THUỐC TIM MẠCH Câu 63: Cơ chế, tương tác ADR Furosemid Nhóm - Là thuốc lợi tiểu quai, tác dụng mạnh, vị trí tác dụng quai Henle Cơ chế - Ức chế chế đồng vận chuyển 1Na+, 1K+, 2Cl- đoạn phình to nhánh lên quai henle → làm tăng thải trừ Na, Cl (gần ngang nhau) K (ít thiazid) - Ức chế CA (do công thức có sulfonamid tác dụng yếu) - pH nước tiểu thay đổi ức chế CA → giảm thải H+ để bù lại tăng thải trừ H + - Tăng thải trừ Ca, Mg ( trái với tác dụng thiazid) → Dùng điều trị tăng canxi máu triệu chứng - Vì Ca hấp thu ống lượn gần nên xuất hạ Ca dùng kéo dài - Giãn mạch thận → tăng lưu lượng máu qua thận, tăng lọc, phân phối lại máu có lợi cho vùng sâu vỏ thận - Kháng Aldosteron ống lượn xa - Giãn TM → giảm ứ máu phổi → giảm áp thất trái - Lợi tiểu nhanh mạnh, tác dụng ngắn Tương tác - Phối hợp với aminosid → tăng độc tính với dây TK số - Với thuốc gây xoắn đỉnh: Quinidin, Amiodaron, Disopyramid, Astemisol, Terfenadin, Erythromycin tiêm TM làm tăng nguy rối loạn nhịp tim - Với ức chế men chuyển gây hạ HA đột ngột - Phenytonin làm giảm tác dụng - Với glycosid trợ tim loại digitalis → tăng độc tính glycosid ADR - Rối loạn điện giải - Do thuốc nhanh mạnh → thải nhanh nước,điện giải gây mệt mỏi, chuột rút, tiền mê gan, hạ HA tư - Nhiễm kiềm giảm Cl, K+, Giảm Ca, H+ huyết - RLCH: tăng thải acid uric, tăng G, Cholesterol - RLTH: nặng xuất huyết đường tiêu hóa - RL tạo máu: giảm WBC,PLT - RL chức gan thận - Độc dây số : chóng mặt, ù tai, điếc - Dị ứng: mẩn, đau cơ, đau khớp Câu 64: Cơ chế , tác dụng ADR Hydrochlorothiazid Tác dụng chế: - Là thuốc tác dụng trực tiếp thận, tiêm vào thận gây lợi niệu cho thận - Thiazid ức chế tái hấp thu Na+ kèm theo Cl- đoạn pha loãng (phần cuối cua nhanh lên quai Henle phần đầu ống lượn xa), thải trừ Na+ Cl- với số lượng gần ngang nên gọi thuốc lợi niệu thải trừ muối - Khoảng 5-10% Na+ lọc qua cầu thận bị thải trừ nên thuộc loại thuốc có tác dụng lợi niệu trung bình - Thuốc có tác dụng môi trường acid base +) Làm tăng thải trừ K+, theo chế: phần thuốc ức chế enzym CA, làm giảm tiết ion H+ nên tăng thải K+ (cơ chế thải trừ tranh chấp ống lượn xa); phần ức chế tái hấp thu Na+ làm đậm độ Na+ tăng cao ống lượn xa, gây phản ứng bù trừ xuất K+ để kéo Na+ lại +) Không làm tăng thải trừ bicarbonat nên không gây acid máu +) Làm giảm tiết acid uric qua ống thận nên làm nặng thêm bệnh gout Các thiazid thải trừ qua hệ thải trừ acid hữu ống thận nên tranh chấp phần với thải trừ acid uric hệ +) Dùng lâu, làm giảm calci niệu làm tăng tái hấp thu Ca2+ ống lượn nên dùng đề dự phòng sỏi thận Tuy nhiên, gặp tăng Calci máu thiazid có chế bù trừ khác +) Làm hạ huyết áp bệnh nhân bị tăng huyết áp tác dụng làm tăng thải trừ muối, thuốc ức chế chỗ tác dụng thuốc co mạch thành mạch, vasopressin, noradrenalin Mặt khác, lượng Na+ mô thành mạch giảm nên dịch gian bào thành mạch giảm, làm lòng mạch rộng ra, sức cản ngoại vi giảm xuống (huyết áp tối thiểu hạ) ADR Khi dùng lâu, thuốc gây tai biến sau: - Rối loạn điện giải: hạ Na+ K+ máu, gây mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, buồn nôn, chuột rút - Tăng acid uric máu gây