Luận văn bảo hiểm y tế và vai trò của nó

Phần I Khái quát chung BHYT I Sự cần thiết khách quan vai trò BHYT Sự cần thiết khách quan BHYT Con ngời sống, nh trình lao động phải chịu ảnh hởng chịu tác động môi trờng xung quanh Sự tác động bao gồm điều kiện hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá đại hoá, loài ngời lại chịu ảnh hởng thứ gây ra, sản xuất công nghiệp phá vỡ môi trờng sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động không đơn hành vi có ý thức ngời, không chịu ảnh hởng hay tác động khác, mà nhiều nơi, nhiều ngời phải làm việc môi trờng nguy hiểm, độc hại Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ ngời, nên ốm đau bệnh tật khó tránh khỏi Đặc biệt nớc ta, hậu chiến tranh để lại nặng nề từ ảnh hởng lớn đến sức khoẻ nhân dân Chính mà nhu cầu đợc chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ nhu cầu tất yếu ngời dân cộng đồng xã hội Xã hội phát triển nhu cầu tăng lên Tuy ốm đau đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt ngời nghèo Vì vậy, Đảng Nhà nớc ta xác định BHYT loại hình hoạt động có chất nhân văn, nhân đạo cần phải đợc triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại, ngành y tế có bớc chuyển biến lớn, sát với phát triển khoa học kỹ thuật, mà phơng tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ đợc nâng cấp, đội ngũ cán y tế đợc đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế hệ thống y tế ngày chặt chẽ hơn, từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Tình trạng làm cho phận lớn dân c khả chi trả ốm đau, bệnh tật, buộc phải có hỗ trợ BHYT Mặt khác chuyển sang kinh tế thị trờng, dịch vụ khám chữa bệnh thờng đắt đỏ, nói cao tất dịch vụ xã hội Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số ngời dân không đủ khả tài để bảo vệ sức khoẻ nh gia đình Điều dẫn đến cần thiết phải có giải pháp để giải vấn đề Bảo hiểm y tế đời sở Hơn kinh tế tăng trởng, đời sống nhân dân ngày đợc nâng cao, tuổi thọ ngời dân ngày đợc tăng lên, cấu dân số đợc chuyển dịch theo chiều hớng số ngời già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Vì hệ thống khám chữa bệnh, sở vật chất y tế cha đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nớc thoả mãn đợc nhu cầu Chính có BHYT đáp ứng đợc với tính chất huy động đóng góp số đông ngời khoẻ mạnh để bù đắp cho số ngời ốm đau, giúp gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ đợc khó khăn nớc ta có thời gian dài, Nhà nớc dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân Đến khả hạn chế nhu cầu chữa bệnh ngày tăng, chi phí y tế ngày đắt, sở vật chất ngành y tế ngày giảm sút, cần phải sửa chữa nh cần có thêm phơng tiện để điều trị hữu hiệu Việc thu phần viện phí năm qua không đủ chi phí cho ngành y tế, mức thu đợc so với thực chi khám chữa bệnh, mà tạo bất công mới, gây khó khăn cho ngời nghèo Để khắc phục bớc điều cha tốt việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực BHYT Từ vấn đề trên, BHYT đời tối cần thiết đáp ứng đợc nguyện vọng đại đa số ngời dân xã hội Vai trò tầm quan trọng BHYT BHYT sách xã hội nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp ngời sử dụng lao động, ngời lao động, tổ chức cá nhân có nhu cầu đợc bảo hiểm, từ hình thành nên quỹ quỹ đợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, ngời không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù nớc khác có hình thức tổ chức khác nhau, có nớc tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nớc lại coi chế độ BHXH nớc ta BHYT xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhng đợc tổ chức nh nữa, BHYT có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi nh sau: + Thứ BHYT biện pháp để xoá bất công ngời giàu ngời nghèo, để ngời có bệnh đợc điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, ngời đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đặc trng u việt BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao đợc xã hội hoá theo nguyên tắc Số đông bù số Số đông ngời tham gia để hình thành quỹ quỹ đợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số ngời không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp ngời đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh họ gặp phải rủi ro ốm đau, chí đóng góp đời ngời không đủ cho lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo Do đóng góp cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT tối cần thiết đợc thực theo phơng trâm: Mình ngời, ngời mình, khoẻ để hỗ trợ ngời ốm đau, không may ốm đau ta lại nhận đợc đóng góp cộng đồng, điều thực mang lại công khám chữa bệnh + Thứ hai: BHYT giúp cho ngời tham gia khắc phục khó khăn nh ổn định mặt tài không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, ngời dân an tâm đợc phần sức khoẻ nh kinh tế, họ có phần nh quỹ dự phòng giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với ngời nghèo chẳng may mắc bệnh Nh BHYT đời có tác dụng khắc phục hậu kịp thời ổn định đợc sống cho ngời dân họ bị ốm đau, tạo cho họ niềm lạc quan sống, từ giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo cải vật chất cho thân họ sau cho xã hội, góp phần đẩy mạnh phát triển xã hội + Thứ ba: Bảo hiểm y tế đời góp phần giáo dục cho ngời dân xã hội tính nhân đạo theo phơng châm: Lá lành đùm rách, đặc biệt giúp giáo dục cho trẻ em từ nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên + Thứ t: BHYT làm tăng chất lợng khám chữa bệnh quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu t Lúc trang thiết bị y tế đại hơn, có kinh phí để sản xuất loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp sở khám chữa bệnh cách có hệ thống hoàn thiện hơn, giúp ngời dân khám chữa bệnh đợc thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán y tế đợc đào tạo tốt hơn, y, bác sỹ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm công việc hơn, dẫn đến quản lý dễ dàng chặt chẽ khám chữa bệnh + Thứ năm: BHYT có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc Hiện kinh phí cho y tế đợc cấu thành chủ yếu từ nguồn: - Từ ngân sách Nhà nớc - Từ quỹ BHYT - Thu phần viện phí dịch vụ y tế - Tiền đóng góp tổ chức quần chúng, tổ chức từ thiện viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn từ cha có BHYT nguồn ngân sách Nhà nơc cấp chủ yếu Do BHYT đời thực góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc + Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội nớc biểu trình độ phát triển nớc Do vậy, BHYT công cụ vĩ mô Nhà nớc để thực tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ ngời dân + Thứ bảy: BHYT góp phần đề phòng hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phơng châm Phòng bệnh chữa bệnh Với việc kết hợp với sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số ngời tham gia BHYT, từ phát kịp thời bệnh hiểm nghèo có phơng pháp chữa trị kịp thời, tránh đợc hậu xấu, mà không tham gia BHYT tâm lý ngời dân thờng sợ tốn bệnh viện, mà coi thờng bỏ qua bệnh dẫn đến tử vong + Thứ tám: Bảo hiểm y tế góp phần đổi chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có lực lợng lao động xã hội lực trí lực, không chăm sóc bà mẹ trẻ em, để ngời lao động làm việc điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trờng ô nhiễm Vì việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ nhiệm vụ ngời, tổ chức, doanh nghiệp nhiệm vụ chung toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho ngời lao động ốm đau đợc khám chữa bệnh cách thuận tiện, an toàn, chất lợng cần có mạng lới y tế đa dạng rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi tận tâm với ngời bệnh, có sở vật chất y tế đầy đủ, đại Thông qua BHYT, mạng lới khám chữa bệnh đợc xếp lại, không phân tuyến theo địa giới hành cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn sở điều trị có chất lợng phù hợp - BHYT đời đòi hỏi ngời đợc sử dụng dịch vụ y tế ngời cung cấp dịch vụ phải biết rõ chi phí lần khám chữa bệnh hợp lý cha, chi phí cho trình vận hành máy khu vực khám chữa bệnh đảm bảo cha, chi phí phải đợc hạch toán quỹ bảo hiểm phải đợc trang trải, thông qua tình hình đòi hỏi chế quản lý ngành y tế phải đổi mới, để tạo chất lợng dịch vụ y tế Nh vậy, BHYT đời giúp cho ngời tham gia BHYT khắc phục khó khăn kinh tế rủi ro ốm đau xảy ra, mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc, góp phần đổi chế quản lý, nâng cao chất lợng công khám chữa bệnh II Sự đời phát triển Bảo hiểm y tế Sự đời phát triển BHYT số nớc giới Bảo hiểm y tế phận sách xã hội đợc Chính phủ nớc quan tâm ngời dân nhiệt tình hởng ứng Cho đến hàng trăm nớc giới thực BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác Tuy mục đích triển khai, BHYT tơng đối thống nhất, là: + Nhằm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho ngời dân