BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV AIDS

BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV/AIDS TS BS NGUYỄN HỮU LÂN Mục tiêu: Nhận biết triệu chứng lâm sàng hô hấp, toàn thân bệnh lao, loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao người nhiễm HIV/AIDS Chẩn đoán bệnh lao phổi, loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao người nhiễm HIV/AIDS Nêu nguyên tắc chung điều trị lao người nhiễm HIV/AIDS Nêu mục đích nguyên tắc điều trị ARV Chẩn đoán phân giai đoạn nhiễm HIV người lớn 1.1 Chẩn đoán nhiễm HIV: Nhiễm HIV người lớn chẩn đoán sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người xác định nhiễm HIV có mẫu huyết dương tính ba lần xét nghiệm kháng thể HIV ba loại sinh phẩm khác với nguyên lý phản ứng phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác (theo quy định Bộ Y tế) 1.2 Phân giai đoạn nhiễm HIV 1.2.1 Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV người lớn phân thành giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh liên quan đến HIV (Bảng 1) Bảng 1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS người lớn Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng Không có triệu chứng Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng thể) Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) Zona (Herpes zoster) Viêm khoé miệng Loét miệng tái diễn Phát ban dát sẩn, ngứa Viêm da bã nhờn Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển - Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài tháng - Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài tháng - Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn - Bạch sản dạng lông miệng - Lao phổi - Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) - Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh - Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng - Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng lượng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng tiêu chảy kéo dài tháng không rõ nguyên nhân) - Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) - Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản phổi) - Lao phổi - Sarcoma Kaposi - Bệnh Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc quan khác - Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương - Bệnh não HIV - Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não - Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả - Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML) - Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia - Tiêu chảy mạn tính Isospora - Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma phổi,) - Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) - U lympho não u lympho non-Hodgkin tế bào B - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô) - Bệnh Leishmania lan toả không điển hình - Bệnh lý thận HIV - Viêm tim HIV 1.2.2 Phân giai đoạn miễn dịch: Tình trạng miễn dịch người lớn nhiễm HIV đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 Số lượng CD4 phản ánh trung thực tình trạng suy giảm miễn dịch bệnh nhân hỗ trợ cho phân loại lâm sàng Bảng 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS người lớn Mức độ Số tế bào CD4/mm3 Bình thường suy giảm không đáng kể > 500 Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 – 349 Suy giảm nặng < 200 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS): - Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng (chẩn đoán lâm sàng xác định) và/hoặc - Số lượng CD4 < 350 TB/mm3 AIDS xác định người nhiễm HIV có bệnh lý thuộc giai đoạn (chẩn đoán lâm sàng xác định), số lượng CD4 giảm xuống < 200 TB/mm Bệnh lao bệnh phổi với nhiễm HIV/AIDS Viêm phổi nhiễm trùng bệnh lý phổi tác nhân vi trùng, ký sinh trùng, vi nấm, siêu vi gây nên Đây bệnh lý thường gặp nguyên nhân lớn gây tử vong người nhiễm HIV/AIDS Chẩn đoán tác nhân gây bệnh công việc khó khăn, phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm khả phân lập tác nhân gây bệnh Kỹ thuật lấy bệnh phẩm hô hấp qua nội soi phế quản ống mềm cho thấy tốt hẳn so với phương pháp khạc đàm sâu, khạc đàm kích thích (induced sputum) khó thực Có thể phân lập nhiều tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hô hấp người bệnh Lao bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Mycobacterium tuberculosis, vi khuẩn hiếu khí Vi khuẩn phân chia 16 đến 20 giờ, chậm so với thời gian phân chia tính phút vi khuẩn khác Mycobacterium tuberculosis không phân loại Gram dương hay Gram âm chúng đặc tính hoá học này, thành tế bào có chứa peptidoglycan Trên mẫu nhuộm Gram, nhuộm Gram dương yếu không biểu Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, chịu đựng chất sát khuẩn yếu sống sót trạng thái khô nhiều tuần nhưng, điều kiện tự nhiên, phát triển sinh vật ký chủ (cấy M tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, ngày công việc bình thường phòng xét nghiệm) Trực khuẩn lao xác định kính hiển vi đặc tính nhuộm nó: giữ màu nhuộm sau bị xử lý với dung dịch acid, phân loại "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt AFB) Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi bật xanh Trực khuẩn kháng acid xem kính hiển vi huỳnh quang phép nhuộm auramine-rhodamine Bệnh lao tồn loài người sáu ngàn năm Trên giới, không quốc gia nào, dân tộc mà người bị nhiễm vi khuẩn lao, bị mắc bệnh lao chết lao Bác sĩ Robert Kock tìm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis từ ngày 24/3/1882 thuốc lao Streptomycine tìm từ 1944 Nhưng sau 129 năm tìm vi khuẫn lao 67 năm tìm thuốc trị lao, lao bệnh gây chết người nhiều năm nước phát triển Năm 2009, toàn thế giới ước tính có khoảng 9,4 triệu người mắc lao, 5.780.714 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm dương là 57%) khoảng 1,3 triệu người chết bệnh lao Tại Việt Nam, năm 2009 ước tính có khoảng 180.000 người mắc lao, 95.036 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm dương là 73%) khoảng 32.000 người chết bệnh lao Người nhiễm HIV có nguy phát triển bệnh lao 50 lần cao người không nhiễm Bệnh lao “sát thủ” hàng đầu gây tử vong người nhiễm HIV Năm 2009, tần suất HIV (+) số những người mắc lao toàn thế giới là 12%, tại Việt Nam là 4,2% Bệnh lao gặp 50% người nhiễm HIV Ở vài nơi Châu Phi, 75% bệnh nhân lao bị nhiễm HIV và từ 1990, HIV được xem là nguyên nhân chính làm gia tăng số người mắc lao tại lục địa này Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến nguồn lây cho người xung quanh Nhiễm HIV làm thay đổi tần suất các quan thể bị tổn thương lao (bảng 3, biểu đồ 1), triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao (bảng 4, biểu đồ 2) Bảng 3: Vị trí tổn thương lao và tình trạng HIV Bảng 4: Tác động của nhiễm HIV triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh lao Số lượng tế bào CD4 Biểu đồ 1: Biểu hiện ngoài phổi (%) và độ nặng của suy giảm miễn dịch Phết đàm Biểu đồ 2: Phết đàm và tình trạng HIV Theo số liệu thống kê của Bệnh Viện Phổi Trung ương Hà Nội cho thấy lao ngoài phổi chiếm tỷ lệ từ 16% (2004) lên 18% (2009) Theo số liệu chương trình chống lao thành phố Hồ Chí Minh, từ 2000 – 2010, tỷ lệ lao phổi/dân số chung thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng gia tăng với tốc độ 1% năm Nguyên nhân (1) Tăng lao phổi nam giới nhóm bệnh nhân < 35 tuổi mà nguyên nhân đồng nhiễm HIV, (2) Tăng lao phổi độ tuổi 55 trở lên giới HIV không tác động lên nhóm tuổi Vị trí lao phổi phổ biến nam giới lao màng phổi màng não, nữ giới lao hạch chiếm ưu HIV không thấy có ảnh hưởng đến phát triển lao vị trí khác nam nữ thể tỷ lệ phẩn bố lao phổi theo vị trí không thay đổi từ 2000 – 2010 tỷ lệ HIV có thay đổi người mắc lao phổi phân tích theo giới tính Theo “Báo cáo kiểm soát lao toàn cầu năm 2010” Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ nhiễm lao đa kháng thuốc mức cao chưa có Năm 2008, có khoảng 440.000 người bị lao đa kháng thuốc Báo cáo cũng đề cập đến tình hình lao siêu kháng thuốc, dạng lao gần không chữa lành Trong năm 2010 có 58 quốc gia và vùng lãnh thổ có báo cáo ít nhất một trường hợp lao siêu kháng thuốc Lao siêu kháng thuốc nguy cho sức khỏe cộng đồng trầm trọng nhiễm HIV/AIDS Hiện trạng đòi hỏi nước đầu tư khẩn cấp để nâng cấp sở y tế, tăng cường phòng thí nghiệm sở chẩn đoán nhanh, điều trị sớm bệnh lao 2.1 Các tác nhân gây bệnh phân lập a Theo nghiên cứu báo cáo giới: - Vi trùng: Mycobacterium tuberculosis M avium – intracellulate Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Nocardia asteroids Staphylococcus aureus… - Ký sinh trùng: Pneumocystis jiroveci - Nấm: Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Candida albicans Penicilium marneffei - Siêu vi: Cytomegalovirus, HIV… b Theo nghiên cứu BV.Bệnh Nhiệt Đới ( thực 100 bệnh nhân): - Vi trùng: Acinetobacter spp Pseudomanas: Pseudomonas spp Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas mendoceria Pseudomonas putida Staphylococcus aureus Klebsiella spp Streptococcus pneumoniae Haemophilus parainfluenzae Chryseomonas luteola Burkholderia cepacia Haemophilus ducreyi Pneumocystis jiroveci Trực trùng kháng acid – alcool Vi nấm Candida albicans Penicilium marneffei Cryptococcus neoformans 2.2 Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp Hô hấp (a, b) - Tiền sử tiêm chích ma tuý Sốt, khó thở X-quang phổi: nốt mờ lan toả, tổn thương áp xe Khởi phát cấp tính Sốt, ho có đờm, đau ngực (±) X-quang phổi: thâm nhiễm thuỳ X-quang phổi bình thường thâm nhiễm lan toả tràn khí màng phổi BN khó thở nhẹ trung bình Bệnh tiến triển từ từ, BN suy giảm miễn dịch nặng Cân nhắc viêm phổi tụ cầu ± viêm nội tâm mạc, điều trị kháng sinh (e) Cân nhắc viêm phổi phế cầu Điều trị kháng sinh (e) Cân nhắc PCP, điều trị thử co-trimoxazole (e) Điều trị lao AFB (+) AFB (-) Điều trị nguyên xác định (e) Tình trạng BN không tiến triển: - Đánh giá lại lâm sàng - Làm lại xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi, đờm, cấy máu, chọc hạch, v.v ) - Điều trị theo hướng lao trước chưa điều trị - Xem xét nguyên khác (nấm, CMV), điều trị thích hợp - Hỏi bệnh đánh giá lâm sàng (c) - Xét nghiệm Chụp XQ phổi, soi đờm tìm AFB (d) Các xét nghiệm thăm dò khác - XQ phổi nghi lao Diến biến mạn tính bán cấp Ho đờm, sốt, suy kiệt không Các bước chẩn đoán lao phổi AFB (-) theo Hướng dẫn quốc gia (d) (a) Các biểu hô hấp: ho, khó thở; thường kèm với sốt (b) Nguyên nhân: - Nguyên nhân hay gặp: Lao phổi-màng phổi, viêm phổi PCP, MAC, viêm phổi vi khuẩn - Nguyên nhân khác: bệnh nấm Penicillium, Cryptococcus, Histoplasma (gây biểu phổi bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thân); bệnh Cytomegalovirus; nguyên nhân không nhiễm trùng: u lympho, sarcoma Kaposi (c) Những điểm lưu ý hỏi khám bệnh: Hỏi bệnh: Lâm sàng: - Khởi phát cấp tính, bán cấp - Tình trạng suy hô hấp: khó thở, tím tái - Tình trạng khó thở liên quan đến gắng sức - Các biểu toàn thân: sốt, sụt cân, phát ban, sưng hạch, v.v - Tính chất đờm - Khám hô hấp: rale, rung thanh,… - Dấu hiệu kèm: sốt, đau ngực… - Dấu hiệu khác biểu suy giảm miễn dịch: nấm họng, suy kiệt… - Tiền sử tiêm chích ma tuý - Tiền sử lao thân gia đình (d) Xét nghiệm chẩn đoán: Dựa triệu chứng lâm sàng bệnh sử - Xét nghiệm bản, tế bào CD4, - X-quang phổi, soi đờm tìm AFB; soi cấy đờm tìm vi khuẩn khác - Cấy máu BN có sốt - Chọc dò màng phổi, hạch có tràn dịch màng phổi hạch to; xét nghiệm dịch màng phổi dịch từ hạch - Nếu có điều kiện: chụp cắt lớp lồng ngực (e) Xem phần Chẩn đoán điều trị bệnh nhiễm trùng hội 2.3 Lao phổi người nhiễm HIV/AIDS 2.3.1 Chẩn đoán lao: 2.3.1.1 Sàng lọc lao: Người nhiễm HIV phải hỏi triệu chứng nghi lao tất lần đến khám sở y tế: Ho khạc đờm, có ho máu Sốt kéo dài Ra mồ hôi ban đêm Đau ngực, khó thở Gầy sút, ăn, mệt mỏi không rõ nguyên nhân Xuất hạch ngoại vi Người nhiễm HIV mắc lao thường không biểu triệu chứng điển hình Do cần nghĩ đến lao người nhiễm HIV có triệu chứng sau: sốt, ho, gầy sút, mồ hôi đêm tuần Người nghi lao cần khám lâm sàng, chụp X-quang phổi xét nghiệm đờm tìm AFB để chẩn đoán lao phổi lao phổi 2.3.1.2 Chẩn đoán lao phổi 2.3.1.2.1 Chẩn đoán lao phổi AFB (+) Người nhiễm HIV có tiêu xét nghiệm đờm AFB (+) coi lao phổi AFB (+) cần đăng kí điều trị sớm tốt (quy trình phát hiện) 2.3.1.2.2 Chẩn đoán lao phổi AFB (-) Lao phổi AFB (-) người nhiễm HIV xác định theo quy trình chẩn đoán thoả mãn điều kiện sau đây: ≥ tiêu đờm AFB (-), hình ảnh X-quang phổi nghi lao tiến triển bác sỹ chuyên khoa định Quy trình chẩn đoán lao phổi người nhiễm HIV trình bày sơ đồ 2, sơ đồ 10 • đầu chi (chủ yếu chi dưới, ngón chân), nặng người bệnh hạn chế lại, cảm giác nhiều nơi thể Đa phần tổn thương thần kinh tồn vĩnh viễn Hỏi bệnh sử đánh giá thay đổi phản xạ gân xương, cảm giác rung, cảm giác, loạn dinh dưỡng thần kinh lần tái khám để phát sớm biểu bệnh lý thần kinh ngoại biên Thay d4T AZT sau 12 tháng kể từ bắt đầu điều trị có điều kiện thay d4T AZT TDF có dấu hiệu bệnh lý thần kinh ngoại biên  Khi điều trị phác đồ có d4T phát người bệnh có dấu hiệu rối loạn thần kinh ngoại biên cần lưu ý: Kiểm tra xem người bệnh có dùng thuốc khác gây độc với thần kinh Nếu người bệnh điều trị isonazid cần đảm bảo người bệnh