PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ PHÒNG CHÁY CHỮA CHÁY

Mẫu số Ban hành kèm theo Quyết định số 4312/QĐ-C11-C23 ngày 27/8/2009 CÔNG AN TỈNH ĐỒNG THÁP Đơn vị: Cán quản lý: Ngày lập phiếu: PHÒNG CẢNH SÁT PCCC&CNCH PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ PCCC Loại: Số phiếu: …………… Tên sở: …………………………….…………………………… …………………… ……………………… Email: …………………………………… ………… Website: ……….………… ……………… Năm thành lập: ………………………………………… Điện thoại: …… ……………… .……… Địa chỉ: số ………………… Đường: …………………………………………………………………………… Phường: ………………………………………………… Quận: …………………………………………… Thuộc (khu, cụm công nghiệp): ……………………………………………………………….…………… … Họ tên người đứng đầu sở: ……………………………………………Điện thoại: …………… …… Cơ quan quản lý trực tiếp (nếu có): ………………………………………………………………………… Cấp quản lý hành chính: - Cấp Trung ương - Cấp Tỉnh: - Cấp Quận: - Cấp phường: 10 Hình thức đầu tư: - Trong nước: - Nước ngoài: -Liên doanh với nước ngoài: 11 Thuộc thành phần kinh tế: 12 Cơ sở thuộc hệ: -Nước đầu tư: - Loại hình, hoạt động: - Thuộc ngành, lĩnh vực: 13 Việc thực quy định mua bảo hiểm cháy nổ bắt buộc (BHCNBB): - Cơ sở thuộc diện phải mua BHCNBB: + Đã mua: - Cơ sở không thuộc diện phải mua BHCNBB: + Chưa mua: + Có mua BHCNBB: 14 Việc thực quy định thẩm duyệt cấp GCN đủ điều kiện PCCC: STT Tên văn bản Số văn bản Ngày cấp Cơ quan cấp Ghi chú 15 Các thông số tính chất, đặc điểm có liên quan đến công tác PCCC hạng mục sở: Quy mô Tên công trình Hạng Bậc Tổng: Diện Khối tích tích Số (m2) (m3) Tầng Chất cháy chủ yếu Số phòng Giường, số hộ Tên Kinh doanh; chất cháy số chỗ ngồi Khối Lượng 16 Lực lượng PCCC sở: Tổng số …………… người; Số người cấp Giấy CNHLNVPCCC: …….………………….……… - Trong làm việc: …………… người - Ngoài làm việc: …………… người Họ tên Đội trưởng đội PCCC sở: …………………………………………… ……………………………… - Bộ phận công tác: ……… …………………………………………… ………………………… …… - Điện thoại cố định: ……………….……… Điện thoại di động: ………………………………… …… 17 Phương tiện PCCC: Số Tình trạng hoạt động Trung Hư Tốt bình Kém hỏng 18 Nguồn nước chữa cháy: Vị trí Tên nguồn nước (Bể chứa, nguồn nước đô thị, ao hồ, sông, suối) Trong sở Ngoài sở (ghi khoản cách từ nguồn nước tới sở km) Khối tích (m3) Trường hợp lấy Khả hút nước Máy bơm Xe Chữa cháy Chữa cháy 19 Công tác tuyên truyền, huấn luyện bồi dưỡng nghiệp vụ PCCC: Ngày Nội dung tuyên truyền, 20 Công tác kiểm tra PCCC: Thời Số lượng đối tượng tham gia Lực Cán Người Đối Lượng Quản lý Lao tượng PCCC Lãnh đạo Động khác Cơ sở - Cơ sở thuộc diện kiểm tra: + lần/ năm Chế độ Ngày, tháng Kiểm tra Stt Năm Định Đột Kiểm tra kỳ xuất + lần/ năm: + lần/ năm: Chế độ Chế độ Kiểm tra Stt Ngày, tháng Năm Định Đột Kiểm tra kỳ Stt xuất Kiểm tra Ngày, tháng Năm Định Đột Kiểm tra kỳ xuất 21 Công tác xử lý vi phạm PCCC: Stt Ngày, Đối Tháng, Hành vi vi phạm quy định Tượng năm PCCC Vi Phạm Biện pháp xử lý Tạm đình Cảnh Phạt tiền cáo (tr đồng) Ngày tạm Đình Ngày Phục hồi Đình Biện pháp Xử lý Khác 22 Công tác xây dựng, thực tập phương án chữa cháy: - Ngày, tháng, năm xây dựng phương án: - Cơ quan phê duyệt: - Thực tập phương án: Stt Ngày, tháng Năm Thực tập Phương án Tình Thực tập Lực lượng, số lượng tham gia Lực lượng Số lượng Phương tiện Tham gia Loại Số lượng Đánh giá kết Tốt Không Đạt Đạt Yêu cầu Yêu cầu 23 Tình cháy, nổ: Thiệt hại Stt Giờ, ngày Công tác xử lý Về người Chết Bị thương 24 Những thay đổi sở có liên quan đến công tác PCCC: Stt Ngày Tháng năm Nội dung thay đổi (Công năng, xây dựng mở rộng, cải tạo… ) Ghi Đồng Tháp, ngày ……… tháng …… năm ……… TRƯỞNG PHÒNG PC66 (Ký tên, đóng dấu) ĐẠI DIỆN CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu) CÁN BỘ LẬP PHIẾU (ký, ghi rõ họ tên)