cộng đồng + Giảm bớt phần khó khăn gia đình nghèo khó, thu nhập thấp sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp + Góp phần nâng cấp sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế đại Để hiểu rõ đời phát triển BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế số nớc: 1.1 BHYT Pháp Hệ thống BHYT Pháp nằm hệ thống chung BHXH hoạt động có hiệu với tham gia 99% đối tợng bắt buộc 69,3% đối tợng tự nguyện Nhiệm vụ BHYT toán phần hay toàn chi phí dịch vụ y tế cho ngời đợc bảo hiểm bù lại phần lơng bị ngời bảo hiểm bị nghỉ việc làm để khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lơng) BHYT Pháp đợc thực tốt với mô hình sau: + Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban đợc chia thành bốn phận: - Bộ phận đạo sở y tế - Bộ phận đạo quan hệ đối tợng bảo hiểm, hoạt động y tế xã hội phận dự phòng - Bộ phận đạo nhiệm vụ y dợc trang thiết bị - Bộ phận đạo BHYT không hởng lơng + Tổ chức BHYT Pháp quan tâm đến vấn đề sau: - Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng - Dự phòng có việc bất trắc xã hội xảy - Tuyên truyền vận động tham gia BHYT - Thông tin y tế Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT 150 quan BHYT 11.000 sở khám chữa bệnh y tế xã hội 22.345 thầy thuốc t vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho ngời đợc bảo hiểm + Quỹ BHYT đợc hình thành từ đóng góp đối tợng tham gia, quỹ đợc phân thành cấp: - Quỹ BHYT trung ơng: đặt Paris (là quan quản lý Nhà nớc), gồm có Hội đồng quản lý Ban quản lý - Quỹ BHYT địa phơng: tự hạch toán hoạt động nhng theo quy chế Nhà nớc, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh) 129 quỹ sở (cỡ tỉnh, thành) quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo) - Quỹ BHYT sở Mỗi loại quỹ phải tổ chức quản lý chặt chẽ dới điều hành tiểu ban BHYT đợc hạch toán theo chế cân đối thu chi Bảo hiểm y tế Pháp đợc thực dới hai hình thức bắt buộc tự nguyện Bắt buộc ngời làm công ăn lơng Cả hai loại đối tợng khám chữa bệnh điều trị có quyền bình đẳng ngang Vấn đề toán đợc thực theo phơng thức thực thanh, thực chi Nguồn thu BHYT Pháp bao gồm: - Ngời sử dụng lao động đóng góp 66% quỹ BHYT - Ngời lao động đóng góp 29,5% quỹ BHYT - Nhà nớc hỗ trợ 1,9% quỹ BHYT - Các nguồn khác 2,6% quỹ BHYT 1.2 Bảo hiểm y tế Hàn Quốc Hàn Quốc xây dựng luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp dụng chơng trình BHYT tự nguyện, nhng hầu nh ngời tham gia, dẫn đến luật bị vô hiệu hoá Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc xây dựng luật BHYT dựa sở BHYT bắt buộc Từ tháng năm 1977, theo luật doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc Đến năm 1978 doanh nghiệp có từ lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT Năm 1981 BHYT đợc mở rộng thí điểm đến ngời lao động tự do, nông thôn thành thị Ngay từ thực hiện, Nhà nớc xác định giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải bớc nâng cao trách nhiệm chăm sóc ngời bệnh, đáp ứng có hiệu nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân - BHYT Hàn Quốc đợc chia thành loại: + Bảo hiểm cho công nhân xí nghiệp công thơng chiếm 53,2% + Bảo hiểm cho cán Nhà nớc giáo viên trờng t chiếm 15,4% + Bảo hiểm cho nhóm lao động cá thể chiếm 1% + Bảo hiểm cho ngời lao động nông thôn chiếm 27,3% - Nguồn quỹ BHYT đợc hình thành từ loại sau: + Thu từ đơn vị tổ chức xã hội + Thu từ tầng lớp dân c + Thu từ tổ chức, hiệp hội từ thiện Trong nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82% Quỹ đợc sử dụng nh sau: + Chi phí khám chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80% + Chi cho quản lý chiếm 12% + Phần lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp sở khám chữa bệnh Nhà nớc tài trợ chủ yếu Mức đóng góp đợc quy định cụ thể nh sau: + Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lơng hàng tháng thu nhập + Công nhân làm việc doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập + Nếu vào mối quan hệ trình lao động ngời sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần lại ngời lao động đóng góp từ 50-66% Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT Hàn Quốc thời gian đầu đợc Nhà nớc cấp kinh phí cho loạt công việc sau: + Trợ cấp cho đối tợng xã hội + Sử dụng cho thông tin y tế + Kinh phí giáo dục sức khoẻ + Cho số mục đích nhân đạo Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại