điều trị sốt dengue, sốt xuất huyết dengue và thương hàn

ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE/ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Nhiễm vi rút Dengue nhẹ không triệu chứng lâm sàng, có triệu chứng lâm sàng biểu sốt Dengue/ Sốt xuất huyết Dengue I CHẨN ĐOÁN SỐT DENGUE/ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Chẩn đoán lâm sàng sốt Dengue: Bệnh nhân sốt 2- ngày có  dấu hiệu sau:  Đau đầu  Đau sau hốc mắt  Đau cơ/ đau khớp  Rash da  Buồn nôn nôn  Xuất huyết (dấu dây thắt (+) xuất huyết tự nhiên(*))  Bạch cầu giảm (*) Xuất huyết tự nhiên gồm: chấm xuất huyết da, chảy máu mũi, chảy máu nướu răng, xuất huyết tiêu hóa, rong kinh… Chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue: Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH) đặc trưng tượng thất thoát huyết tương dẫn đến sốc giảm thể tích rối loạn đông máu gây xuất huyết Sốc giảm thể tích xuất huyết nguyên nhân gây tử vong trẻ em bò SXH không chẩn đoán sớm điều trò 2.1 Chẩn Đoán Lâm Sàng: Theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới (TCYTTG), 1997: Lâm sàng: * Sốt cao: Đột ngột, liên tục 2-7 ngày * Xuất huyết: - Dấu dây thắt (+) - Chấm xuất huyết da, vết xuất huyết, bầm chỗ chích - Chảy máu mũi, chảy máu nướu - Ói máu, tiêu máu * Gan to * Sốc: Thường xảy vào ngày thứ đến ngày thứ bệnh, biểu trẻ bứt rứt, da lạnh ẩm, thời gian hồi phục màu da tăng > giây, mạch nhanh nhẹ huyết áp kẹp tụt huyết áp (*), nước tiểu giảm < 1ml/kg/ (*) Tụt huyết áp (Hypotension): Khi huyết áp tâm thu < 80 mmHg trẻ < tuổi, < 90 mmHg trẻ  tuổi Huyết áp kẹp ghi nhận sớm trình sốc, ngược lại tụt huyết áp ghi nhận trể bệnh nhân bò xuất huyết nặng Cận lâm sàng: * Dấu hiệu thất thoát huyết tương : biểu cô đặc máu (Dung tích hồng cầu (Hct) tăng  20% giá trò bình thường) ; tràn dòch màng bụng ; tràn dòch màng phổi * Tiểu cầu giảm:  100.000/mm3 Chẩn đoán: * Sốt xuất huyết Dengue (Dengue Hemorrhagic Fever): Sốt, xuất huyết, cô đặc máu có dấu hiệu khác tăng tính thấm thành mạch (tràn dòch màng bụng ; tràn dòch màng phổi) tiểu cầu giảm * Sốc SXH (Dengue Shock Syndrome): Tất tiêu chuẩn + sốc 2.2 Chẩn Đoán Cận Lâm Sàng: * Phân lập siêu vi * Huyết chẩn đoán: HI test, MAC-ELISA * Phản ứng khuếch đại chuỗi gien (PCR) 2.3 Phân Độ Lâm Sàng: Theo TCYTTG phân độ: * Độ I: Sốt, dấu hiệu dây thắt (+), bầm chỗ chích * Độ II: Độ I + xuất huyết tự phát * Độ III: Sốc, biểu chi mát lạnh, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp tụt huyết áp * Độ IV: Sốc sâu: mạch, huyết áp không đo Cả độ phải kèm theo cô đặc máu (Hct tăng  20% giá trò bình thường) có dấu hiệu khác tăng tính thấm thành mạch (tràn dòch màng bụng ; tràn dòch màng phổi) tiểu cầu giảm II PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ: Mục đích điều trò SXH: Phát sớm điều trò kòp thời sốc SXH để giảm tỷ lệ tử vong Điều trò Sốt Dengue/ SXH không sốc (Độ I, II): Hầu hết bệnh nhân điều trò ngoại trú, chủ yếu điều trò triệu chứng, tái khám theo dõi