dịch tễ học thực địa

Phần lý thuyết gồm có ba nội dung là đại cương, giám sát và điều tra xử lý ổ dịchtruyền nhiễm, được chia thành 13 bài,mỗi bài được cấu tạo có mục tiêu, nội dung cốt lõi và phần tự lượng giá để các học viên thuận tiện trong việc học tập nghiên cứu và áp dụng thực tế; Phần thực hành gồm có 10 bài

BỘ Y TẾ DỊCH TỄ HỌC THỰC ĐỊA PHẦN LÝ THUYẾT (DÙNG CHO KHÓA ĐÀO TẠO LIÊN TỤC) Hà Nội 2009 BỘ Y TẾ DỊCH TỄ HỌC THỰC ĐỊA PHẦN LÝ THUYẾT (DÙNG CHO KHÓA ĐÀO TẠO LIÊN TỤC) Hà Nội 2009 Chủ biên: PGS.TS Trịnh Quân Huấn Tham gia biên soạn: TS Nguyễn Văn Bình GS TS Trương Việt Dũng TS Trần Thanh Dương PGS.TS Phạm Ngọc Đính PGS.TS Đoàn Huy Hậu PGS.TS Nguyễn Trần Hiển GS.TSKH Nguyễn Văn Hiếu PGS.TS Nguyễn Thúy Hoa TS Lê Thị Quỳnh Mai 10 PGS.TS Nguyễn Thị Bình Minh 11 PGS TS Vũ Sinh Nam 12 TS Nguyễn Huy Nga 13 TS Trần Minh Như Nguyện 14 TS Trần Đắc Phu 15 TS Nguyễn Minh Sơn 16 GS TS Dương Đình Thiện 17 PGS.TS Nguyễn Thu Yến Thư ký biên soạn: ThS Phạm Ngân Giang ThS Nguyễn Minh Hằng ThS Phạm Hùng ThS NguyÔn ThÞ H−êng ThS Nguyễn Đức Khoa TS Phan Trọng Lân ThS Vũ Ngọc Long ThS Chu Văn Tuyến Bản quyền: Thuộc Bộ Y tế (Cục Y tế dự phòng Môi trường) LỜI GIỚI THIỆU Trước đòi hỏi cấp bách phòng chống dịch bệnh, công tác đào tạo, cập nhật, nâng cao lực, trang bị kiến thức kỹ chuyên môn cho cán y học dự phòng mối quan tâm hàng đầu ngành y tế Để giúp cán y tế, đặc biệt cán y tế dự phòng tuyến tỉnh, huyện thực tốt công tác phòng chống bệnh truyền nhiễm, đặc biệt công tác kiểm soát dịch thực địa triển khai Thông tư 07/2008/BYT-TT ngày 25/8/2008 Bộ Y tế ban hành chương trình đào tạo liên tục Dịch tễ học thực địa với thời gian 120 tiết học Bộ Y tế (Cục Y tế dự phòng Môi trường) đạo biên soạn tài liệu đào tạo Dịch tễ học thưc địa theo chương trình ban hành Tài liệu gồm có hai phần: Phần lý thuyết gồm có ba nội dung đại cương, giám sát điều tra xử lý ổ dịch truyền nhiễm, chia thành 13 bài, cấu tạo có mục tiêu, nội dung cốt lõi phần tự lượng giá để học viên thuận tiện việc học tập nghiên cứu áp dụng thực tế; Phần thực hành gồm có 10 bài, để hướng dẫn thực tập thực hành học phần lý thuyết, đặc biệt tập thực địa phù hợp với thực tiễn phòng chống bệnh dịch nước ta nay, để giúp cho học viên áp dụng sở Tài liệu Hội đồng thẩm định chuyên môn Bộ Y tế (thành lập theo Quyết định số: 1157/QĐ-BYT ngày 9/4/2007) thẩm định Bộ Y tế ban hành làm tài liệu dạy - học thức công tác đào tạo liên tục cho cán y tế dự phòng dịch tễ học thực địa Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn nhà khoa học, nhà giáo tham gia biên soạn tài liệu kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo liên tục ngành, chuyên gia nước cho tham khảo, sử dụng kết nghiên cứu, y văn báo cáo hội nghị, hội thảo, đăng tin Bộ Y tế xin cảm ơn PGS TS Lê Vũ Anh Chủ tịch hội đồng; GS.TSKH Nguyễn Văn Hiếu, PGS.TS Đỗ Văn Dũng đọc phản biện để tài liệu hoàn chỉnh Bộ Y tế xin chân thành cám ơn Tổ chức Y tế giới giúp đỡ kỹ thuật tài để hoàn thành tài liệu kịp thời phục vụ cho việc nâng cao chất lượng nguồn nhân lực y tế dự phòng Hy vọng rằng, sách tài liệu hữu ích cho tất cán y tế dự phòng công tác kiểm soát dịch bệnh truyền nhiễm thực địa Trong lần xuất đầu tiên, chắn sách tránh khỏi thiếu sót, mong nhận ý kiến đóng góp bạn đồng nghiệp quý vị độc giả để tài liệu hoàn chỉnh cho lần xuất sau VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Môc lôc Lời giới thiệu Phần 1: ĐẠI CƯƠNG Bài 1: Giới thiệu dịch tễ học dịch tễ học thực địa Bài 2: Tổng quan bệnh truyền nhiễm 13 Bài 3: Đo lường tần số bệnh trạng 19 Bài 4: Các phương pháp công cụ thu thập thông tin 37 Phần 2: GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC 58 Bài 5: Những khái niệm giám sát dịch tễ học 58 Bài 6: Thu thập phương pháp xử lý số liệu giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm 70 Bài 7: Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm Việt Nam 88 Phần 3: ĐIỀU TRA VÀ XỬ LÝ DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM 96 Bài 8: Các bước tổ chức điều tra vụ dịch 96 Bài 9: Thu thập bảo quản bệnh phẩm 111 Bài 10: Các phương pháp xét nghiệm phân tích kết 118 Bài 11: Các phương pháp xử lý vụ dịch sử dụng số hoá chất, phương tiện phòng chống dịch 135 Bài 12: Viết