DieuTri sovua LsCSC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG ỨNG DỤNG LASER CÔNG SUẤT CAO TRONG ĐIỀU TRỊ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Tháng năm 2016 1 MỤC LỤC TỔNG QUAN VỀ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH GIẢI PHẪU BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG LASER CÔNG SUẤT CAO KẾT LUẬN TỔNG QUAN VỀ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH 1.1 Đặt vấn đề Trong thể người, mạch máu hệ thống kênh lưu chất vô phức tạp Máu lưu chất có thông số đặc trưng riêng Đối với đề tài này, chọn mô động mạch cảnh, đoạn mạch máu có vai trò quan trọng thể Chúng ta biết, động mạch cảnh đường để đưa máu từ tim lên đến não, mang theo oxy dưỡng chất cần thiết Do đó, việc mô đoạn động mạch cần thiết, nằm giúp hiểu chế hoạt động, đặc tính lường trước nguy gây tổn hại cho động mạch cảnh Trong thể người, có ba vị trí động mạch dễ bị xơ vữa nhất, động mạch chủ bụng, động mạch cảnh động mạch não Động mạch cảnh có vai trò cung cấp máu nuôi não Do đó, đoạn mạch bị xơ vữa, lượng máu cung cấp cho não không bảo đảm, não gặp vấn đề nghiêm trọng, mà dễ thấy đột quỵ Vì vậy, từ mô động mạch cảnh, kết thu hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán bệnh xơ vữa động mạch cách xác hơn, bên cạnh nghiên cứu đánh giá tác động phương pháp điều trị chứng xơ vữa động mạch đoạn mạch Đây điều vô có giá trị việc điều trị chứng xơ vữa động mạch, vốn từ lâu bệnh nguy hiểm người sống đại 1.2 Tình hình nghiên cứu giới Có nhiều công nghệ với nguyên lý khác đưa vào ứng dụng điều trị xơ vữa động mạch Một số dùng phương pháp nội khoa điều trị Statin, số hướng điều trị xâm lấn đặt stent, điều trị vi song điều trị laser công suất thấp Trong đó, đặt Stent trở thành phương pháp phổ biến độ hoàn thiện cao, nghiên cứu nhiều, nhiên, chưa thể điều trị triệt để xơ vữa động mạch có nguy gây biến chứng GIẢI PHẪU BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH 2.1 Cấu tạo, chức động mạch Động mạch có chức sau đây: [1] - Nhận máu tống từ tim - Co giãn mạch giúp đẩy máu đến mao mạch Để thực chức trên, cấu trúc sinh lý động mạch phải có đặc trưng riêng: - Thành mạch có lớp trơn dày, chịu áp lực tống máu tim - Tính chất cấu trúc thành mạch mềm dẻo, tác dụng làm giảm áp lực va đập máu vào thành mạch, tránh vỡ mạch Hình 2.1 minh họa cho cấu trúc phân bố động mạch thể người Hình 2.1: Cấu trúc động mạch 2.2 Bệnh lý xơ vữa động mạch [2] Xơ cứng động mạch (Arteriosclerosis) nhóm bệnh có đặc điểm chung thành mạch máu dầy lên tính đàn hồi Có loại: - Xơ vữa động mạch - Hóa vôi áo động mạch - Xơ cứng tiểu động mạch Trong ba loại trên, xơ vữa động mạch (atherosclerosis) loại thường gặp quan trọng Bệnh xơ vữa động mạch (XVĐM) xảy động mạch cỡ lớn trung bình, thấy động mạch nhỏ có đường kính mm Tổn thương bệnh XVĐM vùng dầy lên lớp áo trong, gọi mảng xơ vữa (fibrolipid plaque) Các mảng xơ vữa lúc đầu nhỏ thưa thớt, tang kích thước gây hẹp động mạch Đối với động mạch cảnh, xơ vữa động mạch thường xảy động mạch cảnh trong, xuất động mạch cảnh Bởi động mạch cảnh có lưu