điều trị viêm thực quản trào ngợc dày thực quản trẻ tuổi Phan thị Hiền Nguyễn gia Khánh Nguyễn Thanh Liêm Tóm tắt Trào ngợc dày thực quản tình trạng gặp lứa tuổi u trẻ bú mẹ, biểu lâm sàng đến chậm phát triển thể chất, viêm thực quản Mục đích nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ bao gồm Domperidone, Gastropulgit Omeprazol điều trị viêm thực quản trào ngợc dày thực quản trẻ tuổi Đối tợng phơng pháp: trẻ 1tuổi có biểu lâm sàng gợi ý đợc đo đợc chẩn đoán trào ngợc dày thực quản bệnh lí viêm thực quản đo pH nội soi thực quản Tất trẻ đợc điều trị Domperidone, Gastroulgit, Omeprazol tuần Đo pH thực quản nội soi thực quản kiểm tra đợc thực vào thời điểm ngừng điều trị tuần Kết quả: trẻ ( nam, nữ), 14 tháng đến 14 tuổi) Trớc điều trị, số trào ngợc trung bình 17.7 % (9.7% đến 47.9%) tỷ lệ viêm thực quản 100% Sau điều trị, số trào ngợc trung bình 6.7% (1% đến 20.4%) tỷ lệ viêm thực quản 12.5% Kết luận: phác đồ Domperidon, Gastropulgit Omeprazol đạt đợc hiệu tốt an toàn trẻ tuổi có trào ngợc dày thực quản kèm theo biến chứng viêm thực quản Đặt vấn đề Trào ngợc dày thực quản gặp lứa tuổi, nhiên hay gặp trẻ bú mẹ với tỷ lệ 8%, lâm sàng đa dạng với trào ngợc sinh lí hội, chậm phát triển thể chất, nôn máu, hẹp thực quản, ngừng thở trí đột tử Dẫu việc áp dụng t thế, chia nhỏ phần ăn, bữa ăn tăng độ quánh có hiệu quả, vậy, điều trị thuốc áp dụng đối trờng hợp không đáp ứng với biện pháp có biến chứng Trớc kia, Cisaprid lựa chọn số điều trị trào ngợc dày thực quản, nhng tác dụng phụ làm loạn nhịp tim nên không đợc định rộng rãi (7) Trên giới có nhiều nghiên cứu điều trị trào ngợc dày thực quản với mục đích giảm số lợng lợng trớ, bảo vệ niêm mạc thực quản, giảm độ axit chất trào ngợc lên thực quản (3) Tuy nhiên, Việt nam cha có nghiên cứu vấn đề trẻ em, vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu bớc đầu đánh giá hiệu phác đồ thuốc Domperidone, Gastropugit Omeprazol điều trị viêm thực quản trào ngợc dày thực quản trẻ tuổi Đối tợng phơng pháp Đối tợng: Đối tợng bao gồm trẻ (5 nam nữ) từ 14 tháng đến 14 tuổi có biểu lâm sàng gợi ý nh nôn trớ, nôn máu, chậm phát triển thể chất, viêm đờng hô hấp tái diễn đợc chẩn đoán tro ngợc dày thực quản viêm thực quản đo pH, nội soi thực quản đợc điều trị Motilium, Gastropulgit, Omeprazol tuần Tiêu chuẩn chọn: - số trào ngợc trớc điều trị > 6% (4) - nội soi trớc điều trị có viêm thực quản - tuân thủ phác đồ điều trị phối hợp thuốc gồm Domperidone 1mg/kg/ngày chia lần trớc ăn 15 phút, Gastropulgit 250mg/kg/ngày chia lần sau ăn giờ, Omeprazol 250 mg/kg/ngày buổi tối kết hợp với chế độ ăn t tuần - Đo pH thực quản nội soi thực quản kiểm tra đợc thực vào thời điểm tuần sau ngừng điều trị Tiêu chuẩn loại trừ: - bệnh nhân 12 tháng tuổi - dị tật tiêu hoá nh thoát vị hoành, teo thực quản - nôn có nguyên nhân viêm dày ruột, viêm não, u não Không tính vào nghiên cứu bệnh nhân không phù hợp tiêu chuẩn *** Điều trị t thế: để trẻ nằm ngửa nghiêng trái với đầu cao 30 độ đặc biệt sau ăn ban đêm ( 3, 7) *** Điều trị chế độ ăn uống: tránh xa thuốc lá, nguyên nhân chèn ép vào bụng chặt, tránh cho trẻ khỏi nuốt phải bế đứng vỗ lng đến trẻ ợ hơi, tăng độ quánh (3), chia nhỏ phần ăn, gỉam tiêu thụ mỡ, chocolat, bạc hà, cam thảo, nớc cam, đồ uống có gaze, thuốc (7) Địa điểm lựa chọn đối tợng nghiên cứu: Bệnh viện Nhi trung ơng Phơng pháp Nghiên cứu can thiệp tiến cứu mô tả để đánh giá hiệu trớc sau điều trị Các biến số nghiên cứu: Tiền sử: đẻ non, bại não, ngạt đẻ, viêm đờng hô háp tái diễn Các biểu lâm sàng bao gồm: nôn, trớ, cân nặng, mức độ dinh dỡng, viêm đờng hô hấp, tai mũi họng tái diễn, nôn máu, thở Đo pH đợc tiến hành theo qui trình máy Digitrapper pH 400 hãng Metronic sản xuất Đan mạch Phân tích kết thu đợc bao gồm: số trào ngợc (tỷ lệ % thời gian pH < trình đo), tổng số đợt trào ngợc, thời gian đợt trào ngợc dài nhất, số đợt trào ngợc > phút Viêm thực quản đợc đánh giá nội soi theo phân loại Savary Miller (7) Độ 1: trợt riêng rẽ xuất nh vệt đỏ đờng Z Độ 2: trợt chạy dài không danh giới dễ chảy máu Độ 3: trợt có ranh giới, nối với theo chiều dọc dễ chảy máu, không gây hẹp Độ 4A: loét với hẹp dị sản Độ 4B: hẹp không kèm theo trợt loét Kết trẻ (5 nam nữ) tuổi từ 14 tháng đến 14 tuổi Tất trẻ có tiền sử đáng ý đẻ nh đẻ non cân nặng thấp < 2.5 kg, đẻ ngạt chiếm 50% (4/8 trẻ) bệnh lí thần kinh nh bại não, động kinh, sốt cao co giật chiếm 50% (4/8) viêm đờng hô hấp tái diễn 75% (6/8) Tiền sử Số lợng bệnh nhân (n=8) Tỷ lệ % Đẻ non cân nặng thấp 12.5 Đẻ ngạt 25 Sốt cao co giật Động kinh Bại não Viêm đờng hô hấp tái diễn 12.5 12.5 25 75 Bảng 1: Tiền sử Tất các bệnh nhân có biểu nôn trớc điều trị, sau điều trị có trẻ nôn (62%) Số lần nôn, trớ trung bình/ngày trớc sau điều trị 4.9 -1.5 Có 06 trẻ suy dinh dỡng; sau điều trị có trẻ Trớc điều trị có trẻ thở hôi, nôn máu, đau sau xơng ức, sau điều trị biếu biến Số lần nôn, trớ ngày trớc sau điều trị bệnh nhân số ; số 10 0; số 10 4; số 0.3 0.15; số 1; số 0; thứ 0; số Hình 1: Số lần nôn, trớ ngày bệnh nhân trớc sau điều trị Chỉ số trào ngợc trung bình trớc sau điều trị 17.7% (9.7% - 47.9%) 6.7% (1% - 20.4%); Số đợt trào ngợc kéo dài > 5% phút trung bình trớc sau điều trị 8.6 3.4 đợt; Thời gian đợt trào ngợc dài trung bình trớc sau điều trị 38.6 - 11 phút; tổng số đợt trào ngợc trung bình 242.6 - 100.6 đợt Thông số pH trung bình Trớc điều trị Sau điều trị Chỉ số trào ngợc (%) 17.7 6.7 Số đợt pH kéo dài >5 phút (đợt) 8.6 3.4 Thời gian đợt trào ngợc dài (phút) 38.6 11 Tổng số đợt trào ngợc (đợt) 242.6 100.6 Bảng 2: Kết đo pH thực quản trung bình Chỉ số trào ngợc bệnh nhân số trớc sau điều trị 47.9 5%; số 20.4 6.4%; số 15.8 1%; số 15.5 5.6 %; số 11.5 6.9%; số 10.7 1.7%; số 10.1 1.7%; số 6.6 20.4% Hình 2: Chỉ số trào ngợc bệnh nhân trớc sau điều trị Kết nội soi thời điểm trớc điều trị có 06 trẻ (75%) có viêm thực quản độ 1, 02 trẻ (25%) viêm thực quản độ Sau điều trị, trẻ hết viêm thực quản độ, viêm thực quản độ kèm theo nôn nhiều 01 trẻ bại não thể co cứng với số trào ngợc tăng 20.4% không đáp ứng với điều trị nội khoa, sau đợc phẫu thuật đạt kết tốt Khám lại vào tuần thứ 10 sau phẫu thuật, trẻ hết nôn, tăng cân, nội soi hết viêm thực quản, số trào ngợc giảm xuống 7.1% Chúng không phát thấy tác dụng phụ nghiên cứu biến chứng sau phẫu thuật Bàn luận Trong y văn có nhiều nghiên cứu điều trị trào ngợc dày thực quản