RỐI LOẠN LIPID máu

RỐI LOẠN LIPID MÁU Ts Nguyễn Hữu Công – ĐH Y Dược TPHCM Đại cương Rối loạn lipid máu hay bệnh tăng Lipid máu (Hyperlipidemia) tình trạng tăng cholesterol, triglycerides (TGs) huyết tương hai, giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao, tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng trình vữa xơ động mạch Nguyên nhân tiên phát (do di truyền) thứ phát Chẩn đoán xét nghiệm cholesterol, triglycerides thành phần lipoprotein máu Điều trị thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể lực dùng thuốc hạ lipid máu Bệnh tim mạch xơ vữa mạch máu huyết khối nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm tàn tật châu Âu, tăng lên nước phát triển Tại châu Âu chi phí ước tính dành cho bệnh tim mạch hàng năm 192 tỷ Euro Những bệnh lý bệnh tim mạch bao gồm bệnh động mạch vành, đột quị não bệnh ĐM ngoại biên Có nhiều nguyên nhân gây nên bệnh lý rối loạn Lipid máu nguyên nhân quan trọng Do việc phòng ngừa điều trị rối loạn chuyển hóa Lipid có vai trò quan trọng việc phòng ngừa bệnh tim mạch Các dạng Lipid máu 2.1 Khái niệm Lipid máu Lipid ester amin acid béo với alcol aminoalcol Lipid thể có dạng: É Dạng dự trữ: chủ yếu triglycerid hàm lượng thay đổi É Lipid màng: chủ yếu Phospholipid Cholesterol hàm lượng không đổi chiểm khoảng 10% trọng lượng thể Chức năng: É Sản sinh lượng É Tham gia cấu trúc tế bào mô É Ngoài lipid tạp có hormon steroid, prostaglandin Lipid máu gồm dạng: Triglyceride, Cholesterol, Phospholipid số acid béo tự Phospholipid Là dạng lipid tạp có cấu trúc giống phân tử Triglyceride thay vị trí acid béo thứ nhóm phosphate (nhóm cực gắn với nhóm phosphate choline, ethanolamine ) Phospholipid thể nhiều phosphatidylcholine (lecithin) phosphatidylethanolamine Phospholipid chủ yếu cấu tạo màng tế bào Triglyceride Triglyceride thể tổng hợp qua đường : gan, mô mỡ (con đường glycerol phosphate), ruột non (con đường monoglyceride) Triglyceride nguồn lượng dự trữ mô mỡ, cung cấp cho gan sử dụng cần thiết Cholesterol Nguồn gốc: É Từ thức ăn hàng ngày thịt, mỡ, trứng chiếm 20% nhu cầu cholesterol thể É Do gan tạo chiếm đến 80% Gan có khả tổng hợp cholesterol từ chất khác đường, đạm Cholesterol thể sử dụng phần lớn cholesterol để tạo muối mật, lượng nhỏ lại dùng để tạo nội tiết tố steroide cần thiết thể 2.2 Các dạng Lipid lưu thông máu Lipid không tan nước Để lưu thông máu chúng cần phải có chất vận chuyển Apoprotein tạo thành Lipoproein tan nước Cấu trúc Lipoprotein: có dạng hình cầu đường kính khoảng 100 - 500 Angstrom Các phân tử lipid protein liên kết với chủ yếu liên kết Vander Waalls Phần vỏ Apoprotein Phospholipid, phần trung tâm triglycerid Cholesterol Ester, phần Cholesterol tự Phân loại Lipoprotein phương pháp siêu ly tâm Lipoprotein Cholesterol Triglyceride Phospholipid Protein Apoprotein Chylomicron 85-90 1-2 B48, E, C11 VLDL 20 60-70 15 5-10 B100, E, C11 IDL 35 30 20 15 B100, E LDL 50-60 4-8 25 20 B100 HDL 15-20 2-7 25 45-55 A1, A11 Chylomicron Là Lipoprotein lớn có hàm lượng Triglycerid cao Được tổng hợp độc lưới nội nguyên sinh tế bào niêm mạc ruột Apoprotein chủ yếu: Apo B-48, Apo E – II Chức chính: vận chuyển Triglycerid ngoại sinh từ ruột tới gan Lipoproein tỷ trọng thấp (VLDL – Very Low Density Lipoproein) Được tạo thành tế bào gan, dạng vận chuyển Triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn Apoprotein chính: Apo B – 100, Apo C – I, Apo C – II, Apo C – III Apo E Lipoproein tỷ trọng thấp (LDL –Low Density Lipoproein) Là sản phẩm thoái hóa VLDL máu tuần hoàn, giàu Cholesterol Cholesterol Ester Apoprotein chính: Apo B – 100 Chức năng: vận chuyển Cholesterol cho mô, LDL gắn với receptor đặc hiệu màng tế bào sau chúng đưa vào tế bào LDL coi Cholesterol xấu tham gia hình thành nên mảng xơ vữa thành động mạch Lipoproein tỷ trọng trung gian (IDL – Intermediate Density Lipoproein) Là Lipoproein có tỷ trọng trung gian VLDL LDL VLDL sau giải phóng Triglycerid , nhận thêm Cholesterol Ester Apo C chuyển thành IDL IDL nhanh chóng thoái hóa thành LDL Lipoproein tỷ trọng cao (HDL – High Density Cholesterol) Được tạo thành gan ruột non, giải phóng dạng HDL hình đĩa sau chuyển thành HDL – HDL – nhờ xúc tác enzyme Lecithin Cholesterol Acyl Transferase Thành phần: giàu Protein Apoprotein chính: Apo A – I Chức năng: vận chuyển Cholesterol mô ngoại vi gan (vận chuyển Cholesterol trở về) gan chúng thoái hóa thành acid mật Cholesterol HDL Cholesterol tốt chúng bảo vệ thành mạch, không gây xơ vữa thành mạch Phân loại rối loạn Lipid máu Rối loạn lipid máu phân loại kinh điển dựa đặc điểm tăng nồng độ lipid lipoprotein máu theo Fredrickson phenotype (Bảng 1) Trên thực hành lâm sàng, phân loại rối loạn lipid máu dựa rối loạn tiên phát thứ phát tính chất tăng lipid máu, ví dụ tăng cholesterol đơn thuần, tăng TGs đơn độc hay tăng cholesterol TGs (tăng lipid máu hỗn hợp) Phân loại có bất cập không tính đến bất thường lipoprotein (ví dụ giảm HDL tăng LDL) mà rối loạn gây biến cố tim mạch cholesterol TGs máu bình thường Bảng – Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson Loại rối loạn Tăng Lipoprotein Tăng Lipid I Chylomicron TGs IIa LDL Cholesterol IIb LDL VLDL TGs cholesterol III VLDL chylomicron dư TGs cholesterol IV VLDL TGs V Chylomicrons VLDL TGs cholesterol LDL = low density lipoprotein; TGs = triglycerides; VLDL = very low density lipoprotein Nguyên nhân Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu nguyên phát (do bệnh gen) thứ phát (do thói quen ăn uống, sinh hoạt số bệnh lý) Các nguyên nhân thứ phát góp phần làm rối loạn lipid máu nguyên nhân tiên phát biểu nặng nề hơn, ví dụ rối loạn lipid máu hỗn hợp mang tính gia đình biểu có tham gia có ý nghĩa nguyên nhân thứ phát Nguyên nhân nguyên phát: gây nhiều gen đột biến làm tổng hợp mức thải TG hay cholesterol, tổng hợp không đủ hay đào thải mức HDL Những rối loạn tiên phát nguyên nhân hàng đầu gây rối loạn lipid máu trẻ em nguyên nhân thường gặp người trưởng thành Nguyên nhân thứ phát: Những nguyên nhân thứ đóng vai trò thúc đẩy làm xuất làm nặng tình trạng rối loạn lipid máu người trưởng thành Nguyên nhân thứ phát thường gặp nước phát triển lối sống tĩnh tại, ăn nhiều thức ăn giàu chất béo bão hòa, cholesterol mỡ động vật Những nguyên nhân thứ phát khác gồm tiểu đường, uống nhiều rượu bia, bệnh thận mạn tính, suy giáp trạng, xơ gan mật tiên phát, dùng thuốc thiazides, chẹn bê ta giao cảm, thuốc chống virus liều cao, estrogen, progestins glucocorticoids Tiểu đường nguyên nhân thứ phát đặc biệt khuynh hướng vữa xơ động mạch thường phối hợp với tăng TGs, LDL-C giảm HDL-C tiểu đường type phổ biến Phối hợp với béo phì và/hoặc kiểm soát đường máu làm tăng FFAs gan tăng cường tổng hợp VLDL Bên cạnh đó, bệnh nhân tiểu đường thường vận động thực chế độ ăn không tốt nên làm rối loạn lipid máu trầm trọng hơn, nữ giới Những nguyên nhân làm giảm HDL Hút thuốc Béo phì Ít vận động Steroide Hormon nam hóa: Andrrogen, Progesteron, Steroide