BỆNH BẠCH cầu cấp và SUY tủy XƯƠNG

BỆNH BẠCH CẦU CẤP Khoa HH – BV Bạch Mai Định nghĩa Bệnh bạch cầu cấp (Acute Leucemie – AL) bệnh máu ác tính có tăng sinh loại TB non không biệt hoá biệt hoá ít, có nguồn gốc từ tuỷ xương Các tế bào non tăng sinh tích lũy tủy xương máu ngoại vi Những tế bào ác tính chưa trưởng thành thay thế, ức chế trình trưởng thành phát triển dòng tế bào bình thường tủy xương, xâm lấn quan khác lan tràn máu ngoại vi Leucemie cấp bao gồm: É Leucemie cấp dòng tuỷ (acute myelogenous leukemia, AML) É Leucemie cấp dòng lympho (acute lymphoblasic leukemia, ALL) Trường hợp Velpeau mô tả năm 1857 Sau đó, Virchow đặt tên bệnh bệnh máu trắng quan sát thấy máu ngoại vi bệnh nhân có màu trắng đục tượng tăng cao số lượng bạch cầu ông đặt tên cho bệnh leukemia (tiếng Hylạp có nghĩa máu trắng) Thuật ngữ Leucemie cấp Estein.W sử dụng lần đầu vào năm 1889 để mô tả tình trạng bệnh tiến triển cấp tính, không đáp ứng với điều trị thời Tới năm 1900 thuật ngữ “dòng tủy” “dòng lympho” bắt đầu áp dụng để xếp loại bệnh Dịch tễ học Bệnh gặp lứa tuổi, biểu bệnh đa dạng, tỷ lệ bị bệnh cao Tại Mỹ, hàng năm xuất khoảng 2,2 trường hợp AML 100.000 dân có khoảng 3.000 trường hợp ALL toàn quốc Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu tiến hành đầy đủ dịch tễ học bệnh Leucemie cấp toàn quốc theo tổng kết Viện Huyết học truyền máu TW Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 – 2000 thấy bệnh Leucemie gặp tỷ lệ cao (32.1%) số BN bị bệnh máu đến khám điều trị Nguyên nhân chế bệnh sinh 3.1 Nguyên nhân Hầu hết nguyên nhân rõ ràng Tuy nhiên, số nghiên cứu mối liên quan tỷ lệ mắc bệnh yếu tố liên quan nhiễm phóng xạ, tiếp xúc với hóa chất, kèm theo mắc bệnh khác thiếu máu Fanconi hay hội chứng Down Một số nguyên nhân yếu tố thuận lợi: É Bức xạ ion hóa É Thuốc điều trị K É Hóa chất É Di truyền É Virus 3.2 Cơ chế bệnh sinh Sự tăng sinh bạch cầu non chưa biệt hóa tế bào lấn át sản sinh tế bào khác nên dẫn tới hậu sau: É Lấn át dòng hồng cầu: hồng cầu sản sinh ít, hậu thiếu máu lâm sàng xét nghiệm É Lấn át dòng tiểu cầu: thiếu tiểu cầu nên lâm sàng có hội chứng xuất huyết với tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu - xét nghiệm dòng tiểu cầu giảm É Bản thân dòng bạch cầu tăng số lượng thiếu bạch cầu trưởng thành nên khả chống nhiễm trùng bị suy giảm É Những tế bào non chưa biệt hóa dễ thâm nhập vào tổ chức liên võng gan, lách, hạch làm cho tổ chức to Phân loại 4.1 Phân loại theo FAB 1986 Phương pháp xếp loại FAB (French-American-British: Pháp-Mỹ-Anh) nhà huyết học đề xuất học lần vào năm 1976 chấp nhận rộng rãi toàn giới Đặc điểm phương pháp xếp loại dựa vào hình thái tế bào máu ngoại vi, tế bào tủy xương nhuộm hóa học tế bào Phương pháp FAB chỉnh lý bổ sung vào năm 1986 1992, nhiên bảng xếp loại Leucemie năm 1986 sử dụng rộng rãi Việt nam nhiều nước khác sách giáo khoa huyết học Leucemie cấp chia theo hai nhóm: É Leucemie cấp dòng tủy lại chia thể: từ M1 đến M6, sau bổ sung thêm hai thể M0 M7 É Leucemie cấp dòng lympho chia làm thể: từ L1 đến L3 Đặc điểm chủ yếu để phân chia thể dựa vào tỷ lệ tế bào dòng ác tính (phản ánh tương đối mức độ tăng sinh) tình trạng biệt hóa tế bào theo dòng (phản ánh tương đối tính biệt hóa) Những đặc điểm xác định qua hình thái tế bào đặc điểm phản ứng hóa học tế bào Phân loại Leucemie cấp theo FAB 1986 Thể tủy (Myeloblaste) É M0: Tb ác tính đầu dòng chưa biệt hóa: nhuộm: Peroxydase (+), PAS (-), Perodic Acid (-) É M1: nguyên tủy bào, Blaste ác tính > 90%, nhuộm:Peroxydase (+), PAS (-) É M2: nguyên tủy bào, Blaste ác tính > 30-89%, nhuộm: Peroxydase (+), PAS (-) É M3: Tiền tủy bào, nhuộm: Peroxydase (+) , PAS (-) É M4: Tủy bào Mono, nhuộm: Peroxydase (+) , PAS (-) É M5: Mono Blaste (>80% M5a;< 80% M5b), nhuộm: esterse không đặc hiệu (+) É M6: ác tính dòng HC, nhuộm: Peroxydase (-) PAS (+) É M7: BCC dòng mẫu TC: blast > 30% Nhuộm: Peroxydase TC (+) Thể lympho (Lymphoblaste) É L1: ác tính tb nhỏ; nhuộm Peroxydase (-) , PAS (+) É L2: L-Blaste tb to nhỏ không đều, Peroxydase (-), PAS (+) É L3: L-Blaste TB lớn, bào tương ưa kiềm mạnh, Peroxydase (+) PAS (-) Hình ảnh thể bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy lympho Dòng tủy Dòng Lympho 4.1.1 Leucemie cấp dòng tủy