lượng máu qua lớn vận tốc chảy thấp so với động mạch cảnh ngoài, mảng xơ vữa dễ dàng bám vào thành mạch gây nên xơ vữa Để hình dung dễ dàng, ta ví động mạch cảnh dòng sông, dòng sông có bề ngang lớn vận tốc chảy chậm (động mạch cảnh trong) phù sa bồi đắp (mảng xơ vữa) vào hai bên bờ sông dễ dàng so với dòng sông có dòng chảy nhanh bề rộng nhỏ (động mạch cảnh ngoài) 2.3 Hình thái tổn thương [1] Mảng xơ vữa có hình bầu dục (hình 2.2), màu trắng hay vàng nhạt, kích thước từ 0.3 – 1.5 cm, nằm rải rác dọc theo chiều động mạch Mảng xơ vữa thường thấy động mạch chủ, động mạch vành tim, động mạch cổ, động mạch mạc treo, động mạch chậu, động mạch đùi Hình 2.2:: Các mảng xơ vữa động mạch chủ ngực (A), động mạch chủ bụng (B) - Mảng xơ vữa nằm lớp áo thành động mạch, cắt ngang thấy có phần: Thành phần vữa sợi (fibrous cap): nằm bề mặt, mô liên kết đặc giàu sợi collagen Trung tâm vữa nhão (atheroma): dạng lầy nhầy cháo vữa màu vàng nằm mũ sợi, cấu tạo lipid cholesterol Hình 2.3 thể cho ta thấy xếp thành phần mảng xơ vữa lòng động mạch Hình 2.3: Mảng xơ vữa với thành phần 2.4 Cấu trúc phân tử mảng xơ vữa Cấu tạo mảng xơ vữa cholesterol Triglyceride Hình 2.4 Cấu trúc cholesterol Triglyceride Các liên kết tạo nên cholesterol Triglyceride liên kết với lượng cao, đó, việc làm đứt gãy liên kết cần lượng lớn Bảng cho tổng quan dạng liên kết mức lượng cần để phá vỡ liên kết Bảng 2.1 Các loại liên kết lượng liên kết 2.5 Diễn tiến mảng xơ vữa hậu Mảng xơ vữa sau hình thành lớn dần chịu thêm biến đổi sau: [3] Loét nứt bề mặt mảng xơ vữa : lớp vữa nhão trung tâm bị rớt vào lòng mạch tạo thành cục huyết tắc cholesterol Xuất huyết bên mảng xơ vữa: máu từ lòng mạch chui vào qua chỗ nứt vỡ bề mặt, vỡ mạch máu tân sinh mảng xơ vữa Kết mảng xơ vữa bị phình to, làm hẹp thêm lòng mạch Huyết khối: tổn thương tế bào nội mô bề mặt mảng xơ vữa loét gây kết dính tiểu cầu dẫn đến hình thành huyết khối Cục huyết khối bong vào lòng mạch hình thành cục huyết tắc Calci hóa: tế bào hoại tử kích thích lắng đọng calci mảng xơ vữa, làm cho thành mạch trở nên cứng dòn, dễ vỡ Mặc dù tổn thương ban đầu xơ vữa động mạch mảng xơ vữa thuộc lớp áo trong, mảng xơ vữa lớn dần, chèn ép làm teo mỏng lớp áo thành mạch Sự tế bào trơn sợi dây chun thay vào sợi collagen không đàn hồi làm cho thành mạch bị suy yếu, dễ bị vỡ phồng thành túi phình động mạch sau nhiều năm Các hậu xơ vữa động mạch gây đa dạng, gồm có tình trạng thiếu máu cục bộ, nhồi máu, hoại thư vùng mô-cơ quan tương ứng với mạch máu bị nghẽn tắc, xuất huyết nội vỡ mạch máu Hình 2.5 cho ta thấy cấu trúc giải phẫu học mảng xơ vữa động mạch điển hình Hình 2.5 Xơ vữa động mạch nhẹ (A) bao gồm mảng xơ vữa, số đánh dấu mũi tên (B) Bệnh nặng với tổn thương lan tỏa phức tạp (các mảng bị vỡ số hình thành huyết khối) CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ XVĐM HIỆN NAY 3.1 Điều trị vi sóng [4] NASA nghiên cứu ứng dụng mang tính thương mại dùng vi song điều trị bảo tồn nội mạc xơ vữa động mạch, phát triển kỹ sư John Space Center Về lý thuyết, công nghệ cung cấp chữa trị