đồng hóa Thuốc ức chế beta Tăng Triglyceride Yếu tố di truyền Giảm alpha Lipoprotein máu nguyên phát Nguyên nhân gây tăng Lipid máu Sinh lý: Sau bữa ăn Do huy động: Hầu hết trường hợp có vai trò hormon ưu tuyến yên, tuyến giáp, thượng thận tiêm Adrenalin, Corticoid Còn gặp sốt, đói, tiểu đường… Do giảm sử dụng chuyển hóa: Viêm gan cấp, vàng da tắc mật, ngộ độc rượu, thuốc mê… Tăng Lipid máu gia đình: Do gen trội Nguyên nhân gây tăng Lipoprotein mắc phải Tăng chung: Suy giáp, thận hư nhiễm mỡ, suy thượng thận, chế độ ăn… Tăng loại: É Thiếu Lipoprotein lipase: người già, địa vữa xơ, tiểu đường É Tăng riêng lẻ thành phần Lipoprotein: · Tăng beta-Lipoprotein kèm theo tăng Cholesterol (tăng LDL): Bệnh u vàng (Xanthoma), vữa xơ động mạch · Tăng beta-Lipoprotein tiền beta-Lipoprotein kèm theo tăng Glycerid Cholesterol (tăng LDL): Bệnh u vàng, vữa xơ động mạch · Tăng tiền beta-Lipoprotein giảm alpha beta-Lipoprotein (tăng LDL giảm HDL): Bệnh tiểu đường, vữa xơ động mạch, béo phì · Tăng tiền beta-Lipoprotein, tăng dưỡng chấp, tăng Triglycerid Cholesterol: bệnh tiểu đường béo phì Nguyên nhân gây tăng Lipoprotein di truyền Xem thêm bảng Phân loại FREDRICKSON tăng Lipid máu Tăng Lipoprotein di truyền Loại I IIa IIb Tên chung LP tăng Lipid tăng RL di truyền nguyên phát ChyloM TG Giảm hoạt tính Lipase Thiếu Apoprotein LDL Cholesterol Tăng LP hỗn LDL Cholesterol hợp VLDL TG Tăng LP ngoại sinh Tăng Cholesterol Tăng Cholesterol gia đình Tăng Cholesterol đa gen Tăng LP hỗn hợp có tính chất gia đình III IV V Tăng LP Beta- TG Remnant VLDL Cholesterol VLDL TG Tăng LP nội sinh Tăng LP hỗn VLDL TG hợp ChyloM Rối loạn beta-LP có tính gia đình Tăng TG gia đình Tăng LP hỗn hợp Tăng LP không thường xuyên Bệnh Tangier Tăng LP trầm trọng Suy LP-lipase Thiếu Cholesterol Apoprotein CII gia đình Triệu chứng chẩn đoán 5.1 Triệu chứng Rối loạn lipid máu thường triệu chứng đặc trưng Hầu hết triệu chứng “mượn” quan khác vữa xơ động mạch bệnh toàn thân Bệnh nhân biểu triệu chứng bệnh tim mạch bệnh mạch vành (BMV), bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh động mạch cảnh Nồng độ TGs cao (> 1000 mg/dL [> 11.3 mmol/L]) gây viêm tụy cấp LDL-C gây u mỡ vàng bám mi mắt; giác mạc, gân Achilles, khuỷu tay, khớp gối Rối loạn betalipoprotein có u mỡ vàng lòng bàn tay thân người Triglycerides máu tăng cao (> 2000 mg/dL [> 22.6 mmol/L]) gây mảng trắng kem động, tĩnh mạch võng mạc Ở mức độ cao, TGs làm huyết tương trắng sữa Triệu chứng gặp bệnh nhân khó thở, lẫn lộn, dị cảm… 5.2 Các xét nghiệm Xét nghiệm Lipid máu Định lượng thành phần lipid máu: TC, TGs, HDL-C định lượng trực tiếp; nồng độ TC TG phản ánh cholesterol TGs lipoprotein lưu hành, bao gồm chylomicrons, VLDL, IDL, LDL, HDL Nồng độ TC thay đổi khoảng 10% TGs biến đổi tới 25% ngày khác điều kiện bình thường TC HDL-C xét nghiệm bệnh nhân không đói (nonfasting), nhiên người ta thường xét nghiệm đói để đạt độ xác tối đa chắn Không nên làm xét nghiệm bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, viêm nhiễm lúc TGs thường tăng cholesterol thường giảm Các thành phần lipid máu thay đổi thời gian 30 ngày sau nhồi máu tim cấp, nhiên kết xét nghiệm vòng 24h sau bị nhồi máu tim cấp có giá trị hướng dẫn điều trị thuốc hạ lipid máu Nồng độ LDL-C thường công thức LDL-C = TC − [HDL-cholesterol + (TGs ÷ 5)] (Công thức Friedewald) Tuy nhiên cần nhớ công thức áp dụng TGs < 400 mg/dL bệnh nhân xét nghiệm đói Khi TGs > 400 mg/dL, người ta phải định lượng