Trong Bảng xếp loại Leucemie cấp dòng tủy theo FAB 1986 Leucemie cấp dòng tủy chia làm thể từ M1 đến M6, sau bổ sung thêm thể M0, M7 thể khác Thể M0: Leucemie cấp dòng tủy biệt hóa tối thiểu É Tỷ lệ blast chiếm 30 tế bào có nhân tủy É Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân tủy É Không gặp tế bào trưởng thành dòng hạt Không gặp thể Auer É MPO dương tính < 3% blast quan sát KHV điện tử É CD 13 33 (+) Các CD dòng lympho âm tính Thể M1: Leucemie cấp dòng tủy không biệt hóa É Tỷ lệ blast chiếm 30 tế bào có nhân tủy É Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân tủy É Tỷ lệ blast chiếm 90% tế bào tủy không thuộc dòng hồng cầu Hiếm gặp thể Auer É Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm ≤ 10%, dòng mono ≤ 10% É Có 3% blast dương tính với MPO SBB É Bổ sung: MPO dương tính KHV điện tử CD13 33 (+) Thể M2: Leucemie cấp dòng tủy có biệt hóa É Tỷ lệ blast chiếm 30% tế bào có nhân tủy É Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân tủy É Blast chiếm 30-89% tế bào tủy không thuộc dòng hồng cầu É Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm ≥ 10% É Tỷ lệ tế bào dòng mono chiếm < 20% É Có 10% blast dương tính với MPO SBB É Bổ sung: CD13 33 (+) Tế bào di truyền: t(8;21) (q22;q22) Thể M3: Leucemie cấp thể tiền tủy bào É Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân tủy chủ yếu blast dạng tiền tủy bào, bào tương chứa nhiều hạt thể Auer É Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân tủy É Các blast dương tính mạnh với MPO SBB É Bổ sung: CD13 33 (+) Tế bào di truyền: t(15;17) (q22;q12) Thể M3v: (Biến thể M3: M3 variant): blast chứa hạt nhỏ mịn, khó quan sát kính hiển vi huỳnh quang Thể M4: Leucemie cấp hỗn hợp dòng tủy mono É Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân tủy É Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân tủy É Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm từ 30-80% tế bào tủy không thuộc dòng hồng cầu É Tỷ lệ tế bào dòng mono chiếm 20% đến 80% É Bổ sung: CD 14(+) Tế bào di truyền: t(9;11) (q22;q23) Thể M4Eo: Leucemie cấp hỗn hợp dòng tủy mono có tăng bạch cầu ưa acid É Các tiêu chuẩn tương tự M4 É Tỷ lệ bạch cầu ưa acid > 5% thường có rối loạn hình thái Thể M5: Leucemie cấp dòng mono É Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân tủy É Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân tủy É Tỷ lệ tế bào dòng mono tủy ≥ 80% (gồm lứa tuổi dòng mono), đó: · M5a: ≥ 80% tế bào dòng mono monoblast · M5b: < 80% tế bào dòng mono monoblast É Bổ sung: CD 14 (+) Thể M6: Leucemie cấp dòng hồng cầu É Dòng HC chiếm > 50% tế bào có nhân tủy rối loạn hình thái É Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân tủy không thuộc dòng HC É Hóa học tế bào: PAS dương tính É Bổ sung: CD13 33 (+) Glycophorin A (+) É Tế bào di truyền: 5q-; 7q-; trisomie Thể M7: Leucemie cấp dòng mẫu tiểu cầu É Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân tủy Blast thể đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu É Hóa học tế bào: PAS dương tính PPO (+) quan sát KHVĐT É Tủy thường xơ hóa mạnh 4.1.2 Leucemie cấp dòng lympho Theo xếp loại FAB, Leucemie cấp dòng lympho chia làm thể, đó, thể L1 thường gặp trẻ em Ngoài ra, xếp loại theo miễn dịch học tế bào di truyền Bảng 10.2 Tóm tắt đặc điểm xếp loại theo FAB Phân loại Leucemie cấp dòng Lympo theo FAB 1986 Hình thái tế bào L1 L2 L3 Kích thước tế bào Nhỏ Lớn, không Lớn, không Chất nhiễm sắc Đồng nhất, mịn Không đồng Mịn, đồng Đều đặn có Không đều, thường Đều đặn hình bầu rãnh khía có rãnh khía dục hình tròn Hình dạng nhân Không thấy Một hay nhiều nhân Một hay nhiều nhân nhỏ to hình túi Nhân/ tương bào Thấp Khá cao, thay đổi Cao Bào tương ưa base Nhẹ vừa đậm Vừa đậm Rất đậm Thường Thường Hốc to Hạt nhân Không bào bào tương 4.2 Phân loại khác Ngoài phương pháp xếp loại FAB, phương pháp xếp loại dựa vào hình thái kết hợp với xếp loại miễn dịch, tế bào di truyền (MIC: Morphology, Immunology and Cytogenetic) đề xuất áp dụng cho thể bệnh khó đánh giá tiên lượng cho bệnh Leucemie Đến năm 2001, Tổ chức y tế giới (WHO) khuyến cáo cách xếp loại Leucemie với mục tiêu chủ yếu để xếp thể bệnh theo tiên lượng Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi nhiều điều kiện, trang bị đại nên