báo cáo trình bày kết điều tra vụ dịch 145 Bài 13: Lập kế hoạch thực biện pháp can thiệp chống dịch 153 Phụ lục 160 Tài liệu tham khảo 175 PHẦN ĐẠI CƯƠNG Bài GIỚI THIỆU DỊCH TỄ HỌC VÀ DỊCH TỄ HỌC THỰC ĐỊA Mục tiêu: Trình bày định nghĩa, mục tiêu, đối tượng nghiên cứu Dịch tễ học Trình bày chu trình nghiên cứu dịch tễ học phân biệt đề cập dịch tễ học với đề cập lâm sàng Trình bày định nghĩa, nội dung Dịch tễ học thực địa GIỚI THIỆU DỊCH TỄ HỌC Trong thập kỷ gần đây, với thành tựu ngành y học sở khoa học khác, nhiều quan niệm, mục tiêu, nhiệm vụ phương pháp dịch tễ học, đến thay đổi sâu sắc phát triển mạnh mẽ, môn học trở thành ngành khoa học tư khách quan phương pháp y học nghiên cứu thực hành y học Trong bối cảnh sinh thái người, dịch tễ học nghiên cứu tượng sức khoẻ với tác động qua lại người với yếu tố nội ngoại sinh liên quan đến sức khỏe, thực chất sản phẩm mối tương tác người yếu tố ngoại sinh Từ trước đến nay, với phát triển dịch tễ học, có nhiều định nghĩa môn học này, định nghĩa đánh dấu bước phát triển thời kỳ Gần đây, Dịch tễ học định nghĩa khoa học nghiên cứu phân bố tần số mắc chết bệnh trạng với yếu tố quy định phân bố yếu tố Ở định nghĩa cần ý hai thành phần liên quan chặt chẽ với nhau: Sự phân bố tần số yếu tố quy định phân bố tần số Sự phân bố tần số mắc tần số chết bệnh trạng định nhìn từ ba góc độ dịch tễ học: Con người - không gian - thời gian, để trả lời câu hỏi bệnh trạng phân bố nào, (tuổi nào, giới tính nào, nghề nghiệp nào, dân tộc nào) đâu (vùng địa lý nào, nước nào) vào thời gian (trước kia, nay, vào năm tháng nào) 1    Các yếu tố quy định phân bố bệnh trạng bao gồm yếu tố nội ngoại sinh thuộc nhiều lĩnh vực, chất khác có ảnh hưởng đến cân sinh học thể khiến thể không trì tình trạng sức khỏe bình thường Nghiên cứu yếu tố quy định phân bố tần số tình trạng đó, xem lại có phân bố vậy, lý giải yếu tố nguyên nhân yếu tố phòng ngừa bệnh trạng định Ở hai thành phần định nghĩa có liên quan chặt chẽ đến tần số mắc tần số chết, nói cách khác phải định lượng tượng sức khỏe dạng số tuyệt đối, đo đếm xác dạng tỷ số để đem so sánh Sự hiểu biết nắm vững hai thành phần liên quan chặt chẽ với định nghĩa dịch tễ học cần thiết trình lập luận dịch tễ học Quá trình lập luận dịch tễ học thường bắt đầu nghi ngờ ảnh hưởng có phơi nhiễm đặc thù đến xuất hiện, trì, thoái trào bệnh trạng định Sự nghi ngờ nảy sinh từ thực hành lâm sàng, xét nghiệm, báo cáo thu thập tình hình bệnh trạng, từ nghiên cứu mô tả dịch tễ học bệnh trạng để phác thảo nên giả thuyết liên quan phơi nhiễm bệnh trạng: giả thuyết quan hệ nhân Giả thuyết nhân kiểm định nghiên cứu dịch tễ thông qua việc so sánh nhóm chủ cứu nhóm đối chứng để xác định xem có kết hợp thống kê hay không, bao hàm việc loại trừ sai số hệ thống, loại trừ may rủi nhiễu sau tiến hành suy luận xem kết hợp thống kê có phản ánh kết hợp nhân phơi nhiễm bệnh hay không LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN DỊCH TỄ HỌC Dịch tễ học khoa học y học cổ Từ thời xưa, Hipocrate, người đặt móng cho khoa học này, ông đưa quan niệm rằng, phát triển bệnh tật người liên quan đến yếu tố môi trường bên cá thể, vào thời thời gian dài dịch tễ học phát triển chậm Để tới quan niệm dịch tễ học đại nay, lịch sử phát triển dịch tễ học trải qua nhiều thời kỳ, bật ba cột mốc đánh dấu giai đoạn phát triển đặc biệt góp phần hình thành sở phát triển dịch tễ học đại: John Graunt, William Farr John Snow John Graunt người định lượng tượng sức khỏe bắt đầu ý tần số mắc bệnh khác lứa tuổi khác nhau, giới tính khác Năm 1662 ông phân tích số sinh, tử Luân Đôn thấy sinh lẫn tử nam trội nữ, tỷ lệ chết trẻ em cao lứa tuổi khác Ngoài ra, J Graunt thấy số mắc dịch hạch Luân Đôn có khác năm khác nhau, ông nêu lên đặc điểm năm có dịch xảy 2    Năm 1893 William Farr thiết lập hệ thống đếm số chết nguyên nhân chết Anh xứ Wales liền 40 năm nhấn mạnh đến khác người có vợ chồng với người sống độc thân, nghề nghiệp khác nhau, tỷ lệ chết tả độ cao khác Ông đóng góp nhiều cho việc hình thành phương pháp nghiên cứu dịch tễ học đại định nghĩa quần thể có nguy cơ, phương pháp so sánh đối tượng khác nhau, chọn nhóm so sánh thích hợp coi trọng đến yếu tố liên quan đến tình trạng sức khoẻ tuổi, thời gian