GÃY 2 XƯƠNG CẴNG CHÂN

Vùng cẳng chân trước, khu cơ trước: cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân dài, cơ duỗi ngón cái dài và cơ mác ba.. Vùng cẳng chân trước: - Thần kinh mác sâu: là nhánh tận của thần kinh

GÃY THÂN 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN

I NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

Cẳng chân là đoạn chi nối tiếp phía trên với gối và phía dưới

với bàn chân, giới hạn phía trên bởi

một đường vòng qua phía dưới lồi

củ chày và phía dưới bởi đường

vòng qua mắt cá trong và mắt cá

ngoài (hình 1) Cẳng chân được

ngăn thành 2 vùng là cẳng chân

trước và cẳng chân sau bởi màn gian

cốt của xương chày và xương mác

Hình 1: giới hạn của cẳng chân

chân Xương chày nằm trong là xương chịu lực chính

Xương mác nằm ngoài là xương phụ không tiếp khớp với

xương đùi nhưng có đầu dưới rất quan trọng cùng với đầu

dưới xương chày tạo thành gọng kềm, khớp và kẹp lấy

ròng rọc xương sên tạo sự vững vàng cho cơ thể (hình 2)

2 Các cơ vùng cẳng chân

a Vùng cẳng chân trước, khu cơ trước: cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân

dài, cơ duỗi ngón cái dài và cơ mác ba Tác dụng chung của các cơ này là duỗi bàn chân và duỗi các ngón chân Khu cẳng chân trước được vận động bởi thần kinh mác sâu

Hình 2: xương chày, xương mác vùng cằng chân, màng gian cốt

chia cẳng chân thành trước và sau

Hình 3: các cơ vùng cẳng chân trước

b Vùng cẳng chân trước , khu cơ ngoài: gồm 2 cơ mác dài và mác ngắn giúp

thực hiện động tác gấp và nghiêng ngoài bàn chân và có vai trò quan trọng trong việc giữ vững vòng gan chân

c Vùng cẳng chân sau: chia làm 2 lớp:

- Lớp cơ nông gồm: cơ tam đầu cẳng chân (cơ bụng chân ở ngoài và trong,

cơ dép và cơ gan chân)

- Lớp cơ sâu gồm: cơ khoe, cơ gấp ngón chân cái dài và cơ gấp các ngón chân dài

 Các cơ vùng cẳng chân sau có tác dụng gấp bàn chân và gấp cẳng chân

Hình 4: các cơ vùng cẳng chân trước, khu cơ ngoài

3 Mạch máu và thần kinh

a Vùng cẳng chân trước:

- Thần kinh mác sâu: là nhánh tận của thần kinh mác chung, chạy giữa chỏm xương mác với cơ mác dài, gặp gỡ động mạch chày trước ở 1/3 trên cẳng chân rồi xuống dưới trong khe giữa cơ duỗi các ngón chân dài và cơ chày trước, chui qua mạc giữ gân duỗi và tận cùng chia làm 2 nhánh Chi phối vận động cho tất cả các cơ vùng cẳng chân trước

- Thần kin mác nông: là nhánh của thần kinh mác chung, chạy giữa cơ mác ngắn, cơ mác dài và cơ duỗi các ngón chân dài, chui xuyên qua mạc cẳng chân ra nông chia làm 2 nhánh tận là bì mu chân trong và bì mu chân giữa chi phối cảm giác cho vùng mu chân

- Động mạch chày trước: là một trong 2 nhánh tận của động mạch kheo, bắt đầu từ bờ dưới cơ kheo Ở vùng cẳng chân sau, nó chạy ra trước giữa 2 đầu cơ chày sau, rồi qua bờ trên màng gian cốt ra vùng cẳng chân trước Ở 2/3 trên, đi cùng thần kinh mác sâu, nằm trước màng gian cốt, ngoài cơ

Hình 5: các cơ vùng cẳng chân sau

chày trước , trong cơ duỗi các ngón chân dài Ở 1/3 dưới, nó chạy trước xương chày và khớp cổ chân

b Vùng cẳng chân sau:

- Thần kinh chày: là nhánh tận của thần kinh ngồi, bắt đầu từ đỉnh tram kheo, cùng động, tĩnh mạch khoe chạy giữa hố khoe và nằm nông nhất Lúc đầu nằm trong động mạch chày sau, sau đó bắt chéo để nằm ngoài, dọc trục giữa cẳng chân, rồi ra mắt cá trong, đến mạc giữ gân gấp chia làm

2 nhánh tận là thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài

- Động mạch chày sau là nhánh tận của động mạch khoe bắt đầu từ bờ dưới

co kheo, đến phía sau mắt cá trong thì cho 2 nhánh tận là động mạch gan chân ngoài và động mạch gan chân trong Động mạch mác là nhánh của động mạch chày sau xuất phát khoảng 2,5 cm dưới cơ kheo Động mạch

mũ mác có thể xuất phát từ động mạch chày sau hoặc động mạch mác

Hình 6: Đường đi, phân nhánh của thần kinh mác sâu, thần kinh mác nông và động mạch chày trước

II ĐỊNH NGHĨA

Là gãy 2 xương cẳng chân dưới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ chân 5 cm

III CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

Khai thác hoàn cảnh, thời gian, cơ chế, các xử trí trước đó của chấn thương do bệnh nhân và người đi cùng cung cấp Đánh giá tổng trạng và các tổn thương khác kèm theo Khai thác yêu cầu điều trị từ bệnh nhân

1.1.Tại chi gãy: đánh giá tổn thương mô mềm? vết thương hở? biến dạng, tổn thương thần kinh mạch máu? Có bị chèn ép khoang hay không?

- Đau, sưng vùng gãy

- Mất cơ năng

- Di lệch gập góc, ngắn hơn chân lành

- Cẳng chân xoay ngoài

- Sờ thấy đầu gãy dưới da v.v.v 1.2.Đánh giá mô mềm:

a Gãy kín: theo Tscherne (1984)

- Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể

- Độ 1: Chấn thương trực tiếp Sây sát, sưng nhẹ da

Hình 7: Đường đi, phân nhánh của thần kinh chày,động

mạch chày sau

- Độ 2: Dập cơ nhiều, nguy cơ chèn ép khoang

- Độ 3: Lóc da ngầm rộng, dập cơ nhiều có khi tổn thương mạch máu và chèn ép khoang

* Chèn ép khoang vùng cẳng chân:

- Vùng cẳng chân có 4 khoang: trước, ngoài, sau nông và sau sâu

- Chèn ép khoang là tình trạng tăng áp lực quá mức bên trong khoang kín của cơ thể (bình thường áp lực 0 – 5 mmHg)

- Dấu hiệu đe dọa CEK:

+ Đau và thử nghiệm căng khoang gây đau tăng

+ Đau trong chèn ép khoang là đau tăng dần dữ dội khi đã bất động xương gãy đúng cách, da vùng chèn ép căng cứng, nổi bóng nước mất độ mềm mại da như dầy lên, lỗ chân lông như rộng ra

- Dấu hiệu CEK rõ rệt:

+ Đau : Pain + Mất mạch : Pulseless + Dị cảm : Pararesthesia + Tím tái : Pallor

+ Liệt : Paralysis

- Xử trí : + Điều trị bảo tồn < 6 giờ sau chấn thương và các dấu hiệu CEK chưa rõ:

o Tháo bỏ nguyên nhân gây chèn ép ( băng, bột bó, chỉ khâu…)

o Kê chi cao

o Phong bế gốc chi ( Novocain 0.25%), giảm đau

o Theo dõi diễn tiến lâm sàng từng giờ Sau 2 giờ mà triệu chứng không giảm cần điều trị phẫu thuật