phổ biến giới Triệu chứng 5.1 Lâm sàng 5.1.1 Khởi phát Thường đột ngột vài ngày vài tuần: biểu sốt cao, xuất huyết, da xanh, mệt lả, gầy sút Có trường hợp biểu kín đáo hơn: suy nhược từ từ, sốt âm ỉ không cao, có xu hướng XH NK 5.1.2 Toàn phát Thể điển hình thể đầy đủ hội chứng Hội chứng suy tuỷ xương: thể qua suy giảm dòng Hội chứng thiếu máu: É Thiếu máu diễn biến nhanh, nặng dần, thường không cân xứng với tình trạng chảy máu BN thích nghi É Không tìm thấy nguyên nhân máu É Các triệu chứng: · Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, ăn, ngủ BN ngất lại thiếu máu nặng · Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch Móng tay nhợt, có khía dễ gãy · Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu Hội chứng XH: É Đặc điểm XH giảm TC Tuỳ mức độ giảm TC mà có triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) nặng (các tạng, não, màng não) É XH da với đặc điểm: · XH tự phát · XH đa hình thái da: chấm, nốt, mảng tập trung thành đám XH · Đa vị trí: vị trí thể · Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh không để lại dấu vết É XH niêm mạc: chảy máu niêm mạc mũi (chảy máu cam), chân răng, niêm mạc mắt É XH tạng: · Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài chu kỳ kinh nguyệt gần · Chảy máu dày: nôn máu, ỉa phân đen · XH thận TN: đái máu · XH tạng khác: gan, lách, phổi nặng XH não, màng não (buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng ) · XH khớp: hạn chế cử động để lại di chứng XH tái phát nhiều lần · XH thường xuất tự nhiên có va chạm hay thủ thuật dù nhỏ (tiêm, nhổ răng) số yếu tố thuận lợi NK, nhiễm độc Nhiều HX nhẹ BN thiếu máu rõ Hội chứng nhiễm khuẩn: É Sốt cao 39- 40 độ thường gặp, biểu viêm nhiễm, đặc biệt miệng họng: môi khô, lưỡi bẩn, thở É Có thể gây NK huyết số TH É Viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi biểu NK quan khác Hội chứng thâm nhiễm Hạch to, u trung thất Gan to, lách to thường vừa phải Thâm nhiễm quan khác: đau xương, phì đại lợi (đặc biệt thể mono), u da Thâm nhiễm hệ TK: dấu hiệu TK khu trú dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị Hội chứng loét hoại tử mồm họng Viêm loét họng miệng Hoại tử mồm họng Viêm lợi Đáp ứng với kháng sinh Tình trạng toàn thân bệnh ác tính Suy sụp nhanh, mệt mỏi, gầy sút rõ 5.1.3 Thể không điển hình Đây thể khó chẩn đoán thường chẩn đoán nhờ tình cờ sau suy xét làm xét nghiệm cần thiết Có nhiều cách phân loại thể bệnh thường phân chia theo Thể đột ngột: bệnh tiến triển nhanh người bệnh chết vài xuất huyết xuất huyết não xuất huyết tiêu hóa Thể có thiếu máu sốt: người bệnh thấy sốt kéo dài thiếu máu dần chẩn đoán nghĩ đến làm huyết đồ tuỷ đồ Thể có sốt xuất huyết: người bệnh sốt kéo dài kèm theo xuất huyết với tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu dễ nhầm với sốt xuất huyết virus Dengue Chẩn đoán phân biệt dựa vào dịch tễ, huyết chẩn đoán huyết đồ, tuỷ đồ Thể bắt đầu khối u xương: thường xương sọ, xương hàm trên, xương sườn sinh thiết u thường có màu xanh (màu Porphyrin) 5.2 Cận lâm sàng TB máu ngoại vi Thiếu máu bình sắc kích thước HC bình thường, không hồi phục, HC lưới giảm Số lượng BC thường tăng, giảm, bình thường, thường khoảng 5- 30 x 10 9/ lít Xuất tỷ lệ BC non công thức BC (thường > 30%) Tuy nhiên TB non máu ngoại vi loại trừ Leucemie Số lượng TC giảm mức độ Tuỷ đồ Là xét nghiệm bắt buộc để định chẩn đoán Tuỷ tăng sinh: số lượng TB tuỷ có tăng cao (BT 30- 100 G/l) , bình thường giảm Giảm sinh dòng TB: HC, TC (trong TH Leucemie cấp dòng HC, TC) Giảm sinh tế bào BC đoạn lympho trưởng thành Tăng sinh TB non chưa biệt hoá biệt hoá ≥ 30% TB có nhân tuỷ Trong trường hợp tế bào non tăng sinh chưa đến 30% tế bào có nhân tủy gọi tiền leucemie, riêng thể LAM tế bào non < 30%, tế bào trưởng thành chiếm số lượng lớn coi Leucemie cấp mặt lâm sàng Sinh thiết tuỷ Tiến hành không chẩn đoán xác định tuỷ đồ Cho biết mật độ TB tạo máu, có hay tình trạng xâm lấn tủy TB ác tính, tình trạng xơ tình trạng dòng mẫu HC, TC Nhuộm hoá học TB: để phân loại leucemie cấp Dòng hạt: Peroxydase (+), Soudan đen (+), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) không bị ức chế NaF Dòng mono: Peroxydase (+) yếu, Soudan đen (+) yếu, PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) bị