kinh phí cấp cho giáo dục y tế thông tin Nhà nớc cắt, khoản phải lấy vào quỹ - Cơ chế BHYT Hàn Quốc đợc xếp nh sau: BHYT phối hợp quan Bộ Y Tế Bộ Lao Động - Xã Hội thực hiện, có tài trợ Nhà nớc nhiều mặt, thành lập Hội đồng quản trị để đứng tổ chức quản lý, hội đồng Bộ y tế chủ trì Cơ sở khám chữa bệnh Hàn Quốc đợc Nhà nớc quy định thống số nhiệm vụ cụ thể sau: + Tổ chức khám chữa bệnh cho ngời có thẻ theo Luật BHYT Luật Dân + Tự nâng cấp sở khám chữa bệnh mình, đặc biệt thời đầu thành lập đợc Nhà nớc tài trợ thêm + Thờng xuyên liên hệ giao dịch toán sở chứng từ hoá đơn Bộ Tài Chính quy định quan BHYT Cơ quan BHYT đợc Nhà nớc giao cho nhiệm vụ sau: + T vấn cho Nhà nớc mà đại diện Bộ y tế Bộ lao động - Xã hội để hoàn thiện đạo luật BHYT + Tổ chức thực luật BHYT cách toàn diện triệt để, bao gồm: tra, kiểm tra sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải đơn th khiếu nại bên; toán quỹ BHYT 1.3 Bảo hiểm y tế Nhật Bản Bảo hiểm y tế Nhật Bản đời năm 1922, đến phát triển với hiệu đáp ứng ngày cao nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân BHYT thực góp phần làm tăng trởng kinh tế Nhật Bản năm thập kỷ 80 90 - Đối tợng tham gia BHYT + BHYT bắt buộc với ngời làm công ăn lơng doanh nghiệp thờng xuyên thuê ngời ngời làm việc cho tổ chức quan Nhà nớc, đoàn thể xã hội; ngời hu đợc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cac nghiệp đoàn BHYT quản lý + Đối tợng BHYT tự nguyện ngời không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, có ngời ăn theo thân nhân ngời đợc BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ chồng, cháu ruột, anh chị em ngời đợc hởng BHYT - Nguồn tài BHYT Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT ngời tham gia tiền trợ cấp Nhà nớc Mức đóng góp BHYT Chính phủ quản lý phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, ngời lao động đóng góp 50%, ngời sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, ngời lao động đóng 43% ngời sử dụng lao động đóng 57% Nhà nớc hỗ trợ tài cho phí hành BHYT phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT - Quyền lợi ngời tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho ngời tham gia BHYT ngời ăn theo họ ốm đau, thơng tật, thất nghiệp, họ đợc chăm sóc y tế theo mức đóng Sự đời phát triển BHYT Việt Nam Nhận thức đợc cần thiết BHYT giai đoạn mới, Đảng Nhà nớc ta thức giao cho Bộ y tế Bộ tài xem xét thực sách BHYT Việt Nam, lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm vào năm 1989 Thêm vào Chính phủ xem xét ban hành Nghị định BHYT, Bộ y tế tổ chức lớp tập huấn cho đội ngũ cán tơng lai BHYT, trang bị cho họ kiến thức tổ chức hoạt động BHYT Đây việc làm cần thiết kịp thời đón nhận đời hệ thống BHYT Việt Nam Ngày 25/08/1992, vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 vào Hiến pháp nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị Bộ trởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trởng ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT thức công bố đời BHYT nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng: - Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992 - Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992 - Thông t 11/BYT-TT ngày 15/12/1992 - Thông t 12/LB: Bộ Y Tế Tài Chính Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992 - Thông t 16/BYT-TT ngày 15/12/1992 - Và số thông t, thị khác Các văn pháp quy đánh dấu đời BHYT Việt Nam Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, có 53 quan BHYT bao gồm 51 quan BHYT tỉnh thành phố BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam thành phố Hồ Chí Minh đợc thành lập, địa phơng Hải Phòng Gia Lai đến tháng 4/1993 đợc thành lập quan BHYT Đến năm 1996 nớc có 59 quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, BHYT ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) với BHYT Việt Nam chi nhánh BHYT thành phố Hồ Chí Minh Nhiều BHYT tỉnh, thành phố xây dựng chi nhánh BHYT huyện khu vực, nơi BHYT tự nguyện phát triển có BHYT xã, phờng, nớc ta có 66 quan BHYT Đi phát triển hệ thống BHYT lớn mạnh không ngừng đội ngũ cán ngành BHYT Từ đời có 2000 cán làm việc hệ thống BHYT với tỷ lệ đợc đào tạo từ đại học trở lên chiếm 50% tổng số lao động tham gia làm việc hệ thống BHYT Với lớn mạnh phát triển không ngừng, BHYT thực khẳng định đợc vai trò giai đoạn Trong giai đoạn