290_Xutri-rung-nhi-AHA-2014

XỬ TRÍ RUNG NHĨ THEO AHA/ACC/HRS 2014 Các loại định: Nhóm I: chắn có lợi, có định Nhóm IIa: cần cân nhắc, lợi>hại NhómIIb: cần cân nhắc, lợi7ngày Rung nhĩ dai dẳng kéo dài AF liên tục khoảng thời gian >12tháng (Longstanding)persistentAF) AF vĩnh viễn sử dụng có định chung bệnh nhân thày thuốc để ngừng nỗ lực cho phục hồi trì nhịp xoang Rung nhĩ vĩnh (PermanentAF) viễn Chấp nhận AF tương ứng cho thái độ điều trị phần bệnh nhân bác sĩ khơng phải thuộc tính sinh lý bệnh cố hữu AF Chấp nhận AF thay đổi triệu chứng, hiệu can thiệp điều trị, bệnh nhân thày thuốc ưa thích Rung nhĩ khơng bệnh van ·AF khơng có hẹp van hai thấp, van tim tim (NonvalvularAF) học sinh học, sửa van hai AF: Rung nhĩ 1.2 Cơ chế Sinh lý bệnh rung nhĩ Cơ chế AF 1.3 Các yếu tố nguy bệnh tim kết hợp Các yếu tố nguy lựa chọn dấu sinh hóa cho AF Các yếu tố nguy lâm sàng Tuổi tăng lên Tăng huyết áp Tiểu đường Nhồi máu tim Bệnh van tim Suy tim Béo phì Khó thở tắc nghẽn lúc ngủ Phẫu thuật lồng ngực tim Hút thuốc Gắng sức Uống rươu Cường giáp Áp lực mạch tăng lên Nguồn gốc châu ÂU (ancestry) Tiền sử gia đình Biến thể di truyền (Geneticvariants) LVH Lớn nhĩ trái Phân suất rút ngắn thất trái giảm Bề dây thành thất trái tăng CRP tăng BNP tăng AF: rung nhĩ;BNP,B-typenatriureticpeptide;CRP,C-reactiveprotein;HF: suy tim;LA,: nhĩ tráil;LV,Thất trái;LVH: phì đại thất trái;MI: nhồi máu tim; VHD: bệnh van tim 1.4 Lượng giá lâm sàng: Đánh giá lâm sàng ban đầu bệnh nhân AF Lượng giá tối thiểu Biểu tính chất triệu chứng lâm sàng kết hợp với AF Loại lâm sàng AF(kịch phát, dai dẳng vĩnh viễn) Khởi phát tần cơng có triệu chứng ngày phát AF Tần số, khoảng thời gian, yếu tố thúc đẩy, phương thức khởi đầu 1.Bệnh sử chấm dứt AF khám thực thể Đáp ứng với thuốc sử dụng để xác định Biểu bệnh tim điều kiện phục hồi(như , cường giáp tiêu thụ rượu) Nhịp(xác định AF) LVH Hình thể học khoảng thời gian sóng P sóng rung Kích thích sớm 2.ECG,để nhận Blốc nhánh biết MI từ trước Loạn nhịp nhĩ khác Để đo theo dõiR-R,QRS,khoảng QT kết hợp với điều trị thuốc chống loạn nhịp Bệnh van tim Kích thước nhĩ trái, phải Kích thước chức thất trái, phải 3.Siêu âm qua thành ngực để Áp lực ĐM phổi nhận biết Huyết khối nhĩ trái Bệnh màng tim 4.XN chức tuyến giáp, thận gan Đối với AF Khi tần số thất khó kiểm sốt Các test bổ sung (1hoặc số test cần) Nếu phù hợp kiểm sóat tần số đặt 1.Test gắng sức Để tạo AF tạo gắng sức Để loại trừ thiếu máu cục trước điều trị bệnh nhân lựa chọn với thuốc chống loạn nhịp IC* Phát AF BN không triệu chứng 2.Holter ECG Giúp lượng giá kiểm sốt tần số thích hợp Để nhận biết huyết khối nhĩ trái ( tiểu nhĩ trái) 3.TEE Hướng dẫn chuyển nhịp Để làm rõ chế phịp nhanh phức hợp QRS rộng 4.Nghiên cứu điện sinh lý Để xác định thúc đẩy nhịp nhanh cuồng nhĩ nhịp nhanh thất Nhóm I Điện tâm đồ khuyến cáo để xác định chẩn đoán AF (Mức độ chứng: C) Đánh giá nguy thuyên tắc chảymáu Thang điểm CHA2DS2- VASc cho nguy thuyên tắc Suy tim suy chức tâm thu thất T Tăng hyết áp Điểm 1 HAS-BLED cho nguy chảy máu Điểm Tăng huyết áp (HA tâm thu > 160 mgHg) Chức gan, thận bất thường ( bệnh điểm ) 1 Đột quỵ Tuổi > 75 Tiểu đường Đột quỵ 2 Chảymáu** INR không ổn định ( BN dùng warfarin ) 1 Bệnh mạch máu* Lớn tuổi ( > 65t ) Tuổi : 65-74 Phái nữ Dùng thuốc rượu kèm ( thứ điểm ) Điểm tối đa Điểm tối đa 9 *Bệnh mạch máu: NMCT cũ, bệnh mạch