BỆNH ZONA THẦN KINH

BỆNH ZONA THẦN KINH Bs Nguyễn Hoàng Tuấn dịch theo John Gnann Đại cương Bệnh Zona thần kinh (Herpes Zoster) hay Shingles bệnh loại virus gây Virus loại với virus gây bệnh thủy đậu (chickenpox) Virus thuỷ đậu VZV ( varicellac zoster virus), loại virus hướng da thần kinh Bệnh thuỷ đậu xuất người bị nhiễm VZV lần đầu, bệnh Zona xuất người bị nhiễm VZV (VZV tồn rễ hạch thần kinh), tái hoạt có điều kiện thuận lợi chấn thương tinh thần thể chất, có thai, điều trị phóng xạ, suy giảm miễn dịch Dân gian gọi bệnh “giời leo” “giời bò” Nhưng thực “giời leo” loại côn trùng, bám vào người, làm ta khó chịu, lấy tay đập chết Xác trùng chẩy nước, gây ngứa mụn nước da Bệnh thường gặp vào mùa xuân - thu lứa tuổi ( trừ trẻ sơ sinh ), xảy người lớn nhiều ( 3/4 số bệnh nhân Zona 45 tuổi ) Đặc biệt người suy giảm miễn dịch ( có - 11% bệnh nhân nhiễm HIV bị Zona) Bệnh shingles hoàn toàn khác với bệnh nhiễm herpes simplex quan sinh dục Shingles điều trị với loại thuốc đặc nhiệm chống virus Có ba loại herpes thường gặp là: É H Simplex (loét lạnh) với bóng nước miệng, cửa mình, viêm kết mạc É H Genital lan truyền giao hoan, với vết thương đau quan sinh dục É H Zoster shingles (Zona thần kinh) Dịch tể học yếu tố nguy Virút Varicella Zoster gây hai thể bệnh riêng biệt Nhiễm khuẩn tiên phát gây bệnh thủy đậu, bệnh hay lây thường lành tính, xảy thành dịch trẻ cảm thụ Sự tái hoạt sau virus Varicella Zoster tiềm ẩn hạch rễ lưng tạo nên phát ban da khu trú gọi Zona (giời ăn) Các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào chuyên biệt cho virus bị giảm sút, xảy tự nhiên hệ tuổi tác, hoạt động bệnh ức chế miễn dịch thuốc điều trị bệnh nội khoa, làm tăng nguy bị Zona Trên 90% người lớn Hoa Kỳ có chứng huyết việc nhiễm virus Varicella Zoster có nguy bị Zona (Choo PW, et al 1995) Số mắc hàng năm Zona vào khoảng 1,5 – trường hợp/1.000 người (Donahue JG, 1995; Ragozzino MW, et al 1982) Tỷ lệ mắc trường hợp/1.000 người đồng nghĩa với 500.000 trường hợp hàng năm nước Mỹ Tuổi đời tăng yếu tố nguy chủ chốt bệnh Zona, số trường hợp mắc Zona người 75 tuổi vượt số 10 trường hợp/1.000 người-năm Nguy mắc Zona suốt sống ước tính 10 – 20% (Ragozzino MW, et al 1982) Một yếu tố nguy khác xác định rõ bệnh Zona tình trạng miễn dịch qua trung gian tế bào bị thay đổi Những bệnh nhân (BN) có bệnh lý u tân sinh (đặc biệt ung thư tăng sinh tố chức lymphô), người dùng thuốc ức chế miễn dịch (gồm corticosteroid), người nhận ghép quan thành phần có nguy tăng cao bị mắc Zona Tuy nhiên, việc tìm kiếm bệnh lý ung thư tiềm ẩn người bề khỏe mạnh bị Zona, không hợp lý (Ragozzino MW, et al 1982) Những người HIV (+) có tần số mắc bệnh cao người có huyết (-) Một nghiên cứu dài hạn cho thấy người HIV (+) có tỷ lệ mắc Zona 29,4/1000 người – năm So với 2/1000 người – năm nhóm HIV (-) đối chứng (Buchbinder SP, et al 1992) Vì Zona xảy người bị nhiễm HIV không triệu chứng, xét nghiệm huyết thích hợp BN nguy rõ ràng mắc Zona (ví dụ người khỏe mạnh 50 tuổi) Chẩn đoán 3.1 Triệu chứng lâm sàng Trước tổn thương mọc 2-3 ngày thường có cảm giác báo hiệu như: rát dấm