+ Thời điểm CEK nguy kịch và phải giãi ép là 6 – 15 giờ sau chấn thương,

mổ rạch rộng da, cân cần chú ý cắt lọc vết thương và không quên thám sát mạch máu chính Điều trị CEK: phẫu thuật giải áp khoang

+ Sau 15 giờ có thể phải đoạn chi, nhiều trường hợp mổ giãi ép sẽ nặng hơn do trụy tim mạch

b Gãy hở: theo Gustilo (1982):

- Độ I: Vết thương < 1cm, đường gãy đơn giản ngang hay chéo ngắn, tổn thương mô mềm ít, nguy cơ nhiễm trùng ít

- Độ II: Vết thương > 1cm, tổn thương mô mềm vừa, xương gãy không quá nát, thường gãy ngang hay chéo, nguy cơ nhiễm trùng trung bình

- Độ III: Vết thương > 10 cm, tổn thương mô mềm nhiều gồm cả da, cơ mạch máu, thần kinh, nguy cơ nhiễm trùng cao

+ IIIA: Tổn thương mô mềm rộng, đủ phần mềm che xương, gãy nát, nhiều tầng, lóc màng xương ít

+ IIIB: tổn thương phần mềm rộng, không đủ phần mềm che phủ xương, kèm nhiễm bẩn

+ IIIC: Kèm tổn thương thần kinh, mạch máu chính

Hình 8: Đường rạch giải áp chèn ép khoang trước, ngoài

Hình 8: Phân loại gãy hở theo Gustilo (1982)

Hình 9: Gãy thân 2 xương cẳng chân theo AO

- Nẹp bất động chi gãy

- Lập đường truyền, phòng chống sốc do mất máu

- Giảm đau bằng cách tê ổ gãy hoặc dung thuốc giảm đau NSAID (celecoxid, ibufrofen, meloxicam …), Paracetamol truyền tĩnh mạch

2 Bảo tồn

- Thường chỉ định cho các gãy cẳng chân đơn thuần, kín, di lệch ít hoặc

không di lệch

- Gây tê, nắn bó bột đùi bàn chân với gối gấp 0 – 50, cho bệnh nhân đi nạng

chịu lực 1 phần, chịu lực hoàn toàn sau 2 – 4 tuần

- Sau 4 -6 tuần có thể thay bột Sarmiento hay nẹp chức năng

- Tỉ lệ lành xương 97% Theo dõi chèn ép khoang trong giai đoạn đầu và

ngăn ngừa cal lệch trong giai đoạn muộn

Bó bột rach dọc từ 1/3 trên đùi tới bàn chân, theo dõi chèn ép bột trong 48 giờ đầu Sau 5-7 ngày khi cẳng chân hết sưng nề thì quấn bột tròn kín Để bột từ 8-10 tuần

Đối với đường gãy ngang (gãy vững) sau 2 tuần bó bột cho bệnh nhân tập đi có tỳ nén tăng dần lên chân đau, nếu gãy chéo xoắn, dù không

có di lệch cũng phải đợi sau 4 tuần mới được tập đứng và tập đi có tỳ nén + Nắn chỉnh trên khung nắn Bohler rồi bó bột:

Chỉ định đối với các trường hợp gãy kín 2 xương cẳng chân có đường gẵy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn Đối với gãy xương cẳng chân

có di lệch, thường kéo nắn bằng tay không kết quả do khi cẳng chân duỗi,

cơ tam đầu cẳng chân bị kéo căng Do đó không gì tốt bằng phải nắn trên khung nắn của Bohler

Đối với các trường hợp gãy xương cẳng chân đến muộn sưng nề lớn, cần xuyên đinh kéo liên tục qua xương gót, sau 7-10 ngày khi hết sưng nề mới nắn chỉnh trên khung Bohler và bó bột

Bột ôm gối kiểu Sarmiento được Sarmiento làm lần đầu từ năm

1963 để điều trị các gãy 1/3 dưới và gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân hoặc

gãy 1/3 giữa cẳng chân đã qua 1 tháng bó bột đùi bàn chân Không nên bó bột Sarmiento khi cẳng chân còn sưng nề Bột này có ưu điểm là cho phép bệnh nhân tập gấp duỗi khớp gối sớm và tập đi tỳ nén sớm