phơi nhiễm Như John Graunt William Farr đề cập mức độ khác đến phân bố tần số coi trọng phân bố tần số khác thời gian khác nhau, nơi khác nhóm người khác nhau, chưa lý giải lại có khác Khoảng hai mươi năm sau W Farr, có John Snow người đưa giả thuyết yếu tố bên có liên quan chặt chẽ với bệnh John Snow bỏ nhiều công sức quan sát dịch tả Luân Đôn vào năm bốn mươi, năm mươi kỷ 19 Lúc đó, tất công ty cung cấp nước cho Luân Đôn Lambeth, South Wark Vauxhall lấy nước từ sông Thames, điểm bị nhiễm bẩn nặng nề nước thải thành phố Sau năm 1849 - 1854, công ty Lambeth đổi nguồn lên thượng lưu, nơi không bị nhiễm nước thải thành phố thấy tỷ lệ mắc tả giảm hẳn Tất quan sát dẫn đến giả thuyết John Snow nước công ty cung cấp nước South Wark Vauxhall làm tăng nguy mắc tả Ông nhấn mạnh có yếu tố khác tham gia vào nữa, rõ ràng tả lan truyền qua nước (mặc dầu lúc chế lan truyền theo nước chưa biết) Đây giả thuyết mà sau kiểm định giữ nguyên vẹn giá trị đến ngày Rõ ràng J Snow người nêu đầy đủ thành phần định nghĩa dịch tễ học, quan niệm đắn đề cập dịch tễ học, mà dịch tễ học đại sử dụng ngày để hình thành giả thuyết mà kiểm định giả thuyết Từ đến nay, với phát triển mạnh mẽ khoa học y học sở, dịch tễ học cung cấp phương pháp dịch tễ học tin cậy việc nghiên cứu tất lĩnh vực y học Thành tựu đáng ý phương pháp thiết kế nghiên cứu dịch tễ học, kỹ thuật thu thập phân tích kiện dịch tễ, tạo điều kiện dễ dàng cho việc đánh giá vai trò yếu tố nguy bệnh mãn tính hiệu biện pháp can thiệp điều trị dự phòng.Với phát triển máy vi tính, kỹ thuật phương pháp dịch tễ học ngày triển khai quy mô rộng lớn đối vơí nhiều vấn đề sức khoẻ khác thời gian dài làm tăng độ xác độ tin cậy công trình nghiên cứu dịch tễ học lĩnh vực y tế tiến hành quần thể người, góp phần bảo vệ nâng cao sức khỏe cộng đồng trước chế xuất lan truyền vấn đề sức khoẻ chưa biết rõ 3    MỤC TIÊU CỦA DỊCH TỄ HỌC Với quan niệm định nghĩa dịch tễ học nêu trên, dịch tễ học có mục tiêu chung mục tiêu chuyên biệt sau: 3.1 Mục tiêu chung Đề xuất biện pháp can thiệp hữu hiệu để phòng ngừa, khống chế toán vấn đề sức khỏe người 3.2 Các mục tiêu chuyên biệt dịch tễ học 3.2.1 Xác định nguyên hay yếu tố nguy bệnh Vì mục đích cuối tiến hành can thiệp nhằm làm giảm thiểu tỷ lệ mắc /tỷ lệ chết bệnh, nên trước hết phải xây dựng chương trình phòng chống thích hợp Để làm vậy, cần biết bệnh lan truyền từ thể sang thể Nếu biết rõ yếu tố nguyên yếu tố nguy bệnh làm giảm thiểu việc loại trừ phơi nhiễm với yếu tố nguy đó, chương trình phòng chống với bệnh có hiệu 3.2.2 Xác định tỷ lệ, phân bố chiều hướng bệnh cộng đồng, Xác định tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng, phân bố nào, mức độ phổ biến hay lan tràn cộng đồng Nói cách khác gánh nặng bệnh tật cộng đồng Điều quan trọng việc hoạch định kế hoạch cung cấp dịch vụ sức khỏe cộng đồng cho kế hoạch đào tạo cán cho tương lai cho hoạt động chăm sóc sức khỏe cộng đồng 3.2.3 Nghiên cứu trình diễn biến tự nhiên tiên lượng bệnh Trong số bệnh trạng loài người, trình tự nhiên tiên lượng bệnh có khác Có bệnh diễn biến nghiêm trọng bệnh khác, số bệnh gây tử vong nhanh chóng, số bệnh khác lại có thời kỳ sống sót dài ngắn Tất điều đòi hỏi phải xác định trình diễn biến tự nhiên bệnh, từ xây dựng chương trình can thiệp thích hợp điều trị việc phòng ngừa biến chứng bệnh 3.2.4 Đánh giá hiệu biện pháp phòng bệnh chữa bệnh chăm sóc sức khỏe Dịch tễ học có nhiệm vụ quan trọng cung cấp thiết kế nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu biện pháp phòng bệnh chữa bệnh cách khách quan, đáng tin cậy 3.2.5 Cung cấp sở cho việc phát triển sách liên quan đến vấn đề sức khỏe 4    Mọi định đường lối sách phải dựa thông tin hay chứng khoa học đáng tin cậy Dịch tễ học cung cấp phương pháp nhằm đưa thông tin tình hình, phân bố, yếu tố nguy hiệu biện pháp can thiệp dự phòng, làm sở cho việc đề xuất sách phù hợp, đặc biệt việc cung cấp dịch vụ y tế nhằm cải thiện sức khỏe cộng đồng 3.2.6 Cung cấp thông tin cho việc lập mô hình dự báo bệnh Dựa hiểu biết nguyên hay yếu tố nguy bệnh, tỷ lệ, phân bố chiều hướng bệnh cộng đồng, trình diễn biến tự nhiên tiên lượng bệnh, hiệu biện pháp phòng điều trị, người ta xây dựng mô hình phát triển bệnh từ dự báo diễn