LAO CỘT SỐNG A. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Bệnh sử: diễn tiến lâu dài với đau cột sống, đơ, gù, đi lại khó khăn..., Tiền căn: tiền căn lao phổi hoặc lao ngoài phổi. Lâm sàng: Cận lâm sàng Chẩn đoán xác định lao cột sống dựa vào vi thể: Tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm, đặc biệt trong mủ lao. Kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật là sàng thương lao với hình ảnh củ lao, mô hoại tử, phản ứng do mô hạt viêm. B. BỆNH LÝ I. ĐẠI CƯƠNG Lao cột sống (viết tắt: LCS) là một tình trạng viêm mạn tính do trực khuẩn lao Mycobacteria tuberculosis gây ra (còn gọi là BK). Viêm gây tổn thương thân đốt sống trong hầu hết các trường hợp. Lao cột sống là bệnh chữa lành được, nhất là trong giai đoạn hiện nay với phương tiện điều trị sinh học là thuốc kháng lao tốt và các phương pháp điều trị phẫu thuật để giải quyết các vấn đề cơ học, chỉnh hình. II. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán sơ bộ 1.1. Bệnh sử: diễn tiến lâu dài với đau cột sống, đơ, gù, đi lại khó khăn., ít trường hợp có triệu chứng lao chung như sốt về chiều, biếng ăn, mệt mỏi. Một số trường hợp có triệu chứng của lao cơ quan khác đi kèm như lao phổi. 1.2. Tiền căn: tiền căn lao phổi hoặc lao ngoài phổi. 1.3. Triệu chứng lâm sàng: ở thời kỳ đầu các triệu chứng là đau và giới hạn cử động cột sống ở nơi bị bệnh. Ở thời kỳ toàn phát đau và giới hạn cử động tăng lên: gù, ápxe lạnh, dò mủ thường từ các nhọt lớn ở cổ và thắt lưng, liệt bàng quang và loét da. Biến chứng liệt vận động: + Liệt cứng nếu tủy sống bị chèn ép (từ đốt sống TL1 trở lên). + Liệt mềm nếu chùm đuôi ngựa bị chèn ép (từ đốt sống TL2 trở xuống). 1.4. Triệu chứng cận lâm sàng Siêu âm: giúp phát hiện ápxe trong sâu như ápxe thắt lưng chậu. X quang thường qui. Hình ảnh CT Scan: thấy rõ nhất các tổn thương xương. Hình ảnh MRI: đây là một phương tiện kỹ thuật cao, rất hữu ích giúp chúng ta khảo sát đầy đủ hơn các thương tổn trong bệnh lý lao cột sống, như hình ảnh ápxe cạnh cột sống, sự xâm nhập ống sống của đĩa sống, mô hoại tử, mức độ chèn ép tủy sống, xẹp đĩa sống, xẹp thân đốt, vẹo cột sống, hình ảnh ápxe lao: hình thoi hay hình tròn, tổn thương lao cột sống 2 hay 3 tầng khác nhau, hang lao giữa thân xương, từ bờ trên hay bờ dưới thân ăn khuyết vào thân xương; tổn thương hủy phần trên hay dưới thân đốt; mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa sống; tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giữa thân đốt; tổn thương hủy phân nửa trước thân đốt xuất phát từ hủy bờ trên hay dưới mặt trước thân đốt, tổn thương hủy xương một thân đốt, thân đốt xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác; xẹp đĩa sống kèm theo trượt đốt sống. 1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng khác: xét nghiệm huyết học và sinh hóa không giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Phản ứng lao tố có tỷ lệ dương tính cao nhưng không đặc hiệu. Tốc độ lắng máu cao không giúp cho chẩn đoán nhưng giúp theo dõi diễn tiến bệnh. Giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán chính xác nhưng không phải lúc nào cũng có hình ảnh điển hình. PCR lao: khá đặc hiệu, độ nhạy cao nhưng tỷ lệ dương tính không cao trong lao cột sống. Xạ hình xương và các dấu ấn ung thư để loại trừ K di căn. 2. