Logo PHÂN TÍCH AN TOÀN CÔNG VIỆC (Mẫu) Nơi ban hành Mã số Lần ban hành Ngày hiệu lực Phân phối Số trang HSEQ ………… 02 1/12/2015 Phổ biến 1/21 PHÂN TÍCH AN TOÀN CÔNG VIỆC JOB SAFETY ANALYSIS Ngày thực hiện: …………………………………… Công việc/job information…………………………………………………… SốPTW: Date ……………………………………… PTW No Các bước thực Người thực công việc Nhận diện mối nguy Biện pháp kiểm soát mối nguy Người thực biện pháp kiểm soát công việc Person in charge this step Potential hazards Control measures Person in charge this measure Basic step - - - - Tôi xác nhận xác biện pháp kiểm soát rủi ro thực đầy đủ: …………………………………………………………………………………………………………………….Chuyên viên an toàn/ HSE officer I confirm that all control measures all are fully implemented 10 NGƯỜI LIÊN QUAN/ RELATED PERSON Tôi ký tên đây, xác nhận hiểu tuân theo bước thực công việc Tôi hiểu mối nguy hiểm cách thức kiểm soát mô tả JSA Tôi hiểu có khả có rủi ro chưa đánh giá Tôi dừng công việc liên lạc với người giám sát công việc phát mối nguy để đảm bảo an toàn I sign here, to confirm that I understand & will adhere to the steps of work I undstand hazards & controls as described in this JSA I understand it may pose hazards that have not been evaluated I will stop the work and contact my supervisor when discover new hazard to ensure working safety TT Họ tên Chức danh Chữ Ký No Full name Position Signature Logo PHÂN TÍCH AN TOÀN CÔNG VIỆC (Mẫu) 11 Tôi xem xét bước thực công việc, mối nguy hiểm biện pháp kiểm soát mô tả JSA với tất công nhân liệt kê cho phép họ thực công việc Người lao động có đủ điều kiện (tức có giấy phép chứng nhận, thích hợp, tuân thủ đầy đủ yêu cầu đào tạo) để thực hoạt động I have reviewed the steps, hazards & controls described in this JSA with all workers listed above and authorize them to perform the work Workers are qualified (i.e licensed or certified, as appropriate, & in full compliance with training requirements) to perform these activities ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… Xưởng trưởng ký tên Authorized person signature Nơi ban hành Mã số Lần ban hành Ngày hiệu lực Phân phối Số trang HSEQ ………… 02 1/12/2015 Phổ biến 1/21 12 Tôi tổ chức kiểm tra trình thực JSA biện pháp kiểm soát mối nguy cho công việc Các công nhân người có liên quan liệt kê phép thực hoạt động JSA I have checked JSA implementation process and risk control measures for this work The above listed workers and related persons are permited to all activities in this JSA ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …… …………………………………… ……………………………………… Phụ trách HSE ký tên HSEQ Manager signature