ức chế NaF Dòng lympho: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+), Esterase ko đặc hiệu (-) bị ức chế NaF Dòng hồng cầu: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (-) bị ức chế NaF Phương pháp nhuộm tế bào Phương pháp Dòng hạt Dòng Mono Dòng lympho Dòng hồng cầu Peroxydase + + yếu - - Souden đen B + + yếu - - Esterase đặc hiệu + + - - Esterase không đặc hiệu + - - - PAS ± ± +, hạt cục ± Miễn dịch TB Sử dụng kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies) để phát dấu ấn (CD) đặc hiệu bề mặt tế bào (CD – Clutter of Diffirentiation) Phản ứng kháng nguyên kháng thể phát kính hiển vi huỳnh quang Dưới số đặc trưng miễn dịch dòng : É Tế bào gốc sinh máu: CD 34 É Tế bào định hướng dòng tuỷ: CD 13 (+), CD 33 (+), CD 41 (+), CD 14 (-) É Dòng lympho B CD 10 (+), CD 19 (+) É Dòng lympho T CD (+), CD (+) É Tế bào đầu dòng: · T Lympho: CD3, CD4, CD8, CD7, CD5 · B Lympho: CD19, CD20, CD10 · Bạch cầu hạt: CD13, CD33 · Bạch cầu mono: CD14 · Tế bào NK: CD15/56 · Tiểu cầu: CD 41 (+), CD 61 (+) Di truyền TB: cấy nhiễm sắc thể Giúp cho chẩn đoán tiên lượng Có số bất thường nhiễm sắc thể phổ biến số thể LXM cấp sau: É T(8;12) LXM cấp M2 É T(15;17) LXM cấp M3 É Inv 16 LXM cấp M4Eo É T(9;22) LXM cấp dòng lympho É T (8,14) thể L3 Những bất thường NST có giá trị chẩn đoán: T (8,21) thể M2, T (15, 17) thể M3, T (9;21) dòng lympho, T (8, 14) thể L3 Các xét nghiệm khác RL đông máu thể M3: đông máu rải rác nội mạch, tiêu sợi huyết đơn giảm tỷ lệ prothrombin Cấy máu có NK Xét nghiệm dịch não tuỷ có hội chứng màng não Soi đáy mắt nghi ngờ XH sau đáy mắt Chụp X quang phổi có bội nhiễm thâm nhiễm Siêu âm ổ bụng, chức gan thận Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: có HC: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm khuẩn (triệu chứng suy tủy), xâm lấn blast., bệnh tiến triển nhanh Huyết tủy đồ: xuất nhiều Blast ác tính (Blast tăng cao >30%), có khoảng trống BC 6.2 Chẩn đoán thể bệnh Dựa vào hình thái tb, hóa học tb, dấuấn MD biến đổi di truyền 6.3 Chẩn đoán phân biệt Suy tủy Phân biệt với BCC thể giảm BC: Suy tủy hội chứng xâm lấn Máu ngoại vi: BC giảm, trung tính giảm, tỷ lệ % L tăng, giảm dòng Tủy đồ nghèo tế bào, tỷ lệ blast giảm < 30%, dòng BC hạt giảm, %L tăng, dòng HC giảm, mẫu tiểu cầu giảm Sinh thiết tủy: tổ chức mỡ thay tủy đỏ Đợt cấp BC tủy mạn Bệnh tiến triển từ từ, triệu chứng lách to, có hội chứng thiếu máu, nhiễm khuẩ, xuất huyết, tắc mạch (giai đoạn mạn kéo theo tăng tiểu cẩu) XN máu ngoại vi; số lượng C tăng cao>100G/l, CTBC máu ngoại vi xuất tất giai đoạn phát triển dòng BC hạt, tăng cao chủ yếu giai đoạn trung gian giai đoạn trưởng thành (NTB, TTB>30%) XN NST Philadenphia (+), NK Phosphataza kiềm tăng cao Tăng sinh tủy phản ứng Đối với số nhiễm khuẩn, ký sinh trùng đặc biệt chúng xâm nhập vào tủy như: lao, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết Điều trị Mục đích điều trị: É Tiêu diệt đến mức cao TB ác tính để đạt tình trạng lui bệnh hoàn toàn É Tìm cách cản trở không cho TB ác tính phát triển trở lại tránh tái phát É Bảo vệ TB lành Nguyên tắc điều trị: É Điều trị hóa chất, sử dụng phác đồ đủ mạnh, đa hóa trị liệu É Điều trị chia theo nhiều giai đoạn: công,củng cố, trì É Phối hợp đa hóa trị liệu ghép tủy xương É Có thể phối hợp phương pháp khác: quang tuyến liệu pháp, miễn dịch liệu pháp để điều trị Tiêu chuẩn đạt lui bệnh hoàn toàn: É Số lượng BC trung tính> 1.5G/l É SLTC> 100G/l É Tủy có mật độ TB gần bình thường, tỷ lệ TB non tủy < 5%, đồng thời TB dòng tủy trưởng thành phát triển bình thường 7.1 Điều trị đa hóa trị liệu Tấn công LXM dòng tủy: Phác đồ 7-3 É Daunorubicin: 45-60 mg/m2 da, đường TM, từ ngày đến ngày É Cytarabin: 100-200 mg/m2 da, Đường TM, DD, từ ngày đến É Sau tuần điều trị xét nghiệm lại TB non tủy > 10% điều trị lại đợt công LXM dòng lympho: É Vincristin: 1mg/m2 da/ ngày, dùng ngày 1, 8,15, 22, đường TM É Cyclophosphamide: 400 mg/m2 da/ ngày, ngày 1, đường TM É Daunorubicin: 40 mg/m2 da/ ngày, ngày 1, đường TM É Prednisolon: 60 mg/m2 da/ ngày, ngày đến 22, đường uống É Sau tuần đến tháng xét nghiệm lại TB non tủy > 10% điều trị lại đợt công Trong đợt công phối hợp với Atra (liều 40mg/ngày x – tuần) dẫn xuất Vitamin A có tác dụng làm cho tiền