đó có 55% số bệnh nhân đã có một cơn trầm cảm trong vòng 12 tháng

gần đây Nghiên cứu của các tác giả khác cũng đã chỉ ra rằng: trầm cảm thường không được thừa nhận, chỉ có 9,2% tổng số bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm trong các khoa lâm sàng khác Việc gia tăng tỉ lệ rối loạn trầm cảm được giải thích như sau:

+ Do tăng tuổi thọ

+ Do quá trình đô thị hóa nhanh làm người ta không thích ứng kịp

Ngược lại tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chỉ chiếm 1% dân số

và phân bố đều cho 2 giới

+ Rối loạn trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực có sự khác nhau rõ về tuổi khởi phát, số lượng và thời gian tồn tại của các giai đoạn bệnh

+ Theo Angst (1986): tuổi khởi phát trung bình của trầm cảm chủ yếu là tuổi 45, trong khi đó tuổi của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là

29, tuổi trung bình trên 30 và trên 40 đối với thể đơn cực

1.1.5 Nguyên nhân gây bệnh trầm cảm:

Có nhiều nguyên nhân gây ra trầm cảm, có thể tập trung vào 4 nhóm nguyên nhân chính sau đây:

- Do sang chấn tâm lý: Đây là nguyên nhân thường gặp gây trầm cảm

Sang chấn tâm lý hay còn gọi là stress có thể đến từ bên ngoài cơ thể như những mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, công việc hoặc stress cũng có thể đến từ bên trong cơ thể như bị các bệnh nặng, nan y (HIV-AIDS, ung thư ) Tuy nhiên cần đánh giá đúng mức độ ảnh hưởng của những stress này khi chẩn đoán vì có thể một mình yếu tố stress

ấy đã đủ gây ra trầm cảm (những stress nặng, cấp tính như người thân qua đời hay thiên tai thảm khốc hoặc những stress không nặng nhưng kéo dài, trường diễn như sức ép công việc kéo dài, mệt mỏi

trong quan hệ vợ chồng, gia đình, bệnh nặng kéo dài ); tuy nhiên cũng có những stress không đủ mức độ gây bệnh mà chỉ là một yếu tố góp thêm vào những nhân tố có sẵn (như stress trường diễn, dịp này chỉ là giọt nước làm tràn ly, hoặc là trên cơ sở một rối loạn tâm thần tiềm ẩn có trước, nay có dịp bùng phát) Chẩn đoán đúng mức độ ảnh hưởng của những sang chấn tâm lý này sẽ rất có ích trong điều trị trầm cảm

- Do bệnh thực thể ở não: Như chấn thương sọ não, viêm não, u não

Những rối loạn và tổn thương cấu trúc não này làm giảm ngưỡng chịu đựng stress của cơ thể, chỉ cần một stress nhỏ cũng có thể gây ra các rối loạn cảm xúc, đặc biệt là trầm cảm Xác định được chính xác và điều trị triệt để nguyên nhân thì có thể điều trị khỏi trạng thái trầm cảm

- Do sử dụng các chất gây nghiện hoặc các chất tác động tâm thần:

Như Heroin, Amphetamin (thuốc lắc), rượu, thuốc lá Đặc điểm chung của các chất này là giai đoạn đầu thường gây kích thích, sảng khoái, hưng phấn nhưng sau đó thường rơi vào trạng thái trầm cảm, mệt mỏi, uể oải, giảm sút và ức chế các hoạt động tâm thần (giai đoạn

ức chế) Như vậy cứ tưởng rằng khi buồn có thể giải sầu bằng rượu nhưng thực ra càng uống rượu vào lại càng buồn, càng trầm cảm nhiều hơn

- Nguyên nhân nội sinh: Khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân trên Do

rối loạn hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh trong não như Serotonin, Noradrenalin thường là dẫn đến trầm cảm nặng, có thể

có ý tưởng và hành vi tự sát, kèm theo các rối loạn loạn thần như hoang tưởng bị tội, ảo thanh sai khiến tự sát Loại trầm cảm này điều trị rất khó khăn và thường dễ tái phát

1.2.1 Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10

1.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

* Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui

vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

* Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm

+ Ăn ít ngon miệng

* Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ + Giảm cảm giác ngon miệng

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước) + Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý

và có triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá trình điều trị bệnh

Trong chẩn đoán cần chú ý

+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần

+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh

+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh

+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm

+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng

1.2.1.2 Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng

* Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó

trong số những triệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở trên để chẩn đoán xác định Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và không có hoặc có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ.

* Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác

Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc

có 2-3 triệu chứng cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải

* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần

Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vô dụng hoặc thấy có tội lổi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát

Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng điển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác khác

Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt không cần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp

và công việc gia đình

* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần

Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng, ảo giác phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm

Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãy ra; ảo giác gồm áo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu và giảm hoặc mất vân động

* Các giai đoạn trầm cảm khác

Các triệu chứng chính của trầm cảm không rõ ràng, có những triệu chứng cụt và không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán và hỗn hợp các triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng không có nguyên nhân thực tổn còn gọi là trầm cảm ẩn.

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV (1994)

1.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu

là 2 tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:

- Khí sắc trầm cảm biểu hiện cả ngày và kéo dài

- Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có

- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng

- Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường)

- Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình)

- Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài

- Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tự tội quá đáng hoặc cảm giác không thích hợp khác

- Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng đưa ra các quyết định

- Có hành vi tự sát

+ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn

+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác.

+ Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ thể khác

+ Các triệu chứng không thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại dai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp

1.2.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnh hưởng lên khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể

Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặp nhất là một bệnh Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu của khí sắc, mất hứng thú và sở thích

+ Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bình thường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử có các stress tâm lí So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bền vững hơn, khí sắc bị ức chế không thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnh nhân không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình

Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như: buồn, đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc Bệnh nhân không tự xác định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác nhau trong cơ thể Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm

+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quan trọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm Mất hứng thú

với mọi hoạt động hoạt vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh Mất hứng thú với mọi khía cạnh của cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thành viên trong gia đình, đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bản thân Bi quan, mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã hội và giảm khả năng nhận thông tin.

+ Ngoài hai triệu chứng cơ bản nói trên (khí sắc trầm và mất hứng thú, sở thích) khám tâm thần của bệnh nhân còn nhiều triệu chứng khác nữa Biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm liên quan chặt chẽ với nhân cách trước khi bị bệnh Một số đặc điểm của nhân cách có thể che lấp hoặc khuếch đại bởi các triệu chứng rối loạn trầm cảm và cũng có thể nhầm với các rối loạn tâm căn

Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trong rối loạn trầm cảm nhẹ Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nét mặt buồn rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếp nhăn Một số bệnh nhân có thể không yên tĩnh và thậm chí có kích động gọi là kích động trầm cảm

Các triệu chứng rối loạn nhận thức:

Chức năng nhận thức trong rối loạn trầm cảm bị ức chế, vận động không hiệu quả và chậm chạp gọi là ức chế tâm thần

+ Rối loạn chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú ý kém, là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất:

Họ khẳng định rằng không thể đọc, không thể theo dõi chương trình tivi, không thể kết thúc công việc đơn giản hằng ngày vì không

có sự tập trung chú ý Rối loạn tập trung chú ý có thể rõ rệt trong thời gian khám, khi đó bệnh nhân khó tập trung cho khám bệnh Có thể áp dụng cho một số test đơn giản về khả năng tập trung chú ý như test

100-7 hoặc test 100-3.

+ Rối loạn trí nhớ: rối loạn trí nhớ thường là giảm khả năng nhớ chính xác các thông tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn chú ý Bênh nhân thường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí sắc trầm cảm Bệnh nhân đặc biệt nhớ các sự kiện không được thích thú cho lắm và các thất bại trong đời sống trong đời sống hằng ngày, trong khi đó các sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém

+ Rối loạn tri giác: xuất hiện rối loạn tri giác như đau đầu, rối loạn dạng cơ thể (đau không hệ thống), ảo giác xuất hiện tỏng rối loạn trầm cảm nặng, thường phù hợp với giảm khí sắc

+ Rối loạn tư duy: xuất hiện rối loạn hình thức tư duy và cả nội dung tư duy rất đa dạng:

Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường khó suy nghĩ, có cảm giác ý nghĩ bị tắc nghẽn, không rõ ràng, khó hệ thống và khó biểu hiện Lời nói chậm, thiếu tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi; nội dung đơn điệu, nghèo nàn tập trung vào các sự kiện hiện tại hoặc các

sự kiện gây khó chịu

Bệnh nhân không quyết định được, khó quyết định và không tin ở bản thân mình Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan, không hy vọng Nội dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti

Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bênh nhân cảm thấy mất khả năng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường Bệnh nhân cho rằng cuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân

và chất lượng cuộc sống giảm rõ rệt

Cảm thấy cuộc sống đầy những khó khăn, khó vượt qua được

và cho rằng mình “ không là ai và không là cái gì” Có ý nghĩ tội lỗi thường là hoang tưởng tự buộc tội mình Bệnh nhân cho rằng mình là gánh nặng của gia đình, trong trầm cảm nặng, ý nghĩ tội lỗi sẽ trở thành hoang tưởng Cotar Cho rằng mình có tội, rằng những tội lỗi, những thảm họa cho gia đình và cho cả thế giới sắp sụp đổ đến nơi và người bệnh rất hoảng sợ, than thở, khóc lóc.

Có ý tưởng và hành vi tự sát, hầu hết các trường hợp rối loạn trầm cảm có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần mà không thành công Trong rối loạn trầm cảm có 10-15% tự sát thành công, 25-30% tự sát nhiều lần nhưng không thành công và 55-65% có

ý tưởng tự sát

+ Rối loạn tâm thần vận động:

Vận động tâm thần chậm: triệu chứng hay gặp nhất là vận động tâm thần chậm chạp Các hệ thống phân loại cổ điển xếp triệu chứng vận động như một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán Vận động chậm chạp như trả lời chậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, nhớ chậm quá mức được biểu hiện bằng trạng thái sững sờ, trầm cảm, vận động tâm thần

Không yên tĩnh, kích động tâm thần, (kích động trầm cảm), thường phối hợp với rối loạn lo âu Thiếu năng lượng hoặc mệt mỏi là một trong những triệu chứng không đặc trưng và cần phân biệt với rối loạn trầm cảm

+ Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường ăn uống kém nhưng một số lại ăn nhiều

+ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều: thường gặp là ít ngủ hoặc không ngủ, mất ngủ hỗn hợp, mất ngủ ở cuối giấc Trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu, có một số thay đổi đăc trưng điện não đồ ghi trong

thời gian ngủ là:

- Giảm biên độ REM (giai đoạn vận động nhãn cầu xanh): thời gian từ khi bắt đầu ngủ đến giai đoạn đầu của REM

- Tăng độ dài của giai đoạn đầu có REM

- Giảm tính thường xuyên của giai đoạn REM

- Giảm giai đoạn 4 của giấc ngủ Delta

1.3 LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC

1.3.1 Liệu pháp kích hoạt hành vi

1.3.1.1 Vài nét về liệu pháp tâm lý

Tâm lý liệu pháp là một trong những phương pháp trị liệu có lịch sử lâu đời nhất Một số liệu pháp tâm lý đã được trải qua thực nghiệm như: Thôi miên, liệu pháp hành vi, thư giãn,…Trên thực tế lâm sàng không thể phủ nhận hiệu quả điều trị của liệu pháp tâm lý đặc biệt trong một số bệnh như bệnh tâm căn, các rối loạn tâm thể, bệnh trầm cảm, các chứng nghiện,…liệu pháp tâm lý đóng vai trò quyết định

Vì vậy đây là liệu pháp cần thiết và không thể thiếu được trong quá trình điều trị bệnh nhân bị rối loạn tâm lý, đặc biệt là những rối loạn chức năng Việc mô phỏng mô hình máy tính, chúng ta có thể so sánh các rối loạn tâm lý liên quan đến tổn thương thực thể phần não

bộ, thì cần đến các phương pháp điều trị sinh học, như: thuốc, phẩu thuật, shock điện…, còn những rối loạn liên quan đến chức năng tâm

lý và sinh lý của não bộ thì cần đến liệu pháp tâm lý

Liệu pháp tâm lý cần được áp dụng liên tục trong suốt quá trình khám và chữa bệnh, kể từ khi bệnh nhân tới phòng khám, điều trị

nội trú tại các bệnh phòng, lúc ra viện và cả những lần tái khám sau khi ra viện Tác động tâm lý trong quá trình điều trị là tác động tổng hòa các tác động tâm lý từ môi trường điều trị, từ nhà trị liệu và tác động qua lại giữa bệnh nhân với bệnh nhân, giữa bệnh nhân với gia đình.