LDL-C phương pháp siêu ly tâm miễn dịch phóng xạ (immunoassay method) Sàng lọc: Xét nghiệm thành phần lipid máu đói (TC, TGs, HDL-C, LDL-C) nên định cho người trưởng thành ≥20 tuổi nhắc lại sau năm Xét nghiệm thành phần lipid máu làm đánh giá yếu tố nguy tim mạch khác như: É Tiểu đường É Hút thuốc É Tăng huyết áp É Tiền sử gia đình có người trẻ mắc BMV (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi hệ thứ nhất) Bảng 2: Đánh giá mức độ RL lipid máu theo NCEP ATP III (2001) Xét nghiệm lipoproteins lúc đói (mg/dL) TC (mmol/L) < 200 ( 240 mg/dL (> 6.2 mmol/L) Chẩn đoán 2g/ngày giảm cholesterol toàn phần LDL-C khoảng 7-10% Chưa có chứng rõ ràng hiệu dự phòng BTM loại thực phẩm chức Những thực phẩm làm giàu phytospherols (1-2 g/ngày) xem xét người tăng cholesterol LDL-C máu chưa đến mức phải dùng thuốc hạ cholesterol máu[5] Protein đậu nành làm giảm LDL-C vừa phải (3-5%) Nên dùng thực phẩm đậu nành thay thức ăn có nguồn gốc động vật vốn có nhiều acid béo bão hòa Chất xơ Những thực phẩm nhiều chất xơ hòa tan thường dung nạp tốt, có hiệu giảm LDL-C Liều khuyến cáo 5-15 g chất xơ hòa tan ngày Để điều trị tốt mỡ máu, chế độ ăn cần 25-40g chất xơ, tối thiểu 7-13 g chất xơ hòa tan Acid béo không bão hòa đa n-3 (omega 3) Dầu cá (nhiều acid béo n-3 chuỗi dài) với lượng 2-3 gram ngày giảm triglyceride 25-30% người lipid máu bình thường người có RLLM Red yeast rice (gạo men đỏ) Red Yeast Rice sản phẩm lên men màu đỏ gạo nếp nấu chín Thực phẩm thường dùng để tạo màu hương vị cho ăn người Trung Quốc Cơ chế giống với statin (ức chế HMG-CoA reductase), giúp làm giảm cholesterol toàn phần LDL-C Chế độ ăn góp phần ngăn ngừa BTM Nên ăn nhiều đa dạng loại trái cây, rau để có nhiều đa dạng chất chống oxy hóa Tối thiểu 2-3 bữa cá tuần để ngừa BTM, nên ăn thực phẩm có nhiều acid béo không bão hòa đa n-3 Nên ăn < g muối ngày Thuốc Ngưng hút thuốc có lợi rõ ràng nguy tử vong toàn BTM, ảnh hưởng đặc biệt làm tăng HDL-C Ảnh hưởng thay đổi lối sống lên mức lipid Các thay đổi Mức độ ảnh hưởng Mức độ chứng Thay đổi lối sống làm giảm cholesterol LDL-C Giảm acid béo bão hoà +++ A Giảm acid béo chuyển hóa +++ A Tăng chất xơ ++ A Giảm lượng cholesterol ++ B Thực phẩm chức giàu +++ A Giảm cân + B Sản phẩm từ đậu nành + B Tăng thói quen vận động + A Bổ sung red yeast rice + B phytosterol Thay đổi lối sống làm giảm triglyceride Giảm cân +++ A Giảm rượu +++ A Giảm mono disaccharides +++ A Tăng thói quen vận động ++ A Giảm carbonhydrate ++ A Acid béo không bão hoà đa n-3 ++ A Thay acid béo bão hoà acid + B Giảm acid béo chuyển hóa +++ A Tăng thói quen vận động +++ A Giảm cân ++ A Giảm carbonhydrate thay ++ A Rượu vừa phải ++ B Thực phẩm chứa carbonhydrate + C Bỏ thuốc + B Giảm mono disaccharides + C béo không bão hoà Thay đổi lối sống làm tăng HDL-C acid béo không bão hoà với số đường thấp nhiều chất xơ 7.3 Thuốc hạ Lipid máu Thuốc điều trị tăng cholesterol toàn phần máu Khuyến cáo dùng statin liều cao nhất, hay khuyến cáo liều dung nạp cao để đạt mức LDL-C đích [ESC/EAS: IA] Nếu không dung nạp statin: É Tách acid mật hay acid nicotinic [ESC/EAS: IIa/B] É Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, đơn độc hay phối hợp với tách acid mật [ESC/EAS: IIb/C] Ezetimibe thuốc tách acid mật làm giảm thêm LDL-C mà không tăng thêm tác dụng phụ so với tách acid mật đơn Nếu không đạt đích: É Kết hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol hay tách acid mật hay acid nicotinic É Thuốc ức chế hấp