tủy bào tiếp tục biệt hóa, làm cho kết điều trị lui bệnh cao hơn, lâu hơn, đặc biệt thể M3 Củng cố Khi đạt lui bệnh kết thúc giai đoạn công, chuyển sang điều trị củng cố Thường dùng phác đồ công giảm liều phối hợp thuốc khác Điều trị củng cố đến đợt Duy trì Có thể liên tục trì 1, loại thuốc Hoặc định kỳ tái công phác đồ (3,6,12 tháng) Thời gian điều trị trì nhiều năm Điều trị dự phòng Dự phòng thâm nhiễm hệ TKTW LXM cấp dòng lympho dòng tủy đặc biệt dòng mono (thậm chí giai đoạn lui bệnh) MTX 5- 10mg/ tuần x 6-12 tuần (uống, TB) Có thể phối hợp: Cytarabin 20mg/tuần tiêm nội tủy, tia xạ sọ: 18-24 Grays 7.2 Ghép tủy xương Được tiến hành trường hợp sau: É Điều trị sau đạt lui bệnh hoàn toàn (giai đoạn lui bệnh đầu tiên) É BN tái phát É BN không đáp ứng với phác đồ thường É Các thể tiên lượng xấu: LXM dòng lympho người lớn, LXM cấp dòng tủy Các phương pháp: Ghép tủy đồng loại: nguy thải ghép cao Ghép tủy tự thân: nguy tái phát sót TB ác tính 7.3 Điều trị triệu chứng Điều trị thiếu máu Nâng cao chế độ dinh dưỡng, cung cấp đủ chất cho tạo máu Truyền máu HC< 2T/l BN có dấu hiệu suy tim, thiếu máu não Truyền KHC, thiếu máu XH nặng truyền máu tươi toàn phần Định lượng Erythropoetin giảm cho Epokin Chống XH Truyền KTC khi: XH nặng, TC < 10G/l Nếu khối TC truyền máu tươi toàn phần Chống NK Lí tưởng BN phòng vô trùng, sử dụng thức ăn nước uống vô trùng Kháng sinh: phổ rộng Dùng thuốc kích thích tăng trưởng BC hạt, mono, lympho: Leucomax 5mcg/kg/ ngày x 3-4 ngày, TDD, Biện pháp điều trị hỗ trợ khác Nâng cao thể trạng cho BN Bố sung Vitamin B1, B6, B12, Vit A, C Thải sắt Ferritin > 1000ng/dL Các chế phẩm kích thích tạo máu rút ngắn giai đoạn suy tủy xương điều trị hóa chất: É Leucomax mcg/kg/ ngày x 3-4 ngày, TDD, kích thích tăng trưởng BC hạt, mono, lympho É Interleukin I: tác dụng tốt cho sinh máu TC: 10.000-30.000UI/ngàyx 14-72 ngày É Interleukin II: Hạn chế TB non tủy: 250.000UI/ngày x 30 ngày, TDD É Interferol: Tác dụng lên dòng mono: Gamma 0.01-0.1mg/ mg/m2 da/ ngày x ngày/tuần; alpha: 3.000.000UI/ngày x ngày/ tuần SUY TỦY XƯƠNG Ths Bs Thanh – Viện HHTMTW Đại cương Bình thường tủy xương có nhiệm vụ sinh sản tế bào máu Quá trình sinh tế bào máu trình tăng sinh (sinh sản tế bào) kèm biệt hóa trưởng thành để từ tế bào gốc ban đầu hình thành nên nhiều tế bào trưởng thành có hoạt động chức vào máu hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu Quá trình sinh máu điều hòa chất kích thích tạo máu Tổ chức tủy môi trường gồm khoang sinh máu để tế bào tạo máu sinh sản biệt hóa trưởng thành Suy tủy xương tình trạng tủy xương không sinh sản đủ tế bào máu để cung cấp cho nhu cầu bình thường thể dẫn đến tượng giảm tế bào (hồng cầu bạch cầu hạt, tế bào mônô, tiểu cầu) máu ngoại vi Sự giảm sinh tế bào không kèm theo rối loạn chất lượng tế bào Trong thực tế có nhiều trường hợp giảm hai dòng tế bào Trường hợp tủy giảm hẳn (bất sản) dòng tế bào gọi suy tủy xương toàn Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân 2.1.1 Nhiễm độc Người ta thấy có số chất dễ gây suy tủy dẫn xuất Hydrocarbure có nhân thơm (Benzen, Tobuen) Một số thuốc Chloramphenicol dẫn xuất Pyrazol: Mephenytoin, Diphenylhydantoin Sulfamid, muối vàng nhiều thuốc khác chất gây suy tủy Theo nghiên cứu nhiều tác giả châu Âu phát từ 30-80% trường hợp suy tủy liên quan đến nguyên nhiễm độc 2.1.2 Virus, vi khuẩn Người ta thấy có mối liên quan viêm gan với trường hợp suy tủy xương diễn biến nặng (suy tủy sau viêm gan) thường gặp người trẻ Ngoài số virus Epstein - Bạn coi liên quan tới suy tủy Nhiều trường hợp suy tủy bị lao, trường hợp thường giảm nặng tế bào tủy, có gan to, kèm kháng thuốc, đa phần hết suy tủy sau điều trị khỏi lao 2.1.3 Suy tủy xương di truyền Bệnh điển hình suy tủy Fanconi, thường phát trẻ lên 7-10 tuổi, trẻ có biểu dị tật đầu nhỏ, lác mắt, phát triển trí tuệ Suy tủy, thể thiếu máu ngày nặng Đây bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể (NST) thường Căn nguyên bất thường đến liên quan tới ổn định ADN Xét nghiệm phân tích NST cho thấy có nhiều tổn thương đứt gãy NST ngẫu nhiên Hội chứng Schwachman - Diamond bệnh suy tủy di truyền kèm không hấp thu mỡ, gây tượng phân lẫn mỡ 2.1.4 Nguyên nhân miễn dịch Nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân trực tiếp dẫn đến suy tủy xương người ta cho có liên quan tới chế tự miễn Trong bệnh Lupus phát kháng thể kháng lại nguyên hồng cầu Ở số trường hợp giảm bạch cầu đoạn trung tính phát kháng thể kháng tế bào gốc Một số quan niệm cho quần thể tế bào Lymphocyte T cản trở tế bào gốc biệt hóa thành tế bào có chức 2.2 Cơ chế sinh bệnh Các nguyên nhân hóa chất, virus, tác động lên tế bào gốc làm tế bào gốc không sinh sản biệt hóa gây giảm số lượng tế bào hay hóa chất tác động làm hỏng vi môi trường tạo máu, hậu sinh sản tế bào không xảy ra, khoang sinh máu mỡ hóa, thưa thớt biến tế bào; chế miễn dịch chống lại tế bào gốc trình bày Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Suy tủy xương suy tủy toàn hay suy (giảm sinh) - hai dòng tế bào Thể điển hình có đầy đủ suy giảm dòng Khởi phát: Thường bệnh diễn biến từ từ, biểu triệu chứng thiếu máu, xuất huyết nhiễm trùng Tuy nhiên có trường hợp khởi phát rầm rộ, đủ triệu chứng, thường gặp suy tủy nhiễm độc Toàn phát: Bệnh nhân suy tủy toàn có một, hai ba hội chứng: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng É Thiếu máu: triệu chứng thường gặp nhất, theo nghiên cứu Viện Huyết học Truyền máu 100% bệnh nhân suy tủy có thiếu máu Thường biểu triệu chứng thực thể thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt, tim có tiếng thổi tâm thu, nhiên triệu chứng không trầm trọng lắm, trình thích nghi lâu dài với thiếu máu É Xuất huyết: tỷ lệ cao (khoảng 30 - 40%) có biểu xuất huyết Tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu ban xuất huyết da xuất huyết niêm mạc Có thể có xuất huyết nặng chảy máu não, màng não É Nhiễm trùng: theo thống kê Viện Huyết học - Truyền máu có khoảng 20% bệnh nhân suy tủy xương có biểu nhiễm trùng đa số bị nhiễm trùng hô hấp, viêm da, viêm lợi Tiền sử: Tiếp xúc hóa chất, dùng thuốc 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Xét nghiệm máu Xét nghiệm máu cho thấy hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm thường HST 80g/1, thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu to Số lượng bạch cầu giảm, giảm số lượng tuyệt đối bạch cầu đoạn trung tính, nhiều trường hợp bạch cầu đoạn trung tính 0, x 109/l Công thức bạch cầu bất thường biểu tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính/ tế bào lympho thay đổi Bình thường tỷ lệ khoảng 1, 5-3, Trong suy tủy xương tỷ lệ nhỏ Không có hình ảnh tế bào bất thường Số lượng tiểu cầu giảm, gặp số tiểu cầu có kích thước to bình thường Theo thống kê Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương 75% bệnh nhân suy tủy xương có số lượng tiểu cầu 80 x 109/l Hồng cầu lưới máu giảm hầu hết 50 x 109/l 3.2.2 Xét nghiệm tủy đồ Chất tủy loãng, nhiều váng mỡ, tb tủy nghèo nàn, số lượng tủy giảm< 30G/l Tủy nghèo tế bào, số lượng tế bào tủy 30 x 109/l Không có tế bào ác tính Dòng HC giảm (bt: 16%) Hồng cầu lưới tủy giảm Dòng BC hạt giảm (bt: 65-70%), BC đơn nhân tăng (chủ yếu Lymphocyt: bt 16%), HC non giảm, mẫu TC gặp 3.2.3 Sinh thiết tủy xương Các khoang sinh máu hoang vu, không thấy thấy tế bào dòng hạt, nguyên hồng cầu mẫu tiểu cầu, gặp tỷ lệ cao tế bào Lymphocit, khoang sinh máu thường bị mỡ hóa 3.2.4 Nuôi cấy cụm tế bào tủy Lấy tế bào tủy nuôi môi trường điều kiện hóa cho thấy tạo cụm tế bào so với người bình thường 3.2.5 Đông cầm máu Biểu kết xét nghiệm giảm số lượng tiểu cầu: Thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co, xét nghiệm đông máu ngoại sinh APTT bình thường 3.2.6 Sinh hóa máu Sắt huyết tăng, Ferritin tăng sau truyền máu Men gan tăng suy tủy có nguyên nhân liên quan 3.2.7 Miễn dịch Xét nghiệm CD cựa tế bào lympho thấy tỷ lệ T - CD4/T - CD8 nhỏ 1, (bình thường tỷ lệ lớn 1) Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng (các hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng nêu), gan, lách, hạch không to Xét nghiệm máu có giảm dòng tế bào, công thức bạch cầu có tăng tỷ lệ lymphocyte, giảm tỷ lệ số lượng tuyệt đối bạch cầu đoạn Xét nghiệm tủy đồ thấy tượng giảm sinh, tủy nghèo tế bào, tăng tỷ lệ lympho/bạch cầu đoạn trung tính (công thức đảo ngược) Sinh thiết tủy xét nghiệm định chẩn đoán với hình ảnh khoang sinh máu hoang vu, mỡ hóa, gặp tế bào lymphocyt 4.2 Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết giảm tiểu cầu: bệnh nhân có xuất huyết, thiếu máu sốt thiếu máu tương ứng với tình trạng máu, xét nghiệm không thấy tế bào bất thường máu, xét nghiệm tủy thấy tủy bình thường tăng sinh, gặp nhiều mẫu tiểu cầu Thiếu máu tan máu: bệnh nhân có thiếu máu có thêm dấu hiệu tan máu, xét nghiệm tủy phát tủy giàu tế bào có tượng tăng sinh phản ứng Lơ xê mi cấp: biểu lâm sàng có hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng bệnh diễn biến cấp tính hơn, xét nghiệm máu tủy có tế bào bất thường Chú ý trường hợp lơ xê mi cấp giảm bạch cầu, máu chưa có tế bào ác tính cần xét nghiệm tủy đồ Các bệnh máu ác tính khác: số bệnh máu ác tính có thiếu máu, giảm tiểu cầu, nhiễm trùng u lympho, đa u tủy xương nhiên xét nghiệm tủy, đặc biệt sinh thiết tủy không thấy tủy hoang vu, nghèo tế bào Hội chứng rối loạn sinh tủy: bệnh thuộc hội chứng rối loạn sinh tủy có biểu thiếu máu, nhiều ba dòng có rối loạn chất lượng tế bào Giảm dòng ngoại vi: É Bệnh nhân cường lách hay có kháng thể chống tế bào máu ngoại vi Biểu lâm sàng tương tự suy tủy thường nặng nề hơn, có lách to, xét nghiệm tủy thấy tủy giàu tế bào É Cường lách: lách to, XN: giảm tối thiểu hoặc dòng tb máu ngoại vi, tủy xương có tăng sinh lành tính tb bù đắp (HC lưới); điều trị cắt lách khỏi T/C huyết học É Bệnh Colagen: tổn thương đa quan, giảm dòng É Bệnh Biermer: giảm dòng máu ngoại vi tủy xương.; hình thái tb thay đổi: có megalocyt megaloblast (khổng lồ) BC hạt TC; định lượng B12 ht giảm É NK huyết: 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân Như trình bày nguyên nhân trên, cần phân biệt suy tủy xương toàn chưa rõ nguyên với suy tủy có nguyên nhân (nhiễm độc, nhiễm trùng ) Suy tủy hay giảm sinh 1-2 dòng có nguyên nhân thường biểu có tính cấp tính, phát loại bỏ nguyên nhân điều trị tích cực bệnh khỏi Tuy nhiên nhiều trường hợp nhiễm độc bệnh chuyển biến ác tính thành lơ xê mi cấp 4.4 Chẩn đoán thể mức độ Thể bệnh: É Thể cấp tính: Thường nguyên, gặp người trẻ, bệnh tiến triển nặng, diễn biến nhanh É Thể mạn tính: Thường có nguyên, diễn biến từ từ, Mức độ: Chỉ xác định mức độ thể mạn tính (XN máu ngoại vi) É Mức độ nặng: C ĐNTT < 0, G/l (bt N> 2, G/l) É Mức độ nặng: C ĐNTT< 0, G/l TC< 20G/l HC lưới < 20 G/l - Mức độ trung bình, nhẹ: BC ĐNTT = 0, 5-1, G/l TC = 20-100 G/l HC lưới= 20-50 G/l 4.5 Chẩn đoán phân biệt Điều trị 5.1 Điều trị nâng đỡ, thay Truyền máu Truyền máu tươi nhóm: É TD: - ù lượng máu mất, tăng nuôi dưỡng, giải tình trạng thiếu O2 tổ chức Kích thích tủy tạo máu - Chống chảy máu É CD: Truyền nhiều hay tùy mức độ thiếu máu (nếu truyền nhiều lần với liều lớn dễ dẫn tới bệnh nhiễn sắt: Hemochromatose) đơn vị máu chứa khoảng 200-250mg sắt Truyền khối HC TD: bổ sung HC, HST giải tình trạng thiếu O2 tổ chức, Kích thích tủy xương tạo HC CD: Truyền nhiều hay tùy mức độ thiếu máu (nếu truyền nhiều lần với liều lớn dễ dẫn tới bệnh nhiễn sắt: Hemochromatose) Truyền khối TCkhi TC< 50 G/l) É TD: Chống chảy máu É CD: Nên lấy người cho 5.2 Thuốc ức chế miễn dịch Corticoid: TD: É Depersolon ống 30mg x 1ố/ 24h Tiêm TM É Solu-Medrol: lọ 40mg x 2-3 lọ/ 24h Truyền TM É Prednisolon: viên nén: 5mg, liều 1-1, 5mg /kg/24h 5mg x 8-10v/24h g/24h Anti thymocyt globulin (ATG):lấy từ huyết Ngựa Cyclosporin (Sandimum): dự phòng thải ghép Cyclophosphamide (Edoxan, Cytoxan): 100mg x lọ /24h tiêm 1liều / 1đợt đt 5.3 Kháng sinh Dùng có nhiễm khuẩn (có sốt) dự phòng nhiễm khuẩn BC giảm có nguy nhiễm khuẩn Cefa 3: Lọ 1g x 2lọ/ 24h Tiêm TM s, c 5.4 Thuốc kích thích tạo máu Testosteron: É Agoverin 10mg x 5-6 viên/24h u x 3-6 tháng É Andriol 40mg x 1viên /24h uống É Testosteron 25mg x 1ô/ 24h tiêm bắp É TD: kt tb cạnh tiểu cầu thận tăng tiết Erythropoietin, tác động lên TB gốc sinh máu tạo KT tạo HC: Epokin (Erythropoietin)1000-2000UI/24h IV, IM, Eprex1000-2000UI/24h x ngày KT tạo BC: É CSF +G.CSF: yếu tố kt tạo BC hạt É CM.CSF, IL-1, IL-3, IL-6… É VTM B4 (Leuco4; Leucogen) É Neupogen, Leucomax, Leucokin KT tạo TC: Thrompoietin 5.5 Ghép tủy Ghép tủy đồng loại phương pháp tốt Tuy nhiên người cho tủy phải có HLA phù hợp 5.6 Cắt lách Có thể kéo dài đời sống HC, TC truyền vào Dinh dưỡng: É Vô khuẩn điều trị É Vệ sinh miệng, thân thể, thức ăn É ăn tăng đạm, sinh tố, đủ calo, giảm mỡ É Động viên tư tưởng, kiên trì điều trị [...]