phát chuyển độ ngày 1-2 lần 1.1 Điều trò triệu chứng:  Hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/ kg/ lần x lần/ngày; lau mát nước ấm sốt cao > 390C doạ sốt cao co giật  Cho trẻ ăn lỏng, khuyến khích uống nhiều nước chín, nước cam, chanh, nước Oresol  Dặn dò bà mẹ cách chăm sóc theo dõi cho trẻ nhà phòng bệnh nhẹ; phát dấu hiệu chuyển độ để báo bác só kòp thời, mang trẻ vào bệnh viện 1.2 Chỉ đònh cho nhập viện:  Khi trẻ có dấu hiệu chuyển độ (nêu phần II.1.3)  Khi trẻ có dấu hiệu sốc:Trẻ bứt rứt, tay chân mát lạnh, rối loạn vận mạch, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp tụt huyết áp  Nhà bệnh nhân xa trung tâm y tế nhập viện kòp thời bệnh SXH trở nặng 1.3 Chỉ đònh truyền dòch: Ở số bệnh nhân SXH độ I, II có dấu hiệu chuyển độ:  Trẻ ói mửa nhiều lần  Đau bụng, gan to nhanh  Ói máu, tiêu máu, chảy máu chân  Máu cô đặc nhiều, Hct tăng nhanh  Trẻ đừ, tay chân mát lạnh, vã mồ hôi Khi trẻ có dấu hiệu trên, huyết áp tốt nên truyền dòch sớm dung dòch Lactated Ringer’s Normal Saline (NaCl 0,9%) theo sơ đồ S X H đ o ä I, II c o ù c h ỉ đ òn h tru y e àn d òc h T T M đ ie än gia ûi - m l/k g/ g iờ x - g iờ C a ûi th ie än (*) G ia ûm liều đ ie än g ia ûi x uo án g - m l/ kg / g iơ ø K h o ân g c a ûi th ie än B e än h n h a ân v a øo s o ác X û trí n h s đ o C a ûi th ie än h n (*) N g n g tru ye àn d òc h sa u giơ ø (*) Cải thiện: Bệnh nhân hết nôn ói, bớt đau bụng, mạch chậm lại, huyết áp ổn đònh, nước tiểu > ml/kg/ giờ, Hct giảm dần giá trò bình thường  Thời gian truyền dòch: 24-48 Sơ đồ Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân SXH độ I, II Điều trò SXH có sốc (Độ III, IV): Nguyên tắc điều trò: Phát sớm sốc, điều trò phác đồ theo dõi sát bệnh nhân để tránh biến chứng tái sốc, sốc kéo dài 2.1 Sốt xuất huyết độ III: Mạch nhanh, huyết áp (HA) kẹp Liều công lúc đầu: Lactated Ringer’s truyền tónh mạch (TTM) 15- 20ml/ kg/ Sau đánh giá lại nếu: a) Bệnh nhi sốc: Giảm liều Lactated Ringer's xuống 10ml/ kg/ x 1- giờ, sau tiếp tục giảm liều dần 7,5 ml/ kg/ x 3-4 giờ, đến ml/ kg/ x 3-4 giờ, 3ml/ kg/ b) HA kẹp: Đổi sang dung dòch cao phân tử (Gelatin Dextran 40, 70) TTM 15- 20 ml/ kg/ giờ, sau nếu:  Nếu HA dãn ra: Cao phân tử (CPT) TTM 10 ml/ kg/ x 1- giảm liều CPT 7,5 ml/ kg/ x 2giờ, sau tình trạng bệnh nhân tốt chuyển sang điện giải  Nếu HA kẹp: CPT TTM 15- 20 ml/ kg/ (lần 2), sau HA tốt giảm liều CPT dần đổi sang điện giải giống b1 Nếu sau CPT lần 2, HA kẹp xem xét đo áp lực tónh mạch trung ương (CVP) (Sơ đồ 2â) Độ III (Mạch nhanh, HA kẹp) TTM điện giải 15 - 20 ml/ kg/ Cải thiện(*) Không cải thiện Giảm liều điện giải 10 ml/kg/ X 1-2 giờ, giảm liều 7.5 ml/kg/ giờ, ml/kg/ giờ, ml/kg/ Cải thiện hơn(*) Ngưng truyền dòch sau 24- 48 TTM CPT (Dextran, Gelatin) 15 - 20 ml/kg/ Cải thiện(*) Không cải thiện Giảm liều CPT 10 ml/kg/giờ x 1-2 Kiểm tra Hct, Hct cao lập lại CPT 15-20 ml/ kg/giờ; Hct giảm, xem xét truyền máu tươi Đo CVP hướng dẫn truyền dòch Sơ đồ Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân sốc SXH Dengue độ III 2.2 Sốt xuất huyết độ IV: (M=0, HA=0)  Nằm đầu thấp, thở oxygen  Bơm tónh mạch trực tiếp dung dòch điện giải Lactated Ringer's 20 ml/ kg/ 15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhi khỏi sốc nhanh tốt Sau đánh giá lại xử trí theo lưu đồ sau: SXH độ IV (Sốc sâu, M=0, HA=0) Bơm TM trực tiếp điện giải 20 ml/ kg / 15 phút Cải thiện (Dấu hiệu sinh tồn ổn đònh) Không cải thiện (Mạch nhanh nhẹ, HA kẹp) TTM CPT 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ, TTM CPT 15-20 ml/kg/giờ tiếp tục theo sơ đồ sơ đồ Không cải thiện (M=0, HA=0) Bơm TM trực tiếp CPT 20 ml/kg/ 15 phút Đo CVP hướng dẫn điều trò Sơ đồ Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân sốc SXH Dengue độ IV 2.3 Theo dõi:  Mạch, huyết áp, nhòp thở, nước tiểu 15-30 phút / lần bệnh nhi khỏi sốc, sau theo dõi 1-2 bệnh nhân ổn đònh  Theo dõi Hct 4-6 ổn đònh  Tổng kết dòch truyền 24 giờ: số lượng dòch truyền, loại dòch, lượng dòch trung bình / kg/ 24 giờ, lượng CPT; lượng dòch xuất (nước tiểu, ói ) 2.4 Chỉ đònh ngưng truyền dòch: a) Ngưng truyền dòch có nguy phù phổi cấp (khó thở, tím tái, phổi có ran ẩm, rít ) b) Đặt vấn đề ngưng tiêm truyền khi:  SXH III N5,N6 mà M, HA ổn đònh liên tục 24  SXH III N5, N6, HA ổn  12 và: - Dòch truyền 120-150 ml/kg/24 - Phổi có ran ẩm (+)  SXH III N5, N6 có: - Dòch truyền >150 ml/kg/24 - Phổi ran ẩm (++) - Thời gian HA ổn đònh  SXH IV: Sốc sâu nên lượng dòch, thời gian tiêm truyền cao SXH III đònh ngưng truyền dòch tùy thuộc bệnh nhân cụ thể Nói chung hầu hết trường hợp sốc SXH thường đòi hỏi tiêm truyền vòng 24- 48 2.5 Chỉ đònh đo CVP: SXH III, IV kèm theo triệu chứng sau:  Đã dùng cao phân tử lần mà huyết áp kẹp  Sốc kéo dài, tái sốc  Quá tải nghi ngờ tải  Sốc SXH kèm bệnh lý tim, phổi, thận 2.6 Các điều trò khác: a) Điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng kiềm toan: Hạ Natri máu toan chuyển hoá xảy trường hợp SXH nặng Cần thử ion đồ, khí máu bệnh nhân nặng để xác đònh rối loạn điện giải thăng kiềm toan Toan chuyển hoá không điều chỉnh dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa làm bệnh nặng Bồi hoàn thể tích tuần hoàn điều chỉnh sớm toan chuyển hoá với Natri Bicarbonate dẫn đến dự hậu tốt (Xin xem thêm "Điều trò SXH nặng") b) Chảy máu mũi: Đặt mèche mũi - Chảy máu chân răng: Ngậm đá lạnh cắn chặt gạc tẩm ôxy già để cầm máu chỗ, truyền dòch sớm c) Chỉ đònh truyền máu: Khi  Xuất huyết tiêu hóa ạt,  Hct  30% + lâm sàng không ổn đònh,  Hct giảm nhanh mà lâm sàng không cải thiện  Truyền máu tươi nhóm 10-20 ml/ kg/ lần ( Xem thêm "Điều trò SXH nặng") d) Lợi tiểu: Dùng Furosemide 0,5-1 mg / kg/ lần uống hay tiêm bắp hay tiêm mạch vào N6,7 có dấu hiệu tải, M, HA ổn đònh 2.7 Tiêu chuẩn xuất viện: Bệnh nhân SXH hồi phục phải có đủ tiêu chuẩn sau cho xuất viện:  Hết sốt 24 mà không cần dùng thuốc hạ nhiệt  Bệnh nhân thèm ăn  Cải thiện lâm sàng rõ rệt  Tiểu tốt  Hct ổn đònh  Ra sốc ngày  Không có dấu hiệu