đầu thực điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực phạm vi toàn quốc Ngoài chức quản lý chuyên môn nghiệp vụ BHYT tỉnh thành phố trực thuộc Trung ơng ngành đặc thù nớc, BHYT Việt Nam trực tiếp khai thác 10 năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội phát triển, Sở y tế Hà nội cho phép thành lập phòng 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hà nội Đồng thời tiếp nhận thêm 50 nhân viên BHYT Việt nam chuyển giao theo Quyết định 1867/QĐ-BYT Bộ y tế Sau Nghị định 58/CP đời, cấu tổ chức BHYT Hà nội có nhiều thay đổi: Bộ y tế HĐQL BHYT Việt nam BHYT Việt nam BHYT Hà nội Phòng hành tổng hợp Phòng tổ chức 12 chi nhánh quận huyện Phòng kế toán Phong nghiệp vụ giám định Phòng nghiệp vụ khai thác (Trên sơ đồ cấu tổ chức BHYT Hà Nội trớc ngày 24/01/2002) Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ Đến tổng số cán công nhân viên bảo hiểm y tế Hà nội tăng lên nhiều, có 250 ngời 34 Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I ngời + Bác sĩ 90 ngời + Cử nhân kinh tế 35 ngời + Trung cấp kinh tế tài 20 ngời + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 ngời + Các loại cán khác 77 ngời 2.2 Chức năng, nhiệm vụ phận thuộc BHYT Hà nội 2.2.1 Lãnh đạo quan: + Giám đốc chịu trách nhiệm trớc giám đốc sở y tế quản lý nhà nớc toàn diện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội tài phơng hớng hoạt động, BHYT Việt nam chuyên môn nghiệp, điều hành toàn hoạt động BHYT Hà nội + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc chịu trách nhiệm trớc giám đốc số mặt công tác đợc phân công 2.2.2 Các phòng ban: Các phòng làm chức tham mu, giúp việc cho giám đốc đạo triển khai hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có: a) Phòng tài kế toán + Chịu trách nhiệm trớc Giám đốc toàn công tác thu tiền đóng BHYT đơn vị tham gia BHYT theo quy định BHYT, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn số thu BHYT đơn vị, công nợ thu hồi, lý biện pháp thu hồi công nợ Chỉ đạo kế toán chi nhánh BHYT quận, huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định + Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiền đóng BHYT, phải thu đủ tiền mà phòng khai thác xác định, không đợc thu phiếu cho nợ (trừ trờng hợp có hợp đồng phát hành thẻ Giám đốc ký), sau ký tên đóng dấu thu tiền tờ khai để trả lại cho cán khai thác (số tiền phải đợc viết chữ số) b) Phòng khai thác + Thực nhiệm vụ cụ thể công tác khai thác; nắm số lợng đối tợng thuộc diện BHYT bắt buộc phạm vi địa bàn; tình hình tham gia thời hạn sử dụng thẻ, biến động đối tợng quan đơn vị để quản lý đối t35 ợng có chơng trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số đối tợng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định Nhà nớc Thực biện pháp quản lý để cấp thẻ đối tợng, chống lạm dụng + Hớng dẫn Chi nhánh BHYT (nếu có) thực nhiệm vụ khai thác theo quy định kiểm tra đôn đốc trình thực + Thờng xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm để đề xuất biện pháp mở rộng phát triển đối tợng tham gia BHYT Thực báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý + Xây dựng trình đề án BHYT tự nguyện cho tầng lớp nhân dân địa phơng; tổ chức triển khai thực sau đề án đợc phê duyệt + Phản ánh dự báo kịp thời diễn biến trình thực nhiệm vụ đề xuất giải pháp xử lý kịp thời Xây dựng tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo hớng dẫn BHYT Việt nam tổ chức thực tiêu đợc giao +Giúp Giám đốc giải vớng mắc đơn, th khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền c) Phòng in ấn phát hành thẻ + Chịu trách nhiệm trớc Giám đốc toàn việc in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, quản lý liệu danh sách đơn vị tham gia BHYT mạng vi tính, quản lý thẻ mộc theo quy định + Phân công cụ thể cho nhân viên nhập liệu quản lý liệu đơn vị tham gia BHYT in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT Các nhân viên đợc phân công in ấn quản lý liệu đơn vị phải chịu trách nhiệm trớc Phòng Giám đốc đơn vị + Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải có sổ giao nhận ghi rõ tổng số ngời đơn vị đợc duyệt (có ký giao nhận cụ thể), kiểm tra số ngời tham gia, số ngời tăng giảm kỳ đóng BHYT Nừu thu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo số lợng thẻ đợc duyệt Trong trình kiểm tra phát trờng hợp sai sót phải báo cáo với lãnh đạo quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểm tra lại tránh sai sót Khi giao nhận thẻ, tờ khai phòng hành quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số lợng thẻ đơn vị, thẻ cấp lại, bổ xung) có ký ngời 36 giao ngời nhận + Cung cấp số liệu đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mã đại diện sở khám chữa bệnh cho phòng giám định phòng toán viện phí, phối hợp với phòng để kiểm tra đối chiếu trao đổi, thông báo công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT d) Phòng giám định BHYT + Thực công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho ngời bệnh BHYT Nắm tình hình đặc điểm hoạt động khám chữa bệnh địa phơng để chủ động xây dựng chơng trình, kế hoạch giám định thời kỳ +Hớng dẫn chi nhánh BHYT (nếu có) thực nghiệp vụ giám định theo quy định Ngành kiểm tra, đôn đốc thực + Thờng xuyên phân tích, đánh giá tình hình dự báo diễn biến lĩnh vực khám chữa bệnh đề xuất biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi ngời bệnh BHYT Thực công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành quản lý + Thờng trực sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ nắm tình hình khám chữa bệnh: lu lợng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, vợt tuyến sở khám chữa bệnh địa phơng nhằm quản lý đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát ngăn chặn hành vi tiêu cực + Thực thẩm tra, giám định hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác toán, toán đa tuyến trực tuyến chịu trách nhiệm số liệu Giúp Giám đốc giải thắc mắc đơn, th khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền e) Phòng hành quản trị + Thực công tác hành chính, văn th, lu trữ, bảo mật; quản lý sử dụng dấu theo quy định Chịu trách nhiệm mặt thể thức, nội dung tính hợp pháp văn trớc lãnh đạo ký ban hành + Lập chơng trình, kế hoạch công tác đơn vị trình Giám đốc phê duyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải xử lý văn chơng trình công tác đơn vị đảm bảo tiến độ Đề xuất việc phân công giải nhiệm vụ phát 37 sinh, công việc đột xuất cha thuộc chức phòng liên quan đến nhiều phòng nhng cha có đầu mối chủ trì giải + Phối hợp với Phòng để xây dựng kế hoạch theo quy định hành Giúp Giám đốc đánh giá việc thực kế hoạch hàng quý, năm đơn vị Định kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động đơn vị; chuẩn bị nội dung báo cáo phục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm + Đảm bảo sở vật chất, điều kiện làm việc đơn vị Tổ chức công tác bảo vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn mặt Thực nhiệm vụ xây dựng, sửa chữa mua sắm theo quy định Nhà nớc hớng dẫn BHYT Việt nam + Thực công tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dỡng cán theo thẩm quyền Thực công tác thi đua khen thởng, kỷ luật; tổ chức công tác tiếp dân đơn vị + Tham mu, đề xuất thực công tác thông tin tuyên truyền với nội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ đơn vị giai đoạn theo định hớng thống BHYT Việt Nam 2.2.3 Các chi nhánh: Gồm 12 chi nhánh: Hoàn Kiếm, Ba Đình, Hai Bà Trng, Đống Đa, Cầu Giấy, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Tây Hồ, Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm Các chi nhánh thực hiện: + Tuyên truyền giải thích chế độ, sách BHYT cho cán tầng lớp dân c địa phơng Hớng dẫn tầng lớp dân c tham gia BHYT với loại hình phù hợp + Tham gia xây dựng đề án thực BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội địa phơng Tổ chức thực đào tạo điều kiện thuận lợi để tầng lớp dân c địa bàn tham gia BHYT + Nắm đối tợng BHYT bắt buộc địa bàn phụ trách; hớng dẫn, đôn đốc đơn vị thực thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành gia hạn thẻ; nắm tình hình tham gia, thời gian sử dụng gia hạn thẻ, biến động lao động quan, đơn vị địa bàn để quản lý đối tợng đông đốc việc thu nộp BHYT thời hạn, đối tợng, đảm bảo khai thác phát hành 100% đối tợng bảo hiểm y tế bắt buộc Tổ chức thực số nhiệm vụ 38 thuộc lĩnh vực khai thác phát hành thẻ theo phân công Giám đốc BHYT tỉnh hớng dẫn nghiệp vụ phòng khai thác + Đề xuất biện pháp để không ngừng phát triển nâng cao vai trò chi nhánh; cải tiến, bổ xung quy trình nghiệp vụ để hoạt động thuận lợi, hiệu Báo cáo thờng xuyên mặt hoạt động chi nhánh, theo quy định Giám đốc BHYT tỉnh; chịu trách nhiệm việc quản lý cán bộ, nhân viên, quản lý sử dụng