1.THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

07/08/2016 MỤC TIÊU THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG Tính chất, Phân định loại ThS Nguyễn Thị Phương Nhung ĐẠI CƯƠNG •Ngun nhân •Phân loại THUỐC THƠNG DỤNG • Nhơm hydroxyd • Cimetidin • Omeprazol • Atropin sulfat • Misoprostol • Sucralfat ĐẠI CƯƠNG CCĐ, tác dụng phụ Cách dùng, liều lượng •Nguyên nhân •Cơ chế tác dụng thuốc •Phân loại CHẤT NHÀY Cơ trơn Thần kinh kết nối Mơ thần kinh máu Biểu bì 07/08/2016 Dây thần kinh X NGUYÊN NHÂN Yếu tố phá hủy Tế bào viền HCl, pepsin Yếu tố thể trạng: nhóm máu O Helicobacter pylori (HP) Rượu, thuốc Yếu tố bảo vệ Chất nhầy, HCO3 Sự tưới máu hệ mao mạch DD-TT Sự tồn vẹn tái tạo TB biểu mơ bề mặt NM DD NSAIDs, corticoid HELICOBACTER PYLORI Urease: phân huỷ ure dịch dày tạo thành lớp đệm amonia bao quanh HP > chịu đựng môi trường axit DD Khả gây bệnh HP, hai độc tố: CagA (Cytotoxin associated gen A) VacA (Vacuolating cytotoxin A) CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM VI KHUẨN HP          Các phương pháp xét nghiệm vi khuẩn Hp có xâm lấn Test Urease: Urê + H2O -> CO2 + NH3 Phương pháp mô bệnh học Phương pháp nuôi cấy Phản ứng chuỗi Polymerase PCR (Polymerase Chained Reaction) Các phương pháp xét nghiệm vi khuẩn Hp không xâm lấn Test thở CO2 phóng xạ: Test thở với ure phóng xạ C13, test thở với ure C14 Test huyết thanh: Dựa sở tìm thấy kháng thể H.pylori huyết Xét nghiệm tìm kháng thể H.pylori phân (H.pylori stool antigen test) PHÂN LOẠI Thuốc kháng acid • NaHCO3,Al(OH)3, Mg(OH)2 Thuốc tăng cường bảo vệ • Misoprostol, sulcralfat, bismuth, carbenoxolon Thuốc chống tiết acid dịch vị TẾ BÀO VIỀN Ức chế bơm proton • Ức chế bơm proton: Omeprazol • Kháng thụ thể H2: cimetidin, ranitidin • Kháng tiết acetylcholine: atropine, belladon, pirenzepin, telenzapin Thuốc diệt vi khuẩn HP • Kháng sinh ( amoxicillin, tetracyclin, metronidazol…) 07/08/2016 THUỐC THÔNG DỤNG THUỐC THƠNG DỤNG •Nhơm hydroxyd •Cimetidin •Omeprazol •Atropin sulfat •Misoprostol •Sucralfat NHÔM HYDROXYD THUỐC KHÁNG ACID Là chất có khả trung hịa HCl dày  Hiện hay dùng giảm đau tạm thời đau loét  Hấp thu: NaHCO3  Không hấp thu: CaCO3, Mg(OH)2, Al(OH)3 Al(OH)3 + 3HCl = AlCl3 + 3H2O  ↑pH ≥ → ức chế pepsin NHÔM HYDROXYD  TC: lưỡng tính Al(OH)3 + 3HCl Al(OH)3 + NaOH  AlCl3 Phân loại + 3H2O NaAlO2 OH O O OH Al(OH)3 Tác dụng + 2H2O ĐT: t/d với alizarin -> tủa đỏ không tan HO Al OH acid acetic O OH Dạng keo: Aluminii hydroxydum gel Trung hịa acid dịch vị thừa + O  NHƠM HYDROXYD O ĐL: đo complexon, pH 4,8 Cho dư EDTA chuẩn độ EDTA dư kẽm sulfat, thị dithison Dạng bột khô: Aluminii hydroxydum khô ( almagel, Aludrox) Bao che, làm săn se vết loét dày, chống viêm 07/08/2016 NHÔM HYDROXYD NHÔM HYDROXYD Thận trọng Chỉ định Loét dày- tá tràng thừa acid dịch vị Giảm hấp thu phosphor Cách dùng Liều lượng Uống cách ăn thuốc khác Người lớn: 1-2 viên/lần, 4-5 lần/ngày 1-2 thìa cà phê dạng hỗn dịch Khi có đau Đau rát dày, đầy bụng Táo bón Trẻ em: 1/3 -1/2 liều người