Giấy chứng nhận sức khỏe quân sự tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh...
Ảnh mẫu (4x6cm) BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ Đơn vị: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHŨ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE Họ và tên : : Giới: Nam Nữ .Ngày, tháng, năm sinh: Số CMND hoặc hộ chiếu: Cấp, ngày: / / tại: Địa chỉ thường trú: Chỗ ở hiện tại: Đối tượng: 1. Học sinh, sinh viên 2. Người lao động Loại hình khám sức khoẻ: 1. Làm hồ sơ dự tuyển 2. Khi tuyển dụng 3. Theo yêu cầu Lý do khám sức khoẻ (ghi cụ thể ngành, nhề, công việc sẽ học hoặc làm việc): TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHOẺ Có ai trong gia đình Ông (bà) mắc một trong các bệnh sau đây không: Tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt, bệnh khác 1. Không 2. Có . Ghi cụ thể tên bệnh: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng nào sau đây không? Bệnh/tình trạng Có Không Bệnh/tình trạng Có Không 1. Bệnh mắt, thị lực 18. Mất ngủ 2. Bệnh tai, mũi, họng 19. Phẫu thuật 3. Bệnh tim mạch 20. Động kinh 4. Cao huyết áp 21. Chóng mặt/ngất 5. Giãn tỉnh mạch 22. Mất trí thức 6. Hen, viêm phế quản 23. Rối loạn tâm thần 7. Bệnh máu 24. Trầm cảm 1 8. Bệnh dái tháo đường 25. Ý định tự tử 9. Bệnh tuyến giáp 26. Mất trí nhớ 10. Bệnh tiêu hoá 27. Rối loạn thăng bằng 11. Bệnh thận 28. Đau đầu nặng 12. Bệnh ngoài da 29. Vận động hạn chế 13. Dị ứng 30. Đau lưng 14. Bệnh truyền nhiễm 31. Hút thuốc lá, nghiện rượu, ma tuý 15. Thoát vị 32. Rối loạn vận động 16 Bệnh sinh dục 33. Cắt cụt chi 17. Mang thai 34. Gẫy xương/trật khớp Nếu trả lời bất cứ câu hỏi nào ở trên là “có”, đề nghị mô tả chi tiết: Câu hỏi khác: 35. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh, tật, vấn đề sức khoẻ nào không ? Ông (bà) có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và phù hợp để thực hiện các nhiệm vụ được giao không ? (KSK theo yêu cầu không phải trả lời câu hỏi này). 36. Ông (bà) có đang uống thuốc điều trị nào không ? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng: Tôi xin cam đoan những điều khai trên đay hoàn toàn đúng với sự thật theo hiểu biết của tôi. Chữ ký của đối tượng khám sức khoẻ: ngày, tháng năm KHÁM THỰC THỂ, LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT LUẬN I. KHÁM THỂ LỰC: Chiều cao: cm Mạch: Lần/phút Cân nặng : kg Huyết áp: mmHg Vòng ngực trung bình: cm Nhiệt độ: 0 C Chỉ số BMI: Nhịp thở: lần/phút Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: II. KHÁM LÂM SÀNG: 1. Tuần hoàn: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 2 2. Hô hấp: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 3. Tiêu hoá: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 4. Thận-Tiết niệu-Sinh dục: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 5. Thần kinh: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 6. Tâm thần: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 7. Hệ vận động: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 8. Nội tiết: 3 Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 9. Da liễu: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 10. Sản phụ khoa: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 11. Mắt: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 12. Tai Mũi Họng: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 13. Răng Hàm Mặt: Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG: 1. Xét nghiệm máu: 4 - Công thức máu: Số lượng hồng cầu Bạch cầu Tiểu cầu (độ tập trung) - Đường máu: - Khác (nếu có): 2. Xét