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao cột sống dựa vào vi thể: Tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm, đặc biệt trong mủ lao. Kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật là sàng thương lao với hình ảnh củ lao, mô hoại tử, phản ứng do mô hạt viêm. 3. Chẩn đoán phân biệt Ung thư di căn cột sống. Viêm cột sống cấp tính do vi trùng sinh mủ. Gãy cũ xương sống. Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Dị tật bẩm sinh. Bệnh Scheuermann. Bệnh viêm dính cột sống. III. ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG 1. Mục tiêu điều trị: tiêu diệt hết vi trùng lao, phục hồi vận động và bàng quang, tái lập lại cấu trúc vững chắc cho cột sống, ngăn chặn gù cột sống. 2. Vấn đề điều trị lao cột sống dựa vào hai điểm chính Điều trị sinh học: dù điều trị bảo tồn hay phẫu thuật bệnh nhân phải luôn luôn dùng thuốc kháng lao đúng đắn, đúng nguyên tắc, đủ liều lượng, liên tục, đủ thời gian và được theo dõi lâu dài. Điều trị chỉnh hình: lao cột sống gây tổn thương hủy xương cột sống, tàn phá cấu trúc vững của cột sốt. Như thế lao cột sống lại đặt ra vấn đề điều trị chỉnh hình. Phẫu thuật cột sống đóng vai trọ chính trong điều trị chỉnh hình nhưng không thể hoàn toàn thay thế thuốc kháng lao. 3. Điều trị bảo tồn với thuốc kháng lao 3.1 Nguyên tắc điều trị kháng lao: không bao giờ chỉ dùng một thứ thuốc kháng lao. Thuốc diệt trùng hữu hiệu hơn thuốc kìm trùng. Thuốc kháng lao phải được dùng trong thời gian đủ dài, mục tiêu là diệt hết trực khuẩn lao. Dùng công thức kháng lao ngắn ngày cẩn phải có Rifampicine và có ít nhất hay thuốc diệt trùng, thời gian điều trị trung bình hiện nay là 9 tháng. Cách dùng thuốc: nên dùng thuốc một lần buổi sáng lúc bụng đói, dùng thuốc tập trung như vậy khiến nồng độ thuốc trong máu cao và tác dụng hữu hiện hơn. 3.2. Các thuốc kháng lao, chống chỉ định và ngưng thuốc: Rifampicine: không nên dùng khi mang thai. Ethambutol: không nên dùng ở trẻ con vì khó kiểm soát thị lực. Pyrazinamid: không dùng ở người suy thận, bệnh gút. Rifampicine, Isoniazid, Pyrazinamid phải ngưng khi bị viêm gan. Ethambutol: phải ngưng khi bị giảm thị lực. Streptomycine: phải ngưng khi bị giảm thính lực. 3.3. Liều lượng thuốc kháng lao Thuốc Liều tấn công Liều cách khoảng Hàng ngày (mgkg P) Tuần 2 lần (mgkg P) Rifampicine 10 12 Isoniazid 8 15 Pyrazinamid 30 50 Streptomycine 25 50 Ethambutol 20 20 4. Điều trị phẫu thuật: trước phẫu thuật bệnh nhân phải được điều trị kháng lao ít nhất 2 tuần. Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì phải điều trị kháng lao cho đến khi thử đàm tìn BK 3 lần âm tính mới can thiệp phẫu thuật. 4.1. Mục đích phẫu thuật: giải ép tủy sống. Dọn dẹp sạch sẽ ổ lao: hút hết mủ, mô hoại tử, xương chết, đĩa sống hư biến. Kết hợp xương lối trước hay sau. Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm. 4.2. Chị định phẫu thuật lao cột sống cổ, ngực, thắt lưng Liệt hai chi dưới có hoặc không kèm theo liệt cơ vòng bàng quang, hậy mô. Gù lưng ngày càng nhiều, đau lưng ngày càng tăng khiến bệnh nhân không chịu đựng được nhất là khi cử động ngồi dậy, đứng, đi lại. Đau thắt lưng, đau thần kinh tọa giả do chum đuôi ngựa bị chèn ép do lao cột sống vùng thắt lưng. 5. Điều trị phục hồi chức năng Bao gồm hai hình thức điều trị: Vật lý trị liệu là hình thức điều trị sử dụng các tác nhân vật lý như không khí, nước nóng lạnh, ánh sáng, điện vận động và xoa bóp. Vận động trị liệu là phương pháp giáo dục chức năng lao động cứu người bệnh, giúp người bệnh có thể trở về nghề cũ hoặc làm một công việc nào đó phù hợp. Trong việc điều trị phục hồi chức năng, vận động trị liệu giữ vai trò chủ yếu, vận động trị liệu nhằm mục đích: phục hồi chức năng vận động, bệnh nhân sớm ngồi lên tập đi lại, chống viêm phổi, xẹp phổi, dễ chăm sóc và chống nhiễm trùng đường tiểu, phòng chống teo cơ, loãng xương và cứng khớp, mau trở lại sinh hoạt bình thường. IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Các triệu chứng: đau, gù, dấu thần kinh khu trú... Cận lâm sàng: VS, X quang. Thời gian tái khám: 6 tuần, 6 tháng, 1 năm, 2 năm. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ lao cột sống TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Đoàn Khắc Di (2008). Điều trị lao cột sống ngực và thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II ngoại thần kinh. 2. Võ Thành Phụng (1987). Điều trị biến chứng lao cột sống lưng ở trẻ em bằng phẫu thuật tại thân đốt. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II chấn thương chỉnh hình. 3. Võ Văn Thành (1995). Điều trị phẫu thuật lao cột sống lối trước. Luận án tiến sĩ chấn thương chỉnh hình. 4. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH, Tubereculous spondylitis in Adults. J Bone Joint Surg 67A: 1405 1413, 1985. 5. Turgut M: Spinal tuberculosis (Potts disease): its clinical presentation, surgical management, and outcome. A survey study on 694
LAO CỘT SỐNG A. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Bệnh sử: diễn tiến lâu dài với đau cột sống, đơ, gù, đi lại khó khăn , Tiền căn: tiền căn lao phổi hoặc lao ngoài phổi Lâm sàng: Cận lâm sàng Chẩn đoán xác định lao cột sống dựa vào vi thể: Tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm, đặc biệt trong mủ lao Kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật là sàng thương lao với hình ảnh củ lao, mô hoại tử, phản ứng do mô hạt viêm B. BỆNH LÝ I. ĐẠI CƯƠNG Lao cột sống (viết tắt: LCS) là một tình trạng viêm mạn tính do trực khuẩn lao Mycobacteria tuberculosis gây ra (còn gọi là BK). Viêm gây tổn thương thân đốt sống trong hầu hết các trường hợp. Lao cột sống là bệnh chữa lành được, nhất là trong giai đoạn hiện nay với phương tiện điều trị sinh học là thuốc kháng lao tốt và các phương pháp điều trị phẫu thuật để giải quyết các vấn đề cơ học, chỉnh hình II. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán sơ bộ 1.1. Bệnh sử: diễn tiến lâu dài với đau cột sống, đơ, gù, đi lại khó khăn., ít trường hợp có triệu chứng lao chung như sốt về chiều, biếng ăn, mệt mỏi. Một số trường hợp có triệu chứng của lao cơ quan khác đi kèm như lao phổi 1.2. Tiền căn: tiền căn lao phổi hoặc lao ngoài phổi 1.3. Triệu chứng lâm sàng: ở thời kỳ đầu các triệu chứng là đau và giới hạn cử động cột sống ở nơi bị bệnh. Ở thời kỳ toàn phát đau và giới hạn cử động tăng lên: gù, ápxe lạnh, dò mủ thường từ các nhọt lớn ở cổ và thắt lưng, liệt bàng quang và loét da Biến chứng liệt vận động: + Liệt cứng nếu tủy sống bị chèn ép (từ đốt sống TL1 trở lên) + Liệt mềm nếu chùm đuôi ngựa