Nơi ban hành/department GIẤY PHÉP LÀM VIỆC PERMIT2 TO WORK Logo Mã số/ref pro no Lần ban hành/version no HSEQ 02 Ngày hiệu lực/effective date 01/12/2015 Phân phối/distribution Phổ biến/public Số trang/page no /2 Giấy phép số/ PTW No.: …………………………………………… Ngày ban hành/ Date of issued:…………………………………… Tính chất công việc/ Work characteristic Áp suất cao High pressure Làm việc cao Working at height Nguồn điện Electricity Nâng hạ Lifting Công việc khác Others Thông tin công việc/Job information 2.1 Vị trí công việc/ Job location: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.2 Mô tả ngắn gọn công việc/ Brief description of job: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.3 Số người thực công việc/ Number of crew: ……………………… người/ person Hiệu lực giấy phép/Pemit validity Từ/ From: ……………….h…… ………… đến/ to: ………………… h……………………… Yêu cầu cô lập/ Required Isolation: Cô lập điện/ Electricity Máy móc / Machinery: 4.1 Miêu tả yêu cầu cô lập / Isolation explanation: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… 4.2 Thời gian yêu cầu cô lập Time for isolation: 4.3 Tên người phụ trách cô lập Isolated by 4.4 Chức danh Position Từ/ From: …………đến/ to:…………… ………………………………………………………… …………… Các mối nguy tiềm ẩn/ Hazards Khí độc Toxic gas Sử dụng xe cẩu Crane truck Thời tiết xấu Bad weather Khác Others Miêu tả mối nguy khác: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Các biện pháp phòng ngừa/ Control measures Thiết bị PCCC Fire fighting equipment Tín hiệu cảnh báo Warning barriers Thông gió Ventilation Giàn giáo Scaffolding Khác / Others: …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Nơi ban hành/department Logo GIẤY PHÉP LÀM VIỆC PERMIT2 TO WORK Mã số/ref pro no Lần ban hành/version no Người xin giấy phép Permit applicant ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… HSEQ 02 Ngày hiệu lực/effective date 01/12/2015 Phân phối/distribution Phổ biến/public Số trang/page no /2 Người giám sát công việc Authorised person ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Giám sát an toàn/ HSE check 10 Ban hành giấy phép/ Issue PTW ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Chuyên viên an toàn (Ký tên) Phụ trách HSE (Ký tên) HSE Officer signature HSE Manager Signature Bản lưu phòng HSE, copy lưu nơi làm việc Original sheet is stored at HSEQ dept, copied hangs at worksite