đau bệnh gout Điều trị probenecid - Làm nặng thêm đái đường tụy Cơ chế chưa rõ - Một số tác giả thấy thiazid ức chế giải phóng insulin làm tăng tiết catecholamine dẫn tới tăng đường huyết - Làm tăng cholesterol LDL máu Câu 65: Tác dụng, ADR thuốc ức chế men chuyển Kể tên thuốc nhóm Cơ chế tác dụng Giảm hình thành Angiotensin II (A II) Như biết, A II thời gian bán hủy ngắn, phút, tác động sinh học rộng lớn, xúc tiến (hoạt hóa) trình sau: Do UCMC giảm số lượng A II nên UCMC có tác dụng: Giảm tiết Aldosteron: Giảm giữ nước - muối Tăng Kali máu Giảm kích thích giao cảm lượng Catecholamin lưu thông: Giảm tiêu thụ oxy tim Giảm co động mạch → Làm giảm co thắt động mạch vành, giảm phì đại thất Giảm hormon kháng niệu (ADH): giữ nước giảm bớt Tăng Bradykinin: Là chất gây giãn mạch có tác dụng tiết Natri → giảm sức cản ngoại vi nhiều bệnh nhân cao HA → giảm HA tâm thu tâm trương Hiệu lực tăng theo liều tới mức định Thuốc làm giảm phì đại thành mạch, tăng sức bền tính đàn hồi thành động mạch lớn, cải thiện chức mạch máu Với thận: BN THA suy tim thuốc làm tăng dòng máu tới thận cung lượng lọc cầu thận, BN THA/ĐTĐ thuốc làm hạn chế tổn thương cầu thận, Trên BN ĐTĐ thuốc làm chậm xuất Albumin niệu Cần ý suy thận cấp trường hợp hẹp đm thận bên giảm thể tích máu Tăng Prostaglandin giãn mạch PGE2 PGI2 Sự tổng hợp chất (từ acid arachidonic) kích thích nhờ Bradykinin, bị ức chế phần thuốc kháng viêm Non-steroid (Indometacin, Sulindac …) ADR - RLTH, chóng mặt, đầu đầu, mệt mỏi, mẩn ngứa, có phù quincke, hạ HA nhiều - Ho khan xảy số bn Ho dai dẳng khó chịu buộc phải ngừng thuốc ( tăng Bradykinin) Tanatril gây ho - Tăng Kali máu, cần phối hợp với thuốc hạ Kali máu - Captoppril dùng liều cao làm RL thị giác tạm thời, giảm BC hạt, đái protein - Chúng không gây biến đổi thể dịch bất lợi tăng G, Ch, Tr, Uric , Giảm Kali Kể tên thuốc nhóm - Nhóm 1: chứa Sulfuhydryl (-SH): CAPTOPRIL –thuốc dạng có hoạt tính tác dụng - Nhóm 2: chứa nhóm Dicarboxyl: LISIDOPRIL dạng hoạt tính tan nước, PERINDOPRIL – dạng tiền thuốc chưa có hoạt tính → vào thể chuyển thành chát có hoạt tính - Nhóm 3: Trong cấu trúc chứa Phosphor: FOSINAPRIL Câu 66:, Tác dụng ADR thuốc chẹn thụ thể AT1 Angiotensin II (ARB)Kể tên thuốc nhóm Cơ chế tác dụng - ARB liên kết đặc hiệu với thụ thể AT1 ngăn cản Angiotensin II gắn vào làm tác dụng → Tăng Renin Angiotensin II máu, kích thích thụ thể AT2 lại có lợi tham gia thêm vào việc làm giãn mạch Tác dụng dược lý - ARB làm tác dụng AT II nên làm giãn mạch → giảm sức cản ngoại vi → giảm HA → giảm phì đại thất trái - Mức giảm HA diễn từ từ kéo dài Tần số tim không thay đổi - Hiệu sau 3h liều đầu tiên, hiệu tối đa sau tuần ổn định kéo dài Khi ngừng thuốc HA từ từ tăng trở lại Không tăng vọt thuốc khác - Không gây ho UCMC không làm tăng Bradykinin - Tăng đào thải Natri không ảnh hưởng tới độ lọc cầu thận - Làm giảm protein niệu so với UCMC, thải uric, giảm Aldosteron k nhiều → xẩy khả tăng kali máu ADR - Không gây ho tỷ lệ phù mạch nhiều so với UCMC - Tỷ lệ dừng thuốc tương đương Placebo Như UCMC có nguy đến Thai nhi cần dưng thuốc tháng cuối thai kì Chú