dứt, đau vùng mọc tổn thương kèm theo triệu chứng toàn thân nhiều mệt mỏi, đau đầu Vị trí : thường khu trú tập trung vị trí đặc biệt có bên thể dọc theo đường dây thần kinh , cá biệt bị hai bên hay lan toả Tổn thương bản: thường bắt đầu mảng đỏ, nề nhẹ, gờ cao mặt da, hình tròn, bầu dục dọc dây thần kinh , rải rác cụm lại thành dải , thành vệt, sau 1-2 mảng đỏ xuất mụn nước chứa dịch trong, căng khó vỡ, mụn nước tập trung thành cụm (như chùm nho), sau đục, vỡ, xẹp để lại sẹo (nếu nhiễm khuẩn) Trước với mọc tổn thương da thường hạch sưng đau vùng tương ứng dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán 3.2 Các thể lâm sàng Vị trí tổn thương yếu tố tốt để chẩn đoán, thường bên thể dừng đột ngột đường giữa, dọc theo đường phân bố thần kinh (cá biệt có mụn nước lạc lõng) Zona liên sườn ngực bụng thường 1/2 người có lan xuống bên cánh tay (ngực, cánh tay) Zona cổ ( đám rối cổ nông) cổ cánh tay có tổn thương cổ, vai, mặt chi Zona gáy cổ : có tổn thương gáy, da đầu, vành tai Đôi gặp Zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xương cùng, ụ ngồi, đùi, cánh tay Đối với thần kinh sọ não: hay bị dây III Zona mắt ( nhánh mắt dây thần kinh III) gây tổn thương trán, mi dọc mắt, cánh mũi,kể niêm mạc mũi đặc biệt nghiêm trọng gây biến chứng mắt từ viêm màng tiếp hợp gây chảy nước mắt đến viêm giác mạc, viêm mống mắt, dẫn dến loét giác mạc, rối loạn đồng tử, teo gai Zona đau để lại sẹo quanh hốc mắt dai dẳng Zona hàm vùng da tương ứng có tổn thương niêm mạc miệng, họng Zona hạch gối ( RamsayHant) có tổn thương vành tai, kèm theo rối loạn cảm giác 2/3 trước lưỡi, rối loạn nghe, liệt mặt bên, nhức đau thoáng qua Zona đầu: tổn thương nhiều dây thần kinh sọ não, hạch não tuỷ, có tổn thương não 3.3 Chẩn đoán xác định Biểu da Zona đủ rõ để có chẩn đoán lâm sàng thường xác Tuy nhiên vị trí hình dạng tổn thương da không điển hình (đặc biệt BN có hệ miễn dịch bị suy giảm), cần có xác định labô Có thể nuôi cấy virus, virus Varicella Zoster yếu ớt tương đối khó hồi phục từ mẫu bệnh phẩm tổn thương da Định lượng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp nhạy cảm nuôi cấy virus, chi phí thấp có thời gian trả lời kết xét nghiệm nhanh (Dahl H, et al 1997) Giống nuôi cấy virus, định lượng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp phân biệt nhiễm virus Herpes Simplex nhiễm virus Varicella Zoster Kỹ thuật phản ứng khuyếch đại chuỗi gien enzym polymerase có ích việc tìm DNA virus Varicella Zoster dịch mô (Gilden DH, et al 2000) Biến chứng Đau dây thần kinh sau herpes (được định nghĩa đau tồn 30 ngày sau phát ban sau liền sẹo) biến chứng đáng sợ BN có chức miễn dịch đầy đủ Cả tỷ lệ khởi phát lẫn thời gian tồn đau dây thần kinh sau Zona, có liên quan trực tiếp với tuổi BN (Choo PW CS 1997) Tỷ lệ khởi phát báo cáo đau dây thần kinh sau Zona bao quát từ – 70% tăng tuổi đời cao Trong nghiên cứu (Choo PW, Galil K, et al 1997), tỷ lệ lưu hành đau dây thần kinh sau Zona 8% sau 30 ngày 4,5% sau 60 ngày Khi so sánh với BN trẻ hơn, người lứa tuổi ≥ 50 có tỷ lệ lưu hành cao gấp 15 25 lần, theo thứ tự thời điểm 30 60 ngày