biến bệnh tương lai thông qua thiết kế phần mềm máy vi tính ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CỦA DỊCH TỄ HỌC Dịch tễ học nghiên cứu quy luật phát sinh (xuất hiện, tái diễn) diễn biến (gia tăng, giảm đi, kết thúc) tượng sức khỏe xảy quần thể người quy mô định làm ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe cộng đồng sức sản xuất xã hội Các bệnh trạng kể bao gồm, bệnh trạng hình thành định nghĩa rõ ràng bệnh truyền nhiễm, bệnh mãn tính (nổi lên rõ nét bệnh ung thư, tim mạch, bệnh địa, chuyển hoá, bệnh di truyền) bao gồm trạng thái không bình thường thể chất, tâm thần, xã hội dân chúng Cũng phạm trù khác, bệnh trạng phát sinh diễn biến mà ngày người ta nhận thức cách sáng tỏ bệnh trạng tự nhiên vô cớ mà xảy ra, mà định có nguyên nhân định, nguyên nhân định phòng Trong mối liên hệ chúng, bệnh trạng chịu ảnh hưởng tác động qua lại chặt chẽ nhiều yếu tố bên bên khác Ngoài ra, đối tượng nghiên cứu dịch tễ học quy luật phân bố bệnh trạng xảy quần thể dân chúng định, với yếu tố nguyên nhân chi phối tình trạng phân bố Sự phân bố nguyên chúng không tĩnh tại, mà thay đổi không đồng theo thời gian, từ nơi sang khác, theo phản ứng thể người trước yếu tố môi trường xung quanh Trong mối liên hệ thời gian, loài người chứng kiến toán hay xuất số bệnh, số bệnh khác ổn định tăng giảm khoảng thời gian ngắn dài, tuỳ thuộc theo tính chất bệnh trạng, tuỳ theo khả phản ứng nhận thức người trước bệnh trạng Trong chục năm gần đây, người ta thấy xu hướng tăng nhiều ung thư hô hấp, giảm nhiều ung thư dày, ung thư đại tràng ổn định Tương tự có thay đổi phân bố bệnh theo không gian, nước đến nước khác 5    II Kết giám sát tác nhân gây bệnh III Kết giám sát trung gian truyền bệnh Người lập báo cáo Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Nơi nhận: - 162 Phụ lục GIỚI THIỆU MỘT SỐ TRANG BỊ BẢO HỘ CÁ NHÂN (PPE) VÀ CÁCH SỬ DỤNG 1.Khẩu trang: Tác dụng ngăn ngừa vi sinh phát tán từ đường hô hấp, hít vào đường hô hấp người - Loại trang: Có nhiều chủng loại Để bảo vệ cá nhân vụ dịch dùng loại sau: - Khẩu trang phẫu thuật: làm chất liệu sợi cellulose, có từ 3-4 lớp, mầu sắc khác nhau, có khả hạn chế vi sinh từ người mang phát tán rộng (ngăn giọt nhỏ thở, nói, ho, hắt ) - Khẩu trang hô hấp: Có hiệu lọc không khí, ngăn chặn vi sinh hít vào Thường dùng trang N95 có hiệu lọc > 95% hạt có đường kính < 0,5 micronmet (một số vi khuẩn hay vi rút có kích thước lớn) Có thể dùng loại trang có hiệu lọc cao N99, P99 (hay FFP2) N100, P100 (hay FFP3) với độ lọc đạt 99% hay 99,97% hạt có đường kính < 0,5 micromet - Khi mang trang cần ý bảo đảm: + Khẩu trang phải vừa khít với khuôn mặt, che kín mũi, miệng cằm + Rửa tay trước đeo, trước sau tháo trang + Không chạm tay vật ô nhiễm vào trang suốt thời gian đeo + Khi tháo trang tránh chạm vào mặt trang có nhiều mầm bệnh + Khẩu trang sau tháo cần gập ngược nhẹ nhàng cho vào túi nhựa giấy trước cho vào thùng rác có nắp đậy + Kịp thời thay trang khi: bị rách, bị bẩn (ví dụ dịch tiết bắn vào trang), bị ẩm ướt + Khẩu trang dùng môi trường ô nhiễm không cao dùng lại sau khử trùng cẩn thận mặt trang hoá chất cồn 70 độ, cồn khô, chlorhexidine, glutaraldehyd, peracetic acid 163 2.Găng tay: Tác dụng ngăn ngừa vi sinh xâm nhập qua bàn tay, có thêm vết tổn thương da, vào thể - Loại găng tay: Có nhiều loại Với mục đích chống dịch sử dụng loại găng chất liệu bền cao su, neoprene, butyl: + Găng tay tiện ích: găng sạch, không vô khuẩn, dày, sử dụng nhiều lần cho công việc vệ sinh, xử lý môi trường, khử trùng tẩy uế đồ bẩn, vận chuyển bệnh nhân, xử lý tử thi đại thể + Găng sử dụng lần: găng sạch, không vô khuẩn, mỏng hơn, dành cho công việc chăm sóc bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với da, niêm mạc, máu, dịch thể, tiêm truyền - Khi mang găng tay cần ý: + Nên mang găng sớm trước bắt tay vào công việc cần bảo vệ Trường hợp bàn tay nhiễm bẩn trước cần rửa tay trước mang găng + Nên thay găng số tình như: nghi găng bị thủng, trước chuyển sang làm công việc ô nhiễm hơn, hay công việc ô nhiễm cao (chuyển loại găng) + Tháo găng quy cách: tháo một, lộn găng dần theo chiều ngón tay, cho găng theo chiều lộn ngược vào túi nhựa trước bỏ vào thùng rác có nắp, rửa tay sau tháo găng Găng