SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây nên. Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn, kèm theo xuất huyết ở da hoặc niêm mạc và giảm tiểu cầu ở trong máu.

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Định nghĩa Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm cấp tính vi rút Dengue gây nên Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh muỗi Aedes aegypti Bệnh có biểu lâm sàng chủ yếu sốt cấp diễn, kèm theo xuất huyết da niêm mạc giảm tiểu cầu máu Lịch sử nghiên cứu Bệnh sốt Dengue Spaniards mô tả lần vào năm 1764 Căn nguyên gây bệnh vi rút Dengue Ashburn Graig phát năm 1907 Năm 1953 vụ dịch sốt xuất huyết Dengue xảy Philippin Năm 1958 vụ dịch tương tự xảy Thái lan, nguyên gây bệnh vi rút Dengue xác định Do dịch ngày lan rộng nước Đông nam á, Việt nam năm 1958- 1960, Singapo, Lào, Cămpuchia … nước Tây Thái Bình Dương năm sau, tổ chức y tế giới (WHO) năm 1964 thống tên gọi bệnh sốt xuất huyết Dengue Cho đến nay, hầu giới có bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue Nhiều công trình nghiên cứu bệnh tiến hành Tuy nhiên nhiều vấn đề chế bệnh sinh bệnh, điều trị thể bệnh nặng phòng chống dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue chưa nghiên cứu đầy đủ Dịch tễ học http://quangtuyen.net/ 3.1 Mầm bệnh Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae) vi rút Dengue có typ huyết thanh: 1,2,3 Có nhân ARN, có gen Protein có cấu trúc Protein C (lõi), Protein M (màng), Protein (vỏ) Protein không cấu trúc Protein E có chức trung hoà tương tác với thụ thể Các vi rút Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu typ, có kháng nguyên chung phân nhóm nhóm Cả typ huyết vi rút Dengue có phản ứng chéo Tuy nhiên kháng thể thu sau nhiễm typ huyết có phản ứng dương tính không trung hoà hoàn toàn typ lại 3.2 Nguồn bệnh Là bệnh nhân cần ý người mắc bệnh thể nhẹ quản lý nên nguồn bệnh quan trọng Những nghiên cứu Malaysia chứng minh loài khỉ hoang dã nguồn chứa mầm bệnh, chưa có chứng bệnh lây từ khỉ sang người 3.3 Đường lây Bệnh lây theo đường máu qua muỗi Aedes - Muỗi chủ yếu : A aegypti thành thị - Muỗi thứ yếu : A.acbopictus nông thôn, rừng A Polynesiensis Nam Thái bình dương Một số loài muỗi khác A Scultellaris, A niveus, A cooki… trung gian truyền bệnh thứ yếu http://quangtuyen.net/ Aedes aegypti muỗi vằn, có nhiều thành phố, thị xã, sống nhà trời sinh sản thuận lợi dụng cụ chứa muỗi nhân tạo gần nhà Nhiệt độ thuận lợi cho trứng muỗi phát triển 260 C (11- 18 ngày) nhiệt độ 32- 330 C cần 4-7 ngày Muỗi Aedes aegypti ưa đốt người, đốt dai, đốt nhiều lần đến no máu thôi, đốt người chủ yếu vào ban ngày Sau đốt no máu, muỗi đậu nơi tối, độ cao từ 2m trở xuống, bay xa 400m 3.4 Cơ thể cảm thụ - Các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, trẻ em dễ bị mắc bệnh, lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày nhỏ dần - Địa phương lần đầu có dịch lứa tuổi mắc bệnh - Không khác giới tính - Dịch sốt xuất huyết Dengue hay xảy vào mùa mưa, nóng Mật độ muỗi A aegypti cao (³ con/ nhà ³ 50% nhà kế cận có muỗi) nước ta, dịch bệnh xuất huyết Dengue chia thành vùng + Vùng : Có bệnh quanh năm phát triển dịch vào mùa hè thu gặp chủ yếu trẻ em, vùng có nhiệt độ 200 C, đồng sông Cửu Long, ven biển miền trung + Vùng : Không có bệnh vào tháng rét, dịch xuất vào tháng mưa, nóng người lớn trẻ em mắc bệnh, vùng đồng bắc khu http://quangtuyen.net/ + Vùng : Bệnh tản phát vào tháng mưa, nóng thường không thành dịch nặng vùng Tây Nguyên vùng núi phía bắc Cơ chế bệnh sinh mô bệnh học: 4.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue chưa nghiên cứu đầy đủ Vi rút Dengue gây nhiều thể bệnh khác Hiện có hai giả thuyết chính: - Giả thuyết độc lực vi rút, theo giả thuyết này, týp vi rút Dengue có độc lực mạnh gây thể bệnh nặng có sốc có xuất huyết - Giả thuyết địa bệnh nhân: Bệnh nhân nhiễm vi rút Dengue có xuất huyết có sốc tái nhiễm vi rút Dengue khác typ đáp ứng miễn dịch bệnh lý thể ( HalStead SB ), giả thuyết nhiều người ủng hộ Người ta thấy rằng: Kháng thể Serotype Dengue có phản ứng với SerotypeDengue lại, không trung hoà chúng 4.2 Sinh lý bệnh sốt xuất huyết Dengue: có rối loạn - Tăng tính thấm thành mạch: Do phản ứng kháng nguyênkháng thể bổ thể vi rút Dengue sinh sản bạch cầu đơn nhân dẫn đến: + Giải phóng chất trung gian vận mạch (Anaphylatoxin, Histamin, Kinin, Serotonin…) http://quangtuyen.net/ + Kích hoạt bổ thể + Giải phóng Thromboplastin tổ chức Thành mạch tăng tính thấm, dịch từ lòng mạch thoát gian bào, hậu giảm khối lượng máu lưu hành, máu cô dẫn đến