Mỗi mức tăng nam tuổi kèm với gia tăng tỷ lệ lưu hành đau dây thần kinh sau Zona 12% thời điểm 30 60 ngày Bên vùng khoanh da (dermatome) bị tổn thương đau dây thần kinh ra, BN có nhiều bất thường cảm giác, dị giác (allodynia) thể tăng cảm giác (hyperesthesia) kích thích không đau (như chạm nhẹ) nhận biết đau Đau tồn hàng tháng hàng năm Biến chứng Zona BN có chức miễn dịch đầy đủ gồm viêm não, viêm tủy, liệt dây thần kinh sọ não, dây thần kinh ngoại biên hội chứng liệt nhẹ nửa người phía đối diện muộn (Gilden DH, et al 2000) Ở kỷ nguyên trước có thuốc kháng virus, lan tỏa da virus Varicella Zoster biết từ – 26% BN bị suy giảm miễn dịch (Gnann JW, Whitley RJ 1991) Ở đa số BN, bệnh lan tỏa giới hạn da, nhiên từ 10 – 50% BN có chứng tổn thương nội tạng (như viêm phổi, viêm não, viêm gan) Ngay dùng liệu pháp acyclovir truyền tĩnh mạch, tử suất BN Zona có lan tỏa nội tạng – 15%, với phần lớn tử vong viêm phổi (Gnann JW, Whiltey RJ 1991) Hoại tử võng mạc cấp tính virus Varicella Zoster gặp BN có chức miễn dịch đầy đủ, báo cáo gần tập trung vào bệnh mắt BN nhiễm HIV (Ormerod LD, et al 1998) Những thay đổi thị giác bắt đầu nhiều tuần nhiều tháng sau Zona khỏi Bệnh Zona trước gây tổn thương vùng khoanh da (không thiết dây thần kinh tam thoa), ngụ ý nhiễm trùng võng mạc có lẽ mắc phải qua đường máu Soi đáy mắt cho thấy tổn thương dạng hạt, vàng, không xuất huyết Ở BN nhiễm HIV, tổn thương nhanh chóng lan rộng kết tập lại, có đáp ứng với trị liệu kháng virus chắn gây mù cho mắt bị bệnh Viêm võng mạc BN có chức miễn dịch đầy đủ nặng thường chặn đứng trị liệu kháng virus Điều trị Điều trị Zona dễ đẩy nhanh việc liền sẹo, hạn chế độ nặng thời gian kéo dài đau cấp tính mạn tính, giảm biến chứng Ở BN bị tổn hại miễn dịch, thêm mục tiêu điều trị giảm nguy lan tỏa virus Varicella Zoster 5.1 Liệu pháp kháng virus Các thuốc sử dụng điều trị Zona acyclovir, valacyclovir, famciclovir Liệu pháp kháng virus đường uống khuyến nghị cho Zona người lớn có chức miễn dịch bình thường với chức thận bình thường É Acyclovir 800mg (5 lần ngày) – 10 ngày É Famciclovir 500mg (3 lần ngày) ngày É Valacyclovir 1000mg (3 lần ngày) ngày Trong nghiên cứu có đối chứng giả dược, acyclovir (800mg ngày lần) rút ngắn thời gian xuất virus, làm ngưng hình thành tổn thương nhanh chóng hơn, đẩy nhanh tốc độ liền sẹo, giảm độ nặng đau cấp (Huff JC, et al 1998: Morton P, Thomson AN, 1989; McKendrich MW, 1986; Tyring S, et al 1995) Một tổng phân tích cho thấy acyclovir tốt có ý nghĩa so với giả dược việc giảm thời gian kéo dài “cơn đau có liên hệ đến Zona”, định nghĩa kéo dài liên tục đau tính từ lúc khởi bệnh đến lúc lành bệnh hẳn (Wood MJ, et al 1996) Trong số BN mà tuổi đời thấp 50, thời gian trung bình để khỏi đau 41 ngày so với 101 ngày nhóm giả dược; tỷ lệ đau tồn đến tháng 15% so với 35% nhóm giả dược (Wood MJ, et al 1996) Valacyclovir, tiền chất acyclovir, sản sinh nồng độ acyclovir huyết cao cấp gấp – lần nồng độ đạt dùng acyclovir đường uống Trong nghiên cứu ngẫu nhiên BN tuổi 50, valacyclovir (1000mg giờ) acyclovir mang lại tiến độ lành da tương đương (Beutner