+ Phương pháp nắn chỉnh trên khung L.Bohler trước sau đó kéo liên tục rồi mới bó bột

Chỉ định đối với các trường hợp gãy chéo, xoắn 2 xương cẳng chân có di lệch nhiều Sau khi nắn chỉnh trên khung Bohler, bó bột từ trên cẳng chân tới ngón chân, khi bột khô tháo cẳng chân khỏi khung kéo, nhưng vẫn giữ đinh Kirschner ở xương gót để kéo liên tục trên giá Braun Kéo trong 3-4 tuần với trọng lương từ 3-4 kg để tránh di lệch thứ phát Sau 3-4 tuần khi ổ gãy có can non, rút đinh Kirschner bó bột thêm từ 1/3 giữa đùi tới ngón chân Khi bột khô cho tập đi tỳ nén tăng dần lên chân gãy, không sợ di lệch thứ phát Thời gian để bột từ 10-14 tuần Sau khi tháo bột cần cho điều trị lý liệu kết hợp tập vận động

a Di lệch chấp nhận được: ekeland

- Biến dạng khép/ dạng < 50

- Biến dạng gập góc trước/ sau < 100

- Biến dạng xoay < 100

- Ngắn chi < 1 cm

- Tiếp xúc vỏ xương > 50%

- Gai chậu trước trên, giữa xương bánh chè và xương bàn 2 nằm trên 1 đường thẳng là chấp nhận được

b Thời gian liền xương

- Trung bình 16 ± 4 tuần Kéo dài > 20 tuần là chậm liền xương

3 Điều trị phẫu thuật:

3.1.Chỉ định mổ

a Chỉ định sớm

- Tuyệt đối:

+ Gãy thân xương kèm gãy mặt khớp + Gãy hở

+ Mất xương nhiều

+ Chèn ép khoang + Gãy xương đùi và xương chày cùng bên

- Tương đối:

+ Gãy không vững, nhiều tầng + Ngắn chi

+ Gãy xương chày không gãy xương mác + Gãy vùng hành xương

+ Đa thương gãy nhiều xương + Nằm viện kéo dài

+ Theo yêu cầu của bệnh nhân, vận động viên

b Chỉ định muộn

- Bảo tồn thất bại, di lệch thứ phát

- Bệnh nhân không chịu được bất động kéo dài

3.2.Các phương pháp

a Đinh nội tủy

- Ưa điểm: bảo tồn được máu nuôi ổ gãy, kiểm soát được di lệch gập góc, sang bên và xoay Dùng cho hầu hết gãy than 2 xương cẳng chân

- Có chốt, không chốt: khống chế di lệch xoay, ngăn ngắn chi trong gãy nát mất xương Không chốt giúp nén ổ gãy khi chịu lực nhưng không kiểm soát được di lệch, hiện nay ít dung

- Khoan tủy hay không khoang: khoang tủy giúp đóng được đinh đường kín lớn giúp bất động vững chắc Không khoang long tủy giúp bảo tồn máu nuôi

* Đinh Kuntscher

Chỉ định của phương pháp là các gãy kín và gãy hở đội 1, độ 2 1/3 giữa xương chày đến sớm trong 6 giờ đầu có đường gãy ngang hoặc chéo ngắn Kỹ thuật đóng đinh ở đây là đóng xuôi dòng từ đầu trên xương chầy qua ổ gãy xuống đoạn ngoại vi Ưu điểm của phương pháp là kỹ thuật đơn giản, cố định ổ gãy vững chắc, sau mổ không cần bó bột, bệnh

nhân tập phục hồi chức năng sớm Đặc biệt về mặt cơ học khi cho bệnh nhân tập tỳ nén sớm, trọng lượng của cơ thể và sự co của các cơ sẽ dồn ép