trẻ em có áp dụng Omeprazol, trí trẻ từ 1,25 tháng đến 20 tháng tuổi đạt hiệu tốt an toàn (2, 6) Theo khuyến cáo hội tiêu hoá dinh dỡng Bắc mỹ năm 2001, tiêu chuẩn chẩn đoán trào ngợc dày thực quản đợc chia thành nhóm, nhóm 1: số trào ngợc > 12% với trẻ 12 tháng tuổi số trào ngợc > 6% với trẻ > 12 tháng tuổi (5) Hơn nữa, nay, Omeprazol đợc định rộng rãi cho trẻ tuổi, định hạn chế cho trẻ < tuổi Với lí trên, nghiên cứu lựa chọn trẻ > tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ 5/3 tuổi từ 14 tháng đến 14 tuổi Tiền sử đẻ (đẻ non, đẻ ngạt) (50%), bệnh lí thần kinh (bại não, động kinh, số cao co giật) (50%) Điều đợc Bourrilon cộng nói tới, đợc coi nh yếu tố nguy trào ngợc dày thực quản (3) Viêm đờng hô hấp tái diễn chiếm tỷ lệ cao (75%), có lẽ đối tợng nghiên cứu trào ngợc dày thực quản bệnh lí có biến chứng viêm thực quản, đồng thời tiền sử đẻ non, đẻ ngạt, bại não cao nên tỷ lệ viêm đờng hô hấp tái diễn cao so với Phan Thị Hiền cộng năm 2008 31.2% (8) Các biểu lâm sàng sau điều trị giảm cách rõ rệt đặc biệt biểu nôn với tỷ lệ nôn trớc sau điều trị 100%(8/8 trẻ) 62.5%(5/8 trẻ) với số lần nôn, trớ trung bình/ngày trớc sau điều trị 4.9 -1.5 Tuy vậy, hiệu điều trị làm giảm nôn nghiên cứu thấp so với Czerwionka - cộng với tỷ lệ nôn trớc sau điều trị 38% - 5%, bệnh nhân nặng có tiền sử đặc biệt có biến chứng viêm thực quản (4) Trớc điều trị có bệnh nhân thở hôi, nôn máu, đau sau xơng ức, sau điều trị biếu biến Trớc điều trị có 06 trẻ suy dinh dỡng, sau điều trị 04 có lẽ hậu trình bị bệnh kéo dài lên để đạt đợc thay đổi lớn tỷ lệ suy dinh dỡng đòi hỏi nghiên cứu kéo dài Khi đánh giá bệnh nhân cụ thể, nhận thấy bệnh nhân số 2, số số có từ 10, lần nôn/ngày trớc điều trị biểu nôn hết toàn toàn sau điều trị bệnh nhân khác, số lần nôn/ngày sau điều trị giảm 50% so với trớc điều trị Duy bệnh nhân số có số lần nôn không thay đổi kết hợp viêm thực quản độ Khi phân tích số trào ngợc bệnh nhân, thấy bệnh nhân số 1, số 3, số số có số trào ngợc sau điều trị ( 5%, 1%, 5.6% 1.7%) giảm nhiều trí tới 10 lần so với trớc điều trị (47.9%, 15.8%, 15.5% 10.7%) trở bình thờng 03 bệnh nhân khác số 2, số số có số trào ngợc giảm nhiều so với trớc điều trị nhng cha trở bình thờng Có 01 trờng hợp số trào ngợc tăng sau điều trị 20.4% Các thông số pH trung bình thay đổi cách rõ rệt trớc sau điều trị nh số trào ngợc 17.7% (9.7% - 47.9%) 6.7% (1% - 20.4%) Số đợt trào ngợc kéo dài > 5% phút 8.6 - 3.4 đợt; Thời gian đợt trào ngợc dài 38.6 - 11 phút; tổng số đợt trào ngợc 242.6 - 100.6 đợt Kết phù hợp với nghiên cứu Bishop cộng sự, nhiên hiệu điều trị cao với số trào ngợc trớc điều trị 18.5% (6.5 56.3%) sau điều trị 1.6% (0.1-8.1%) có lẽ tác giả dùng liều cao Omeprazol trí tới 2.8mg/kg/ngày bệnh nhân nặng (2) Sau điều trị, 7/8 trẻ hết viêm thực quản Vậy, tỷ lệ điều trị nội khoa khỏi viêm thực quản nghiên cứu 87.5% Viêm thực quản độ sau điều trị kèm theo nôn nhiều 01 trẻ bại não thể co cứng với số trào ngợc tăng 20.4% không đáp ứng với điều trị nội khoa, sau đợc phẫu thuật đạt kết tốt, hết nôn, hết viêm thực quản số trào ngợc giảm nhiều 7.1% thời điểm 10 tuần sau mổ Tuy vậy, trẻ cần đợc điều trị nội khoa kéo dài sau phẫu