nghiệm nước tiểu: - Đường Protein Tế bào - Khác (nếu có): 3. Chẩn đoán hình ảnh: - XQuang phổi: 1. Bình thuờng 2. Không bình CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Ảnh (2x3 cm) GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE (đối với người điều khiển xe giới) Họ tên: Sinh ngày tháng năm Nơi đăng ký HKTT: Đơn vị: I TIỂU SỬ BẢN THÂN II KẾT QUẢ KHÁM Thể lực: Chiều cao: m; Cân nặng: Kg Vòng ngực trung bình: cm Mắt: Thị lực: Mắt phải không kính: Có kính Mắt trái không kính: Có kính Bệnh mắt: Tay, chân: Tay: Chân Phải Trái Phải Trái Tai, mũi họng: Phải nghe nói thường cách m, nghe nói thầm cách m; Trái nghe nói thường cách .m, nghe nói thầm cách m; Bệnh tai: Thần kinh: Động kinh: ; Tê liệt: Phản xạ Tay Chân Các bệnh khác thần kinh: Tuần hoàn: Áp lực động mạch tối đa: tối thiểu: Bệnh nghẽn tim (angor pertoris): Bệnh thiểu tim: Bệnh van tim: Phồng động mạch (anévrismus aortis) Những bệnh khác: Hô hấp: Tiêu hóa: Sinh dục - tiết niệu: Các phận khác: III KẾT LUẬN Kết luận rõ có đủ điều kiện sức khỏe để lái xe không? lái hạng xe nào? Làm tại: ., ngày tháng năm XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Thủ trưởng từ cấp trung đoàn tương đương trở lên trực tiếp quản lý ký, đóng dấu) BỆNH XÁ TRƯỞNG HOẶC CHỦ NHIỆM QUÂN Y (Ký, ghi rõ họ tên) Cấp giấy chứng nhận sức khỏe Thông tin Lĩnh vực thống kê: Vệ sinh an toàn thực phẩm và dinh dưỡng Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Cách thức thực hiện: Trụ sở cơ quan hành chính Thời hạn giải quyết: Trong 7 ngày làm việc sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện: Tất cả TTHC yêu cầu trả phí, lệ phí: Tên phí Mức phí Văn bản qui định Tên phí Mức phí Văn bản qui định 1. Phí khám sức khỏe về thực phẩm: 95.000đ/lần Quyết định số 63/2007/QĐ- BTC Kết quả của việc thực hiện TTHC: Giấy chứng nhận Các bước Tên bước Mô tả bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị hồ sơ nộp tại Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh An Giang 2. Cơ quan tiếp nhận khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng , chụp XQ 3. Cơ quan tiếp nhận tập hợp hồ sơ đủ điều kiện sức khỏe Tên bước Mô tả bước 4. Cơ quan tiếp nhận trình Ban Giám đốc trung tâm duyệt 5. Cá nhân, tổ chức nhận giấy chứng nhận sức khỏe Hồ sơ Thành phần hồ sơ 1. - Ảnh 3x4 Số bộ hồ sơ: 02 Yêu cầu Yêu cầu hoặc điều kiện để thực hiện TTHC: Nội dung Văn bản qui định 1. Chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm có đủ sức khỏe không mắc chứng hoặc bệnh truyền nhiễm mang các tác nhân gây bệnh có thể làm ô nhiễm thực phẩm như: Lao, tiêu chảy, chứng són đái, són phân, viêm gan virut A, E; viêm đường hô hấp cấp tính, các tổn thương ngoài da nhiễm trùng, người lành mang trùng. Quyết định số 21/2007/QĐ-BYT Công nhận bệnh viện được khám và cấp giấy chứng nhận sức khỏe cho người lao động Việt Nam đi làm việc tại nước ngoài Thông tin Lĩnh vực thống kê: Y tế Khám, chữa bệnh Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế Bình Định Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): không Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Bình Định Cơ quan phối hợp (nếu có): không Cách thức thực hiện: Qua Bưu điện Trụ sở cơ quan hành chính Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện: Tổ chức TTHC yêu cầu trả phí, lệ phí: Không Kết quả của việc thực hiện TTHC: Quyết định hành chính Các bước Tên bước Mô tả bước 1. Bước 1 Bệnh viện gửi hồ sơ đề nghị công nhận bệnh viện khám sức khỏe gửi về Sở Y tế (địa chỉ số 756 đường Trần Hưng Đạo, Quy Nhơn). 