KR, et al 1995) Valacyclovir rút ngắn cách có ý nghĩa thời gian trung bình khỏi hẳn đau có liên hệ đến Zona (38 ngày so với 51 ngày, P = 0,001) Tỷ lệ BN đau vào thời điểm tháng 25,7% nhóm acyclovir 19,3% nhóm valacyclovir (P = 0,02) Kéo dài trị liệu valacyclovir từ ngày lên 14 ngày không mang lại thêm lợi ích Famciclovir (500mg giờ), tiền chất penciclovir, có kết tốt so với giả dược việc làm giảm thời gian xuất virus, hạn chế thời gian hình thành tổn thương đẩy nhanh việc lành sẹo nghiên cứu có đối chứng giả dược (Tyring S CS 1995) Trong phân tích nhóm phụ BN tuổi 50 tồn đau sau lành da, thời gian kéo dài đau thần kinh sau Zona trung bình 163 ngày nhóm giả dược 63 ngày nhóm famciclovir (P = 0,004) (Tyring S CS 1995) Valacyclovir famciclovir đem so sánh điều trị Zona BN có chức miễn dịch đầy đủ chứng minh tương đương mặt trị liệu, xét tiến độ lành da lẫn khỏi đau (Tyring SK, et al 2000) Valacyclovir famciclovir ưa chuộng acyclovir điều trị Zona có bilan dược động học tốt chế độ dùng thuốc đơn giản Cả ba loại thuốc an toàn cách lạ thường dung nạp tốt Không có chống định việc sử dụng thuốc này, cần phải điều chỉnh liều dùng BN bị suy thận Hiện chưa có thuốc số thuốc quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận cho sử dụng phụ nữ có thai Các thuốc kháng virus dùng bôi vai trò xử trí bệnh Zona 5.2 Corticosteroid Có hai nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn, có đối chứng lượng giá vai trò corticosteroid kết hợp với acyclovir Trong hai nghiên cứu (Harrison RA, et al 1999: Wood MJ, et al 1994), BN dùng corticosteroid có tăng vừa phải có ý nghĩa thống kê tiến độ lành da giảm nhẹ đau cấp tính Liệu pháp kết hợp mang lại chất lượng sống cải thiện, thể qua việc giảm sử dụng thuốc giảm đau, thời gian có giấc ngủ không đứt quãng dài thời gian trở lại sinh hoạt thường lệ sớm Tuy nhiên nghiên cứu chứng minh tác dụng corticosteroid tỷ lệ mắc bệnh thời gian kéo dài đau dây thần kinh sau Zona Liệu pháp corticosteroid không nên sử dụng BN có nguy bị ảnh hưởng độc tính corticosteroid (ví dụ BN tiểu đường viêm dày) Liệu pháp kết hợp valacyclovir famciclovir với cortico-steroid cho có hiệu tương đương, chưa nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Không có khuyến nghị sử dụng corticosteroid Zona mà liệu pháp kháng virus song hành 5.3 Điều trị đau thần kinh Việc điều trị đau thần kinh Zona thời kỳ hậu Zona phức tạp, đòi hỏi tiếp cận nhiều mặt Các thuốc điều trị đau Zona Thuốc Liều khởi đầu Bàn luận Những tác dụng ngoại ý Opioids (các Oxycodone 5mg Liều toàn 80mg Gây ngủ, buồn nôn, dẫn xuất uống ngày (hoặc cao hơn) cho choáng váng, bón, thuốc phiện) BN có đau quen thuốc, lạm dụng dội Có khả cần đến thuốc Liều toàn lên đến 75 – Gây ngủ, lú lẫn, 150mg ngày, tác dụng kháng 10 – 25mg uống amitriptyline có Cholinergic (khô lúc ngủ hiệu miệng, mờ mắt, bón, dung nạp người bí tiểu) Chống trầm Nortryptylin cảm ba vòng desipramin già; có kinh nghiệm với chất ức chế tái thu hồi serotonin chọn lọc Gabapentin 300mg uống Tăng liều dần cần Buồn ngủ, choáng ngày khoảng thời gian váng, thất điều, rung tuần lễ, đến