PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ 1. Họ tên (chữ in hoa): . 2. Giới tính: nam nữ 3. Sinh ngày tháng năm 4. Quốc tịch 5. Nghề nghiệp: 6. Hộ chiếu số: 7. Thẻ tạm trú/thẻ thường trú số (nếu có): . 8. Mục đích nhập cảnh: 9. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày .tháng năm 10. Nghỉ tại buồng số: .khách sạn/nhà nghỉ: (1) số nhà: đường /phố/thôn .phường/xã quận/huyện: thành phố/tỉnh: từ ngày: đến ngày: 11. Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, quốc tịch, số hộ chiếu): . Mẫu (Form) NA17 Ban hành kèm theo thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015 Tên sở lưu trú:……………… (1) Địa chỉ:……………………………… Điện thoại: ………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………ngày, ……tháng…… năm……… PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ CHO NGƯỜI NƯỚC NGOÀI Kính gửi:…………………………… Giới tính Sinh ngày, STT Họ Tên Nam Nữ tháng, năm Loại, thời Ngày, Mục Loại, số hạn, số, Tạm trú Quốc cửa đích hộ chiếu ngày cấp, (từ ngày tịch nhập nhập (2) quan cấp đến ngày) cảnh (4) cảnh thị thực (3) Xác nhận (Của đơn vị tiếp nhận) Đại diện sở lưu trú (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1) Cơ sở lưu trú du lịch, nhà khách, khu nhà cho người nước làm việc, lao động, học tập, thực tập, sở khám bệnh, chữa bệnh, nhà riêng, sở lưu trú khác theo quy định pháp luật (2): Ghi rõ số, loại hộ chiếu (phổ thông, công vụ ); (3): Nếu nhập cảnh theo diện miễn thị thực ghi “Miễn thị thực”; nhập cảnh giấy tờ khác ghi rõ theo thứ tự: loại giấy tờ (thị thực, thẻ tạm trú, giấy miễn thị thực, thẻ ABTC), số, thời hạn, ngày cấp, quan cấp (4): Ghi ngày, tháng, năm, cửa nhập cảnh lần gần nhất; N12 PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ REGISTRATION CARD OF STAY Tên KS, nhà thuê, nhà nghỉ, nhà khách (*) : Hotel/ Guest house ………………………………………………… Số nhà: House No ………………………… Đường Phố: Road/Street ……………………… Phường, xã: Ward/Commune ………………………… Quận, huyện:………………………………… . District Thành phố Hà Nội Hanoi City Số điện thoại liên lạc: Telephone: ……………………… . 1. Họ và tên (Chữ in hoa): Full name Giới tính: Sex Nam Male Nữ Female 2. Sinh ngày…… tháng…… năm…… Date of birth (day, moth, year) 3. Quốc tịch: Nationalit y ………………………… . 4. Nghề nghiệp:…………………………. Occupation 5. Số hộ chiếu:…………………………………. Pasport No 6. Số thẻ tạm trú/ Thẻ thường trú (nếu có): ………………………………………………… Temporary/ Permanent residence card number (if any) 7. Mục đích nhập cảnh:……………… . Purpose of entry 8. Cơ quan, tổ chức, cá nhân đón:……………………………………………………………. Name of sponsors 9. Ngày nhập cảnh: Date of entry 10. Cửa khẩu nhập: Entry Port 11. Được phép tạm trú tại Việt Nam đến ngày……tháng ……năm…… Authorized length of stay in Vietnam until (day, month, year) 12. Tạm trú tại khách sạn nhà khách từ ngày……tháng …….năm……… Staying in Hotel/ Guest house from the date (day, month, year) đến ngày … .tháng… năm …… 13. Trẻ em dưới14 tuổi đi cùng (Họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tích, số hộ chiếu): Accompanying children under 14 years old (Full name, sex, date of birth, nationality, passport number ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Hà nội ngày …… tháng ……. Năm … Done on (day, month, year) Ký tên Signature Chú thích – Note on the mark: (*) Nếu ở nhà dân thì ghi họ tên chủ nhà. In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of accommodation TỜ KHAI CẤP LẠI THẺ THƯỜNG TRÚ APPLICATION FOR RENEWAL/REPLACEMENT OF A PERMANENT RESIDENT CARD (Dùng cho người nước ngoài đã được phép thường trú) (To be completed by permanent resident foreigner in Viet