2. Bước 2 Trong vòng 30 ngày làm việc, kể từ khi nhận được đủ hồ sơ hợp lệ, Sở Y tế phải xem xét và quyết định công nhận bệnh viện khám sức khoẻ. Nếu bệnh viện không đủ điều kiện để được công Tên bước Mô tả bước nhận, thì Sở Y tế phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do. 3. Bước 3 Trả kết quả cho bệnh viện đề nghị Hồ sơ Thành phần hồ sơ 1. Công văn của đơn vị đề nghị xem xét, công nhận bệnh viện được phép khám sức khoẻ cho người lao động Việt Nam đi nước ngoài. 2. Bản sao Quyết định xếp hạng bệnh viện còn giá trị, có công chứng (trừ các bệnh viện tư nhân vì Bộ Y tế chưa xếp hạng) 3. Bản sao (có công chứng) Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế công nhận phòng xét nghiệm HIV của bệnh viện đạt tiêu chuẩn Phòng xét nghiệm được phép khẳng định các trường hợp HIV dương tính. 4. Bản kê khai danh sách nhân lực tham gia khám sức khoẻ cho người lao động Thành phần hồ sơ Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài 5. Bản kê khai danh mục trang thiết bị y tế và cơ sở vật chất của bệnh viện phục vụ cho công tác khám sức khoẻ cho người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài. 6. Diễn giải về bệnh viện có đủ năng lực kỹ thuật (các chuyên khoa lâm sàng theo quy chế bệnh viện và các khoa cận lâm sàng , X-Quang làm được các xét nghiệm cơ bản), đủ điều kiện theo qui định tại mục II của Thông tư liên tịch số 10/2004/ TTLT-BYT-BLĐTBXH-BTC Số bộ hồ sơ: Không qui định Yêu cầu Yêu cầu hoặc điều kiện để thực hiện TTHC: Nội dung Văn bản qui định Nội dung Văn bản qui định 1. Bệnh viện khám sức khoẻ phải đạt tiêu chuẩn bệnh viện đa khoa từ hạng II trở lên theo xếp hạng của Bộ Y tế và đáp ứng các điều kiện cụ thể như sau: 1. Bệnh viện phải có đủ các chuyên khoa lâm sàng theo Quy chế bệnh viện (Ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 2. Bệnh viện phải có các khoa cận lâm sàng, X-quang làm được các xét nghiệm cơ bản: - Xét nghiệm máu: công thức máu, công thức bạch cầu, nhóm máu ABO, nhóm máu Rh, tốc độ máu lắng, tỷ lệ huyết sắc tố, u rê máu, đường máu; - Tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu; - Xét nghiệm viêm gan A, B, C, E; - Xét nghiệm giang mai, tiến hành đồng thời hai loại xét nghiệm: + Xét nghiệm VDRL hoặc RPR + Xét nghiệm TPHA - Xét nghiệm HIV (Phòng xét nghiệm HIV của bệnh viện phải đạt "Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm được phép khẳng định các trường hợp HIV dương tính" ban hành kèm theo Cấp giấy chứng nhận sức khoẻ cho người tiếp xúc trực tiếp trong quá trình chế biến thực phẩm bao gói sẵn và kinh doanh thực phẩm ăn ngay Thông tin Lĩnh vực thống kê: Vệ sinh an toàn thực phẩm và dinh dưỡng Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố. Cách thức thực hiện: Qua Bưu điện Trụ sở cơ quan hành chính Thời hạn giải quyết: Cấp ngay sau khi khám xong Đối tượng thực hiện: Cá nhân TTHC yêu cầu trả phí, lệ phí: Không Kết quả của việc thực hiện TTHC: Giấy chứng nhận Các bước Tên bước Mô tả bước 1. Bước 1 Cơ sở gửi hồ sơ về Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố 2. Bước 2 Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố nhận hồ sơ, trả giấy biên nhận cho đương sự 3. Bước 3 Cơ quan tiến nhận kiểm tra hồ sơ, làm công văn trả lời doanh nghiệp ngày giờ tổ chức khám sức khoẻ cho người trực tiếp sản xuất, chế biến, phục vụ tại các cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm trên địa bàn. 4. Bước 4 Tổ chức khám sức khỏe cho cơ sở theo quy định. 5. Bước 5 Trả kết quả cho cơ sở. Hồ sơ Thành phần hồ sơ 1. Danh sách người lao động đăng ký khám sức khỏe. 2. Sổ theo dõi kết quả xét nghiệm phân tìm người lành mang trùng đối với người tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm 3. Phiếu kết quả kiểm nghiệm phân tìm người lành mang trùng. 