không phẫu thuật cho tổn thương động mạch vành cách thông mạch vành can thiệp chuyên gia tim Có khả phương pháp an toàn so với sử dụng bóng nong động mạch kỹ thuật trước Kỹ thuật cắt bỏ vi sóng (về bản, làm nóng cách sử dụng sóng milimet xạ điện từ vi sóng – microwave) đề xuất kỹ thuật điều trị xơ vữa động mạch Nó mong đợi an toàn hiệu phương pháp truyền thống Phương pháp sớm bổ sung chí thay kỹ thuật Trong thiết bị này, lượng điện từ nhận thông qua catheter đến vị trí xác động mạch để làm nóng có chọn lọc vùng xơ vữa Độ nóng tùy chỉnh để điều trị tổn thương lớp nội mạc trung mạc thành mạch, lớp nội mô bảo tồn Bảo tồn lớp nội mô cần thiết để ngăn ngừa trình tạo huyết khối, viêm vả tăng sinh (tái hẹp), điều xảy thuật thuật angioplastic phức tạp Với thiết bị này, thông số nhiệt độ kiểm soát công suất, độ dài xung tần số Để có kết tối ưu, nhiệt độ tối đa phân bố vùng trung tâm mảng xơ vữa giảm dần từ trung tâm tất hướng Việc làm nóng tạo thuận lợi cho thay đổi tổn thương giàu lipid có chứa tế bào viêm thâm nhiễm, dễ vỡ, mảnh vỡ huyết khối gây nhồi máu tim Nguồn cấp lên đến 10W, độ dài xung từ 0.1 – 10s, kiểm soát 2% Tần số điều biến 300Ghz, nguồn riêng cần thiết cho tần số Ống thông dẫn lượng đến anten Anten tập trung xạ vào vùng xơ vữa động mạch, phân rã nhanh chóng sóng điện từ, lượng xuyên sâu qua lớp trung mạc Nhờ lựa chọn thích hợp công suất, độ dài xung, tần số thiết kế anten (ảnh hưởng đến chiều rộng chum xạ), thông số tùy chỉnh kích thước, hình dạng loại tổn thương điều trị Với việc kiểm soát nhiệt độ, người ta hạn chế tổn hại lớp nội mô mô lành bị nóng cận huyết Để bảo đảm an toàn, hệ thống kiểm soát ngắt tự động kết hợp bảo vệ khóa liên động Đặc điểm phương pháp điều trị: - Không xâm lấn - Cải tiến phương pháp làm giảm tắc nghẽn nội mạch mà không làm tổn thương nội mô hay mô khỏe mạnh - Không gây sẹo hay tổn thương thành mạch máu Thực hiện: - Dùng thời gian để làm nóng chỗ xơ vữa - Có thể sử dụng máu chảy động mạch Ưu thế: - Kích thước nhỏ: Nguồn cấp sóng microwave/milimetre Kích thước anten phù hợp với ống thông (catheter) Sử dụng đường truyền dạng ống dẫn sóng cáp đồng trục Khuyết điểm: - Chưa kiểm chứng động vật sống - Đòi hỏi công nghệ cao, chưa thể ứng dụng rộng rãi lâm sàng 3.2 Đặt Stent [5] Phương pháp đặt stent nhóm Trần Anh Tuấn cộng [7] thực theo dõi bệnh nhân với mức hẹp nhiều 90%, trung bình 60% Cả bệnh nhân trường hợp thất bại kỹ thuật Hình 2.8 minh họa cho ta thấy cụ thể bước kỹ thuật đặt Stent để khắc phục đoạn mạch bị xơ vữa - Hình 2.10: A: Lưới lọc xuyên qua đoạn hẹp đặt đầu xa mảng xơ vữa B: Tạo hình mảng xơ vữa với bóng nong C: Đặt thả Stent Nong bóng Stent cần D: Lưới lọc rút khỏi ống thông dẫn Ưu điểm: - Phương pháp đơn giản, sử dụng tương đối phổ biến - Tỷ lệ thành công cao Khuyết điểm: - Là phương pháp xâm lấn, gây tổn thương cho thể - Không khắc phục triệt để, động mạch lại bị hẹp sau khoảng thời gian định 3.3 Điều trị Statin [6] Điều trị statin xem phương pháp điều trị tuyến đầu bệnh xơ vữa động mạch Chúng đánh giá ảnh hưởng trình tiền điều trị với