Mỗi thầy thuốc nói chung, đặc biệt là các nhà trị liệu tâm lý hoặc các bác sĩ điều trị tâm lý cần phải nắm vững và biết sử dụng liệu pháp tâm lý trong điều trị, vì:

+ Bản chất mối quan hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc là dựa trên cơ sở nhân đạo Vì vậy trong khi khám và điều trị cho người bệnh cần phải quan tâm đến tâm lý người bệnh

+ Các triệu chứng nói chung, đặc biệt các triệu chứng chức năng nói riêng chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác động tâm lý của môi trường xung quanh, trong đó bao gồm cả thầy thuốc, gia đình, môi trường bệnh viện,…

+ Liệu pháp tâm lý sẽ điều trị khỏi rất nhanh các rối loạn chức năng và đồng thời làm tăng hiệu lực điều trị của nhiều liệu pháp khác

1.3.1.2 Cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý khoa học

Kích thích từ môi trường sống ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý của con người Liệu pháp tâm lý nhằm mục đích sử dụng những tác đọng tích cực và hạn chế những tác động tiêu cực từ môi trường bên ngoài lên trạng thái tâm lý của người bệnh Đây là cơ sở

để xây dựng liệu pháp tâm lý gián tiếp mà mục đích của liệu pháp này là làm cho người bệnh có cảm giác yên tâm và tin tưởng vào việc chữa bệnh Để có được hiệu quả này cần phải chú ý đến phần cấu trúc

từ ngoại cảnh, đến kiến trúc của bệnh viện, cấu trúc của buồng bệnh,

cách đón tiếp ngay từ khi bước vào bệnh viện,…Tất cả những biện pháp trên nhằm tác động tích cực lên người bệnh và gia đình họ.

Cơ thể và tâm thần là một khối thống nhất, thường xuyên ảnh hưởng qua lại lẫn nhau

Những tác động tâm lý (stress, lo lắng, sợ hãi,…) gây ra những biến loạn về mặt cơ thể và ngược lại những thay đổi về cơ thể gây ra những rối loạn về mặt tâm lý nhất định

Lời nói và những cử chỉ của thầy thuốc như những kích thích thật sự và có ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý và diễn biến các triệu chứng của người bệnh Lời nói là phương tiện giao tiếp chủ yếu trong trị liệu tâm lý và với lời nói nhà trị liệu có thể dùng để chữa bệnh cũng như gây ra các chứng bệnh mà chúng ta gọi là bệnh y sinh Như Pavlov đã nói “ Lời nói là một khái niệm thuộc phạm trù phi vật chất, nhưng nó có thể gây ra những biến đổi vật chất nhất định” Bằng thực nghiệm người ta đã chứng minh rằng bằng con đường ám thị trong trạng thái thôi miên (bằng lời nói) có thể gây ra những biến đổi về thể dịch, lượng đường trong máu, thay đổi sắc tố da, có thể gây

tê trong phẩu thuật,…

Dựa trên một số học thuyết: học thuyết sinh lý thần kinh, học thuyết hành vi, học thuyết về stress của Seley

Tâm lý liệu pháp, một phần của liệu pháp hành vi nhận thức được

đề nghị để điều trị trầm cảm, tuy nhiên ít hơn 10% những người mắc trầm cảm được điều trị

1.3.1.3 Liệu pháp kích hoạt hành vi

Những triệu chứng của trầm cảm như mệt mỏi, thờ ơ, mất quan tâm, mất động cơ và do dự có thể dẫn đến kém hoạt động và điều này thường làm cho trầm cảm kéo dài, hay ngay cả làm cho bệnh nặng

hơn Ngoài ra, bệnh nhân do thiếu động cơ, hay thiếu năng lượng, nên họ xao nhãng phận sự và trách nhiệm của mình trong công việc ở

cơ quan hay việc nhà và những công việc này trở nên chồng chất Ví như, khi người bệnh nghĩ về những việc phải làm họ cảm thấy quá sức bởi công viêc đang chất chồng nên họ phải hoãn lại, điều này làm cho bản thân người bệnh thấy có lỗi với cấp trên hoặc với người thân

và nghĩ rằng họ là người vô tích sự hay ngay cả là người thất bại, điều này làm cho trầm cảm trở nên tồi tệ hơn