sốc Theo Guyton thể tích tuần hoàn 10-15% thể bù được, 20-30% sốc xảy ra, 35- 40% huyết áp - Rối loạn đông máu sốt xuất huyết Dengue : + Thành mạch bị tổn thương tăng tính thấm + Tiểu cầu giảm + Các yếu tố đông máu giảm bị tiêu thụ vào trình tăng đông + Suy chức gan: Giảm tổng hợp yếu tố đông máu, vấn đề cần nghiên cứu tiếp bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue hai rối loạn tác động lẫn dẫn đến triệu chứng lâm sàng nặng bệnh sốc xuất huyết 4.3 Mô bệnh học 4.3.1 Đại thể : Tổn thương hay gặp xuất huyết với mức độ khác quan: Da tổ chức da, niêm mạc đường tiêu hoá tim gan xuất huyết não màng não gặp màng phổi màng bụng chứa nhiều dịch http://quangtuyen.net/ 4.3.2 Vi thể: Thành mạch quan bị tổn thương xuất huyết, tế bào Lymphocyte tế bào đơn nhân thâm nhiễm quanh mao mạch Trong mao mạch nhỏ hình thành cục máu đông Gan: Hoại tử tế bào gan tế bào Kuffer Tăng sinh bạch cầu đơn nhân bạch cầu đa nhân xoang gan, khoảng cửa Diễn biến lâm sàng cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue (Theo hướng dẫn BYT 2011) Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm giai đoạn hồi phục 5.1 Giai đoạn sốt 5.1.1 Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt - Nghiệm pháp dây thắt dương tính - Thường có chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam http://quangtuyen.net/ 5.1.2 Cận lâm sàng - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm dần (nhưng 100.000/mm3) - Số lượng bạch cầu thường giảm 5.2 Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 bệnh 5.2.1 Lâm sàng a) Người bệnh sốt giảm sốt b) Có thể có biểu sau: - Biểu thoát huyết tương tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ): + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, đau + Nếu thoát huyết tương nhiều dẫn đến sốc với biểu vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp không đo huyết áp, tiểu - Xuất huyết: + Xuất huyết da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn mảng bầm tím http://quangtuyen.net/ + Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu máu Kinh nguyệt kéo dài xuất kinh sớm kỳ hạn + Xuất huyết nội tạng tiêu hóa, phổi, não biểu nặng c) Một số trường hợp nặng có biểu suy tạng viêm gan nặng, viêm não, viêm tim Những biểu nặng xảy số người bệnh dấu hiệu thoát huyết tương rõ không sốc 5.2.2 Cận lâm sàng - Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu người bệnh so với giá trị trung bình dân số lứa tuổi - Số lượng tiểu cầu giảm 100.000/mm3 ( cm - Nôn nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Xét nghiệm máu: + Hematocrit tăng cao http://quangtuyen.net/ + Tiểu cầu giảm nhanh chóng Nếu người bệnh có dấu hiệu cảnh báo phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu có định truyền dịch kịp thời 6.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng Khi người bệnh có biểu sau: - Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch khoang màng phổi ổ bụng nhiều - Xuất huyết nặng - Suy tạng a) Sốc sốt xuất huyết Dengue - Suy tuần hoàn cấp, thường xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu chứng vật vã; bứt rứt li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt huyết áp không đo huyết áp; tiểu - Sốc sốt xuất huyết Dengue chia mức độ để điều trị bù dịch: + Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì + Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo http://quangtuyen.net/ - Chú ý: Trong trình diễn biến, bệnh chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh có kế hoạch xử trí thích hợp b) Xuất huyết nặng - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng - Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày, tá tràng, viêm gan mạn c) Suy tạng nặng - Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L - Suy thận cấp - Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não) - Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác B Chẩn đoán nguyên vi rút Dengue a Xét nghiệm huyết - Xét nghiệm nhanh: + Tìm kháng nguyên NS1 ngày đầu bệnh http://quangtuyen.net/ + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ trở - Xét nghiệm ELISA: + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm bệnh + Tìm kháng thể IgG: lấy máu lần cách tuần tìm động lực kháng thể (gấp lần) b Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu giai đoạn sốt (thực sở xét nghiệm có điều kiện) C Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban virus - Sốt mò - Sốt rét - Nhiễm khuẩn huyết liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, … - Sốc nhiễm khuẩn - Các bệnh máu - Bệnh lý ổ bụng cấp, … Điều trị 