uống thêm pyridoxin 50mg hàng ngày (vitamin B6), không ngừng isonazid  Nếu có thể, nên ngừng thuốc khác gây độc với thần kinh e Rối loạn phân bổ mỡ Nguyên nhân điều trị thuốc nhóm NRTI, thông thường d4T Thường xuất sau điều trị từ 6-12 tháng lâu Biểu hiện: Teo mỡ da mặt, tay, chân, mông và/hoặc tăng tích tụ mỡ bụng, ngực, vú, vai, cổ (thông thường không hồi phục) Nếu nặng gây rối loạn chuyển hoá tăng mỡ máu tiểu đường - Xử trí: o Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu teo mỡ o Xét nghiệm mỡ máu, đường máu o Thay d4T AZT sau 12 tháng kể từ bắt đầu điều trị có điều kiện thay d4T AZT TDF có dấu hiệu rối loạn phân bố mỡ g Các tác dụng phụ khác xử trí Bảng 11: Các tác dụng phụ khác xử trí 31 3.7.3 Theo dõi điều trị ARV - Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần tái khám phát thuốc định kỳ - Thăm khám thường xuyên giai đoạn đầu để tư vấn, hỗ trợ tuân thủ theo dõi tác dụng phụ bắt đầu điều trị - Khi người bệnh tuân thủ dung nạp thuốc tốt, triệu chứng lâm sàng cải thiện, thời gian lần tái khám phát thuốc tháng, số trường hợp có hoàn cảnh đặc biệt có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt thời gian lần tái khám tháng nhóm điều trị định, số trường hợp cần theo dõi thường xuyên sở điều trị người bệnh có nhiễm trùng hội xuất hiện, có tác dụng phụ thuốc phải thay thuốc, người bệnh tuân thủ - Mỗi lần tái khám, người bệnh đánh giá tiến triển lâm sàng, làm xét nghiệm cần thiết, cung cấp tư vấn hỗ trợ cần thiết Các thông tin phải ghi lại bệnh án sổ khám bệnh phòng khám 3.7.2.1 Theo dõi tiến triển lâm sang 32 Mỗi lần tái khám, người bệnh cần đánh giá tiến triển lâm sàng, phát xử trí tác dụng phụ nhiễm trùng hội mới, cụ thể: - Theo dõi cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp khả vận động - Theo dõi dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng phụ thuốc - Phát nhiễm trùng hội mới, tái phát; phân biệt nguyên nhân phục hồi miễn dịch hay thất bại điều trị để có hướng xử trí phù hợp - Đánh giá lại giai đoạn lâm sang - Đánh giá khả mang thai để thay thuốc ARV cần (không dùng efavirenz cho phụ nữ có thai 12 tuần đầu thai kỳ) Các dấu hiệu lâm sàng chứng tỏ người bệnh đáp ứng với điều trị ARV: - Tăng cân, thèm ăn trở lại ăn ngon miệng, chức vận động tốt - Hết dấu hiệu liên quan đến NTCH bệnh lý liên quan đến HIV 3.7.2.2 Theo dõi xét nghiệm Bảng 12: Theo dõi xét nghiệm Ghi chú: - Khi theo dõi điều trị người bệnh có biểu bất thường, bác sĩ yêu cầu làm thêm xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán xử trí kịp thời 3.7.2.3 Theo dõi tuân thủ điều trị: Đánh giá lại tuân thủ điều trị tất lần tái khám - Đánh giá tuân thủ dựa đếm số thuốc lại, tự báo cáo bệnh nhân, sổ nhỏ 33 tự ghi, báo cáo người hỗ trợ điều trị (nếu có) đánh giá diễn biến lâm sàng xét nghiệm - Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí quên uống thuốc Nếu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý Người bệnh cần tư vấn cách khắc phục rào cản tuân thủ nhận hỗ trợ kịp thời đảm bảo tuân thủ tốt Hướng dẫn người bệnh quên uống thuốc: Khi phát quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống liều thuốc vừa quên Tiếp theo tính thời gian uống liều theo lịch thường lệ: - Nếu thời gian đến liều uống tiếng, uống liều vào thời gian theo lịch bình