Một trong những cách để giúp cho bệnh nhân vượt qua trầm cảm là gia tăng chương trình hoạt động cho họ Những người gia tăng hoạt động thì nguy cơ trầm cảm thấp hơn những người ít hoạt động

cơ thể Liệu pháp kích hoạt hành vi là một trong những liệu pháp tâm

lý có thể giúp cho bệnh nhân làm được điều này

Liệu pháp kích hoạt hành vi là thế hệ thứ 3 của liệu pháp hành

vi trong điều trị trầm cảm Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chức năng dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner Liệu pháp kích hoạt hành vi là một phần của liệu pháp hành

vi nhận thức

Vào năm 1990 Jacobson và cộng sự ở trường đại học Washington

đã bắt đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả thuyết cạnh tranh về cơ sở dành cho ảnh hưởng của nhận thức Trong phần này họ tách ra liệu pháp kích hoạt hành vi và quyết định những hoạt động đơn giản của người trầm cảm và bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải nghiệm củng cố tiềm tàng Gray (1977,1981,1990) cũng cho rằng liệu pháp kich hoạt hành vi là liệu pháp đáng tin cậy dành cho bệnh nhân những trải nghiệm cảm giác xác thực như: hy vọng, sự hãnh diện, và hạnh phúc, các trạng thái xúc cảm không chỉ

vi phụ thuộc vào dù có hay không các dấu hiệu lôi cuốn hay tách rời, trong tiếp cận mô tả hệ thống kích hoạt và ức chế hành vi của Gray cũng đã có nhiều tranh cãi, những người có hoạt động cao trong liệu pháp kích hoạt hành vi thì tìm ra động cơ thúc đẩy để củng cố hành

vi, cả tích cực và tiêu cực, những sự kiện tích cực có quan hệ mạnh mẽ với tác động tích cực, nhưng không có quan hệ với tác động tiêu cực

Trong thập kỷ trước, người ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm Nhấn mạnh vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập trung vào khái niệm kích hoạt hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đưa đến củng cố hành vi

Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một số kết luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốc trong điều trị trầm cảm Đầu tiên, khi liệu pháp tâm

lý được đưa vào thì hiệu quả tác dụng như điều trị bằng hóa dược trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm cảm nặng Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trường hợp cấp tính, nhưng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc, thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng Như một sự lựa chọn, đây là bằng chứng

mà liệu pháp tâm lý có thể cung cấp lợi ích lâu dài sau khi kết thúc trị liệu

Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm, có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng nhận thức và chất lượng cuộc sống Khi gia tăng

chương trình hoạt động sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn, bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn Triết lý này là kết quả của sự phát triển mô hình của liệu pháp kích hoạt hành vi hiện nay

Một thuận lợi của liệu pháp kích hoạt hành vi vượt trội hơn liệu pháp nhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn để huấn luyện nhóm trong việc sử dụng nó Và như thảo luận của một số tác giả ở trên thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng

Khi người bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp kích hoạt hành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thường Trong liệu pháp kích hoạt hành vi chúng ta phải hoạt động theo một

kế hoạch hay mục tiêu hiếm khi theo cảm giác Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể có một trị liệu hữu ích bởi sự tranh luận Hiện nay những dữ liệu chỉ ra rằng liệu pháp kích hoạt hành vi can thiệp

có thể thành công khi sử dụng trong bối cảnh cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớt triệu chứng trầm cảm

1.3.1.4 Các nghiên cứu về liệu pháp kích hoạt hành vi trên thế giới

Khi nghiên cứu 25 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện Derek R Hopko nhận thấy sau thời gian điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi điểm trong bình của thang Beck trầm cảm từ 35,1(SD= 7,4) giảm xuống còn 19,1 (SD=13,1)

Theo Coffman, Martell, Dimidjian, Gallop, & Hollon, (2007), Dimidjian, (2006), liệu pháp kích hoạt hành vi là một trị liệu có hiệu quả trong điều trị trầm cảm, liệu pháp có hiệu quả tương đương với Paroxetine và tốt hơn liệu pháp nhận thức trong trầm cảm mức độ trung bình đến mức độ nặng trong một số lớn thử nghiệm ngẫu