thuật Có lẽ, bại não nặng làm cho trào ngợc trở lên nặng nề đáp ứng với điều trị nội khoa Nghiên cứu trẻ có tác dụng phụ biến chứng sau phẫu thuật Kết phù hợp với Bishop cộng (2, 4, 6) Kết luận Phác đồ điều trị bao gồm Motilium, Gastropulgit Omeprazol đạt hiểu điều trị tốt trẻ 1tuổi có viêm thực quản trào ngợc dày thực quản Phẫu thuật giải pháp tốt điều trị nội khoa thất bại đặc biệt bệnh nhân bại não Abstract Treatment for gastroesophageal reflux disease with esophagitis in children older year old Background and aim: gastroeosphageal reflux occurs in all of age, and in the majority of infant, with severtity ranging from asymtomatic to severe esophagitis and failure to thrive The aim of the present study was to prospectively determine the efficacity of protocol with Domperidone, Gastropugit and Omeprazol to treat gastroesophageal reflux with esophagitis in chilren older year Patients and methods: chilren older year of life with clinical suspicion of gastroesophageal reflux undewent esophageal pH monitoring to affirmed esophageal reflux desease with reflux index above 6% All these children had esophageal endoscopy and the treatment with domperidol, gastropulgit and omeprasol for weeks pH study and endoscopy were repeated at weeks after the stopped treatmetnt Results: children (5 male, female), 14 month to 14years were investigated The initial medial reflux index was 17.7% (range,9.7% - 47.9%) Follow up median reflux index was improved at 6.7% (1% - 20.4%) The incidence of esophagits after the treatment was decreased from 100% to 12,5% There were no serious complication or side effects Conclusion: treatment with Domperidon, Gastropulgit and Omeprazol is an effective treatment for gastroesophageal reflux with esophagitis in children more than one year old Tài liệu tham khảo Balquet P Le traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant Réalités pédiatriques; 04/1995 23-25 Bishop, Jonathan, Furman et al Omeprazol for gastroesophageal reflux disease in the firt years of life: A does finding study with dual channel pH monitoring Journal of pediatric gastroenterology and nutrition; 45/2007: 50 -55 Bourrilon A et all Le reflux gastro- esophagien est defini comme le passage involontaire du contenu gastrique vers l'oesophage Pédiatrie pour praticien Masson, Paris, 2003: 264-70 Crerwionka SM, Mierzwa G, Kuczynska R Effectivement of Omeprazol therapy in children with gastroesophageal reflux diseases Pol Merkur lekarski 2004 Mar; 16 (93): 217-9 Colin DR, Lynnette JM, Gregory SL et al Guidelines evaluation and treatment gastroesophageal reflux J pediat gastroenterol, nutr, vol 32 suppl 2, 2001: S1-31 Moore DJ, Tao BS, Hirte C et al Double-blin placebo-controlled trial of omeprazol in irritable infants with gastroesophageal reflux J Pediatr 2003 Aug; 143 (2): 219-23 Navarro J, Schmitz J Reflux gastro-eosophagien Gastroentérologie pediatrique Flammarion Medcine-Sciences, Paris, 2000; 131-45 Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn Thanh Liêm Nghiên cứu biểu lâm sàng cận lâm sàng trào ngợc dày thực quản trẻ em Y học thành phố Hồ chí minh - Chuyên đề Nhi khoa, Năm 2008; (12): 107-11