suy hô hấp tràn dòch màng phổi, màng bụng  Tiểu cầu  50.000 / mm3 III KẾT LUẬN: Để điều trò thành công SXH cần:  Phối hợp tốt Bác só Điều dưỡng huấn luyện điều trò SXH  Tổ chức tốt lọc bệnh, phân công điều trò hợp lý; trang bò dòch truyền phương tiện cần thiết để theo dõi điều trò bệnh nhân  Giáo dục sức khỏe cho bà mẹ nhân viên y tế sở giúp phát sớm SXH; điều trò kòp thời phác đồ theo dõi sát bệnh nhân tránh biến chứng nặng sốc kéo dài THƯƠNG HÀN I ĐỊNH NGHĨA: Thương hàn bệnh nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa, thường gây tổn thương đa quan, nguyên nhân Salmonella typhi II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Sốt cao liên tục > ngày  Rối loạn tiêu hóa: ói, đau bụng, thay đổi tính chất phân: tiêu chảy, táo bón hay tiêu đàm máu, tiêu phân đen  Sống vùng dòch tễ hay có đến vùng dòch tễ thương hàn vòng tuần b) Khám lâm sàng  Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc: môi khô, lưỡi đỏ  Bụng chướng: ấn đau hạ sườn phải, gan to, lách to  Dấu hiệu khác: thiếu máu, vàng da, phù, tràn dòch đa màng, dấu màng não  Dấu hiệu biến chứng nặng: - Rối loạn tri giác - Trụy mạch - Rối loạn nhòp tim (mạch chậm, gallop) - Xuất huyết tiêu hóa: tiêu phân đen, ói máu - Thủng ruột: đau bụng, phản ứng thành bụng c) Đề nghò xét nghiệm: Xét nghiệm để chẩn đoán:  Công thức máu  Cấy máu: nên thực sớm trước dùng kháng sinh  Widal: thực sau 1tuần mắc bệnh  Cấy tủy thực trường hợp chẩn đoán khó khăn (lâm sàng không điển hình, không đáp ứng với điều trò, cấy máu widal âm tính)  Cấy phân, cấy nước tiểu  Siêu âm bụng Xét nghiệm để theo dõi phát biến chứng:  Hct có nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa  Ion đồ có rối loạn tri giác suy kiệt  Test gan có vàng da (nghi ngờ biến chứng viêm gan)  Chọc dò tủy sống nghi ngờ viêm màng não  Điện tâm đồ có rối loạn nhòp tim  X quang bụng đứng nghi ngờ thủng ruột 2 Chẩn đoán xác đònh: Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Cấy máu hay cấy phân: Salmonella typhi (+) Chẩn đoán có thể:  Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Widal TO hay TH  1/80 hay lần cách tuần tăng gấp lần + Siêu âm gợi ý thương hàn (dầy vùng hồi tràng, hạch ổ bụng vùng hồi tràng, dòch ổ bụng, dấu hiệu tổn thương đường mật)  Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Dòch tể nghi ngờ + Siêu âm gợi ý, cấy máu âm tính, Widal tuổi: Ciprofloxacine 20-30 mg/Kg chia lần, uống, hay Ofloxacine 15- 20 mg/Kg chia lần, uống, hay Pefloxaxin 15 -20mg/kg/ngày chia lần, uống pha glucose 5% truyền tónh mạch trường hợp nặng (nhập viện trễ, có biến chứng) Xử trí tiếp theo:  Nếu lâm sàng ổn đònh sau 48 (sốt giảm, tiếp xúc tốt hơn, ăn được), tiếp tục kháng sinh đủ liều: không biến chứng: ngày; có biến chứng: 14 ngày  Nếu lâm sàng không ổn sau 48 (sốt không giảm, chưa ăn được, đừ): - Nếu kháng sinh sử dụng đường uống: đổi kháng sinh sang đường tónh mạch - Nếu sử dụng Cephalosporine III đổi sang Fluoro quinolone tónh mạch Điều trò hỗ trợ:  