để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [66] Liệu pháp hành vi điển hình có từ 8-15 buổi Trong những buổi đầu tiên nhà trị liệu giải thích những hoạt động trầm cảm nào trở nên yếu đi để thỏa mãn hoạt động và khí sắc trầm Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân một cách có hiệu quả để vượt qua sự tiến triển của bệnh dành cho hành vi sức khỏe, bệnh nhân sẽ được khuyến khích để theo đuổi hành

vi sức khỏe của mình Nhà trị liệu cũng khuyến khích bệnh nhân báo cáo những hoạt động mổi ngày và chọn lọc những mục tiêu hành vi cuối tuần liên quan tới các mối quan hệ, giáo dục, nghề nghiệp, sở thích, bài tập thể dục và những hành vi tinh thần khác

Liệu pháp kích hoạt hành vi giúp bệnh nhân trầm cảm giảm đi hành vi trốn tránh và đồng thời kích hoạt các hoạt động có lợi cho sức khỏe Do đó để đánh giá hiệu quả của liệu pháp, không thể chỉ dùng các bảng câu hỏi tập trung nhiều vào nhận thức mà phải có các bảng câu hỏi chú tâm nhiều đến hành vi của bệnh nhân

Với những lý do đó, năm 2007 Kanter, Mulick, Busch, Berlin và Martell đã đưa ra thang đánh giá kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm (behavioral activation for depression scale: BADS) Trong phiên bảng đầu tiên nó có 55 câu, sau đó giảm xuống 33 câu và cuối cùng còn 25 câu Đo các lãnh vực sau: Kích hoạt, trốn tránh/nghiền ngẫm, suy giảm công việc/học tập và suy giảm xã hội

Nhưng sau đó người ta phát triển một phiên bản rút gọn gọi là BADS-SF gồm 9 câu, chia làm 3 lãnh vực: Kích hoạt cục bộ (focus activation: FA), kích hoạt chung (general activation:GA) và hành vi trốn tránh (Avoid: AV)

1.3.1.5 Liệu pháp tâm lý nhóm

Liệu pháp tâm lý nhóm là một hình thức điều trị mà trong đó nhiều bệnh nhân cùng tham gia điều trị, họ được lựa chon một cách cẩn thận và họ được hướng dẫn bởi nhà trị liệu nhóm, mục đích của liệu pháp tâm lý nhóm là phục hồi, điều chỉnh những thuộc tính tâm

lý nào đó của nhân cách người bệnh thông qua việc thiết lập lại các mối quan hệ cá nhân

1.3.2 Một số liệu pháp tâm lý khác

1.3.2.1 Liệu pháp tâm lý nâng đỡ

Khi nói chuyện với bênh nhân thầy thuốc phải biểu hiện sự nhiệt tình, đồng cảm và hiểu biết Giúp bệnh nhân xác định và diễn tả các quan tâm và bàn luận với bênh nhân về các vấn đề này, giúp bệnh nhân xác định các yếu tố làm năng thêm và tìm cách chấn chỉnh nó

1.3.2.2 Liệu pháp giải thích hợp lý hay liệu pháp thuyết phục

Chỉ giải thích khi đã nắm vững về các rối loạn, đặc điểm tính cách, hoàn cảnh xuất hiện các rối loạn của người bệnh Vì trong trị liệu này, nhà trị liệu áp đặt những suy luận của mình lên sự hiểu biết của người bệnh, do vậy nếu suy luận đó sai lệch thì ảnh hưởng rất xấu lên tư duy không logic của người bệnh

Trong khi giải thích nhà trị liệu phải luôn bộc lộ sự tự tin trong ngôn từ, cử chỉ, hành vi thể hiện trong ngông ngữ phải nói rõ ràng với ngữ điệu có sức truyền cảm và thu hút chú ý của người bệnh Khi giải thích phương thức điều trị và kết quả điều trị không được dùng câu nghi vấn hoặc phủ định mà phải dùng câu khẳng định

Muốn có những tác động tâm lý tích cực trên người bệnh, nhà trị liệu cần có những đức tính của một nhà trị liệu tâm lý:

+ Là người có tri thức và hiểu biết khoa học

+ Là người có đạo đức và phong cách giao tiếp thị phạm, có sức thu hút và truyền cảm, không nói lắp, nói ngọng.