máu ngoại biên, siêu âm có mảng xơ vữa động mạchcảnh gây hẹp ≥50%, mảng xơ vữa nguy hiểm quai độngmạch chủ **có tiền và/hoặc có YTNC chảy máu (thiếumáu,…) HAS-BLED: Bệnh nhân khơng có yếu tố nguy chảy máu thấp, 1-2 yếu tố nguy trung bình, yếu tố nguy cao Nguy thuyên tắc huyết khối điều trị 2.1 Điều trị chống huyết khối sở nguy cơ: Khuyến cáo Nhóm I Ở bệnh nhân AF, điều trị chống huyết khối nên sở thực định chia sẻ mang tính cá nhân sau thảo luận nguy tuyệt đối tương đối đột quỵ xuất huyết, giá trị sở thích bệnh nhân (Mức độ chứng: C) Lựa chọn điều trị chống huyết khối nên dựa nguy thuyên tắc huyết khối không phân biệt mơ hình AF kịch phát, kéo dài vĩnh viễn (Mức độ chứng: B) Ở bệnh nhân AF khơng có bệnh van tim, số điểm CHA2DS2 - VASC khuyến cáo để đánh giá nguy đột quỵ (Mức độ chứng: B) Đối với bệnh nhân AF có van tim học, warfarin khuyến cáo mục tiêu INR mức độ (2,0-3,0 2,5-3,5) cần phải dựa vào loại vị trí van nhân tạo (Mức độ chứng: B) Đối với bệnh nhân có AF khơng có bệnh van tim bị đột quỵ, thoáng thiếu máu não từ trước (TIA), điểm CHA2DS2 – VASC ≥ 2, thuốc chống đông máu khuyến cáo Tùy chọn gồm: warfarin (INR 2,0-3,0) (Mức độ chứng: A), dabigatran ( Mức độ chứng : B), rivaroxaban ( Mức độ chứng: B), apixaban ( Mức độ chứng: B) Trong số bệnh nhân điều trị với warfarin, INR nên xác định hàng tuần thời gian bắt đầu điều trị chống huyết khối hàng tháng thuốc chống đông ( INR phạm vi) dùng ổn định (Mức độ chứng: A) Đối với bệnh nhân AF khơng có bệnh van tim khơng thể trì mức INR khoảng điều trị với warfarin, sử dụng thuốc ức chế thrombin trực tiếp ức chế Xa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) khuyến cáo (Mức độ chứng: C) Định kỳ đánh giá nhu cầu lựa chọn điều trị chống huyết khối khuyến cáo để lượng giá lại nguy đột quỵ chảy máu (Mức độ chứng: C) Điều trị bắc cầu với heparin không phân đoạn (UFH) trọng lượng phân tử thấp heparin (LMWH) khuyến cáo cho bệnh nhân AF van tim học có định thủ thuật địi hỏi phải tạm ngưng warfarin Quyết định liên quan đến bác cầu điều trị nên cân nhắc nguy đột quỵ xuất huyết (Mức độ chứng: C) 10 Đối với bệnh nhân AF không van tim học cần ngưng warfarin thuốc chống đông máu cho thủ thuật, định điều trị bắc cầu ( LMWH UFH ) nên cân nhắc nguy bị đột quỵ xuất huyết khoảng thời gian bệnh nhân không điều trị chống đông (Mức độ chứng: C) 11 Chức thận nên đánh giá trước bắt đầu điều trị với thuốc ức chế trực tiếp thrombin ức chế yếu tố Xa cần đánh giá lại có định lâm sàng năm ( Mức độ chứng: B) 12 Đối với bệnh nhân cuồng nhĩ, điều trị chống huyết khối khuyến cáo theo cách đánh giá nguy sử dụng cho AF (Mức độ chứng: C) Nhóm IIa Khơng điều trị chống huyết khối cho bệnh nhân AF khơng có bệnh van tim điểm CHA2DS2 – VASC=0 hợp lý (Mức độ chứng: B) Điều trị kháng đông với warfarin (INR 2.0 đến 3.0) hợp lý cho bệnh nhân AF khơng có bệnh van tim với điểm CHA2DS2 – VASC ≥ người có suy thận giai đoạn cuối (thanh thải creatinin [CrCl ] 30mL/min) (CrCl>50mL/min) Apixaban 5.0or2.5mg BID Suy trung bình Chỉnh liều INR 2–3 Suy nặng Chỉnh liều INR 2–3 (CrCl>30mL/min) CKD giai đoạn Chỉnh liều cuối INR 2–3 không lọc máu CKDgia i đoạn cuối có lọc máu 150mgBIDor75mgB ID§ Liều điều chỉnh cho INR2.0– 3.0 15mgHS (CrCl30–50mL/min) 75mg BID 15mgHS (CrCl15–30mL/min) (CrCl 15-30mL/min) 5.0or2.5mgBID ‡ Không khuyến cáo Không khuyến Không khuyến cáo cáo(CrCl