bị chèn ép (từ đốt sống TL2 trở xuống) 1.4. Triệu chứng cận lâm sàng Siêu âm: giúp phát hiện ápxe trong sâu như ápxe thắt lưng chậu X quang thường qui Hình ảnh CT Scan: thấy rõ nhất các tổn thương xương Hình ảnh MRI: đây là một phương tiện kỹ thuật cao, rất hữu ích giúp chúng ta khảo sát đầy đủ hơn các thương tổn trong bệnh lý lao cột sống, như hình ảnh ápxe cạnh cột sống, sự xâm nhập ống sống của đĩa sống, mô hoại tử, mức độ chèn ép tủy sống, xẹp đĩa sống, xẹp thân đốt, vẹo cột sống, hình ảnh ápxe lao: hình thoi hay hình tròn, tổn thương lao cột sống 2 hay 3 tầng khác nhau, hang lao giữa thân xương, từ bờ trên hay bờ dưới thân ăn khuyết vào thân xương; tổn thương hủy phần trên hay dưới thân đốt; mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa sống; tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giữa thân đốt; tổn thương hủy phân nửa trước thân đốt xuất phát từ hủy bờ trên hay dưới mặt trước thân đốt, tổn thương hủy xương một thân đốt, thân đốt xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác; xẹp đĩa sống kèm theo tổn thương hủy xương một thân đốt, thân đốt xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác; xẹp đĩa sống kèm theo trượt đốt sống 1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng khác: xét nghiệm huyết học và sinh hóa không giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Phản ứng lao tố có tỷ lệ dương tính cao nhưng không đặc hiệu. Tốc độ lắng máu cao không giúp cho chẩn đoán nhưng giúp theo dõi diễn tiến bệnh. Giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán chính xác nhưng không phải lúc nào cũng có hình ảnh điển hình. PCR lao: khá đặc hiệu, độ nhạy cao nhưng tỷ lệ dương tính không cao trong lao cột sống. Xạ hình xương và các dấu ấn ung thư để loại trừ K di căn 2. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao cột sống dựa vào vi thể: Tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm, đặc biệt trong mủ lao Kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật là sàng thương lao với hình ảnh củ lao, mô hoại tử, phản ứng do mô hạt viêm 3. Chẩn đoán phân biệt Ung thư di căn cột sống Viêm cột sống cấp tính do vi trùng sinh mủ Gãy cũ xương sống Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm Dị tật bẩm sinh Bệnh Scheuermann Bệnh viêm dính cột sống III. ĐIỀU TRỊ LAO CỘT SỐNG 1. Mục tiêu điều trị: tiêu diệt hết vi trùng lao, phục hồi vận động và bàng quang, tái lập lại cấu trúc vững chắc cho cột sống, ngăn chặn gù cột sống 2. Vấn đề điều trị lao cột sống dựa vào hai điểm chính Điều trị sinh học: dù điều trị bảo tồn hay phẫu thuật bệnh nhân phải luôn luôn dùng thuốc kháng lao đúng đắn, đúng nguyên tắc, đủ liều lượng, liên tục, đủ thời gian và được theo dõi lâu dài Điều trị chỉnh hình: lao cột sống gây tổn thương hủy xương cột sống, tàn phá cấu trúc vững của cột sốt. Như thế lao cột sống lại đặt ra vấn đề điều trị chỉnh hình Phẫu thuật cột sống đóng vai trọ chính trong điều trị chỉnh hình nhưng không thể hoàn toàn thay thế thuốc kháng lao 3. Điều trị bảo tồn với thuốc kháng lao 3.1 Nguyên tắc điều trị kháng lao: không bao giờ chỉ dùng một thứ thuốc kháng lao. Thuốc diệt trùng hữu hiệu hơn thuốc kìm trùng. Thuốc kháng lao phải được dùng trong thời gian đủ dài, mục tiêu là diệt hết trực khuẩn lao. Dùng công