+ Biết tôn trọng và chia sẻ những nổi đau của người bệnh, và đặc biệt biết giữ kín những bí mật của người bệnh

+ Đoàn kết và tôn trọng đồng nghiệp

1.3.2.3 Liệu pháp gia đình

Gia đình được xem là một nhóm xã hội, văn hóa thu nhỏ với một chuẩn mực đặc biệt, mà trong đó các thành viên có mối quan hệ tương tác với nhau Những chuẩn mực của gia đình đã hình thành trạng thái cân bằng bên trong gia đình, liệu pháp gia đình dựa trên giả thuyết rằng bệnh lý tâm thần ở một thành viên trong gia đình là kết quả trước hết của sự rối loạn mối tương quan cảm xúc trong gia đình Vì vậy liệu pháp gia đình nhằm cải thiện mối quan hệ cảm xúc

bị rối loạn và củng cố sức khỏe tâm thần của từng thành viên riêng biệt và của cả gia đình như một chỉnh thể Nghĩa là liệu pháp gia đình hướng tới sự thay đổi mối quan hệ giữa các nhân cách trong gia đình

để loại trừ các rối loạn tâm thần, cũng như để đạt tới sự thích nghi xã hội tốt hơn

1.3.3 Hóa liệu pháp

1.3.3.1 Đặc điểm chung

Cần phải nhìn nhận rối loạn cảm xúc là bệnh mãn tính cần phải được điều trị một thời gian dài Mục tiêu của điều trị trầm cảm là làm thuyên giảm bệnh, được định nghĩa như là sự lắng xuống của triệu chứng trầm cảm [68], vì trầm cảm là rối lọan tâm thần hay tái phát, các nhà lâm sàng thừa nhận rằng tái phát là khi ta điều trị thành công bệnh trầm cảm bằng thuốc và ta không tiếp tục điều trị nữa

Tất cả các tác giả đều cho rằng điều trị rối loạn trầm cảm cần phải kết hợp cả hai liệu pháp sinh học và tâm lý.

Đa số các rối loạn trầm cảm được điều trị khỏi, khoảng 55% trầm cảm nặng đáp ứng với thuốc trong lần điều trị đầu tiên Tuy nhiên vẫn còn 25% trường hợp không đáp ứng điều trị Nhiều tác giả cho rằng có 25% trường hợp rối loạn trầm cảm không được chẩn đoán và không đáp ứng điều trị

Đáp ứng điều trị rối loạn trầm cảm phụ thuộc vào:

+ Xác định và được điều trị sớm

+ Sự hợp tác của bệnh nhân

+ Độ dài thời gian giữa các cơn

+ Tuổi của bệnh nhân

+ Lựa chọn và sử dụng liều lượng thuốc chống trầm cảm Theo hướng dẫn của NICE (the Nationnal Institute for Clinical Excellence), Thuốc chống trầm cảm không nên sử dụng trong lần đầu tiên ở những rối loạn trầm cảm nhẹ, bởi vì tỉ lệ hưởng lợi kém, chỉ được sử dụng ở bệnh nhân trấm cảm mức độ trung bình và nặng nên sử dụng nhóm SSRI

+ Liệu pháp tâm lý phối hợp

1.3.3.2 Các thuốc chống trầm cảm

* Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng ức chế monoamine ở tiền sinap thần kinh, tăng nồng độ chất dẫn truyền thần kinh ở khe sinap Điều trị kéo dài bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng gây giảm số lượng thụ thể ß-noradrenergic và giảm các chất dẫn truyền thần kinh tại thụ cảm thể 5-HT2, kết quả là tăng chất dẫn truyền thần kinh

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có sự tác động giống nhau trên tất cả các thụ cảm thể serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic, muscarinic, histaminergic Điều này giải thích vì sao thuốc có tác dụng chống trầm cảm và nhiều tác dụng phụ.

* Thuốc chống trầm cảm ức chế men monoaminoxydaza (IMAO)

+ Thuốc chống trầm cảm IMAO cổ điển là thuốc ức chế không đảo ngược và không biệt định với cả 2 loại monoaminoxydaza A và B

+ Các thuốc chống trầm cảm này có hiệu quả so sánh được với thuốc chống trầm cảm 3 vòng khi điều trị rối loạn trầm cảm và các rối loạn lo âu khác nhau

+ Thuốc chống trầm cảm IMAO được sử dụng ít hơn

+ Nguyên nhân chính là do tác dụng phụ, tạo ra cơn cao huyết áp liên quan tới hấp thụ tyramin trong thức ăn

+ Một số loại thuốc chính: Izocarboxazid, fenelzin, tranylcypromin…

+ Ưu điểm:

Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng, không có tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc IMAO

An toàn hơn trong trường hợp quá liều và dung nạp tốt hơn.+ Các thuốc ức chế chọn lọc trên thụ cảm thể serotonin phổ biên nhất là: Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin (deroxat), sertralin

,Cytalopram…

1.3.4 Một số phương pháp điều trị chống trầm cảm khác

1.3.4.1 Liệu pháp Shock điện

Sau khi shock điện có thay đổi các chất thần kinh trung gian Liệu pháp này chỉ dùng trong các trường hợp trầm cảm nặng kết hợp hành vi chống đối ăn hay có hành vi tự sát hoặc một số trường hợp kháng trị

1.3.4.2 Liệu pháp ánh sáng

Trên cơ sở người ta nhận thấy rằng có các trường hợp trầm cảm theo mùa Đây là các trường hợp trầm cảm xảy ra vào mùa đông ở các nước châu Âu, lúc ánh sáng mặt trời rất ít và người ta nhận thấy vai trò của melamin trong trầm cảm, từ đó người ta áp dụng liệu pháp ánh sáng để điều trị bệnh nhân trầm cảm

1.3.5. Các phương pháp can thiệp bệnh nhân rối loạn Trầm cảm tại cơ sở

tham gia dự án:

Các phương pháp can thiệp bệnh nhân Trầm cảm tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu theo mục tiêu của dự án LIFE-DM là cung cấp cho những phụ nữ có thu nhập thấp ở Việt Nam bị bệnh trầm cảm ở mức

độ nhẹ và vừa, không có kết hợp các yếu tố nguy cơ như : loạn thần, ý

Cách quản lý trầm cảm hiệu quả và Dịch vụ hỗ trợ sinh kếtheo phác

đồ sau:

Quy trình điều trị tại nhóm can thiệp và đối chứng

+ Sàng lọc: Tất cả các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên đến khám bệnh sau khi được chẩn đoán rối loạn trầm cảm đều được sàng lọc trầm cảm bằng bảng PHQ- 9 Nếu PHQ- 9 trên 14 điểm, bệnh nhân

sẽ gặp Bác sĩ chuyên khoa tâm thần và cũng được giải thích về chương trình và thuyết phục bệnh nhân tham gia điều trị Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia điều trị, chúng tôi tiến hành các bước sau: + Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án: để chẩn đoán xác định và để xác định các yếu tố loại trừ

2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu:

- 20 bệnh nhân được chẩn đoán rối loan trầm cảm tại phường Hòa Minh được tham gia điều trị theo khuôn khổ dự án Life- DM và chấp nhận tham gia vào nghiên cứu

- 21bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm tại phường Hòa Hiệp nam không thâm gia điều trị theo khuôn khổ dự án Life- DM và chấp nhận tham gia vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

2.1.1.1 Được chẩn đoán trầm cảm theo tiêu chuẩn của ICD-10

* Ba triệụ chứng cơ bản:

+ Khí sắc trầm

+ Mất quan tâm thích thú

+ Giảm sinh lực, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ

* Bảy triệu chứng phổ biến:

+ Giảm sút tập trung chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tin

+ Có ý tưởng bị tội không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai bi quan ảm đạm

+ Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Ăn mất ngon, sút cân

* Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:

+ Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng cơ bản rõ rệt hoặc từ 4 triệu chứng phổ biến trở lên trong 7 triệu chứng nêu trên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Có biểu hiện loạn thần

+ Các bệnh cơ thể nặng nề

+ Rối loạn nhận thức

+ Có hạn chế về thính lực, thị lực

+ Nghiện chất

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

- Nghiên cứu cắt dọc có đối chứng

- Phương pháp tiến hành:

• Gặp đối tượng điều tra

• Giải thích bộ câu hỏi

• Tiến hành điều tra và quan sát đối tượng điều tra theo các thời điểm To (Lúc vào điều trị),T1 ( ba tháng sau điều trị),

2.3 Công cụ nghiên cứu:

2.3.1.Bảng đánh giá mức độ trầm cảm PHQ 9

- Chỉ dẫn:

• Bảng câu hỏi có 9 câu Mỗi câu có4 lựa chọn:

• Bệnh nhân tự mình lựa chọn các phương án trả lời cho mỗi câu hỏi

- Cách cho điểm và đánh giá: Mỗi lĩnh vực cho từ 0 đến 3 điểm