liều toàn giật (nhãn cầu) hàng ngày 3600mg (chia làm lần) Capsaicin Thoa chỗ – Chỉ thoa lên vùng da Kích thích da chỗ lần ngày nguyên vẹn, lành; bắt cảm giác rát bỏng (dạng kem đầu với chế phẩm nồng làm hạn chế việc sử 0,025 – độ thấp, dung nạp dụng nhiều BN 0,075) tăng dần đến chế phẩm có nồng độ cao; cần nhiều ngày đến nhiều tuần lễ để đạt đến kết tối đa; mua không cần đơn thuốc Lidocain Dán lên vùng bị Chỉ nên dán lên vùng da Kích thích da chỗ; (băng dán đau; dùng lành nguyên vẹn; có độc tính toàn thân 5%) lúc băng thể cắt băng dán cho hợp việc hấp thu qua da dán với kích cỡ vùng da, lidocain thời gian tối đa giảm đau nhanh gặp 12g Các thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ opioid; chất chống trầm cảm vòng gabapentin làm giảm độ nặng thời gian kéo dài đau dây thần kinh hậu Zona, dù dùng kết hợp với Các tác dụng ngoại ý thuốc hiệp lực, đặc biệt BN già nua Dùng băng dán lidocain kem capsaicin chỗ mang lại dễ chịu cho số BN (Bernstein JE, et al 1989: Galer BS, et al 1999) Trong nghiên cứu BN đau dây thần kinh hậu Zona không khỏi, tiêm vào khoang màng nhện tủy sống myehyl prednisolon acetat tuần lần tuần làm giảm đau đáng kể (Kotani N, et al 2000) Cần có thêm liệu để chứng thực kết bước đầu đầy hứa hẹn 5.4 Các điều trị khác Zona mắt Những BN bị Zona nhánh I thần kinh sinh ba điển hình có triệu chứng đau nửa bên mặt, tổn thương trán, vùng quanh nhãn cầu mũi Nếu không trị liệu kháng virus, khoảng chừng 50% BN có biến chứng mắt (như bệnh lý giác mạc, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt viêm giác mạc nhu mô), số biến chứng có tiềm gây mù (Cobo M, et al 1987) Liệu pháp kháng virus đường uống làm giảm biến chứng mắt muộn từ khoảng 50% xuống từ 20 – 30% Những BN bị Zona mắt nên bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm xử trí bệnh lý giác mạc thăm khám đánh giá (Liesegang TJ 1999) Zona BN có huyết HIV dương tính Bệnh Zona BN HIV (+) tương tự bệnh Zona người có chức miễn dịch đầy đủ, vài điểm khác biệt tái phát thường xuyên tổn thương không điển hình mô tả kỹ lưỡng (Glesby MJ, et al 1995) Acyclovir đường uống có hiệu điều trị Zona BN nhiễm HIV (Ganann JW, et al 1998) Valacyclovir famciclovir chưa đánh giá cách có hệ thống, kinh nghiệm truyền ám chúng có hiệu lực Vì nguy tái phát BN này, bệnh virus Varicella Zoster nên điều trị tổn thương lành lặn hẳn Vài trường hợp bệnh gặp virus Varicella Zoster kháng acyclovir gây báo cáo BN AIDS giai đoạn muộn, buộc phải điều trị với thuốc thay khác (như foscarnet) (Safrin S, et al 1991) Sau điều chỉnh theo tuổi, tỷ lệ đau dây thần kinh sau Zona BN HIV (+) không khác biệt đáng kể so với tỷ lệ khối dân số có chức miễn dịch đầy đủ (Glesby MJ, et al 1995; Gnann JW, 1998) Điều trị tổn thương da BN nên giữ tổn thương da khô nhằm giảm nguy bội nhiễm vi khuẩn Đắp miếng băng vô khuẩn, không bít hơi, không dính, lên khoanh cảm giác da (dermatome) bị tổn thương bảo vệ tổn thương khỏi tiếp xúc với y phục Đau thần kinh nặng bị đánh giá thấp Thuốc chẹn giao cảm làm dịu tạm thời nhanh chóng đau nặng (Wu CL, Marsh A 2000) Đối với đau dai dẳng, opioid (thuốc