lớn NHÔM HYDROXYD BIỆT DƯỢC Biệt dược Maalox Al(OH)3 400mg Mg(OH)2 400mg Phosphalugel Al(PO4)3 12,38 g CIMETIDIN THUỐC KHÁNG THỤ THỂ H2 Histamin có tác động thụ thể H2 tế bào viền màng nhày tiết HCl  Sự tiết histamin khởi động dây thần kinh vague (thụ thể M1) gastrin  Những chất ức chế cạnh tranh với histamin thụ thể gọi thuốc kháng thụ thể H2 dùng làm thuốc chống tiết acid  Về CTHH, tất có dị vịng cạnh, mạch nhánh -CH2SCH2CH2-R  C10H16N6S ptl 252,3 Cấu trúc tương tự histamin 07/08/2016 THUỐC KHÁNG THỤ THỂ H2 Dạng rộng cố định lên thụ thể H1 dạng gọn cố định lên thụ thể H2 H N THUỐC KHÁNG THỤ THỂ H2 Vòng imidazol diện histamin cimetidin khơng ảnh hưởng đến hoạt tính kháng H2 -> Thay vịng khác -> Hoạt tính gia tăng N CH2CH2NH3+ N H N HN CH2CH2NH3+ N 5,1 nm N -cyanoguanidin 4,37 nm HN N thiourea imidazol N -aminosulfonil guanidin Furan N-nitro-ethen diamin H3N+ 3,14 nm NH3+ Vòng Phenyl Dạng rộng dạng gọn (tendue), H1 Thiazol (compacte), H2 CIMETIDIN CIMETIDIN Cimetidin (1976): Tagamet (GSK) 2-cyano-1-methyl-3-[2-[[(5-methylimidazol-4yl)methyl]thio]ethyl] guanidin  TC:  Bột trắng, mùi khó chịu  Khó tan nước, cloroform pKa = 6,8  Tính base: Tan acid vô (HCl)  Nhân thơm : Hấp thụ UV (ĐT, ĐL) o ĐL: PP đo acid/mt khan: dm acid acetic, CT điện thế, dd chuẩn acid percloric   CIMETIDIN Chỉ định Loét dày tá tràng Hồi lưu dày thực quản CCĐ, Tác dụng phụ PNCT, cho bú, suy thận/gan, dùng thuốc chống đông máu Ban đỏ da, đau cơ, ỉa chảy,↑ transaminase, nồng độ creatin huyết Tác dụng Ức chế nơi tiếp nhận histamine H2 ↓ tiết acid dịch vị 50 – 70% sau tuần Chuyển hoá: 30-40% S-oxidation 5CH3 hydroxylation Ức chế enzym cytochrom P450 oxydase CIMETIDIN Cách dùng 400mg bid/800mg hs, 4-6 tuần Duy trì: 400mg hs 07/08/2016 CIMETIDIN RANITIDIN Ranitidin: Zantac (GSK) TC: bột kết tinh trắng vàng, dễ tan nước, MeOH, pKa=8.44 (base mạnh) o Hóa tính: Nhóm dimethylamino + HCl + nhân furan  Dd CP nước + NaOH -> đục  DD CP nước + acid ptl lớn (acid picric, acid silicovolframic) -> muối kết tủa  Tạo tủa với dd AgNO3 o ĐL: mt khan, PP đo kiềm dựa vào gốc HCl kết hợp o TD: > 5- 10 lần Cimetidin  Dùng chung antacid làm giảm hấp thu  T1/2=2-3h  Chuyển hóa: (a) ranitidine N-oxide ; (b) Ranitidine S-oxide (c) desmethyl ranitidine  Thải trừ qua đường niệu o Dose: PO 150mg bid o o THUỐC TƯƠNG TỰ Famotidin (Yamanouchi Pharmaceutical Co.-Merck Johnson & Johnson -1985 - Pepcidin Pepcid) Generic: 2001, Fluxid (Schwarz), Quamatel (Gedeon Richter Ltd.): Không ư.c CYP450, > 30 lần cimetidine, 20mg bid 40mg hs  Nizatidin (Eli Lilly -1987 – Tazac, Axid): Không ư.c CYP450 – 150, 300mg – Dose 300mg  Roxatidin: Nam phi - Roxit – 75mg - Dose 150mg  THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON O S H N N N1       Dẫn xuất benzimidazol THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON Ức chế chọn lọc H+/K+ ATPase, men tế bào viền giúp cho vận chuyển ion H+ tiết từ bên tế bào dày để kết hợp với ion Cl- tạo nên HCl  Sự ức chế tác động vào nhóm -SH enzym  R5 THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON R'3 R'4 R'5 TC: Bột kết tinh trắng trắng, khó tan/H2O, Tính acid: H vị trí 1, chế phẩm dd muối natri Tính base: Nhân pyridin, định tính, định lượng Nhân thơm: Hấp thụ UV (định tính, định lượng) Omeprazol Dạng khơng hoạt tính Sulphenamid vịng hoạt tính (pKa=4) 07/08/2016 OMEPRAZOL C17H19N3O3S OMEPRAZOL ptl 354,4 OMEPRAZOL 5-methoxy-2-[[(4-methoxy-3.5-dimethylpyridin-2yl)methyl]sulfinyl]-1H-benzimidazol  Vừa có tính acid vừa có tính base: pKa= 3,97 (N pyridin) 8,7 (N-H benzimidazol) Không tan nước, tan dd kiềm acid vô (ĐT, ĐL, pha chế)  Rất dễ bị phân hủy môi trường acid  ĐL: PP đo kiềm (dm ethanol, CT điện thế) Chỉ định  Loét dày- tá tràng Viêm thực quản trào ngược OMEPRAZOL CCĐ Tác dụng phụ OMEPRAZOL Cách dùng Loét TT: 20mg OD, tuần PNCT, cho bú, mẫn cảm Buồn nơn, táo bón, chướng bụng Nhức đầu, ngủ, chóng mặt ban, ngứa Loét DD: 20-40mg OD, 4-8 tuần Duy trì: năm Trị trào ngược thực quản (trong - 12 tuần), DOSE gấp đôi Hội chứng Zollinger – Ellison: uống ≥ 120mg/ ngy, tuần 07/08/2016 THUỐC TƯƠNG TỰ LANSOPRAZOL Biệt dược PANTOPRAZOL Losec Loét TT: 15mg OD, tuần Loét TT:40mg OD, tuần Loét DD: 4-8 tuần Loét DD: 4-8 tuần Omeprazol Prevacid Lansoprazol BIỆT DƯỢC THUỐC CHỐNG TIẾT ACID DỊCH VỊ YẾU TỐ KÍCH THÍCH TIẾT ACID DỊCH VỊ Acetylcholin  Histamin H2 Ức chế  Gastrin  Controlloc Pantoprazol BIỆT DƯỢC ATROPIN SULFAT Tính chất Tác dụng  Acetylcholin - > Giảm tiết acid Từ Belladon ( Atropa belladonna ) Tinh thể không màu/ bột kết tinh trắng, vị đắng Liều điều trị: giãn đồng tử, ngừng tiết dịch ↓ nhu động ruột, giãn khí quản,↑ hoạt động tim 07/08/2016 ATROPIN SULFAT Chỉ định CCĐ, Tác dụng phụ Giảm đau co thắt DD soi đáy mắt giải độc say tàu xe ATROPIN SULFAT Cách dùng glaucoma Tắc/liệt ruột, rối loạn tiểu tiện, phì đại tuyến tiền liệt miệng/da khơ, mạch nhanh, ảo giác, hôn mê, co giật ATROPIN SULFAT Uống, tiêm da, nhỏ mắt Uống: 0,1 – 0,5 mg/lần, 0,51mg/24 Tiêm: 0,25 mg/lần, 1-4 lần/24 ATROPIN SULFAT Dạng thuốc viên 0,25 mg, 1mg dung dịch nhỏ mắt 0,5% ống tiêm 1ml có chứa 0,25mg, 1mg DROTAVERIN Tính chất dẫn chất isoquinolein tổng hợp bột kết tinh trắng vàng, không mùi Tác dụng Chống co thắt trơn DROTAVERIN Chỉ định Đau co thắt trơn Cơn co thắt dày, ruột, loét dày, ruột, tá tràng 07/08/2016 DROTAVERIN DROTAVERIN Dạng thuốc: Cách dùng PO: 1-2 viên/lần, lần /ngày viên nén 40mg, ống tiêm 2ml chứa 40mg SC: 1-2 ống/lần, 1-3 lần/ngày Tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 ống (đau sỏi mật, sỏi thận) O C OBiO OH BISMUTH TC: Thực tế không tan nước; tan dd kiềm acid vô với phân hủy  Là ester nên dễ bị thủy phân tạo acid base tương ứng -> đt, ĐL TD: Làm giảm nhu động ruột, tăng hấp thu chất lỏng chất điện giải ruột: Điều trị ỉa chảy  Có tác dụng kháng khuẩn, kể H.pylori; làm giảm độc tố E.coli  Kích thích tạo chất nhầy, natri bicarbonat, tạo phức hợp lycoprotein bao lấy chỗ loét  CĐ:  Điều trị loét dày, tá tràng  Điều trị phòng ỉa chảy  OH +NaOH + to Bi(OH)3  + 3HCl BiCl3  COONa O C OBiO 2NH3 