statin mảng xơ vữa động mạch đại thực bào xâm nhập mức độ tuần hoàn cytokine tiền viêm bệnh nhân trải qua thủ thuật cắt viêm áo động mạch 10 Bệnh nhân dùng statin có tích tụ đại thực bào động mạch cảnh tương đương với nhóm không dùng statin Các dấu hiệu viêm tương tự nhóm trừ hsCRP thấp đáng kể người trị statin Ưu điểm: - Chỉ sử dụng thuốc, qua phẫu thuật can thiệp - Cho hiệu rõ ràng Khuyết điểm: - Có xuất tác dụng phụ chứng minh: số rối loạn bắp đau cơ, tiêu vân, [9] 11 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG LASER CÔNG SUẤT CAO 4.1 Tương tác laser với mô Laser với chất photon, chiếu chùm laser vào mô tạo tượng sau: - Hiện tượng phản xạ - Hiện tượng tán xạ - Hiện tượng truyền qua - Hiện tượng hấp thu Trong đó, với tượng hấp thu, hầu hết kích thích hiệu ứng xảy mô hấp thu laser (Hình 4.1) Hình 4.1 Tương tác laser mô Các hiệu ứng bao gồm: nhiệt , quang hóa, phát huỳnh quang, quang bốc bay tổ chức, quang bóc lớp ion hóa Mối liên hệ cường độ chiếu, thời gian chiếu ứng với hiệu ứng thể hình 4.2 12 Hình 4.2 Các hiệu ứng xảy điều kiện kèm Trong kỹ thuật dùng laser điều trị xơ vữa động mạch, hai hiệu ứng tiêu biểu quang bốc bay tổ chức quang bóc lớp Những năm đầu phát triển, kỹ thuật giới hạn, việc tiến đến xung hàng pico giây hay femto giây điều tưởng tượng với xung hàng micro giây nano giây, laser với hiệu ứng quang bốc bay tổ chức sử dụng cho việc điều trị xơ vữa động mạch Hiệu ứng bốc bay tổ chức: • Mật độ công suất: (500 – 105) W/cm2 • Thời gian chiếu: đến 10-3 giây • Nhiệt độ (100-3000C) gây bay nước mạnh, kéo theo số thành phần chất rắn • Trên 3000C gây bay khuôn cấu trúc Trong đó, hiệu ứng quang bốc lớp với mật độ công suất ca hơn, thời gian chiếu ngắn đạt kết tích cực việc điều trị mảng xơ vữa động mạch Quang bóc lớp (photoablation) : • Mật độ công suất: (106 – 108) W/cm2 • Thời gian chiếu: 10-9 đến 10-6 giây • Laser làm việc vùng tử ngoại, vùng mô bị tác động xuất vi nổ tổ chức sinh học bóc lớp mỏng với tổn thương nhiệt không đáng kể 13 Hiệu ứng quang bóc lớp phù hợp việc điều trị mảng xơ vữa không tạo hiệu ứng nhiệt nhiều gây ảnh hưởng đến thành mạch máu bên mảng xơ vữa, không tạo mảng trôi bắn phá laser dẫn đến tắt cục vị trí khác mạch máu Hiệu ứng quang bóc lớp tạo nên đứt gãy mạnh liên kết hóa học phân tử, sau mô hấp thu lượng Laser Khi chiếu xung ngắn (ps) đến, tượng đứt gãy liên kết electron orbital xuất hiện, dẫn đến tượng phát huỳnh quang cho có chuyển mức nguyên tử kích thích trạng thái ( Hình 4.3) Sự đứt gãy xảy vị trí gần điện tử kích thích Điều kiện xảy hiệu ứng quang bóc lớp số liên kết đứt gãy phải lớn số lượng liên kết tạo thành Hình 4.3 Tương tác hiệu ứng quang bóc lớp Tốc độ đứt gãy liên kết liên quan trực tiếp với số lượng photon chiếu vào s tỉ lệ với tốc độ dòng (fluence rate) Ψ Tốc độ dòng thấp tốc độ ngưỡng không xảy tượng quang bóc lớp Biểu thức độ sâu lớp vật chất bị bóc lớp: Đồ thị tốc độ dòng độ sâu hiệu ứng cho thấy: hiệu ứng xảy tốc độ dòng đạt giá trị định Khi tốc độ dòng ngưỡng, hiệu ứng không xảy độ sâu 14 hiệu ứng đạt Khi tốc độ dòng vượt