dùng nhiều lần cần ngâm dung dịch khử trùng trước giặt, phơi khô, dùng lại Kính bảo hộ mặt nạ che mặt: + Tác dụng ngăn ngừa vi sinh từ xâm nhập vào mắt người tiếp xúc + Loại kính: Kính bảo hộ có vành rộng che kín vùng mắt; mặt nạ che kín toàn mặt phần đầu Những loại kính thông thường có tác dụng bảo vệ độ rủi ro cao (giọt nhỏ khí dung vi sinh bay vào mắt) + Cách sử dụng: Kính bảo hộ cần mang sớm trước tiếp xúc nguồn lây nhiễm Duy trì kính suốt thời gian có nguy cơ, lấy bệnh phẩm, làm thủ thuật gây ho, hắt hơi, toé máu dịch thể, chăm sóc người bệnh giai đoạn lây truyền cao Tháo kính mang 164 găng tay Kính mặt nạ che mặt dùng lại cần khử trùng mức độ cao 4.Mũ, áo choàng, giày/ ủng phòng hộ: Tác dụng ngăn cản, hạn chế mầm bệnh từ bên xâm nhập vào da hở, quần áo; đồng thời hạn chế mầm bệnh từ người mang (nếu có) phát tán mạnh môi trường + Loại áo choàng, mũ, giày: Thường sử dụng loại áo, quần, mũ, giày phẫu thuật loại dày (50g/m2, mầu xanh trắng, chưa tiệt trùng (đóng gói 20- 50 bộ/gói), không thấm nước Cũng sử dụng áo choàng mũ công tác thông thường vải, không tiệt trùng, thấm nước tình không đòi hỏi mức hạn chế xâm nhập cao, hay làm việc với tác nhân nguy hiểm + Cách sử dụng: Nên mang mặc sớm trước làm công việc ô nhiễm với mầm bệnh Rửa tay trước mặc Mặc quần trước Chọn áo, để phần mở lưng trước, cho tay vào ống tay, buộc dây cổ, cho bờ áo chéo vào buộc dán lại Sau đội mũ, đảm bảo che kín mái tóc, sau giày/ủng phẫu thuật bốt cao su, nhựa Khi cởi bỏ theo trình tự ngược lại Bộ áo quần bảo hộ cởi bỏ vào túi thùng rác y tế có nắp Trường hợp dùng lại cần lộn mặt áo choàng vào treo lên mắc khu cách ly; quần, mũ, giày/bốt cần treo riêng, để riêng Nếu mang trang hô hấp (N95 ) trang cởi bỏ sau Sau cởi bỏ trang phục bảo hộ phải rửa lại bàn tay súc họng, tra dung dịch khử trùng cho mắt _ 165 Phụ lục GIỚI THIỆU MỘT SỐ HÓA CHẤT KHỬ TRÙNG VÀ CÁCH SỬ DỤNG Cloramin: Cloramin nguyên chất tinh thể bột, màu trắng có mùi chlo nhẹ có chứa chlo hoạt tính 25% Cloramin hoà tan 10 phần nước , 25 phần rượu cho dung dịch nhớt Cloramin B có công thức C6H5SO2NClNa 3H2O loại chloramin sản xuất từ hợp chất có nguồn gốc benzen Cloramin T có công thức C7H7 SO2NclNa 3H2O hợp chất có nguồn gốc từ toluen Hiện dùng dạng chế phẩm bột Cloramin B T, có hiệu khử trùng tương đương Tỷ lệ clo hoạt chế phẩm bột cloramin B lưu hành từ 24% - 28%, tùy nhà sản xuất, tỷ lệ giảm chậm trình bảo quản kín (khoảng 0,5% Clo hoạt tính/1 năm) Cloramin tan nhiều nước, tạo dung dịch giải phóng Clo hoạt động Dung dịch Cloramin để nơi mát, tránh ánh sáng, có nắp đậy sử dụng 7-10 ngày sau pha Dạng sử dụng: Có nhiều dạng sử dụng như: (i) Khử trùng vết thương, niêm mạc dùng dung dịch nồng độ thấp 0,2 %; (ii) Khử trùng da hở vùng thể ô nhiễm nồng độ 0,5% - 1%; (iii) Khử trùng quần áo, đồ vải, nylon, dụng cụ y tế kim loại với dung dịch 1% - 2%; (iv) Phun khử trùng mặt ô nhiễm vi sinh sàn nhà, mặt đất, mặt tường, trang bị vận tải… dung dịch 2% - 2,5% Chất thải bệnh nhân có chứa nhiều muxin chất hữu khác khu vực ô nhiễm ẩm xốp cần xử lý với nồng độ cao: từ 5% cao hơn, tùy vào mức độ ô nhiễm mầm bệnh (với nồng độ phun dung dịch, mà rắc trực tiếp bột cloramin vào đối tượng lên bề mặt) Nồng độ cần thiết để khử trùng nước sinh hoạt khoảng 0,1% - 0,25% (nồng độ cuối cùng) tùy mức độ ô nhiễm Thời gian tối thiểu trì để hóa chất phát huy tác dụng 30 phút nhiệt độ 200C, nhiên thực tế thường trì 60 – 120 phút hay lâu để clo hoạt phát huy tác dụng tối đa Dung dịch cloramin 1% pha sau: Hòa 100 gam Cloramin 25% (4 thìa canh) vào 10 lít (10.000 ml) nước Cách sử dụng: Có nhiều cách dùng Cloramin như: lau rửa, ngâm, đắp (vết thương, da, niêm mạc ô nhiễm…); ngâm rửa, giặt giũ (đồ vải, dụng cụ…); phun bề mặt (đất, tường, 166 sàn, dụng cụ vận tải…); khử trùng cách cho trực tiếp bột vào đối tượng ô nhiễm (nước, thực phẩm, bệnh phẩm) - Đối với nguồn nước ô nhiễm vi sinh tích nhỏ vừa phải phạm vi hộ gia đình nên dùng Cloramin để khử trùng Ví dụ để đạt nồng độ dung dịch Cloramin 0,1% (100 gram Cloramin vào 10 lít nước) cho bể nước tích 1000 lít cần cho kg bột Cloramin 25%, để 120 phút trước dùng - Đối với nguồn nước tích trung bình lại điều kiện phức tạp (giếng đào, giếng khơi, bể ngầm lớn sau lũ lụt, nhiễm phân…) khử trùng bột cloramin hay nước Javen Trước hết ước lượng dung tích nước cần khử trùng, tính lượng bột cloramin (đạt nồng độ cuối khoảng 0,1%), pha lượng bột trước thể tích nhỏ nước (từ 10-20 lít) khuấy đều, đổ dần dung dịch qua phễu dây cao su/nhựa dòng xuống tận đáy giếng, từ từ kéo ống nhựa lên trình đổ dung dịch cho lớp nước có dung dịch hóa chất, khuấy trực tiếp giếng, bể nông Thời gian trì nên kéo dài từ 12-24 trước sử dụng nước Lý tưởng sau múc bỏ toàn số nước dùng nước thấm giếng đưa nước mới, vào bể để dùng - Đối với nguồn nước có khối lượng lớn (ao, hồ, khúc sông, kênh, mương) bị ô nhiễm mầm bệnh không nên khử trùng cloramin B toàn khối lượng nước tốn kém, lại gây cân sinh thái Trong trường hợp tốt dùng biện pháp ngăn cấm việc sử dụng nước thủy hải sản thời gian định không cho làm ô nhiễm thêm để tạo chế nước tự làm Nếu cần thiết phải sử dụng nước từ nguồn nên lấy riêng lượng nước cần dùng áp dụng biện pháp xử lý với thể tích vừa nhỏ (xem phần trên) đồng thời áp dụng biện pháp khử trùng khác đun sôi - Đối với bệnh phẩm thực phẩm ô nhiễm trước hết cần ước lượng thể tích vật phẩm ô nhiễm cho bột cloramin theo hàm lượng yêu cầu Ví dụ bô bệnh phẩm ước có 500 ml chất chứa, muốn khử trùng nồng độ 5% Cloramin cần cho khoảng 250 g bột Cloramin 25% Cách dùng với chế phẩm khác bột cloramin (như dạng nước Javen, dạng viên dập Cloramin…) theo nguyên tắc pha chế tương tự trên, cần ý tới hàm lượng clo hoạt ghi kèm với sản phẩm nhà sản xuất - Lưu ý Cloramin hoạt chất có tính oxy hóa khử cao nên dùng tránh lau, ngâm, phun trực tiếp (nếu thấy không thật cần thiết) vào vật dụng kim loại, đồ vải, nhựa mầu vật liệu dễ bị o xy hóa 167 Formalin Là hóa chất dạng dung dịch formaldehyd (Formalin dạng chuẩn chứa 40% formaldehyd 60% nước tinh khiết), có khả oxy hóa cao có tác dụng khử trùng, kể bào tử số loại vi khuẩn Dạng sử dụng: • Khử trùng dụng cụ y tế, đồ vật cá nhân…ô nhiễm ngâm, rửa dung dịch formalin 30% - 40%, có tác dụng diệt nhiều loại vi sinh kể vi khuẩn lao, tác dụng với nha bào Thời gian tiếp xúc tối thiểu 30 phút, nhiệt độ 200C • Khử trùng không khí bề mặt cách xông khí nóng (đun nóng trực tiếp) phun dung dịch formaldehyd máy phun thể tích nhỏ Nồng độ hóa chất cần đạt 16-18 g formaldehyd/1 m3 không khí, tức dùng khoảng 4050 ml formalin 40% cho m3 không gian, nhiệt độ tối ưu 37oC không dùng nhiệt độ không khí thấp 18oC Thời gian cho tiếp xúc tối thiểu 120 phút điều kiện Biện pháp xông phun formaldehyd nên tiến hành cho không gian kín tốt Để khử mùi vị cay khó chịu formaldehyd tồn lưu nên dùng amoniac (NH3) để phun xông trung hòa, với liều lượng 250 ml amoniac cho 1000 ml formalin, tiếp xúc vòng 1-2 khử hết mùi khó chịu Nếu dung dịch NH3 cần mở rộng cửa cho thông thoáng điều kiện không để ô nhiễm trở lại không gian khử trùng Một số hóa chất khử trùng khác Dưới số loại hóa chất dùng vào khâu khác công tác phòng chống lây nhiễm bệnh viện chống dịch cộng đồng Bảng 1: Hóa chất sử dụng cho khử trùng bàn tay da hở TT Hóa chất Thành phần Chỉ định Biệt dược Cồn 70 độ Cồn 70 độ Khử trùng da Cồn 70 độ Cồn khô Isopropanol 0,05% Khử trùng da Handgel, Manugel Cồn chlorhexidine Isopropanol/chlorhexidin Khử trùng da Clinicare, Handrub Chlohexidine gluconate Chlohexidine sà phòng Khử trùng da 2-4% Phytasep, 0,05% Microshille 168 Bảng : Hóa chất khử trùng dụng cụ, đồ dùng, bề mặt TT Tên hóa chất Thành phần Chỉ định Nước Javen 12 Natri hypochlorid 12% Khử trùng dụng cụ, bề mặt Chlorox 16 Natri hypochlorid 16% Khử trùng dụng cụ, bề mặt Presept 2,5g Natri hypochlorid 2,5g/v Khử trùng dụng cụ, bề mặt, bệnh phẩm… Chlospray Natri hypochlorid 0,25% Xịt khử trùng bề mặt, dụng cụ Cidex Glutaraldehyde 2% Khử khuận dụng cụ, đề mặt Anioxyde 1000 A xít peracetic 0,15% Khử trùng dụng cụ, bề mặt 169 Phụ lục GIỚI THIỆU MỘT SỐ HÓA CHẤT DIỆT CÔN TRÙNG VÀ CÁCH DÙNG Nhóm clo hữu Hiện không dùng diệt côn trùng y học độc tính với người động vật có vú cao Nhóm lân hữu - Malathion (Tên khác Cythion, OMS1): Hóa chất thuộc nhóm lân hữu cơ, tương đối độc với động vật có vú Thời gian tồn lưu dài (2-3 tháng sau phun tồn lưu) Thường dùng dạng bột (phun rắc bột 4% - 5%) để diệt bọ chét Phun tồn lưu nhũ dịch 25% 86% phun thể tích cực nhỏ (ULV) dung dịch 50% 95% để diệt muỗi sốt rét muỗi vằn Aedes, với liều phun tồn lưu trung bình g/m2, phun ULV 110-690 g/ha - Ferutrothion (Tên khác Sumithion, Folithion): Có giải phổ tác dụng rộng với nhiều loại côn trùng Độc tính với động vật có vú cao độc với loài thủy sinh Thời gian tồn lưu dài (2-3 tháng sau phun tồn lưu) Dạng sử dụng: (i) Phun rắc bột 2%-5% vùng có bọ chét, mò, rệp, ruồi nhặng; (ii) Phun tồn lưu nhũ dịch 50% nước, liều trung bình 1-2% để diệt bọ chét, muỗi; (iii) Phun ULV dung dịch 95% liều 250 – 300 g/ha diệt muỗi Nhóm pyrethroid Hiện sử dụng rộng rãi để diệt côn trùng y học giải phổ tác dụng với nhiều loài côn trùng, độc tính với động vật có vú người thấp Sau số dạng chế phẩm dùng để diệt côn trùng trưởng thành vụ dịch: - Permethrin (Tên khác Imperator, Ambush): Bền vững với ánh sáng nhiệt độ cao trời Thường dùng để diệt thể trưởng thành bọ chét, muỗi, mò, ve, chấy rận, ruồi nhặng…Thời gian tồn lưu bề mặt cứng (gỗ, tường gạch) từ 1-3 tháng, vải nylon không giặt từ 3-6 tháng Dạng sử dụng: (i) Phun tồn lưu nhũ dịch 10%, 25%, 50% nước cho bề mặt cứng với liều 0,2 – 0,5 g/m2; (ii) Phun ULV dung dịch đậm đặc 95% với liều – 10 g/ha; (iii) Dùng tẩm mành rèm che cửa xua diệt côn trùng vào nhà Nếu dùng permethrin 50% pha tẩm theo liều lượng cụ thể sau đây: 170 Bảng 1: Liều lượng pha permethrin tẩm chống muỗi Loại Lượng cho loại Permethrin (ml) Lượng dung dịch cho (ml) Nước (ml) Màn tuyn đôi (16,5 m2) 6,6 694,3 700 Màn tuyn đơn (9 m2) 3,6 376,4 380 Màn sợi đôi (16,5 m2) 6,6 993,3 1000 Màn sợi đơn (9 m2) 3,6 546,4 550 - Deltamethrin (Tên khác: K-Othrin, OMS-1998): Ít bền vững thời gian tồn lưu ngắn so với permethrin (khoảng tháng), nhiên hiệu lực diệt muỗi côn trùng khác cao permethrin Thường dùng để diệt muỗi trú đậu nhà nơi có mái che, hóa chất có hiệu cao chống dịch bệnh côn trùng truyền • Dạng sử dụng: (i) Phun tồn lưu mặt vật liệu cứng (tường, vách…) liều 15 mg/m2 deltamethrin dạng bột thấm nước (WP) 2,5 % 5%; (ii) Phun ULV dạng khí dung phun khói nóng, liều 0,5 – g/ha deltamethrin dạng sữa (EC) • Cách pha hóa chất phun bề mặt: Deltamethrin dạng bột thấm nước dễ hòa tan nước, pha hóa chất trực tiếp bình Hudson Cân đủ lượng hóa chất cho lần phun (120 g loại 2,5% 60 g loại 5%) đổ thẳng vào bình bơm, khóa vòi phun, sau đổ tiếp lít nước trong, ý đổ nhẹ, từ từ để bột không bắn Đậy chặt nắp bình bơm, nghiêng bình lắc nhẹ 5-6 lần Đặt bình thẳng, bơm áp lực đồng hồ áp suất 56 kg Đóng khóa cần bơm trước đeo bình lên vai Phun hóa chất lên bề mặt cho bình (8 lít) phun vừa đủ 200 m2 Trong phun kiểm tra đồng hồ áp suất 1-2 lần, đảm bảo kim đồng hồ nằm vạch xanh bình Hudson - Lamdacyhalothrin (Tên khác ICON): Thuộc nhóm Pyrethroid tổng hợp, hiệu lực diệt côn trùng mạnh, thời gian tồn lưu ngắn so với permethrin Thường dùng dể diệt muỗi côn trùng trú đậu nhà, có hiệu chống dịch cao Dạng sử dụng: Bột thấm nước 10 WP đóng thành gói sẵn trọng lượng 62,5 g dùng để pha bình Hudson lít/1 lần phun Thường dùng phun tồn lưu với liều lượng 30 mg/m2 Có thể dùng phun ULV diệt nhanh thể trưởng thành muỗi Cách thức pha hóa chất phun giống deltamethrin 171 Ghi nhớ sử dụng hóa chất diệt côn trùng cần tôn trọng quy định an toàn cho người sử dụng người dân, kể cho gia súc, gia cầm thủy cầm Cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất trước pha hóa chất phun 172 Phụ lục GIỚI THIỆU THUỐC KHÁNG VI RÚT TAMIFLU Hiện có nhiều loại thuốc kháng vi rút sử dụng Tài liệu tập trung giới thiệu thuốc Tamiflu kháng với vi rút cúm A (H5N1) vi rút cúm gia cầm khác Tamiflu (Tên khác oseltamivir): thuốc kháng vi rút theo chế ức chế men neuraminidase, gián tiếp ngăn cản đột nhập vi rút cúm vào tế bào Thuốc có tác dụng tốt với loại vi rút thuộc nhóm Myxoviridae, trước hết vi rút cúm A B Thuốc nhìn chung gây độc cấp tính với liều dùng hành, nhiên có số công bố tác dụng phụ hệ thần kinh dùng liều cao kéo dài Tác dụng điều trị: Chỉ định cho trường hợp ca bệnh cúm A(H5N1) xác định, ca bệnh nghi ngờ (mới xác định mặt lâm sàng tiền sử dịch tễ) Liều dùng điều trị: - Trẻ em từ - 13 tuổi dùng dung dịch uống theo trọng lượng thể: Dưới 15 kg dùng 30 mg x lần/ngày x ngày; Trẻ 16-23 kg dùng 45 mg x lần/ ngày x ngày; Trẻ 24-40 kg dùng 60 mg x