thu cholesterol statin: ezetimibe thêm vào statin hạ thêm LDL-C 15-20% É Tách acid mật statin: tách acid mật thêm vào statin hạ thêm LDL-C 1020% Nhiều nghiên cứu nhận thấy kết hợp làm giảm xơ vữa mạch máu[20-22] É Statin thực phẩm chức năng: thực phẩm chức có phytosterol, hay thuốc chứa sterol có nguồn gốc thực vật làm giảm thêm 5-10% LDL-C, nhiên chưa có thử nghiệm kết hợp sterols thực vật thuốc hạ lipid biến cố BTM Nếu không đạt mức LDL-C đích dù phối hợp thuốc, xem xét mục tiêu giảm ≥ 50% LDL-C ban đầu Thuốc điều trị tăng triglycerid máu Triglyceride máu cao >10 mmol/L (>880 mg/dL) làm tăng nguy viêm tuỵ cấp có ý nghĩa lâm sàng, bắt buộc phải điều trị hạ triglyceride khẩn cấp Tăng triglyceride nguyên nhân 10% viêm tụy cấp Khi triglyceride từ 5-10 mmol/L (440880 mg/dL) tiến triển viêm tụy cấp Tiết chế calo lượng mỡ (khuyến cáo 10%-15%), bỏ rượu điều trị thuốc tích cực Đối với bệnh nhân nguy đặc biệt cao, hạ triglyceride thuốc: É Khuyến cáo dùng fibrate [ESC/EAS: I/B] É Acid nicotinic [ESC/EAS: IIa/B] É Acid nicotinic kèm laropiprant [ESC/EAS: IIa/C] É Acid béo n-3 [ESC/EAS: IIa/B] É Statin kèm acid nicotinic [ESC/EAS: IIa/A] É Statin kèm fibrate [ESC/EAS: IIa/C] Kết hợp thuốc Statin fibrate É Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy kết hợp statin fibrate làm giảm mạnh có ý nghĩa LDL-C triglyceride tăng HDL-C đơn trị liệu[23] Tuy nhiên nguy bệnh tăng thêm, đặc biệt dùng statin liều cao Kết hợp gemfibrozil statin tăng nguy bệnh gấp 15 lần so với kết hợp fenofibrate statin Do đó, tránh không phối hợp gemfibrozil statin Cần thận trọng dùng statin fibrate lúc với thuốc chuyển hóa qua cytochrome P450 Nên cho fibrate buổi sáng statin buổi tối để giảm thiểu nồng độ đỉnh É Các thử nghiệm ACCORD[24], HHS[25], BIP[14], FIELD[15] cho thấy fenofibrate kết hợp statin có lợi chủ yếu mạch máu nhỏ bệnh nhân ĐTĐ có tăng triglyceride với hạ HDL-C Statin acid nicotinic: kết hợp acid nicotinic liều trung bình statin cho lợi ích tăng thêm có ý nghĩa HDL-C giảm triglyceride liều cao statin hay kết hợp statin ezetimibe Bảng Thuốc hạ lipid máu Thuốc Liều lượng (người lớn) Ghi Nhóm Statin Giảm LDL-C (+++), tăng Atorvastatin 10–80 mg uống ngày HDL-C, giảm TGs (+) Không tiết qua thận, nửa đời sống dài Liều cần để giảm 30–40% LDL-C: 10 mg Fluvastatin Lovastatin Pravastatin 20–80 mg (uống lần/ngày Hiệu thấp nhất, không đào thải qua thận vào buổi tối trước Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 40– 80 ngủ) mg 20–80 mg (uống) lần/ngày ăn 10–80 mg uống lần/ngày Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 40 mg Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 40 mg Hiệu mạnh nhất, nửa đời sống dài Rosuvastatin 5–40 mg uống lần/ngày Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 5– 10 mg Simvastatin 5–80 mg uống lần/ngày Liều lượng cần thiết để giảm 30–40% LDL-C: 20– 40 vào buổi tối mg Thuốc gắn a xít mật: Giảm LDL-C (tác dụng chính), tăng nhẹ HDL (tác dụng thêm), làm tăng TGs Cholestyramine Colesevelam Colestipol Uống g 1–6 lần/ngày ăn 2.4 – 4.5 g uống lần/ngày ăn 5–30 g uống lần/ngày ăn Fibrates: Giảm TGs VLDL, tăng HDL, gây tăng LDL-C (ở bệnh nhân tăng TGs) 200 mg uống lần/ngày Bezafibrate 400 mg uống Giảm liều suy thận lần/ngày Ciprofibrate 100–200 mg uống lần/ngày Giảm liều suy thận Fenofibrate 67–201 mg uống lần/ngày Có thể fibrate an toàn dùng phối hợp với Statin Gemfibrozil 600 mg uống lần/ngày Giảm liều suy thận Các thuốc khác Tăng HDL; giảm TGs (liều