4. Sổ theo dõi danh sách các bệnh hoặc chứng truyền nhiễm Số bộ hồ sơ: Không quy định Yêu cầu Yêu cầu hoặc điều kiện để thực hiện TTHC: Không Công nhận bệnh viện được khám và cấp giấy chứng nhận sức khỏe cho người lao động Việt Nam đi làm việc tại nước ngoài đối với các bệnh viện thuộc Bộ Y tế, bệnh viện thuộc các Bộ, các ngành, các bệnh viện ngoài công lập Thông tin Lĩnh vực thống kê: Khám, chữa bệnh Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Bộ Y tế Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh Cách thức thực hiện: Qua Bưu điện Thời hạn giải quyết: 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện:Tổ chức TTHC yêu cầu trả phí, lệ phí: Không Kết quả của việc thực hiện TTHC: Quyết định hành chính Các bước Tên bước Mô tả bước 1. Bước 1: Bệnh viện gửi hồ sơ đề nghị công nhận bệnh viện khám sức khỏe gửi về Cục Quản lý Khám chữa bệnh -Bộ Y tế. 2. Bước 2: Trong vòng 30 ngày làm việc, kể từ khi nhận được đủ hồ sơ hợp lệ, Bộ Y tế phải xem xét và quyết định công nhận bệnh viện khám sức khoẻ. Nếu bệnh viện không đủ điều kiện để được công nhận, thì Bộ Y tế phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do. 3. Bước 3: Trả kết quả cho bệnh viện đề nghị. Hồ sơ Thành phần hồ sơ 1. Công văn của đơn vị đề nghị Bộ Y tế xem xét, công nhận bệnh viện được phép khám sức khoẻ cho người lao động Việt Nam đi nước ngoài. 2. Bản sao Quyết định xếp hạng bệnh viện còn giá trị, có công chứng (trừ các bệnh viện tư nhân vì Bộ Y tế chưa xếp hạng). 3. Bản sao (có công chứng) Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế công nhận phòng xét nghiệm HIV của bệnh viện đạt tiêu chuẩn Phòng xét nghiệm được phép khẳng định các trường hợp HIV dương tính. 4. Bản kê khai danh sách nhân lực tham gia khám sức khoẻ cho người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài 5. Bản kê khai danh mục trang thiết bị y tế và cơ sở vật chất của bệnh viện phục vụ cho công tác khám sức khoẻ cho người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài. 6. Diễn giải về bệnh viện có đủ năng lực kỹ thuật (các chuyên khoa lâm sàng theo quy chế bệnh viện và các khoa cận lâm sàng , X-Quang làm được các xét nghiệm cơ bản), đủ điều kiện theo qui định tại mục II của Thông tư liên Thành phần hồ sơ tịch số 10/2004/ TTLT-BYT-BLĐTBXH-BTC Số bộ hồ sơ: Không qui định Yêu cầu Yêu cầu hoặc điều kiện để thực hiện TTHC: Nội dung Văn bản qui định 1. . Bệnh viện phải có đủ các chuyên khoa lâm sàng theo Quy chế bệnh viện (Ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Thông tư liên tịch số 10/200 2. Bệnh viện phải có các khoa cận lâm sàng, X-quang làm được các xét nghiệm cơ bản: - Xét nghiệm máu: công thức máu, công thức bạch cầu, nhóm máu ABO, nhóm máu Rh, tốc độ máu lắng, tỷ lệ huyết sắc tố, u rê máu, đường máu; Thông tư liên tịch số 10/200 Nội dung Văn bản qui định - Tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu; - Xét nghiệm viêm gan A, B, C, E; - Xét nghiệm giang mai, tiến hành đồng thời hai loại xét nghiệm: + Xét nghiệm VDRL hoặc RPR; + Xét nghiệm TPHA; - Xét nghiệm HIV (Phòng xét nghiệm HIV của bệnh viện phải đạt "Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm được phép khẳng định các trường hợp HIV dương tính" ban hành kèm theo Quyết định số 3052/2000/QĐ-BYT ngày 29/8/2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế). Trong trường hợp bệnh viện