ngưỡng trên, tượng plasma ion hóa xảy ra, hiệu ứng không quang bóc lớp Hình 4.4 Tốc độ ngưỡng độ sâu hiệu ứng 4.2 Laser công suất cao điều trị xơ vữa động mạch Laser hoạt động với chế độ xung cực ngắn mang lại nhiều hiệu laser xung dài: • Năng lượng hữu ích nhiều • Năng lượng hao phí • Dễ đạt ngưỡng hiệu ứng quang bóc lớp Hình 4.5 Laser với xung ngắn xung dài Laser hoạt động với chế độ xung cực ngắn tác động trực tiếp vào mảng xơ vữa mà không làm ảnh hưởng đến thành mạch ảnh hưởng hiệu ứng nhiệt Đặc biệt, laser với hiệu ứng quang bóc lớp bắn vào bề mặt mô không làm xuất 15 mảng vỡ bề mặt so với hiệu ứng quang bốc bay tổ chức Các mảng vỡ bề mặt vào dòng máu gây tượng tắt nghẽn vùng khác thể Với hiệu ứng quang bóc lớp, xuất vết nứt mô, điều tránh làm tổn thương lớp thành mạch, điều tìm thấy hiệu ứng quang bốc bay tổ chức Hình 4.6 So sánh hiệu ứng quang bốc bay tổ chức quang bóc lớp 4.3 Điều trị lâm sàng Laser công suất cao sử dụng mũi khoan điều trị mảng xơ vữa Bác sĩ Jocelyn Brookes đến từ bệnh viện đại học College lần sử dụng Laser excimer (Turbo Elite drill) để chiếu vào mảng xơ vữa thu kết quả: Bệnh nhân điều trị laser viện ngày hôm sau Trong đó, bệnh nhân điều trị phương pháp cổ điển ( đặt stent…) phải đến tuần lễ để xuất viện Với phương pháp đặt Stent bản, trung bình bệnh nhân có người bị tái phát tắc nghẽn cục Đặc biệt, việc đưa ống luồn xuyên qua mảng xơ vữa cho gây tổn thương với bệnh nhân có sức khỏe yếu Angus Jardine, 67 tuổi Highbury bị tắt nghẽn động mạch chân, ông để đặt stent tắt nghẽn tái phát sau Với khoan Laser, ông lại mà không đau năm đầu 4.4 Những nghiên cứu khác laser công suất cao điều trị XVĐM Trong buổi đầu phát triển laser y học, hiệu ứng quang bốc bay tổ chức đóng vai trò chủ đạo, nghiên cứu ứng dụng laser điều trị xơ vữa động mạch tiến hành với kết thu mang tính khoa học cao hướng đến cho việc áp dụng hiệu ứng khác tốt hiệu hơn, hiệu ứng quang bóc lớp Một nghiên cứu đầu năm 80 kỉ trước việc sử dụng laser CO2 để điều trị mảng xơ vữa Eldar cộng sử dụng laser CO2 dẫn thông qua sợi quang để chiếu vào mảng xơ vữa Hai mức lượng chiếu chọn 0.95J 16 2J, ứng với mức lượng, Eldar thay đổi thời gian công suất chiếu cho tổng lượng không đổi Theo đó, độ sâu vết thương, tổn thương nhiệt, đường kính vết thương khảo sát với giá trị thay đổi thời gian công suất chiếu Bảng 4.2 Các thông số thí nghiệm Kết luận Eldar cho thấy: • Với tổng lượng chiếu đến 2J độ sâu vết cắt lớn 0.95J • Trong mức lượng chiếu đến,  Laser với công suất thấp (1s) độ sâu vết cắt lớn vùng tổn thương nhiệt thành động mạch nhiều  Laser với công suất cao (>3 W) thời gian chiếu ngắn (< s) gây vết cắt hẹp, sâu tổn thương nhiệt đến thành mạch Kết cho thấy laser với công suất cao, thời gian chiếu ngắn hiệu việc điều trị mảng xơ vữa 17 Hình 4.7 Tổn thương nhiệt thành mạch tác động laser CO2 Trong đó, Grundfest cộng thực so sánh hiệu loại laser lên mảng xơ vữa theo hiệu ứng quang bóc lớp [7] Grundfest sử dụng loại laser: excimer, Nd: YAG ion Ar để chiếu vào mảng xơ vữa Mẫu vật lấy từ động mạch chủ bệnh nhân