Thuyên Tắc Phổi Cấp Kèm Huyết Khối Nhĩ Phải

ThS BS Nguyễn Trường Duy (Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP HCM) TS BS Lê Thanh Liêm (Khoa Nội Tim Mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy) VẤN ĐỀ Thuyên tắc phổi: Cấp cứu nội khoa Tỉ lệ tử vong cao Dễ bỏ sót Cần chẩn đoán sớm + điều trị tích cực BỆNH ÁN • Lê Quang Đ., 32 tuổi, nhập viện ngày 20-05-2015 • Lý nhập viện: khó thở • Tiến trình bệnh: o Cách NV tuần: phẫu thuật gãy xương cẳng chân (T), bó bột đùi – bàn chân (T) o Ngày NV: BN ngủ, đột ngột đau ngực âm ỉ, không lan + khó thở tăng dần o BN nhập BV tỉnh, ∆: T/d thuyên tắc phổi, xử trí: Enoxaparin 40mg (TDD)  BV Chợ Rẫy BỆNH ÁN Tại khoa cấp cứu BV Chợ Rẫy: • Tỉnh, tiếp xúc tốt • M: 110 lần/ph, HA: 90/60 mmHg, Nhịp thở: 26 lần/ph, SpO2: 88% (khí trời) • Troponin I = 0.435 ng/mL [< 0.2 ng/mL] • BNP = 158.6 pg/mL [< 100 pg/mL] BỆNH ÁN ECG khoa cấp cứu BỆNH ÁN ECG khoa cấp cứu BỆNH ÁN ECG khoa cấp cứu 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism BỆNH ÁN CT scan ngực có cản quang BỆNH ÁN CT scan ngực có cản quang Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO) TOPCOAT Trial • 88 BN thuyên tắc phổi huyết động bình thường có rối loạn chức thất phải • So sánh: tenecteplase vs giả dược • Tiêu chí chính: giảm tử vong suy tuần hoàn J.A.Kline Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial Journal of Thrombosis and Haemostasis, 12: 459–468 TOPCOAT Trial J.A.Kline Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial Journal of Thrombosis and Haemostasis, 12: 459–468 TOPCOAT Trial J.A.Kline Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial Journal of Thrombosis and Haemostasis, 12: 459–468 Tiêu sợi huyết thuyên tắc phổi nguy trung bình-cao AHA guideline PEITHO TOPCOAT ICOPER Cải thiện tử vong suy tuần hoàn REITER MAPPET EMPERIOR Huyết khối nhĩ phải • - 18% thuyên tắc phổi, tử vong 28% • Loại A: giống giun, di động  thuyên tắc phổi nặng, tử vong cao • Loại B: không di động, 60% không kèm thuyên tắc phổi  tử vong thấp • Loại C: trung gian A&B, không hình giun, di động  tắc nghẽn đường thoát nhĩ P, thất P Robin C., Charlie A., et al (2013) Management dilemmas in acute pulmonary embolism Thorax; 0:1–7 Adam T., Nazzareno G (2003) Right heart thrombi in pulmonary embolism J Am Coll Cardiol; 41:2245–51 Rose PS., Punjabi NM (2002) Treatment of right heart thromboemboli Chest; 121(3):806-14 KẾT LUẬN • Thuyên tắc phổi kèm huyết khối nhĩ phải: không thường gặp, nguy tử vong cao • Nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích thuốc tiêu sợi huyết trong: Thuyên tắc phổi không rối loạn huyết động có giãn lớn thất phải, tăng troponin, tăng BNP Thuyên tắc phổi kèm huyết khối nhĩ phải [...]... rivaroxaban 15mg x 2/ngày • BN xuất viện sau 7 ngày với tình trạng lâm sàng ổn, không xuất huyết VẤN ĐỀ • Điều trị tiêu sợi huyết cho BN thuyên tắc phổi không rối loạn huyết động? • Điều trị tiêu sợi huyết cho BN thuyên tắc phổi kèm huyết khối nhĩ phải? BỆNH ÁN • Chẩn đoán: Thuyên tắc động mạch phổi cấp kèm huyết khối nhĩ (P)/ hậu phẫu gãy 2 xương cẳng chân N20 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management... and Haemostasis, 12: 459–468 Tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình-cao AHA guideline PEITHO TOPCOAT ICOPER Cải thiện tử vong và suy tuần hoàn REITER MAPPET EMPERIOR Huyết khối nhĩ phải • 4 - 18% thuyên tắc phổi, tử vong 28% • Loại A: giống con giun, di động  thuyên tắc phổi nặng, tử vong cao • Loại B: không di động, 60% không kèm thuyên tắc phổi  tử vong thấp • Loại C: trung gian... ÁN Chẩn đoán: thuyên tắc phổi cấp kèm huyết khối nhĩ phải/ hậu phẫu N20 gãy 2 xương cẳng chân (T) BỆNH ÁN Điều trị: • Mắc monitor theo dõi sinh hiệu • Thở oxy ẩm qua cannula • Alteplase 100mg (TTM) trong 2 giờ BỆNH ÁN Kết thúc truyền alteplase • BN tỉnh, hết đau ngực, giảm khó thở • M: 90 lần/ph, HA: 110/70 mmHg, SpO2: 98% • Không xuất huyết • Siêu âm tim: không ghi nhận huyết khối nhĩ phải BỆNH ÁN... • So sánh: tenecteplase + heparin vs heparin • Tiêu chí chính: tử vong và suy tuần hoàn trong 7 ngày Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO) TOPCOAT Trial • 88 BN thuyên tắc phổi huyết động bình thường nhưng có rối loạn chức năng thất phải • So sánh: tenecteplase vs giả dược • Tiêu chí chính: giảm tử vong và suy tuần hoàn J.A.Kline Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo:... embolism BN này: - Giãn lớn thất phải - Troponin I = 0.435 ng/mL - BNP = 158.6 ng/mL AHA Guidelines (2011) on management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension Circulation; 123:1788-1830 Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO): • 1006 bệnh nhân thuyên tắc phổi không rối loạn huyết động, nguy cơ trung bình-cao... A: giống con giun, di động  thuyên tắc phổi nặng, tử vong cao • Loại B: không di động, 60% không kèm thuyên tắc phổi  tử vong thấp • Loại C: trung gian A&B, không hình con giun, di động  tắc nghẽn đường thoát nhĩ P, thất P Robin C., Charlie A., et al (2013) Management dilemmas in acute pulmonary embolism Thorax; 0:1–7 Adam T., Nazzareno G (2003) Right heart thrombi in pulmonary embolism J Am Coll