thức kháng lao ngắn ngày cẩn phải có Rifampicine và có ít nhất hay thuốc diệt trùng, thời gian điều trị trung bình hiện nay là 9 tháng. Cách dùng thuốc: nên dùng thuốc một lần buổi sáng lúc bụng đói, dùng thuốc tập trung như vậy khiến nồng độ thuốc trong máu cao và tác dụng hữu hiện hơn 3.2. Các thuốc kháng lao, chống chỉ định và ngưng thuốc: Rifampicine: không nên dùng khi mang thai. Ethambutol: không nên dùng ở trẻ con vì khó kiểm soát thị lực Pyrazinamid: không dùng ở người suy thận, bệnh gút Rifampicine, Isoniazid, Pyrazinamid phải ngưng khi bị viêm gan. Ethambutol: phải ngưng khi bị giảm thị lực Streptomycine: phải ngưng khi bị giảm thính lực 3.3. Liều lượng thuốc kháng lao Liều tấn công Liều cách khoảng Hàng ngày (mg/kg P) Tuần 2 lần (mg/kg P) Rifampicine Isoniazid 10 12 15 Pyrazinamid 30 50 Streptomycine Ethambutol 25 20 50 20 Thuốc 4. Điều trị phẫu thuật: trước phẫu thuật bệnh nhân phải được điều trị kháng lao ít nhất 2 tuần. Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì phải điều trị kháng lao cho đến khi thử đàm tìn BK 3 lần âm tính mới can thiệp phẫu thuật 4.1. Mục đích phẫu thuật: giải ép tủy sống. Dọn dẹp sạch sẽ ổ lao: hút hết mủ, mô hoại tử, xương chết, đĩa sống hư biến. Kết hợp xương lối trước hay sau. Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm 4.2. Chị định phẫu thuật lao cột sống cổ, ngực, thắt lưng Liệt hai chi dưới có hoặc không kèm theo liệt cơ vòng bàng quang, hậy mô Gù lưng ngày càng nhiều, đau lưng ngày càng tăng khiến bệnh nhân không chịu đựng được nhất là khi cử động ngồi dậy, đứng, đi lại Đau thắt lưng, đau thần kinh tọa giả do chum đuôi ngựa bị chèn ép do lao cột sống vùng thắt lưng 5. Điều trị phục hồi chức năng Bao gồm hai hình thức điều trị: Vật lý trị liệu là hình thức điều trị sử dụng các tác nhân vật lý như không khí, nước nóng lạnh, ánh sáng, điện vận động và xoa bóp Vận động trị liệu là phương pháp giáo dục chức năng lao động cứu người bệnh, giúp người bệnh có thể trở về nghề cũ hoặc làm một công việc nào đó phù hợp Trong việc điều trị phục hồi chức năng, vận động trị liệu giữ vai trò chủ yếu, vận động trị liệu nhằm mục đích: phục hồi chức năng vận động, bệnh nhân sớm ngồi lên tập đi lại, chống viêm phổi, xẹp phổi, dễ chăm sóc và chống nhiễm trùng đường tiểu, phòng chống teo cơ, loãng xương và cứng khớp, mau trở lại sinh hoạt bình thường IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Các triệu chứng: đau, gù, dấu thần kinh khu trú Cận lâm sàng: VS, X quang Thời gian tái khám: 6 tuần, 6 tháng, 1 năm, 2 năm PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Đoàn Khắc Di (2008). Điều trị lao cột sống ngực và thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II ngoại thần kinh 2. Võ Thành Phụng (1987). Điều trị biến chứng lao cột sống lưng ở trẻ em bằng phẫu thuật tại thân đốt. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II chấn thương chỉnh hình 3. Võ Văn Thành (1995). Điều trị phẫu thuật lao cột sống lối trước. Luận án tiến sĩ chấn thương chỉnh hình 4. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH, Tubereculous spondylitis in Adults. J Bone Joint Surg 67A: 1405 1413, 1985 5. Turgut M: Spinal tuberculosis (Pott's disease): its clinical presentation, surgical management, and outcome. A survey study on 694