thấp), LDL-C (liều cao Nicotinic acid 500 - 1000 mg lần/ngày hơn) Lp(a) (kèm theo) ngủ Aspirin dùng ăn làm giảm triệu chứng nóng bừng mặt Ezetimibe 10 mg uống lần/ngày Giảm LDL-C (tác dụng chính), tăng nhẹ HDL-C Omega-3 acid 3–4 g ngày (4 viên) Chỉ làm giảm TGs ethyl esters Thuốc phối hợp Ezetimibe + simvastatin Ezetimibe 10 mg + simvastatin 10, 20, 40, 80 mg uông lần/ngày Niacin + Niacin 500 mg + lovastatin 20 mg uống lần/ngày lovastatin Niacin 2000 mg + lovastatin 40 mg uống lần/ngày Niacin + Niacin 500 mg + simvastatin mg uống lần/ngày ngủ (liều khởi đầu) simvastatin niacin 750 1000 mg + simvastatin 20 mg uống lần/ngày ngủ 7.4 Điều trị RLLM bệnh cảnh đặc biệt Trẻ em Điều trị rối loạn lipid máu trẻ em nhiều ý kiến tranh luận: chế độ ăn khó áp dụng nhiều chứng cho thấy giảm lipid máu trẻ em có tác dụng phòng ngừa bệnh tim mạch lớn lên Tính an toàn hiệu sử dụng thuốc hạ lipid máu dài ngày câu hỏi Tuy nhiên Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics) khuyến cáo điều trị cho số trẻ có nồng độ LDL-C cao Đối với trẻ em, AAP khuyến cáo điều trị chế độ ăn cho trẻ em có nồng độ LDL-C > 110 mg/dL Thuốc hạ lipid máu định cho trẻ em > tuổi mắc tình trạng sau: É Đáp ứng với phương pháp điều chỉnh chế độ ăn, LDL-cholesterol ≥ 190 mg/dL gia đình người sớm mắc bệnh tim mạch É LDL-cholesterol ≥ 160 mg/dL gia đình có người sớm mắc bệnh tim mạch ≥ yếu tố nguy sớm mắc bệnh tim mạch É Ngoài tiền sử gia đình tiểu đường, yếu tố nguy tim mạch trẻ em có hút thuốc lá, THA, HDL-cholesterol thấp (< 35 mg/dL), béo phì hoạt động thể lực Điều trị giảm LDL-C cho lứa tuổi bao gồm biện pháp thay đổi lối sống, dùng thuốc thực phẩm bổ sung Phụ nữ Trong số nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị hạ lipid máu dự phòng tiên phát thứ phát bệnh ĐMV, có nghiên cứu bao gồm phụ nữ, thường với số lượng nhỏ, kết thường không phân tích riêng biệt giới Tuy nhiên, phân tích gộp CTT gần cho thấy tổng lợi ích tương đương nam nữ Dự phòng tiên phát: hiệu hạ lipid máu bệnh nhân nam nguy cao bệnh ĐMV chứng minh với chứng rõ ràng Nhưng, mức độ chứng nữ thấp hạn chế thử nghiệm lâm sàng Nghiên cứu JUPITER với số lượng lớn bệnh nhân nữ cho thấy dùng statin giảm 12% nguy tương đối tử vong toàn Vì vậy, nên xem xét dùng statin để dự phòng tiên phát phụ nữ nguy cao tương tự nam giới Dự phòng thứ phát É Nhiều thử nghiệm lớn đối chứng ngẫu nhiên dự phòng thứ phát nữ cho thấy hạ lipid máu giảm biến cố BTM không giảm nguy tử vong toàn Dù vậy, nên dùng statin thường quy điều trị hạ lipid máu dự phòng thứ phát bệnh nhân nữ bệnh nhân nam É Hiện chưa có chứng dự phòng tiên phát thứ phát thuốc hạ lipid máu khác ngoại trừ statin bệnh nhân nữ Điều trị hormone É Nếu cholesterol toàn phần không tăng, thuốc ngừa thai hệ thứ với liều oestrogen-progestin thấp không làm tăng biến cố bệnh ĐMV nặng Ngược lại, tăng cholesterol máu, LDL-C >4 mmol/L (~160mg/dL) hay người có nguy cao bị thuyên tắc khuyến cáo không điều trị hormon mà dùng biện pháp ngừa thai khác Điều trị hormone thay dù có tác động tốt lipid máu, chưa chứng minh giảm nguy BTM không khuyến cáo cho dự phòng BTM nữ É Không khuyến cáo dùng thuốc hạ lipid máu cho phụ nữ mang thai cho bú thiếu kiện độ an toàn thuốc thai nhi Người lớn tuổi Người lớn tuổi ngày tăng dân số Hút thuốc, THA, RLLM, ĐTĐ YTNC hàng đầu cho BTM tất lứa tuổi, nguy BTM tăng vượt bậc lớn tuổi Có tới 2/3 đến 3/4 số người 65 tuổi có bệnh ĐMV lâm sàng hay bệnh xơ vữa mạch máu lâm sàng nên cần giảm