2 đầu gãy áp khít lại với nhau tạo thuận lợi cho quá trình liền xương

Nhược điểm của đinh nội tuỷ Kuntscher kinh điển là không chống được di lệch xoay nên với các gãy xương chầy ở đoạn 1/3 dưới, 1/3 trên

do ống tuỷ không hẹp đều nên không có chỉ định

* Đinh SIGN

Các đinh nội tuỷ có chốt trên và chốt dưới: với các khung ngắm định vị để bắt chốt Phương pháp đóng đinh có chốt, có mở vào ổ gãy đã

mở rộng chỉ định đóng đinh nội tuỷ cho cả các trường hợp gãy ở vị trí 1/3 dưới, gãy chéo vát, gãy có mảnh rời ở xương chày

Ưu điểm của phương pháp này ngoài những ưu điểm của đóng đinh có chốt còn có ưu điểm là không mở vào ổ gãy nên rất ít có nguy cơ nhiễm khuẩn, tôn trọng tối đa các thành phần hình thành khối can xương nguyên thuỷ và đạt tính thẩm mỹ cao

Hình 10: Đinh Kuntscher và hình ảnh kết hợp xương

cẳng chân bằng đinh Kuntscher

b Nẹp vis:

Chỉ định của phương pháp là ở cả 3 vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới với các hình thái gãy khác nhau ( gãy ngang, gãy chéo, xoắn, gãy nhiều mảnh ) Ưu điểm của phương pháp kết xương nẹp vít là cố định ổ gãy vững chắc, phục hồi một cách hoàn hảo về giải phẫu, giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm các khớp

Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số nhược điểm là: do phải lóc cốt mạc rộng nên ảnh hưởng xấu đến nguồn nuôi dưỡng của ổ gãy, khoan nhiều lỗ trên xương lành để bắt vít nên dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn Phương pháp này không được chỉ định cho các trường hợp gãy

mở độ 3A trở lên, gãy hở đến muộn và gãy kín có tình trạng phần mềm xấu

Hình 11: Đinh SIGN và hình ảnh kết hợp xương cẳng

chân bằng đinh SIGN

c Khung cố định ngoài

Chỉ định: các gãy hở từ độ IIIA trở lên, gãy hở đến muộn và gãy kín nhưng tình trạng phần mềm xấu Do không đưa các phương tiện kết xương vào tại ổ gãy nên ngay cả trong trường hợp gãy hở nhiễm khuẩn thì vẫn có thể kết hợp xương được

Chống chỉ định: Bệnh nhân có hệ miễn dịch yếu, bệnh nhân không tuân thủ hoặc không bảo đảm đặt được khung cố định ngoài, không có vị trí thích hợp đặt khung cố định ngoài, xương có bệnh lý không đặt được khung cố định

Nhược điểm lớn nhất của phương pháp là tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh khá cao, nếu không kiểm tra thường xuyên thì dễ có biến chứng chậm liền xương khớp giả do lỏng các chân đinh

Hiện nay ở trong nước đang sử dụng các khung cố định ngoài như: Hoffmann, Ilizarov, Muller

Hình 12: Nẹp đầu trên và nẹp đầu dưới xương cẳng chân

chỉnh và tháo lắp Có trọng lượng thấp nên có thể dễ dàng kết hợp với nẹp bột, bệnh nhân di động dễ dàng trên giường

Nhược điểm: Khó cố định ở các trường hợp gãy phức tạp vùng gần đầu xương

Hình 13: Khung cố định ngoài Hoffmann

* Khung Ilizarov:

Ưu điểm: Thích hợp điều trị các trường hợp gãy xương có nguy cơ nhiễm trùng cao, ít xâm lấn Điều trị tốt các trường hợp gãy mất mảnh xương Hỗ trợ kéo dài chi

Nhược điểm: Dễ nhiễm trùng chân đinh, khó di chuyển khung cố định

Hình 13: Khung cố định ngoài Ilizarov