vừa chết vòng 24h, tách xử lý để làm mẫu chiếu laser • Laser eximer xenon chloride (308 nm) sử dụng có lượng 35mJ với bề rộng xung 10nm • Laser Nd:YAG (1060 nm) với công suất (10-50) W (0.2-10) giây • Laser ion Ar phát với mức 488nm 514 nm với công suất (5-8) W (15) giây Hình 10 cho thấy kết việc chiếu laser vào mảng xơ vữa với hệ số phóng đại 100 lần 400 lần Có thể nhìn thấy tổn thương nhiệt laser excimer gây thấp , tổn thương laser Nd:YAG đáng kể • Laser Nd:YAG Ar tạo vùng hố trung tâm với vòng tròn đồng tâm vùng tổn thương nhiệt nổ • Laser excimer tạo vết rạch sâu hẹp với tổn thương nhiệt tối thiểu 18 Hình 4.8 Tương tác laser với thành mạch Ngày nay, khoa học tiến gần đến bước sóng siêu xung (ps) hiệu ứng quang bóc lớp tương tác với mảng xơ vữa thể tầm quan trọng Lanvin cộng sử dụng Laser ultrafast NIR với bề rộng xung 1.5 ps dẫn sợi quang đến vị trí mảng xơ vữa Thí nghiệm thực động mạch chuột Hệ thống cắt lớp quang học OCT sử dụng để ghi nhận đánh gia hình thái cấu trúc Hình 4.8 Hệ thống OCT cấu trúc mảng xơ vữa Thông qua việc đánh giá đặc tính vết bóc lớp (ablation hole) như: tổn thương bề mặt, bề rộng lớp bóc, ảnh hưởng lớp bóc mảng xơ vữa lớp trung mô Lanvin kết luận mảng xơ vữa bị bóc lớp bên bề mặt lớp nội mô mà không làm tổn thương đến bề mặt lớp mô bên 19 KẾT LUẬN Điều trị Xơ vữa động mạch động mạch cảnh sử dụng hiệu ứng chủ yếu: Quang bóc lớp với lượng cao, bề rộng xung thấp, thời gian chiếu Điều trị thực nghiệm cho kết lâm sàng tốt, đó, phương pháp cho thấy tính khả thi việc điều trị xơ vữa động mạch cao Trong thời gian tới, điều trị XVĐM laser công suất cao có khả trở thành phương pháp điều trị xơ vữa thường quy, bên cạnh phương pháp phổ biến 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Nguyễn Sào Trung et al, giảng lý thuyết: “Giải phẫu bệnh”, môn Giải phẫu bệnh – ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch, 2011-2012 [2] Raphael Rubin, David S Strayer, Rubin’s Pathology, “Chapter 10: Blood Vessels” in Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine, 6th ed., Emanuel Rubin, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, 2012, pp.435458 [3] Kumar et al, “Blood Vessels” in Robbins & Cotran Pathologic Basic of Disease,8th ed., Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010 [4] NASA Johnson Space Center, Technology opportunity: Endothelium Preserving Microwave Treatment for Atherosclerosis, NASA, MSC-22724-1 [5] Trần Anh Tuấn et al, Điều trị hẹp động mạch cảnh tạo hình đặt Stent: kỹ thuật theo dõi hiệu bước đầu nhân trường hợp, Hội Điện Quang Việt Nam [6] Michael Koutouzis et al, Statin Treatment, Carotid Atherosclerotic Plaque Macrophage Infiltration and Circulating Inflammatory Markers, The Open Cardiovascular Medicine Journal,2008, 2, 110-114 [7] W S Grundfest et al, Laser ablation of Human Atherosclerotic Plaque Without Adjacent tissue injury, J Am Coll Cardiol, 1985 Apr; (4): 929-33 [8] T Lavin et al, Subsurface ablation of atherosclerotic plaque using ultrafast laser pulses, Biomed Opt Express, 2015 Jun 16; 6(7):2552-61 21