7.1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue Phần lớn trường hợp điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở, chủ yếu điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xử trí kịp thời 7.1.1 Điều trị triệu chứng http://quangtuyen.net/ - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm - Thuốc hạ nhiệt dùng paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách 4-6 - Chú ý: + Tổng liều paracetamol không 60mg/kg cân nặng/24h + Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu 7.1.2 Bù dịch sớm đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol nước sôi để nguội, nước trái (nước dừa, cam, chanh, …) nước cháo loãng với muối 7.2 Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Người bệnh cho nhập viện điều trị - Chỉ định truyền dịch: + Nên xem xét truyền dịch người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; huyết áp ổn định + Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9% - Chú ý: + Ở người bệnh ≥ 15 tuổi xem xét ngưng dịch truyền hết nôn, ăn uống http://quangtuyen.net/ + Sốt xuất huyết Dengue địa đặc biệt phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có bệnh lý kèm theo đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống nhà xa sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị Người bệnh phải nhập viện điều trị cấp cứu 7.3.1 Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue a) Sốc sốt xuất huyết Dengue: - Cần chuẩn bị dịch truyền sau + Ringer lactat + Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%) + Dung dịch cao phân tử (dextran 40 70, hydroxyethyl starch (HES)) - Cách thức truyền + Phải thay nhanh chóng lượng huyết Ringer lactat dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ + Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau giờ; truyền sau phải kiểm tra lại hematocrit: (α) Nếu sau người bệnh khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ trở bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; sau giảm dần tốc độ http://quangtuyen.net/ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 tùy theo đáp ứng lâm sàng hematocrit (β) Nếu sau truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu ít) phải thay dịch truyền dung dịch cao phân tử Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền Sau đánh giá lại: • Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 Sau sốc tiếp tục cải thiện hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, đến ml/kg cân nặng/giờ, truyền 2-3 Theo dõi tình trạng người bệnh, ổn định chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết phụ lục 2) • Nếu sốc chưa cải thiện, đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để định cách thức xử trí Nếu sốc chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù 35%) cần phải thăm khám để phát xuất huyết nội tạng xem xét định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 Chú ý: Tất thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit hai lần CVP b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng http://quangtuyen.net/ Trường hợp người bệnh vào viện tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo (HA=0)) phải xử trí khẩn trương - Để người bệnh nằm đầu thấp - Thở oxy - Truyền dịch: + Đối với người bệnh 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng vòng 15 phút Sau đánh giá lại người bệnh, có khả xảy ra: • Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ xử trí sốt xuất huyết Dengue bù • Nếu mạch nhanh, huyết áp kẹt huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xử trí theo điểm (β) • Nếu mạch, huyết áp không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút Nên đo CVP để có phương hướng xử trí Nếu đo huyết áp mạch rõ, truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xử trí theo điểm (β) * Những lưu ý truyền dịch http://quangtuyen.net/ - Ngừng truyền dịch tĩnh mạch huyết áp mạch trở bình thường, tiểu nhiều Nói chung không cần thiết bù dịch sau hết sốc 24 - Cần ý đến tái hấp thu huyết tương từ lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu huyết áp, mạch bình thường hematocrit giảm) Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp tiếp tục truyền dịch Khi có tượng bù dịch tải gây suy tim phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch) Trong trường hợp sau sốc hồi phục mà huyết áp kẹt chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều không truyền dịch, lưu kim tĩnh mạch, theo dõi phòng cấp cứu - Đối với người bệnh đến tình trạng sốc, chống sốc từ tuyến trước điều trị trường hợp không cải thiện (tái sốc) Cần lưu ý đến số lượng dịch truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch đưa vào - Nếu người bệnh người lớn có biểu tái sốc, dùng cao phân tử không 1.000 ml Dextran 40 không 500 ml Dextran 70 Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP dùng vận mạch CVP cao + Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để định truyền máu kịp thời + Thận trọng tiến hành thủ thuật vị trí khó cầm máu tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đòn http://quangtuyen.net/ - Nếu huyết áp kẹt, sau thời gian trở lại bình thường cần phân biệt nguyên nhân sau: + Hạ đường huyết + Tái sốc không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch + Xuất huyết nội + Quá tải truyền dịch tái hấp thu - Khi điều trị sốc, cần phải ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy hầu hết trường hợp sốc nặng kéo dài có toan chuyển hóa Do cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải có điều kiện đo khí máu người bệnh sốc nặng người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị 7.3.2 Điều trị xuất huyết nặng a) Truyền máu chế phẩm máu - Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu cần - Truyền khối hồng cầu máu toàn phần: + Sau bù đủ dịch sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù 35%) + Xuất huyết nặng b) Truyền tiểu cầu http://quangtuyen.net/ - Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng - Nếu số lượng tiểu cầu 5.000/mm3 chưa có xuất huyết truyền tiểu cầu tùy trường hợp cụ thể c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng 7.3.3 Điều trị suy tạng nặng a) Tổn thương gan, suy gan cấp - Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm người bệnh có sốc kéo dài - Hỗ trợ tuần hoàn: + Nếu có sốc: chống sốc NaCl 9% dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer + Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu 2/3 nhu cầu người bệnh có rối loạn tri giác - Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% trì glucose 10-12,5% truyền qua tĩnh mạch ngoại biên glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải) - Điều chỉnh điện giải: + Hạ natri máu: Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 610 ml/kg truyền tĩnh mạch http://quangtuyen.net/ Natri máu từ 120-125 mmol/L không kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch 2-3 + Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha đường uống - Điều chỉnh rối loạn thăng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC) - Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH): + Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu + Kết tủa lạnh đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L + Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3 + Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x ngày - Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x lần/ngày omeprazole mg/kg x 1-2 lần/ngày - Rối loạn tri giác/co giật: + Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày + Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC Chống định: phenobarbital + Giảm amoniac máu: Thụt tháo nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage) http://quangtuyen.net/ - Kháng sinh toàn thân phổ rộng Tránh dùng kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn pefloxacine, ceftraxone - Không dùng paracetamol liều cao gây độc tính cho gan - Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực có, hô hấp hỗ trợ sớm sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn 4-6 để điều chỉnh kịp thời bất thường có b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn chạy thận nhân tạo có định huyết động ổn định Lọc máu liên tục có biểu suy đa tạng kèm suy thận cấp huyết động không ổn định Chỉ định chạy thận nhân tạo sốt xuất huyết suy thận cấp - Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa + Tăng kali máu nặng > 7mEq/L + Rối loạn Natri máu nặng tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L) + Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1) - Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% trẻ lớn > 2mg% 7.3.4 Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa - Suy tim ứ huyết, cao huyết áp http://quangtuyen.net/ - Phù phổi cấp - Chỉ định lọc máu liên tục sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp suy thận cấp huyết động không ổn định 7.3.5 Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật - Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, thất bại CPAP áp lực thấp 46cmH2O, thất bại thở máy - Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc điều trị theo phác đồ chống sốc dựa vào CVP - Chống co giật - Chống phù não - Hạ sốt - Hỗ trợ gan có tổn thương - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan - Bảo đảm chăm sóc dinh dưỡng - Phục hồi chức sớm 7.3.6 Viêm tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn 7.4 Thở oxy: Tất người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính qua mũi 7.5 Sử dụng thuốc vận mạch - Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để định thái độ xử trí http://quangtuyen.net/ - Nếu truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chưa lên áp lực tĩnh mạch trung ương 10 cm nước truyền tĩnh mạch + Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút + Nếu dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp chưa lên nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút 7.6 Các biện pháp điều trị khác - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống 92%, nên cho người bệnh thở mass úp qua mũi miệng trước,nếu không cải thiện xem xét định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi - Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue: Cho ăn nhiều bữa, ăn mềm ăn lỏng, đủ chất dinh dưỡng đủ lượng - Khi người bệnh ăn cần phối hợp nuôi dưỡng đường miệng kết hợp đường tĩnh mạch 7.7 Chăm sóc theo dõi người bệnh sốc - Giữ ấm - Khi có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 1530 phút lần - Đo hematocrit 1-2 lần, đầu sốc Sau lần sốc ổn định - Ghi lượng nước xuất nhập 24 http://quangtuyen.net/ - Đo lượng nước tiểu - Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện - Hết sốt ngày, tỉnh táo - Mạch, huyết áp bình thường - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 Phòng bệnh - Thực công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định Bộ Y tế - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh - Biện pháp phòng bệnh chủ yếu kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (lăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng http://quangtuyen.net/ [...]... mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít - Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch: + Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì + Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc... phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời 6.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: - Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue) , ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều - Xuất huyết nặng - Suy tạng a) Sốc sốt xuất huyết Dengue - Suy tuần hoàn cấp,... urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg% 7.3.4 Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa - Suy tim ứ huyết, cao huyết áp http://quangtuyen.net/ - Phù phổi cấp - Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định 7.3.5 Sốt xuất. .. + Sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu 7.3.1 Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue a) Sốc sốt. .. hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng http://quangtuyen.net/ Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết. .. đó đánh giá lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra: • Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù • Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên • Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao... Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện) C Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban do virus - Sốt mò - Sốt rét - Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, … - Sốc nhiễm khuẩn - Các bệnh máu - Bệnh lý ổ bụng cấp, … 7 Điều trị 7.1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là... khi sốc ổn định - Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ http://quangtuyen.net/ - Đo lượng nước tiểu - Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim 8 Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện - Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo - Mạch, huyết áp bình thường - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 9 Phòng bệnh - Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế... Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được http://quangtuyen.net/ - Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp b) Xuất huyết nặng - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng,... mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời + Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn http://quangtuyen.net/ - Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau: + Hạ đường huyết + Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch + Xuất huyết