Hạ sốt: sử dụng Paracetamol 10 – 15 mg/Kg/liều  Corticoide : sử dụng có sốc hay có rối loạn tri giác sau loại trừ hạ đường huyết rối loạn điện giải: Dexamethasone 3mg/kg liều đầu lập lại mg/kg 6-8 3-5 ngày Chống đònh: xuất huyết tiêu hóa  Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu lượng Chỉ nhòn ăn có nghi ngờ thủng ruột xuất huyết tiêu hóa nặng Điều trò biến chứng:  Thủng ruột: can thiệp ngoại khoa  Xuất huyết tiêu hóa nặng (xem phác đồ xuất huyết tiêu hóa) IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Theo dõi tình trạng chướng bụng, đau bụng, tình trạng phân để phát biến chứng thủng ruột xuất huyết tiêu hóa  Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng: sốt, ăn uống, tri giác  Tái khám sau -2 tuần để phát tái phát Vấn đề Corticoides có đònh dùng thương hàn có triệu chứng thần kinh sốc Mức đồ chứng cớ I Mandell 2000, Nelson 2000, Conn 2000 LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ THƯƠNG HÀN LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỂ Cấy máu, Widal, siêu âm BIẾN CHỨNG (+) (-) Xử trí cấp cứu Điều trò đặc hiệu Theo dõi sát chờ kết XN (+) Cấy máu (+) hay Widal  1/100 (TO) Lâm sàng xấu (biến chứng) (-) Điều trò không đặc hiệu Theo dõi sát 48 (-) Diễn tiến tốt, không biến chứng (+) Điều trò – 10 ngày [...]... trừ hạ đường huyết và rối loạn điện giải: Dexamethasone 3mg/kg liều đầu lập lại 1 mg/kg mỗi 6-8 giờ trong 3-5 ngày Chống chỉ đònh: xuất huyết tiêu hóa  Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu năng lượng Chỉ nhòn ăn khi có nghi ngờ thủng ruột hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng 5 Điều trò biến chứng:  Thủng ruột: can thiệp ngoại khoa  Xuất huyết tiêu hóa nặng (xem phác đồ xuất huyết tiêu hóa) IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:... thủng ruột và xuất huyết tiêu hóa  Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng: sốt, ăn uống, tri giác  Tái khám sau 1 -2 tuần để phát hiện tái phát Vấn đề Corticoides có chỉ đònh dùng trong thương hàn có triệu chứng thần kinh hoặc sốc Mức đồ chứng cớ I Mandell 2000, Nelson 2000, Conn 2000 LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ THƯƠNG HÀN LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỂ Cấy máu, Widal, siêu âm BIẾN CHỨNG (+) (-) Xử trí cấp cứu Điều trò... ổn đònh sau 48 giờ (sốt giảm, tiếp xúc tốt hơn, ăn được), tiếp tục kháng sinh đủ liều: không biến chứng: 7 ngày; có biến chứng: 14 ngày  Nếu lâm sàng không ổn sau 48 giờ (sốt không giảm, chưa ăn được, và còn đừ): - Nếu kháng sinh đang sử dụng đường uống: đổi kháng sinh sang đường tónh mạch - Nếu sử dụng Cephalosporine III đổi sang Fluoro quinolone tónh mạch 4 Điều trò hỗ trợ:  Hạ sốt: sử dụng Paracetamol... Widal, siêu âm BIẾN CHỨNG (+) (-) Xử trí cấp cứu Điều trò đặc hiệu Theo dõi sát chờ kết quả XN (+) Cấy máu (+) hay Widal  1/100 (TO) Lâm sàng xấu (biến chứng) (-) Điều trò không đặc hiệu Theo dõi sát 48 giờ (-) Diễn tiến tốt, không biến chứng (+) Điều trò 7 – 10 ngày