Nam) ảnh pho to in 3x4 cm (1) See note 1- Họ và tên (viết chữ in hoa): Full name (in capital letters) Họ và tên khác (nếu có): Other names (if any) 2- Sinh ngày … tháng …… năm ……… 3. Giới tính: Nam □ Nữ □ Date of birth (day, month, year) Sex Male Female 4- Nơi sinh: Place of birth 5- Quốc tịch gốc: ……………………… 6- Quốc tịch hiện nay: Nationality at birth Current nationality 7- Nghề nghiệp: Current occupation/profession 8- Nơi làm việc: Tên cơ quan/tổ chức Employer (institution/organization) Địa chỉ: Employer's address Điện thoại/Email (Telephone number/Email): 9- Nơi thường trú: Permanent residential address số nhà …………… đường/phố/thôn No. road, street/ village phường/xã ……………………………… quận/huyện ward/ Commune district thành phố/ tỉnh ……………………………. Điện thoại/Email: city/Province Telephone number/Email 10- Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu số: Number of passport or other document in lieu of a passport Cơ quan cấp: …………………… Có giá trị đến ngày … tháng … năm Issuing authority Expiry date (day, month, year) 11- Giấy chứng nhận thường trú/thẻ thường trú số: Number of permanent residence certificate/card Cơ quan cấp: ………………………… ngày cấp: Issuing authority Date of issue (day, month, year) 12- Quan hệ gia đình Family members Quan hệ Relationship Họ tên Full name Ngày sinh Date of birth Quốc tịch Nationality Nghề nghiệp Occupation/ Profession Chỗ ở hiện nay Current residential address Cha Father Mẹ Mother Vợ/ chồng Spouse Con Children Anh, chị, em ruột Brother/sister 13- Đề nghị (details requested): + Đổi thẻ thường trú: see note (2) Renewal + Cấp lại thẻ thường trú - lý do: Bị mất □ Bị hỏng □ Lý do khác: Replacement (state the reason) Lost Destroyed Other reasons Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật. I swear that the above statement are true and correct to my best of my knowledge and belief. Xác nhận của UBND phường, xã nơi người nước ngoài thường trú (3) Certified by the People's Committee of the Ward/Commune where the applicant resides Làm tại … , ngày … tháng … năm …… Done at date (day, month, year) Người làm đơn ký, ghi rõ họ tên Signature and full name of the applicant Ghi chú Note on mark: (1) Dán ảnh mới chụp, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu; sau khi dán đóng dấu giáp lai của UBND phường, xã và kèm theo 03 ảnh rời để cấp thẻ. Please stick a recent photo on white background, straight looking face, without hat or sun glasses, with a certified seal by the People's Committee of the Ward/ Commune and enclose 03 copies of same photo. (2) Theo quy định của pháp luật: cứ 3 năm 1 lần người nước ngoài thường trú phải đến cơ quan quản lý XNC và làm thủ tục đổi thẻ thường trú Pursuant to the regulations: Every 3 years the permanent resident foreigner must apply in person for a replacement of permanent resident card at the Immigration Office (3) Chủ tịch UBND phường, xã ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên, chức danh. Nếu không đồng ý với điểm nào từ mục 6 đến mục 11 trong tờ khai này, thì ghi rõ lý do. The Chairman of the Mẫu (Form) N12/M PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ REGISTRATION CARD OF STAY Tên khách sạn/ nhà nghỉ/ nhà khách/ nhà riêng: (1) Name of the Hotel/ Guest house/ Private house Số nhà: Đường/phố/thôn Phường/xã House No Road/Street/Village Ward/ Commune Quận/huyện: Thành phố/ tỉnh: District Province/ City Điện thoại/Telephone number: PHẦN KHAI CỦA KHÁCH FOLLOWING ITEMS ARE FILLED BY THE TENANT 1. Họ và tên (chữ in hoa): 2. Giới tính: Nam Nữ Full name (in block letters) Sex Male Female 3. Sinh ngày: 4. Quốc tịch: Date of birth (day, month, year) Nationality 5. Nghề nghiệp: 6. Hộ chiếu số: Occupation Passpor number 7. Ngày nhập cảnh 8. Của khẩu nhập cảnh: Date of latest entry (day, month, year) Port of entry 9. Mục đích nhập cảnh: Purpose of entry 10. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày ………. tháng ……. năm Length of permitted stay in Viet Nam until (day, month, year) 11. Thẻ tạm trú/thẻ thường trú (nếu có) số: Temporary/Permanent Residence card number (if any) 12. Nghỉ tại khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1) từ ngày: đến ngày Staying at Hotel/Guest house/Private house From the date (day, month, year) until the date (day, month, year) 13. Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tịch, số hộ chiếu): Accompanying children under 14 year old (full name, sex, date of birth, nationlity, passport No). …………., ngày …… tháng ……… năm ……… Place and date of the application (day, month, year) Khách ký tên Signature Ghi chú/ Note on the mark (1): (1) Nếu ở nhà dân thì ghi rõ tên chủ nhà. In case not staying at a Hotel or Guesthouse, please state the landlord of the accommodation. Mẫu NK Địa : …………………………………Họ tên chủ hộ……………………………………… ( Ghi rõ số nhà, đường phố, xóm , xã, phường: …………………………………………… ………………………………………………………………………… ……… ………………) Điểm khai báo tạm trú, tạm vắng số …….Phường, xã……………………QH………… Phiếu khai báo tạm trú, tạm vắng 1- Họ tên :…………………………………………………………………………………… 2- Sinh ngày: …………………………………………………………………………………… 3- Nghề nghiệp nơi làm việc :…………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………….…………… 4- CMTND số :………………………………………………………………………………… 5- Tạm trú, tạm vắng từ ngày :…………………………… đến ngày……………………… 6- đâu đến đâu :…………………………………………………………………… 7- Lý :……………………………………………………………………………………… 8- Quan hệ với chủ hộ :……………………………………………………………………… 9- Trẻ em 15 tuổi theo :………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….……………… 10- Cán đăng ký Ngày…………tháng……… năm……… ( Ký ghi rõ họ tên ) Chủ hộ ( Hoặc người trình báo ) Tỉnh, Thành phố Quận, Huyện……… Bản khai nhân Mẫu NK1 Số ………… NK 1- Họ tên khai sinh :………………………………………….Bí danh………………………… - Họ tên thường gọi :………………………………………… Biệt hiệu ……………………… 2- Sinh ngày :………………Tháng………… năm ………… Nam, Nữ…………………… 4- Nơi sinh :………………………………………………………………………………………… 5- Nguyên quán :…………………………………………………………………………………… 6- Dân tộc :……………….7 Tôn giáo…………………8 Số CMTND………………………… 9- Trình độ văn hoá : ………………- Biết tiếng dân tộc ?………- Biết ngoại ngữ ?… 10- Nơi đăng ký NKTT :…………………………………………………………………………… 11- Nơi nay: ………………………………………………………………………………… 12- Nghề chuyên môn kỹ thuật thành thạo nhất: ………………………………………………… 13- Nghề nghiệp nơi làm việc nay:………………………………………………………… 14- Từ 15 tuổi đến đâu ? Làm ? Thuộc quan đơn vị, tổ chức ? Từ tháng, năm đến tháng năm ? Cư trú đâu ? Ghi rõ số nhà, đường phố Phường xã, Quận huyện, Tỉnh, Thành phố ( Nếu nước ngoài, ghi rõ tên nước ) Làm ? Thuộc quan đơn vị, tổ chức ? ( Kể cho ta cho địch) 15- Khen thưởng ( Chỉ ghi huân, huy chương, kỷ niệm chương cấp Nhà Nước ) Ngày, Tháng năm Cơ quan định Hình thức khen thưởng khen thưởng 16- Đã bị can án bắt giữ, sử lý ? Ngày, tháng năm Lý Hình thức, mức độ, thời gian quan sử lý 17- Quan hệ gia đình ( Bố, Mẹ, anh em ruột, Vợ, Chồng STT Họ tên Ngày tháng năm sinh Nam, Nữ Quan hệ Làm Cư trú đâu? Sốnhà, đường phố, xã, quận, huyện, Tỉnh, thành phố ( Nếu nước ngoài, ghi rõ tên nước ) 18- Ngày……tháng….năm… 19- Người viết hộ 20- Ngày……tháng…….năm… Cán hướng dẫn ( Ghi rõ họ tên, chức vụ ) ( Ghi rõ họ tên ) Người khai cam đoan ký tên