Tắc động mạch phổi cấp sau mổ

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP GIAI ĐOẠN SỚM SAU MỔ Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp Cứu & HSTC , Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ • BN sau mổ có đầy đủ yếu tố nguy bệnh lí huyết khối • Ở Mỹ, 1/3 số case tử vong TĐMP cấp năm liên quan đến sau mổ • 15% tử vong sau mổ TĐMP • Nguy chảy máu dự phòng TĐMP  trở ngại Tam chứng Virchow (*) Chest 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nguy TMP (n=117) Số mắc ( %) Không TMP (n=248) Số mắc (%) Bất động 66 (56) 81 (33) Phẫu thuật 63 (54) 78 (31) Ung thư 27 (23) 38 (15) Viêm tắc tĩnh mạch 16 (14) 19 (8) Chấn thương chi 12 (10) 25 (10) Sử dụng Estrogen 10 (9) 26 (10) Đột quỵ (7) (4) Stein CHEST 1991 TỈ SUẤT CHÊNH GIỮA CÁC NHÓM YTNC OR > 10 OR - OR < Gãy xương (cẳng chân, đùi) Thay khớp gối, khớp háng Phẫu thuật lớn Chấn thương lớn Chấn thương tủy sống Phẫu thuật nội soi khớp gối Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Hóa trị liệu Bệnh tim, phổi mạn tính Sử dụng hormone thay Ung thư Uống thuốc tránh thai Liệt đột quỵ Mang thai, sau sinh Tiền sử TTHKTM Bệnh máu dễ đông Nằm giường > ngày Bất động ngồi lâu (ô tô đường dài máy bay lâu) Tuổi cao Phẫu thuật nội soi ổ bụng Béo phì Mang thai/ trước sinh Suy tĩnh mạch ECS guidelines 2008 ĐẶT VẤN ĐỀ CASE LÂM SÀNG Nguyễn Thị K Nữ 81 tuổi Ngày vào viện: 07 - 03 – 2014 LDVV Đau bụng mạn sườn phải + sốt vàng da nhiều đợt CĐ: Sỏi túi mật – viêm túi mật mạn Chỉ định mổ cắt túi mật nội soi Hậu phẫu ngày thứ ổn định CASE LÂM SÀNG • Đột ngột khó thở, thở nhanh nông, NT 38 lần/phút, spO2 80% • Không sốt • Nhanh chóng vào tụt áp Xử trí: • Đặt ống NKQ, thở máy • Hồi sức tích cực • Siêu âm tim giường CASE LÂM SÀNG • Dd 38 mm, Thất T co bóp tốt • RV 30 mm • AL ĐMP 40 mmHg CASE LÂM SÀNG Nghĩ tới TĐMP cấp !!!  Chụp CT động mạch phổi CASE LÂM SÀNG •Δ: Tắc động mạch phổi/ sau mổ K đại tràng ngày thứ 5/ HHoHL – Rung nhĩ – Suy tim CASE LÂM SÀNG Tại BN điều trị lovenox sau mổ bị TĐMP? • BN dùng sintrom INR 1,86  lovenox ngừng trước mổ 12 tiếng dùng lại sau mổ 48 tiếng • Điều trị tiếp theo? • Dùng xarelto (rivaroxaban) 15mg x viên/ngày • Cân nhắc dùng suốt đời TÌNH HÌNH DỰ PHÕNG TTHKTM TẠI VIỆT NAM “Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM số loại phẫu thuật có nguy BV Đại học Y Hà Nội” Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải “Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM số loại phẫu thuật có nguy BV Đại học Y Hà Nội” Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân BN sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, sau mổ ung thư đại trực tràng, cắt túi mật nội soi, cắt u xơ tử cung BN 40 tuổi  Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh án không đủ biến nghiên cứu BN sử dụng thuốc chống đông máu “Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM số loại phẫu thuật có nguy BV Đại học Y Hà Nội” Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải Tỷ lệ dự phòng Tỷ lệ dự phòng TTHKTM (%) theo ACCP Tỷ lệ dự phòng TTHKTM [VA LUE ]% [VA LUE ]% Có Không * Cohen AT,et al (2008) Hoa Kỳ 80 % 71 % Pháp 75 % 71 % Autralia 82 % 72 % Ấn Độ 19 % 16 % Chúng 22,8 % 1,4 % (p < 0,05) “Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM số loại phẫu thuật có nguy BV Đại học Y Hà Nội” SỐ LẦN XUẤT HIỆN Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải 0 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 SỐ GIỜ SAU MỔ Thời điểm dùng thuốc chống đông CÁC BIỆN PHÁP CHỐNG ĐÔNG SAU MỔ Tập vận động sớm Biện pháp học Thuốc chống đông Phân tầng nguy TTHKTM theo ACCP 2008 Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao BN < 40 tuổi, PT nhỏ < 30 phút, YTNC PT nhỏ có YTNC PT trung bình, tuổi 40 – 60, YTNC khác PT lớn < 40 tuổi PT trung bình, tuổi > 60 tuổi 40 – 60 có YTNC khác PT lớn > 40 tuổi KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM ACCP 2008 Mức nguy Dự phòng Thấp Không dùng thuốc chống đông Tập vận động sớm (< 48h sau mổ), thường xuyên Trung bình Cao Heparin TLPTT (enoxaparin 20 mg/ngày) Liều thấp Heparin chuẩn/ Fondaparinux Kết hợp tập vận động sớm Heparin TLPTT (enoxaparin 40 mg/ngày) Fondaparinux/ Kháng vit K đường uống (INR: – 3) Kết hợp tập vận động sớm Biện pháp học nguy chảy máu cao KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM ACCP 2012 Phân tầng nguy TTHKTM theo ACCP 2012 Mức nguy TTHKTM Caprini scores Rất thấp Thấp 1–2 Trung bình 3–4 Cao ≥5 KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM ACCP 2012 Mức nguy Dự phòng Rất thấp Không cần dùng thuốc chống đông biện pháp học Đi lại vận động sớm Thấp Đề nghị dùng biện pháp học Trung bình Dùng thuốc chống đông (LMWH, UFH) Cao Dùng thuốc chống đông kết hợp với biện pháp học 10 – 14 ngày Dùng biện pháp học đơn độc có nguy chảy máu cao THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Tối ưu bắt đầu thời gian nằm viện, bao gồm trước mổ thời gian ngắn sau mổ, BN vận động hoàn toàn Nếu dùng trước mổ 12 từ 18 đến 24h sau mổ hiệu không ghi nhận Dùng vòng sau mổ làm tăng nguy chảy máu TÓM LẠI BN sau mổ đối tượng nguy cao TĐMP Cần có thái độ dự phòng thích đáng Lựa chọn biện pháp chống đông phù hợp XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN [...]... Khi xuống cấp cứu: BN tỉnh, M 60 l/p, HA 120/70 mmHg • Δ : Đau ngực – Tụt áp / HHoHL – Rung nhĩ – Suy tim – TD hội chứng vành cấp chưa loại trừ TĐMP TroponinT: 0,010 ng/ml CASE LÂM SÀNG 2 Hợp lí TĐMP? BN cao tuổi Nhiều yếu tố nguy cơ (ung thư, nằm lâu, sau mổ lớn) D-Dimer: 4190 ng/ml Không hợp lí BN được dùng chống đông dự phòng Mạch không nhanh CASE LÂM SÀNG 2 •Δ: Tắc động mạch phổi/ sau mổ K đại tràng... thời gian nằm viện, bao gồm trước mổ hoặc thời gian ngắn sau mổ, ít nhất cho tới khi BN vận động được hoàn toàn 2 Nếu dùng trước mổ 12 giờ hoặc từ 18 đến 24h sau mổ thì hiệu quả không được ghi nhận 3 Dùng trong vòng 2 giờ sau mổ làm tăng nguy cơ chảy máu TÓM LẠI 1 BN sau mổ là đối tượng nguy cơ cao của TĐMP 2 Cần có thái độ dự phòng thích đáng 3 Lựa chọn biện pháp chống đông phù hợp XIN CHÂN THÀNH... mm 12/03/2014 20/03/2014 CASE LÂM SÀNG 1 • Sau thời gian nằm viện kéo dài 17 ngày: BN tỉnh Huyết động ổn định Thuốc ra viện: rivaroxaban 15 mg x 2 viên/ ngày x 21 ngày Sau chuyển rivaroxaban 20 mg x 1 viên/ ngày x 03 tháng • Sau hết phác đồ, BN ổn định, ngừng rivaroxaban CASE LÂM SÀNG 2 • Nguyễn Thị K 72 tuổi nữ • VV 12/03/2015 • LDVV Rối loạn phân • CĐ: sau mổ K đại tràng sigma ngày thứ 5/ HHoHL -... LÂM SÀNG 2 •Δ: Tắc động mạch phổi/ sau mổ K đại tràng ngày thứ 5/ HHoHL – Rung nhĩ – Suy tim CASE LÂM SÀNG 2 1 Tại sao BN được điều trị bằng lovenox sau mổ vẫn bị TĐMP? • BN đang dùng sintrom INR 1,86  lovenox ngừng trước mổ 12 tiếng và dùng lại sau mổ quá 48 tiếng • 2 Điều trị tiếp theo? • Dùng xarelto (rivaroxaban) 15mg x 2 viên/ngày • Cân nhắc dùng suốt đời TÌNH HÌNH DỰ PHÕNG TTHKTM TẠI VIỆT NAM... Đại học Y Hà Nội” SỐ LẦN XUẤT HIỆN Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 SỐ GIỜ SAU MỔ Thời điểm dùng thuốc chống đông CÁC BIỆN PHÁP CHỐNG ĐÔNG SAU MỔ Tập vận động sớm Biện pháp cơ học Thuốc chống đông Phân tầng nguy cơ TTHKTM theo ACCP 2008 Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao BN < 40 tuổi, PT nhỏ < 30 phút, không... ACCP 2008 Mức nguy cơ Dự phòng Thấp Không dùng thuốc chống đông Tập vận động sớm (< 48h sau mổ) , thường xuyên Trung bình Cao Heparin TLPTT (enoxaparin 20 mg/ngày) Liều thấp Heparin chuẩn/ Fondaparinux Kết hợp tập vận động sớm Heparin TLPTT (enoxaparin 40 mg/ngày) Fondaparinux/ Kháng vit K đường uống (INR: 2 – 3) Kết hợp tập vận động sớm Biện pháp cơ học nếu nguy cơ chảy máu cao KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM... lại vận động sớm Thấp Đề nghị dùng các biện pháp cơ học Trung bình Dùng thuốc chống đông (LMWH, UFH) Cao Dùng thuốc chống đông kết hợp với các biện pháp cơ học ít nhất 10 – 14 ngày Dùng các biện pháp cơ học đơn độc khi có nguy cơ chảy máu cao THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG 1 Tối ưu là bắt đầu trong thời gian nằm viện, bao gồm trước mổ hoặc thời gian ngắn sau mổ, ít nhất cho tới khi BN vận động được... TĐMP cấp/ sau mổ cắt túi mật nội soi CASE LÂM SÀNG 1  Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +  Tiêu sợi huyết Alteplase liều 0.6 mg/ kg CASE LÂM SÀNG 1 • Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm CASE LÂM SÀNG 1  CTPA  Siêu ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm CASE LÂM SÀNG 1  CTPA  Siêu ĐMP sau. .. Phúc, Hoàng Bùi Hải “Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội” Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 1 BN sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, sau mổ ung thư đại trực tràng, cắt túi mật nội soi, cắt u xơ tử cung 2 BN trên 40 tuổi  Tiêu chuẩn loại trừ 1 Bệnh án không đủ biến nghiên cứu 2 BN đang sử dụng thuốc chống đông máu “Khảo