Bi(OH)2Cl BISMUTH ONa + Bi(OH)3 + 2NH4 + 2Cl ĐL: đo complexon sau vơ hóa, thị vàng xylenol GASTROSTAT KHÁNG SINH TIÊU DIỆT HP Thành phần Viêm dày ngày Loét dày Viên màu đỏ :trikali dicitrat bismuthat ≈ Bismuth 107,7mg viên màu vàng :tetracyclin HCl 250mg viên màu xanh lá: metronidazole 200mg 10 07/08/2016 GASTROSTAT GASTROSTAT Tác dụng Chỉ định Trikali dicitrat bismuthat bảo vệ niêm mạc DD CCĐ, thận trọng Viêm loét dày- tá tràng HP Tetracyclin HCl diệt HP Suy gan, thận, PNCT Không nên dùng cho trẻ em < 16 tuổi Metronidazol diệt vi khuẩn kị khí GASTROSTAT Cách dùng viên/lần Ngày lần: 7h, 11h, 15h, 19h,23h SUCRALFAT Là ester saccarose với nhơm hydroxyd octasulfat Chất có khả gây phóng thích prostaglandin  Phân tử chứa nhiều nhóm nhơm hydroxyd Khơng kháng acid trung hịa mà có khả tạo hợp chất keo pH lớp bảo vệ khỏi acid/pepsin  Hấp phụ pepsin muối mật  Liều: 1g/lần, ngày vài lần  MISOPROSTOL Gia tăng tưới máu dày: misoprostol (CYTOTEC) Prostaglandin bán tổng hợp nên bền loại tự nhiên thể  Kích thích tạo chất nhy, ức chế tiết acid  Được dùng để dự phòng loét dày dạng thuốc NSAIDs  Thường gây co thắt trơn nên hạn chế sử dụng cho phụ nữ có thai, gây tiêu chảy   11 07/08/2016 CARBENOXOLON (CAVED) Là dẫn xuất acid glycyrrhizic có rễ cam thảo  Làm thay đổi lượng chất nhày, Làm tăng độ dày lớp màng nhày  Nhưng có tác động tương tự aldosterol làm tăng tái hấp thu NaCl nước thận nên gây phù  THAM KHẢO DIỆT TRỪ HP  Liệu pháp ba mới: Clarithromycin 250mg bid+Metronidazol 500mg bid+Omeprazol 20mg bid, ngày THAM KHẢO DIỆT TRỪ HP  Liệu pháp ba:( Bismuth subsaliciyat 240mg qid+ Amoxicilin/Tetracyclin 500mg tid+Metronidazol 250mg tid)+ H2 antagonist/ưc bơm proton, 14 ngày THAM KHẢO DIỆT TRỪ HP  Liệu pháp bốn:Bismuth subcitrat + Tetracyclin 500mg qid+ Metronidazol 500mg bid + Famotidin 20mg bid/Omeprazol 20mg bid/Ranitidin 150mg bid, 7-14 ngày ĐÁNH GIÁ  Bệnh ĐÁNH GIÁ •Bài tập thảo luận •Câu hỏi trắc nghiệm nhân nam, 62 tuổi, bị béo phì, uống két bia/ tuần, khám bệnh có triệu chứng sau: đau vùng bụng sau ăn, ợ chua, buồn nôn sau ăn no, tiêu có phân đen Tiền sử bệnh: thối hóa khớp 15 năm Đang dùng thuốc: • Aspirin 325 mg uống lần/ngày • Ibuprofen 200 mg viên đau • Maalox q viên đau dày BN chẩn đoán loét dày thuốc, đề nghị phác đồ điều trị chế độ sinh hoạt thích hợp 12 07/08/2016 ĐÁNH GIÁ Chất thuộc nhóm kháng tiết dịch vị A Bismuth B Ranitidin C Omeprazol D Sucralfat 13 ... 07/08/2016 THUỐC TƯƠNG TỰ LANSOPRAZOL Biệt dược PANTOPRAZOL Losec Loét TT: 15mg OD, tuần Loét TT:40mg OD, tuần Loét DD: 4-8 tuần Loét DD: 4-8 tuần Omeprazol Prevacid Lansoprazol BIỆT DƯỢC THUỐC... Điều trị ỉa chảy  Có tác dụng kháng khuẩn, kể H.pylori; làm giảm độc tố E.coli  Kích thích tạo chất nhầy, natri bicarbonat, tạo phức hợp lycoprotein bao lấy chỗ loét  CĐ:  Điều trị loét dày,... hydroxydum khô ( almagel, Aludrox) Bao che, làm săn se vết loét dày, chống viêm 07/08/2016 NHÔM HYDROXYD NHÔM HYDROXYD Thận trọng Chỉ định Loét dày- tá tràng thừa acid dịch vị Giảm hấp thu phosphor Cách