giảm đau trung ương dạng thuốc phiện) tác dụng dài, giải phóng có kiểm soát (uống dán lên da) ưa chuộng Vài mô hình dùng để giải thích chế bệnh sinh đau thần kinh hậu Zona ám việc sớm giảm nhẹ đau cấp tính ngăn chặn khởi động chế trung ương đau kinh diễn, cách giảm nguy đau thần kinh hậu Zona (Gnann JW, Whitley RJ 1991) Giai đoạn cấp : hồ nước, dung dịch thuốc màu xanh metylen ; cestellani timethyl có nhiễm khuẩn Mỡ kháng sinh Điều trị khác Kháng sinh chống bội nhiễm Sinh tố nhóm B liều cao Nếu đau dai dẳng phóng bế thần kinh vật lý trị liệu kết hợp Phòng bệnh Năm 2006, thuốc chủng ngừa Zostavax chấp thuận Mỹ Những người sau cần chủng ngừa: É Người từ 60 tuổi trở lên, nên chích ngừa, theo quan này, bệnh xảy tuổi nào, lớp người 60 thường bị Zona nhiều É Người bị shingles cần chủng ngừa nên đợi năm É Người bị bệnh nhẹ cảm lạnh chủng ngừa Nhưng bệnh trung bình nặng, nên đợi tới bình phục hẳn, kể người bị nóng sốt 101.3°F É Với lớp tuổi 60 tuổi, nên tham khảo ý kiến bác sĩ thuốc nghiên cứu áp dụng với người 60 tuổi Những người sau không nên chích ngừa: É Người bị phản ứng trầm trọng với gelatin, kháng sinh neomycin thành phần cấu tạo thuốc chủng shingles É Người có hệ miễn dịch suy yếu vì: · Nhiễm HIV/AIDS bệnh khác ảnh hưởng tới miễn dịch · Đang uống thuốc ức chế miễn dịch steroid dược phẩm sau tiếp nhận ghép phận É Đang điều trị ung thư với hóa chất chất phóng xạ É Có tiền sử ung thư ảnh hưởng tới tủy xương hoăc hệ bạch bào ung thư bạch cầu u hạch bạch huyết É Đang có bệnh lao mà không điều trị É Có thai có thai Nếu muốn có thai, phải đợi tháng sau chủng ngừa Cũng dược phẩm, vaccin gây vấn đề trầm trọng cho sức khỏe phản ứng dị ứng, Theo quan Kiểm Soát Thực Dược Phẩm Hoa Kỳ, vaccin có khả giảm thiểu rủi ro bị shingles tới 50%, người từ 60 tuổi trở lên Và với lớp tuổi 60-69, công hiệu lên tới 64% [...]... có thể phóng bế thần kinh và vật lý trị liệu kết hợp 6 Phòng bệnh Năm 2006, thuốc chủng ngừa Zostavax được chấp thuận tại Mỹ Những người như sau cần chủng ngừa: É Người từ 60 tuổi trở lên, nên chích ngừa, vì theo cơ quan này, bệnh có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào, nhưng lớp người trên 60 thường bị Zona nhiều hơn É Người đã bị shingles cũng cần chủng ngừa nhưng nên đợi 2 năm É Người bị bệnh nhẹ như cảm... có hệ miễn dịch suy yếu vì: · Nhiễm HIV/AIDS hoặc bệnh khác ảnh hưởng tới sự miễn dịch · Đang uống thuốc ức chế miễn dịch như steroid và dược phẩm sau khi tiếp nhận ghép bộ phận É Đang điều trị ung thư với hóa chất hoặc chất phóng xạ É Có tiền sử ung thư ảnh hưởng tới tủy xương hoăc hệ bạch bào như ung thư bạch cầu hoặc u hạch bạch huyết É Đang có bệnh lao mà không điều trị É Có thai hoặc có thể có... bất cứ tuổi nào, nhưng lớp người trên 60 thường bị Zona nhiều hơn É Người đã bị shingles cũng cần chủng ngừa nhưng nên đợi 2 năm É Người bị bệnh nhẹ như cảm lạnh có thể chủng ngừa Nhưng những ai đang bệnh trung bình hoặc nặng, nên đợi tới khi bình phục hẳn, kể cả người đang bị nóng sốt trên 101.3°F É Với lớp tuổi dưới 60 tuổi, nên tham khảo ý kiến bác sĩ vì hiện nay thuốc chỉ được nghiên cứu và áp