ý đặc biệt với bn HADM Chức thận phụ thuộc nhiều vào hệ R-AT (như hẹp ĐM thận) Trên BN thuốc ARB gây hạ HA thiểu niệu, tăng ure huyết tiến triển suy thận - ARB gây tăng Kali máu bn mắc bệnh thận dùng thuốc bổ sung canxi lợi tiểu giữ kali - ARB làm tăng tác dụng hạ HA nhóm thuốc khác - Vì mà cần điều chỉnh liều cho phù hợp Kể tên thuốc - Candersartan - Ibersartan - Losartan - Telmisartan - Valsartan Câu 67: Tác dụng, chế, ADR nhóm chẹn kênh canxi Kể tên thuốc nhóm Cơ chế - Calcium chanel bockers – CCB – chẹn kênh canxi - Ca gắn vào Troponin → làm tác dụng ức chế Troponin chức co bóp → Các sợi Actin tương tác với Myosin → gây co - Ca vào qua kênh kênh L có nhiều tim trơn thành mạch Các CCB gắn chủ yếu vào kênh L → CCB có tác dụng chủ yếu tim mạch → Không cho Ca vào→ làm giãn - Gần người ta thấy thuốc làm tăng lưu thông máu đến thận → tăng sức lọc cầu thận → lợi niệu → góp phần hạ HA Tác dụng - CCB làm tăng khả đàn hồi mạch máu lớn người già → Làm giảm sức cản dòng máu lan ngoại vi sau tim tống máu - Verapamil Diltiazem ức chế dòng Ca vào tim → giảm sức bóp tim → giảm dẫn truyền nhĩ thất → tim đập chậm lại → giảm nhu cầu oxy bn co thắt mạch vành - Nhóm Dihydropyridin tác động chủ yếu lên mạch nên tác dụng - CCB không làm tăng hoạt tính Renin huyết tương, không làm ứ đọng Na, nước, tăng thải Na niệu - Không ảnh hưởng tới chuyển hóa L G ADR - Với loại Dyhydropyridin: Phù mắt cá chân, nóng bừng mặt, đau đầu, bốc hỏa - Với loại Benzothiazepin (Diltiazem) Phenyl alkylamine (Verapamil) : Nhịp chậm, block nhĩ thất, block xoang nhĩ suy tim bù → Đây chống định loại thuốc Kể tên thuốc Benzothiazepin Phenyl alkylamine Dihydropyridin(DHP) Thế hệ I: Diltiazem Thế hệ I: Verapamil Thế hệ I: Nifedipin Thế hệ II: Clentiazem Thế hệ II: Anipamil Thế hệ II: Amlodipin, Felodipin - Câu 68: Cơ chế, ADR nhóm thuộc Nitrat Kể tên thuốc Cơ chế - Nitrat vào thể → gốc NO → nhờ tác động Gluthaione-S-reductase Cystein → NO + nhóm Thiol → Nitro-Sothiol - Nitro-Sothiol Hoạt hóa Guanylat cyclase để chuyển GTP thành GMPc - GMPc, AMPc tăng → bất hoạt MLCK (Myosin light Chain Kinase) men cần thiết cho việc chuyển Myosin thành dạng có hoạt tính để kết hợp với Actin sợi trơn thành mạch → Hậu giãn mạch Sơ đồ Tế bào nội mạc mạch Myosin LC Guanylyl cyclase GMPc GTP NO Giãn Guanylyl cyclase hoạt hóa Nitrat Co Myosin – LC – PO4 ADR - Giãn mạch ngoại vi làm da đỏ bừng ngực mắt Giãn mạch máu mắt dễ gây tăng tiết dịch tăng nhãn áp Giãn mạch máu não làm tăng áp lực nội sọ đau đầu Hạ HA tư đứng, choáng váng, chóng mặt, hay xẩy dùng cho bệnh nhân có HA thấp người già - Giãn trơn phế quản ruột, đường mật đường niệu dục - Kích thích hô hấp hậu hạ HA - Tăng tiết dịch vị - Liều cao có methemoglobin máu thuốc oxy hóa sắt HST thành sắt HST không vận chuyển oxy - Gây trụy tim mạch kèm theo nôn mửa, mồ hôi lạnh, xanh tái, mệt mỏi Kể tên thuốc - Nitroglycerin - Amyl nitrit - Erythrityl tetranitra Câu 69: Dược động học, ADR glycosid trợ tim Dược động học Glycosid trợ tim bao gồm thuốc chính: Digitoxin, Uabain, Digoxin Hấp thu: - Glycosid không ion hóa, khuếch tán thụ động qua ống tiêu hóa (dạ dày, tá tràng, ruột non): thuốc tan lipid, dễ khuếch tán - Các nhóm –OH genin cực ưa nước, làm hạn chế độ tan lipid thuốc +) Digitoxin (có nhóm -OH tự do): dễ tan lipid, hấp thu hoàn toàn uống +) Digoxin (có nhóm -OH tự do): hấp thu 70% qua đường tiêu hóa +) Uabain (có nhóm -OH tự do): không hấp thu qua đường tiêu hóa, phải tiêm TM Độ hấp thu thuốc phụ thuộc số yếu tố bệnh lý yếu tố dược lý VD: ruột tăng co bóp độ hấp thu thuốc giảm, tác động số thuốc dùng đồng thời atropin làm tăng hấp thu thuốc Phân phối: - Thuốc dễ tan lipid, dễ gắn vào protein huyết tương (digitoxin gắn 90%, digoxin 25%, uabain 0%), song không bền vững, dễ dàng giải phóng dạng tự - Glycosid gắn vào nhiều mô, đặc biệt tim, gan, phổi, thận, quan tưới máu nhiều: với tim, thuốc gắn bền vững theo kiểu lk cộng hóa trị (digitoxin, digoxin) Uabain không cho liên kết kiểu với tim, nên không tích lũy - Khi nồng độ kali – máu cao, glycosid gắn vào tim, ngược lại kali máu giảm, glycosid gắn nhiều vào tim, dễ gây độc Chuyển hóa: - Digitoxin chuyển hóa hoàn toàn gan, digoxin 5%, uabain không chuyển hóa Thải trừ: - Digitoxin digoxin thải trừ qua thận qua gan, nơi đó, phần thuốc tái hấp thu nên làm tăng tích lũy thể Uabain không bị chuyển hóa, thải trừ qua thận dạng hoạt tính ADR - Thuốc gây loạn nhịp tim: Nhịp chậm thêm, Block xoang nhĩ, Block nhĩ thất, nặng gât xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim - Biến đổi ECG: PQ kéo dài, QT ngắn lại, ST hạ thấp chếch, xuất ngoại tâm thu - RLTH - RL thị giác, RL TKTW ảo giác, lẫn lộn, định hướng Câu 70: Cơ chế tương tác glycosid trợ tim Cơ chế tác dụng: - Các glycosid trợ tim ức chế ATPase màng, enzym cung cấp lượng cho bơm Na+ K+ tế bào - Bơm có vai trò quan trọng khử cực màng tế bào, đẩy ion Na+ để trao đổi với ion K+ vào tế bào - Tác dụng glycosid phụ thuộc vào tính nhạy cảm ATPase mô - Trên người, tim nhạy cảm nhất, với liều điều trị, glycosid có tác dụng trước hết tim - Khi ATPase bị ức chế, nồng độ Na+ tế bào tăng ảnh hưởng đến hệ thống khác, hệ thống trao đổi Na+ - Ca2+ - Bình thường hệ thống sau hiệu hoạt động đẩy ion Ca2+ nhập ion Na+ vào tế bào - Dưới tác dụng glycosid, nồng độ Na+ tế bào tăng cản trở trao đổi làm nồng độ Ca2+ tế bào tăng cao, gây tăng lực co bóp tim ion Ca2+ có vai trò hoạt hóa myosin – ATPase để cung cấp lượng cho co - Sau tim, ATPase tế bào nhận cảm áp lực cung động mạch chủ xoang động mạch cảnh nhạy cảm với glycosid - Khi ATPase bị ức chế, tần số phóng “xung tác giảm áp” hướng tâm tăng, kích thích trung tâm phó giao cảm làm giảm trương lực giao cảm, làm tim đập chậm lại làm giảm dẫn truyền nhĩ – thất Sơ đồ Tương tác thuốc Các thuốc làm tăng tác dụng độc tính Digotoxin Digoxin Các thuốc làm tăng loạn Các thuốc làm giảm Tăng C huyết tương nhịp: thuốc cường beta hấp thu digoxin giao cảm, Succinylcholin digotoxin: Giảm độ thải: Verapamil, Cholestyramin, Diltiazem (thuốc chẹn kênh canxi Các thuốc làm giảm K Neomycin, Kaolin-pectin, CCB) , Amiodaron đặc biệt Quinidin máu: Lợi niệu thải K, Antacid, Sulfasalazin Kìm hãm cytocrome P450 như: Erythromycin, Tetracyclin Glucocorticoid, Insulin