lần/ngày x ngày - Trẻ em 13 tuổi người lớn: Dùng liều thống 75 mg x lần/ngày x ngày liên tục Tác dụng dự phòng: Chỉ định cho người có nguy cao lây nhiễm vi rút cúm A (H5N1) từ gia cầm, môi trường người bệnh (người tiếp xúc với gia cầm ốm, với người bệnh cúm A/H5N1 xác định, với môi trường ô nhiễm cao vi rút cúm gia cầm) Liều dùng dự phòng: Thường dùng liều áp dụng cho điều trị (tại mục 4.1) dùng lần ngày, – ngày, tuỳ theo mức độ, thời gian phơi nhiễm với nguồn truyền nhiễm _ 173 Phụ lục ĐÁP ÁN MỘT SỐ CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Tên Bài số Bài số Bài số Bài số Bài số 11 Bài số 13 Đáp án Ghi 1: E 2: E 3: A, C, E 4: A, C 5: E 1.1: A,C,D,E 1.2: A,B,D 1.3: F 1.4: A,C,D 1.1: A,C,D,E 1.2: A,B,E 1.3: A 1.4: A,C 1.1: A,B,D 1.2: E 1.3: E 1.4: - A, B, C, F: Đ (đúng) - D, E: S (sai) 1.1: 1.2: 1.3: 1.4: 1.1: 1.2: 1.3: 1.4: F E A,B,C A,C,D A,B,D,E A,B,C A,B,C A,C,E,F 174   TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện Bạch mai - Tổ chức JICA: Tài liệu đào tạo Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Một số hoá chất khử trùng Tài liệu nội Bệnh viện Bạch mai Hà Nội 2001 Bộ Y tế - Cục YTDP Phòng chống HIV/AIDS: Dịch tễ học thực địa: Điều tra vụ dịch Nhà xuất Y học Hà Nội 2004 Bộ Y tế - Dự án Phòng chống sốt dengue/sốt xuất huyết dengue: Giám sát, chẩn đoán diều trị bệnh sốt dengue, sốt xuất huyết dengue: Giám sát phòng chống sốt xuất huyết (tr.11-48) Nhà xuất Y học Hà nội 2006 Bộ Y tế Dịch tễ, Lâm sàng, Điều trị Phòng chống bệnh viêm đường hô hấp cấp Tái lần Nhà xuất Y học Hà nội 2005 Bộ Y tế Phòng chống dịch cúm A(H5N1) lây sang người: Quy trình xử lý ổ dịch cúm A(H5N1) Nhà xuất Y học, Hà Nội 2006 Bộ Y tế Tài liệu tập huấn giám sát, điều tra ổ dịch biện pháp đáp ứng dịch Dự án Phòng chống bệnh truyền nhiễm khu vực Tiểu vựng sông Mê Kông, Hà nội 2008 Cục Quân y Điều lệ phòng chống dịch Nhà xuất Quân đội nhân dân, 2002 Đại học Y Hà Nội Thực hành Dịch tễ học: Điều tra, xử lý dịch Nhà xuất Y học Hà Nội 2003 Đại học Y Hà Nội Vệ sinh Môi trường Dịch tễ: Phần 1-Dịch tễ học Nhà xuất Y học Hà Nội 2001 10 Học viện Quân y Dịch tễ học Nhà xuất Quân đội nhân dân, 2007 11 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh y học 12 Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm 13 Quốc hội nước CHXHCNVN Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm Hà Nội, tháng 11 năm 2007 14 Tổ chức Y tế Thế giới Tài liệu hướng dẫn phòng chống sốt dengue sốt xuất huyết dengue: Các biện pháp phòng chống véc tơ (Bản dịch tiếng Việt) Nhà xuất Y học Hà Nội 2001 15 Trần Văn Tiến (Chủ biên) Giám sát kiểm soát bệnh truyền nhiễm người: Điều tra dịch , tr.42 -51 Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật Hà Nội 2003 16 Alan J.Silman, Gary J Macfarlane Epidemiological Study: a Practical Guide Second Edition; Cambridge University Press, Cambridge England, 2005 17 David L Heymann Control of communicable diseases manual (18 th Edition) An official report of the American Public Health Association Washington, USA 2004 175      18 Gerhard Rehwald Militarhygiene und Feldepidemiologie Militarverlag der Deuschen Demokratischen Republik, 1987 19 Infectious substances shipping guidelines – the 8th edition IATA,2007 20 Jan A.Rozendall Phòng chống vật truyền bệnh: Các phương pháp phòng chống cho cá nhân cộng đồng Nhà xuất Y học Hà nội 2000 21 Johnson FB (1990) Transport of viral specimens Clinical Microbiology Rev.3: 120-131 22 Laboratory biosafety manual – the 3th edition –WHO-2004 23 Lennette DE (1995) Collection and preparation of specimens for virological examination, pap 868 -875 24 Polio Laboratory manual 4th edition (2004) Specimen receipt and processing, pp.81-87 WHO/IVB/04.10 25 Principles of Epidemiology An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics, CDC 26 Steven M Teutsch - Principles and Practice of Public Health Surveillance Oxford University Press 1994 27 VAPM-NIHE-WPRO/WHO Training Manual for Communicable Disease Surveillance and Response Course for Provicial and District Health Staff Vietnam: Implementing Outbreak Control measures Vietnam MoH, Hanoi Oct.2002 28 WHO Avian influenza Available from: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza /index.html 176