thường - Nếu thời gian đến liều uống tiếng, không uống liều theo lịch cũ mà phải đợi tiếng uống - Nếu quên liều tuần, người bệnh phải báo cho bác sĩ điều trị để hướng dẫn 3.7.3 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch 3.7.3.1 Khái niệm: Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) tượng tình trạng lâm sàng người nhiễm HIV xấu cách bất thường sau bắt đầu điều trị ARV có phục hồi hệ miễn dịch Bản chất hội chứng viêm PHMD đáp ứng viêm mức hệ miễn dịch phục hồi với tác nhân vi sinh vật tồn thể kháng nguyên lại tác nhân Các biểu hội chứng viêm PHMD bao gồm: - Sự xuất bệnh NTCH chưa phát trước điều trị ARV (lao, MAC, viêm màng não cryptococcus, v.v ) - Sự tái phát mức bệnh NTCH điều trị trước bắt đầu ARV - Sự tái phát bệnh đồng nhiễm (VGB, VGC) bệnh tự miễn (vảy nến, viêm da, v.v ) 34 Thời điểm xuất hiện: Thường 2-12 tuần sau bắt đầu điều trị ARV muộn 3.7.3.2 Tần suất xuất yếu tố nguy cơ: Hội chứng viêm PHMD gặp khoảng 10% số bệnh nhân điều trị ARV Các yếu tố liên quan tới tần suất hội chứng viêm PHMD là: - Số tế bào CD4 thấp trước bắt đầu điều trị ARV (hội chứng viêm PHMD xuất khoảng 25% số bệnh nhân có CD45.000 phiên bản/ml hai lần xét nghiệm cách tháng 3.7.4.3 Các bước tiến hành nghi ngờ người bệnh bị thất bại điều trị: • Đánh giá lại tính tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân Nếu người bệnh có biểu tuân thủ, cần tiến hành biện pháp tăng cường tư vấn hỗ trợ; xem xét lại tiêu chuẩn thất bại điều trị sau người bệnh tuân thủ tốt • Đánh giá lại tiền sử điều trị ARV người bệnh để xem liệu người bệnh có dùng phác đồ không (liều không đủ, phác đồ thuốc…) • Kiểm tra phác đồ xem có tương tác với thuốc NTCH, thuốc dự phòng hay thuốc uống kèm khác • Kiểm tra xem người bệnh có yếu tố khiến hấp thu thuốc kém, ví dụ tiêu chảy, nôn, buồn nôn, tác dụng phụ… • Đánh giá NTCH bệnh kèm theo điều trị kịp thời 37 • Loại trừ giảm CD4 liên quan đến chất lượng máy định lượng CD4 làm XN từ máy khác • Khi có thất bại lâm sàng miễn dịch học, tốt đo tải lượng vi rút có điều kiện để định chuyển phác đồ bậc • Tiến hành hội chẩn chẩn đoán thất bại điều trị chuyển phác đồ bậc 3.7.4.4 Quyết định thay đổi phác đồ điều trị Quyết định thay đổi phác đồ điều trị đưa sở xem xét tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học virus học (nếu có) Bảng 14: Quyết định phác đồ điều trị dựa tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học virus học 3.7.4.5 Lựa chọn phác đồ bậc hai Bảng 15: Lựa chọn phác đồ bậc hai PI thay LPV/r: ATV/r dạng viên chịu nhiệt không cần bảo quản lạnh • Nếu người bệnh dùng nhiều loại thuốc phác đồ bậc một, virus kháng với thuốc phác đồ bậc hai Làm xét nghiệm kháng thuốc, có điều kiện, lựa chọn phác đồ phù hợp: 3.7.4.6 Độc tính số thuốc ARV phác đồ bậc hai cách xử trí: • 38 Bảng 16: tính số thuốc ARV phác đồ bậc hai cách xử trí 39 3.7.4.7 Liều dùng cách dùng thuốc bậc hai Trước chuyển sang phác đồ bậc hai, cần: - Tư vấn lại cho người bệnh tuân thủ điều trị; cho điều trị phác đồ chắn người bệnh có khả tuân thủ tốt - Điều trị biểu lâm sàng (giai đoạn 4) - Tư vấn kỹ phác đồ Liều lượng cách dùng thuốc phác đồ bậc - Tenofovir (TDF): 300mg uống 1lần /ngày - Abacavir (ABC): 300mg uống lần/ngày, cách 12 tiếng 600mg uống lần/ngày - Didanosin (ddI): cân nặng