CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XÁC NHẬN Kính gửi: - UBND ban Địa Chính xã Nghi Mỹ I PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT VÀ SỞ HỮU TÀI SẢN Thông tin chủ sử dụng đất: - Họ tên (chồng): Ngô Hồng Diễm - Năm sinh: 1985 CMND số: 186141801 - Họ tên (vợ): Hà Thị Thủy Hồng - Năm sinh: 1986 , CMND số: 186316937 Nơi đăng ký HKTT: Nghi Phương, Nghi Lộc, Nghệ An Thông tin Quyền sử dụng đất tài sản găn liền đất Chúng sở hữu tài sản quyền sử dụng đất nhà xây dựng gắn liền đất có chi tiết đặc điểm sau: - Địa nơi có tài sản: Xóm 10, Nghi Mỹ, Nghi Lộc, Nghệ An - Giấy Chứng nhận QSD đất số: CD 738796 , ngày cấp 29/08/2016 , nơi cấp UBND huyện Nghi Lộc - Thửa đất số: 1690 ; Diện tích QSD đất 115,0 m2 ; Mục đích sử dụng đất: Đất nông thôn 105,0 m2 , đất trông lâu năm (gắn liền đất ở) ở) 10 m2 - Tài sản gắn liền đất: Là ngơi nhà cơng trình xây dựng hồn thiện đưa vào sử dụng ổn định có đặc điểm sau: Năm xây dựng : 2014 Mặt xây dựng: 70 m2 Số tầng : Nhà cấp bốn Tổng diện tích sử dụng : 70 m2 Kính đề nghị UBND phường (xã) xác nhận tình trạng đất tài sản gắn liền đất nêu xây dựng phù hợp với qui hoạch tranh chấp, khiếu nại, khơng bị kê biên để đảm bảo thi hành án để chúng tơi hồn thiện thủ tục chấp cho Ngân hàng TMCP Quốc Tế Việt Nam (VIB) Chúng cam đoan thông tin chi tiết khai hoàn toàn thật hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Nghi Mỹ, ngày 20 tháng 09 năm 2016 Người viết đơn (ký, ghi rõ họ tên ) Non-VIB II PHẦN XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG, XÃ VỀ TÌNH TRẠNG THỬA ĐẤT Xác nhận ………………….…………………………… ……………………………………………….………………… ………………………………… ………………… ……………………………….………………………………………… …………………………………………………… ……………………………….………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………………………………………… Nghi Mỹ, ngày 20 tháng 09 năm 2016 TM ỦY BAN NHÂN DÂN Non-VIB Cán địa CHỦ TỊCH (ký, ghi rõ họ tên ) (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)