nguy BTM Khoảng 25% nam 42% nữ 65 tuổi có cholesterol >6 mmol/L (>240 mg/dL) Bệnh nhân lớn tuổi nguy cao đối tượng có lợi quan trọng điều trị hạ lipid máu để giảm tử vong tàn tật BTM Do số liệu người 80-85 tuổi hạn chế, tùy theo đánh giá lâm sàng cần cân nhắc điều trị hạ lipid máu cho đối tượng Dự phòng tiên phát: lối sống lành mạnh giúp tăng tuổi thọ Mặc dù chứng hạ lipid máu kéo dài tuổi thọ người lớn tuổi BTM trước đó, điều trị làm giảm tỷ lệ BTM đối tượng Nghiên cứu Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) cho thấy pravastatin giảm LDL-C 34%, giảm triglyceride 13%, giảm nguy tử vong bệnh ĐMV, nhồi máu tim không tử vong đột quỵ 15% không giảm tỷ lệ tử vong, không cải thiện rối loạn nhận thức Phân tích gộp CTT không thấy khác biệt có ý nghĩa RRR người trẻ người lớn tuổi Dự phòng thứ phát É Nhiều thử nghiệm lâm sàng tiền cứu cho thấy dự hậu tốt cho người lớn tuổi có bệnh ĐMV điều trị hạ lipid máu Nghiên cứu Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) cho thấy simvastatin giảm tử vong toàn 35% tử vong bệnh ĐMV 42% hai giới người 60 tuổi Thử nghiệm Cholesterol and Recurrent Events (CARE) đánh giá hiệu pravastatin làm giảm biến cố ĐMV nặng 32%, tử vong bệnh ĐMV 42%, đột quỵ 40% người lớn tuổi sau nhồi máu tim É Nghiên cứu sổ nhồi máu tim Thuỵ Sỹ người lớn tuổi sau nhồi máu tim chứng minh điều trị statin liên quan đến tử vong BTM thấp không làm tăng nguy tiến triển ung thư Khuyến cáo điều trị RLLM người lớn tuổi É Khuyến cáo điều trị statin cho bệnh nhân lớn tuổi có BTM theo cách với bệnh nhân trẻ [ESC/EAS: I/B] É Sử dụng khởi đầu liều thấp để tránh tác dụng phụ chỉnh liều thích hợp tối ưu để hạ LDL-C [ESC/EAS: I/C] É Điều trị statin xem xét người lớn tuổi BTM, đặc biệt có tối thiểu YTNC (ngoại trừ tuổi) [ESC/EAS: IIb/B] Hội chứng chuyển hóa (HCCH) ĐTĐ Xem thêm "statin rối loạn chuyển hóa lipid bệnh nhân đái tháo đường type 2" PGS.TS.BS Nguyễn Thy Khuê tạp chí tim mạch học T08-T09/11 Hội chứng vành cấp can thiệp mạch vành qua da Người có hội chứng vành cấp đối tượng nguy cao bị hội chứng vành cấp tiếp sau Điều trị bao gồm điều chỉnh lối sống, điều trị YTNC, thuốc bảo vệ tim số nhóm bệnh nhân; lý tưởng bệnh nhân tham gia vào chương trình phục hồi chức tim mạch Điều trị RLLM hội chứng vành cấp: nhiều nghiên cứu phân tích gộp cho thấy lợi ích dùng statin tích cực sớm thường quy Khuyến cáo khởi đầu dùng statin liều cao 1-4 ngày đầu nhập viện hội chứng vành cấp Nếu biết mức LDL-C, cần dùng liều statin đủ để đạt LDL-C đích 1,8 mmol/L(300mg/ngày), nên xem xét statin bệnh nhân bệnh thận mãn giai đoạn 2-4 [ESC/EAS: IIa/B] É Với bệnh thận mãn trung bình đến nặng, nên xem xét statin đơn liệu pháp hay kết hợp với thuốc khác để đạt LDL-C [...]... lần/ngày khi đi ngủ 7.4 Điều trị RLLM trong các bệnh cảnh đặc biệt Trẻ em Điều trị rối loạn lipid máu ở trẻ em còn nhiều ý kiến tranh luận: chế độ ăn khó áp dụng và không có nhiều bằng chứng cho thấy giảm lipid máu ở trẻ em có tác dụng phòng ngừa bệnh tim mạch khi lớn lên Tính an toàn và hiệu quả sử dụng thuốc hạ lipid máu dài ngày vẫn còn là một câu hỏi Tuy nhiên Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American... mạch máu ngoại biên là YTNC độc lập cho nhồi máu cơ tim và tử vong do BTM Tắc nghẽn động mạch chi dưới: điều trị hạ cholesterol máu làm giảm nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ và cải thiện khập khiễng cách hồi Tổng quan 18 thử nghiệm gần đây cho thấy hạ lipid máu ở bệnh nhân xơ vữa