UBND Xã Thạnh Lợi Trạm Y Tế _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN KIỂM TRA HÀNH NGHỀ Y - DƯỢC TƯ NHÂN Hôm nay, ngày tháng năm 20 * Đoàn kiểm tra gồm : 1/- ………………………………………………………………………………… 2/- ………………………………………………………………………………… 3/- ………………………………………………………………………………… 4/- ………………………………………………………………………………… 5/- ………………………………………………………………………………… * Đã tiến hành kiểm tra sở : - Của ông ( Bà ) : Năm sinh: _ - Địa hành nghề : _ - Chủ sở người đại diện : _ I/- Nội dung kiểm tra : 1/- Pháp nhân hành nghề : - Tiêu chuẩn trình độ chuyên môn : - Bằng cấp chuyên môn ( chứng ) : _ - Ngày cấp : _/ _/ _ nơi cấp 2/- Giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn điều kiện hành nghề: - Số: _ ngày cấp: _ ngày hết hạn: nơi cấp : Sở Y Tế ĐT - Phạm vi hành nghề : II/- Tiêu chuẩn điều kiện hành nghề: ( Căn biên thẩm định ) 1/- Cơ sở hành nghề : - Địa điểm theo địa ghi giấy chứnh nhận : _ - Có nơi hành nghề riêng với nơi sinh hoạt gia đình : - Diện tích chung có không : _ - Vệ sinh bên – bên : - Bảng hiệu có quy định không : 2/- Dụng cụ : - Đủ dụng cụ theo quy định : _ - Đảm bảo nguyên tắc vô trùng : III/- Về Chuyên Môn Kỹ Thuật : 1/- Hành nghề chức không : _ 2/- Thực tủ thuốc cấp cứu không : 3/- Niêm yết giá thuốc quy định không : 4/- Sắp xếp thuốc theo quy định không : 5/- Mặc áo choàng, đeo bảng tên : _ 6/- Người giúp việc bán thuốc không : _ 7/- Thực quy chế chuyên môn thuốc ( Vi phạm thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc nhập lậu, thuốc giả, thuốc chất lượng, quy chế bảo quản thuốc: độc, nghiện, hướng tâm thần… ) : _ IV/- Kiểm Tra Sổ Sách, thực lưu toa thuốc: 1/- Có mở sổ sách theo dõi xuất nhập không : 2/- Có lưu toa thuốc độc, nghiện, hướng tâm thần không : V/- Nhận xét Đoàn kiểm tra : VI/- Ý kiến chủ sở : Biên lập thành 02 bản, có đọc lại cho người nghe đồng ý ký tên, bên giữ 01 bảng có giá trị CHỦ CƠ SỞ ĐOÀN KIỂM TRA