... nhiễm trùng nhưng bệnh diễn biến cấp tính hơn, xét nghiệm máu và tủy có tế bào bất thường Chú ý trường hợp lơ xê mi cấp giảm bạch cầu, trong máu chưa có tế bào ác tính cần căn cứ xét nghiệm tủy đồ Các bệnh máu ác tính khác: một số bệnh máu ác tính có thể có thiếu máu, giảm tiểu cầu, nhiễm trùng như u lympho, đa u tủy xương tuy nhiên xét nghiệm tủy, đặc biệt sinh thiết tủy không thấy tủy hoang vu, nghèo... thước hồng cầu có thể to Số lượng bạch cầu giảm, giảm số lượng tuyệt đối bạch cầu đoạn trung tính, nhiều trường hợp bạch cầu đoạn trung tính còn dưới 0, 2 x 109/l Công thức bạch cầu bất thường biểu hiện là tỷ lệ giữa bạch cầu đoạn trung tính/ tế bào lympho thay đổi Bình thường tỷ lệ này khoảng 1, 5-3, 0 Trong suy tủy xương tỷ lệ này nhỏ hơn 1 Không có hình ảnh các tế bào bất thường Số lượng tiểu cầu giảm,... biệt giữa suy tủy xương toàn bộ chưa rõ căn nguyên với suy tủy có nguyên nhân (nhiễm độc, nhiễm trùng ) Suy tủy hay giảm sinh 1-2 dòng có nguyên nhân thường biểu hiện có tính cấp tính, nhưng nếu phát hiện loại bỏ nguyên nhân và điều trị tích cực bệnh có thể khỏi Tuy nhiên nhiều trường hợp nhiễm độc dần dần bệnh chuyển biến ác tính thành lơ xê mi cấp 4.4 Chẩn đoán thể và mức độ Thể bệnh: É Thể cấp tính:... Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Suy tủy xương có thể là suy tủy toàn bộ hay suy (giảm sinh) một - hai dòng tế bào Thể điển hình sẽ có đầy đủ sự suy giảm 3 dòng Khởi phát: Thường bệnh diễn biến từ từ, biểu hiện là các triệu chứng thiếu máu, xuất huyết và nhiễm trùng Tuy nhiên cũng có trường hợp khởi phát rầm rộ, đủ các triệu chứng, thường gặp ở suy tủy do nhiễm độc Toàn phát: Bệnh nhân suy tủy toàn bộ có thể có... máu được điều hòa bởi các chất kích thích tạo máu Tổ chức tủy là môi trường gồm các khoang sinh máu để các tế bào tạo máu sinh sản và biệt hóa trưởng thành Suy tủy xương là tình trạng tủy xương không sinh sản đủ tế bào máu để cung cấp cho nhu cầu bình thường của cơ thể dẫn đến hiện tượng giảm các tế bào (hồng cầu bạch cầu hạt, tế bào mônô, tiểu cầu) ở máu ngoại vi Sự giảm sinh tế bào này không kèm theo... giảm, có thể gặp một số tiểu cầu có kích thước to hơn bình thường Theo thống kê tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương thì 75% bệnh nhân suy tủy xương có số lượng tiểu cầu dưới 80 x 109/l Hồng cầu lưới ở máu giảm hầu hết dưới 50 x 109/l 3.2.2 Xét nghiệm tủy đồ Chất tủy loãng, nhiều váng mỡ, tb tủy nghèo nàn, số lượng tủy giảm< 30G/l Tủy nghèo tế bào, số lượng tế bào tủy dưới 30 x 109/l Không có... chứng suy tủy) , xâm lấn của các blast., bệnh tiến triển nhanh Huyết tủy đồ: xuất hiện nhiều Blast ác tính (Blast tăng cao >30%), có khoảng trống BC 6.2 Chẩn đoán thể bệnh Dựa vào hình thái tb, hóa học tb, dấuấn MD và biến đổi di truyền 6.3 Chẩn đoán phân biệt Suy tủy Phân biệt với BCC thể giảm BC: Suy tủy không có hội chứng xâm lấn Máu ngoại vi: BC giảm, trung tính giảm, tỷ lệ % L tăng, giảm 3 dòng Tủy. .. hợp tủy giảm hẳn (bất sản) cả 3 dòng tế bào gọi là suy tủy xương toàn bộ 2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân 2.1.1 Nhiễm độc Người ta thấy có một số chất dễ gây suy tủy là các dẫn xuất Hydrocarbure có nhân thơm (Benzen, Tobuen) Một số thuốc như Chloramphenicol các dẫn xuất Pyrazol: Mephenytoin, Diphenylhydantoin các Sulfamid, muối vàng và nhiều thuốc khác là những chất có thể gây suy tủy. .. 30-80% trường hợp suy tủy là liên quan đến căn nguyên nhiễm độc 2.1.2 Virus, vi khuẩn Người ta thấy có mối liên quan giữa viêm gan với những trường hợp suy tủy xương diễn biến nặng (suy tủy sau viêm gan) thường gặp ở người trẻ Ngoài ra một số virus như Epstein - Bạn cũng được coi là liên quan tới suy tủy Nhiều trường hợp suy tủy khi bị lao, trường hợp này thường giảm nặng tế bào tủy, có gan to, kèm... 3.000.000UI/ngày x 3 ngày/ tuần SUY TỦY XƯƠNG Ths Bs Thanh – Viện HHTMTW 1 Đại cương Bình thường tủy xương có nhiệm vụ sinh sản các tế bào máu Quá trình sinh tế bào máu là quá trình tăng sinh (sinh sản tế bào) kèm biệt hóa và trưởng thành để từ một tế bào gốc ban đầu hình thành nên nhiều tế bào trưởng thành có hoạt động chức năng đi vào máu đó là hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu Quá trình sinh máu được điều