động mạch chi dưới liên quan đến giảm 20% tổng biến cố BTM Bệnh động mạch cảnh: vài thử nghiệm cho thấy hạ lipid máu làm... tuổi, rối loạn chức năng gan, thận, hay có thể tương tác thuốc điều trị đi kèm) Đánh giá lại sau 4-6 tuần có hội chứng vành cấp để xem đã đạt mục tiêu và đánh giá tác dụng phụ để điều chỉnh liều statin kế tiếp Một số nghiên cứu cho thấy acid béo không bão hòa đa n-3, hay dầu cá có thể có lợi ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim Tuy nhiên, tác dụng này không do tác động lên lipid máu mà lên hiệu quả chống loạn. .. vẩy nến, hội chứng antiphospholipid làm tăng nguy cơ xơ vữa, do đó tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong Hệ miễn dịch có liên quan đến bệnh căn xơ vữa Những yếu tố viêm của đáp ứng miễn dịch cũng như các thành phần tự miễn (tự kháng thể, tự kháng nguyên, tự phản ứng của tế bào lympho) gây viêm mạch máu và rối loạn chức năng nội mạc Tuy nhiên, chưa có bằng chứng dùng thuốc hạ lipid máu có lợi cho đối tượng này... nghiệm lớn đối chứng ngẫu nhiên trong dự phòng thứ phát ở nữ cho thấy hạ lipid máu giảm biến cố BTM nhưng không giảm nguy cơ tử vong toàn bộ Dù vậy, vẫn nên dùng statin thường quy điều trị hạ lipid máu trong dự phòng thứ phát ở bệnh nhân nữ như bệnh nhân nam É Hiện vẫn chưa có bằng chứng dự phòng tiên phát và thứ phát các thuốc hạ lipid máu khác ngoại trừ statin ở bệnh nhân nữ Điều trị hormone É Nếu cholesterol... nặng Ngược lại, khi tăng cholesterol máu, LDL-C >4 mmol/L (~160mg/dL) hay người có nguy cơ cao bị thuyên tắc khuyến cáo không điều trị hormon mà dùng những biện pháp ngừa thai khác Điều trị hormone thay thế dù có tác động tốt trên lipid máu, nhưng chưa chứng minh được giảm nguy cơ BTM và không khuyến cáo cho dự phòng BTM ở nữ É Không khuyến cáo dùng thuốc hạ lipid máu cho phụ nữ mang thai và cho con... lâm sàng hay bệnh xơ vữa mạch máu dưới lâm sàng nên cần giảm nguy cơ BTM Khoảng 25% nam và 42% nữ trên 65 tuổi có cholesterol >6 mmol/L (>240 mg/dL) Bệnh nhân lớn tuổi nguy cơ cao là đối tượng có lợi quan trọng trong điều trị hạ lipid máu để giảm tử vong và tàn tật do BTM Do số liệu trên người 80-85 tuổi còn hạn chế, tùy theo đánh giá lâm sàng cần cân nhắc điều trị hạ lipid máu cho đối tượng này Dự phòng... chứng hạ lipid máu kéo dài tuổi thọ ở người lớn tuổi không có BTM trước đó, nhưng điều trị này làm giảm tỷ lệ BTM ở đối tượng này Nghiên cứu Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) cho thấy pravastatin giảm LDL-C 34%, giảm triglyceride 13%, giảm nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ 15% nhưng không giảm tỷ lệ tử vong, và không cải thiện rối loạn. .. quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua có nguy cơ cao không chỉ là đột quỵ tái phát mà còn các biến cố BTM khác như nhồi máu cơ tim Điều trị statin dự phòng thứ phát làm giảm nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong do căn nguyên mạch máu Statin có lợi với đột quỵ do xơ vữa huyết khối, còn đột quỵ xuất huyết có thể không có lợi, đặc biệt nếu bệnh nhân không có bằng chứng xơ vữa mạch máu É Một phân... High Blood Cholesterol in Adults May 2001; NIH publication 01-3670 6.2 Phân tầng yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch (BTM) là bước đầu tiên trong xử trí rối loạn Lipid máu (RLLM) Thái độ và mức độ xử trí RLLM tùy thuộc nhiều vào nguy cơ BTM của từng cá thể được đánh giá Hầu hết những hướng dẫn thực hành điều trị RLLM đều theo phân tầng nguy cơ dựa trên thang