đảm bảo an toàn sở vật chất đơn vị Thực trạng hoạt động quan Bảo hiểm y tế có mảng hoạt động lớn là: + Công tác khai thác phát hành thẻ BHYT + Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT + Công tác tài kế toán Ba mảng hoạt động có mối liên hệ mật thiết với góp phần quan trọng trình hoạt động phát triển BHYT Hà nội a Công tác khai thác phát hành thẻ Đây công tác quan trọng, đợc xác định khâu then chốt đầu vào, tạo điều kiện cho hoạt động BHYT Tuy nhiên thời gian đầu hoạt động nhiều mẻ nên nhận thức công chúng cha cao, khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không khó khăn BHYT Hà nội trọng khai thác đối tợng thuộc diện bắt buộc nh: hu trí, sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; đơn vị hành nghiệp thông qua hợp đồng với quan quản lý tiền lơng Sở tài Hà nội; doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội Ngoài BHYT Hà nội trực tiếp bám sát địa bàn để vận động tuyên truyền đơn vị, quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi Số lợng quan tham gia 4000 đơn vị, quan, xí nghiệp, trờng học Trong năm 2000 quan phát hành đợc 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân nớc 15%) địa phơng dẫn đầu nớc Bảo hiểm y tế cho ngời nghèo đợc thực từ năm 1995, đến có 95000 ngời nghèo (80%) có thẻ BHYT Đồng thời BHYT Hà nội tỉnh, thành dẫn đầu nớc số thẻ phát hành cho đối tợng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên) b Công tác giám định - toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 39 Công tác đợc xác định khâu then chốt đầu ra, BHYT Hà nội tập trung đầu t tăng cờng cán nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý bệnh nhân có thẻ BHYT khám chữa bệnh tất sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý Công tác giám định góp phần đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ BHYT, cho sở khám chữa bệnh đảm bảo an toàn quỹ BHYT Xuất phát từ nhận thức đây, BHYT Hà nội mở rộng mạng lới hợp đồng khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT ngày mở rộng lớn tăng cờng biên chế giám định viên Những năm đầu tổ chức cán thiếu nên BHYT Hà nội tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý số sở ngành, phần toán đa tuyến bệnh viện Trung ơng địa bàn Hà nội BHYT Việt nam giúp đỡ Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành Đến BHYT Hà nội hợp đồng với 50 sở khám chữa bệnh viện, trung tâm y tế Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng, Bộ nội vụ tuyến với BHYT 61 tỉnh, thành phố nớc Các sở y tế phục vụ hàng triệu lợt ngời có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn lợt ngời đợc nằm điều trị viện, bệnh viện quỹ BHYT Hà nội chi trả c Công tác tài kế toán công tác tài kế toán đợc thực theo nguyên tắc quản lý kinh tế quy định hành nhà nớc Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng Hàng năm có kiểm toán nên sai phạm quản lý quỹ BHYT Qua kết tra Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội thực quy định quản lý quỹ BHYT, sai phạm quản lý kinh tế Số thu qua năm nh sau: (Đơn vị: tỷ đồng) Năm Chỉ tiêu KH Thực Đạt so với KH 1997 42,6 1998 68,5 1999 78,3 2000 97,5 2001 116,2 42,6 99,9% 74,0 108% 80,8 100,8% 98,3 100,8% 120,5 103,5% 40 (Nguồn: Phòng khai thác BHYT Hà nội) Qua năm hoạt động, nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội bớc khắc phục vợt lên khó khăn để đạt đợc kết đáng khích lệ: + Chính sách BHYT ngày đợc khẳng định rõ chất nhân đạo, tính u việt trở thành nhu cầu tất yếu đời sống xã hội nhân dân, điều đợc biều việc thực thí điểm Bảo hiểm y tế toàn dân Huyện Sóc Sơn, chơng trình đợc nhân hởng ứng nhiệt tình + Quyền lợi ngời có thẻ BHYT đợc đảm bảo, thủ tục hành dần đợc cải thiện gọn nhẹ, nguyên tắc + Hệ thống khám chữa bệnh đáp ứng kịp thời, ngày nâng cao chất lợng khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT không may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh Đặc biệt dịch vụ y tế đa gần dân hơn, kể BHYT tự nguyện, đáp ứng đợc nhu cầu khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT + Đội ngũ cán công nhân viên BHYT Hà nội ngày trởng thành có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc nh BHYT tự nguyện + Cơ quan BHYT Hà nội quan tâm đến việc bồi dỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nghiệp BHYT + Quan hệ BHYT Hà nội sở khám chữa bệnh ngày chặt chẽ tinh thần hợp tác nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhiều thiếu sót hoạt động tiếp nhận khám chữa bệnh đợc khắc phục nhằm nâng cao chất lợng khám chữa bệnh hạn chế lạm dụng quỹ BHYT đợc thực Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu nh giảm nhiều + Quỹ khám chữa bệnh BHYT đợc cân đối, đảm bảo an toàn quỹ, không bị bội chi BHYT Hà nội thực tốt thông t 11 + Đội ngũ cán công nhân viên BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, vợt qua khó khăn thử thách ngày trởng thành có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu sách BHYT địa bàn thủ đô + Quyền lợi ngời lao động đợc đảm bảo nguyên tắc, ngời lao động yên tâm phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ Tuy nhiên trình hoạt động, trình thực BHYT Hà nội gặp khó khăn số tồn cần khắc phục, là: 41 + Về tổ chức: trớc chuyển đổi phơng thức quản lý theo hệ thống phận cán bộ, nhân viên có giao động thời, ảnh hởng tới đoàn kết, thống quan tập thể cán công nhân viên + Về nhân sự: có nhiều thay đổi chi uỷ, ban giám đốc quan nh khó khăn công tác lãnh đạo + Việc phối hợp với số quan tham gia BHYT đôi lúc cha đợc chặt chẽ, gây nên khó khăn thời cho quan BHYT Hà nội trình thực thi nhiệm vụ + Sự lạm dụng BHYT đợc hạn chế mức tối đa, song tình trạng lạm dụng số doanh nghiệp, ngời có thẻ BHYT vài sở khám chữa bệnh + Cơ sở vật chất BHYT Hà nội khó khăn, thiếu thốn, văn phòng quan chật hẹp, đặc biệt 12 chi nhánh BHYT quận, huyện cha có trụ sở làm việc + Việc nâng cao trình độ cán hạn chế, số cán quản lý cha chủ động công việc, có tợng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, cha giải dứt điểm việc tồn đọng + Công tác cải cách hành đợc quan tâm nhng kết hạn chế cha đáp ứng đợc yêu cầu, khâu công việc số phận rờm rà, số thủ tục gây phiền hà cho khách hàng + Sự phối hợp đồng phận quan có lúc cha đều, công việc phối hợp lúng túng Một số cán bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, cha sâu sát kiểm tra đôn đốc công việc + Có lúc thời điểm vài phận quan có cá nhân cha tập trung suy nghĩ hành động gây ảnh hởng đến mối đoàn kết thống quan Sơ lợc chơng trình Bảo hiểm y tế toàn dân đợc triển khai huyện Sóc Sơn Việc triển khai thí điểm BHYT Toàn Dân huyện Sóc Sơn - thành phố Hà Nội vào điểm sau: Thứ nhất: Căn Nghị TƯ khoá chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân Thứ hai: Căn Nghị Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX Đảng cộng sản Việt Nam Thứ ba: Căn Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 Chính Phủ 42 việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế Thứ t: Căn vào Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 Thủ tớng Chính phủ việc phê duyệt chiến lợc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010 Thứ năm: Căn vào nguyện vọng chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010 Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn ngoại thành Hà Nội BHYT Toàn Dân gồm nội dung chủ yếu nh sau: 1/ Nguyên tắc hoạt động: - Với chất nhân đạo, hoạt động BHYT toàn dân dựa nguyên tắc huy động nguồn tài số đông ngời tham gia BHYT bù cho số ngời tham gia BHYT không may rủi ro ốm đau bệnh tật phải nằm viện, giúp ngời dân vợt qua khó khăn mặt tài khám chữa bệnh yên tâm sản xuất - Đảm bảo ngang trách nhiệm quyền lợi tham gia BHYT - Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn đợc UBND Thành phố bảo trợ, tổ chức đạo thực đợc hạch toán riêng 2/ Đối tợng điều kiện tham gia Bảo hiểm y tế: - Tất ngời dân huyện Sóc Sơn có hộ thờng trú xã đợc tham gia BHYT (trừ đối tợng có thẻ BHYT) - Đảm bảo 100% ngời dân huyện Sóc Sơn tham gia BHYT - Có hỗ trợ Thành phố mức đóng BHYT - Có hỗ trợ Thành phố quỹ khám chữa bệnh không đảm bảo an toàn quỹ 3/ Phạm vi Bảo hiểm: - Đợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu - Đợc khám chữa bệnh ngoại trú trạm y tế xã - Điều trị nội trú bệnh viện 4/ Quyền lợi trách nhiệm tham gia BHYT: 4.1 Quyền lợi ngời tham gia BHYT: - Đợc cấp thẻ BHYT theo mẫu thống Bộ Y Tế (mã thẻ T5) - Đợc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Trạm y tế xã nơi c trú - Đợc bảo hiểm 24/24 ngày theo thời hạn sử dụng thẻ - Đợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu khám chữa bệnh ngoại trú y tế xã - Đợc khám chữa bệnh nội trú bệnh viện theo giới thiệu Tram y tế xã - Trờng hợp cấp cứu sở y tế Nhà nớc đợc BHYT chi trả theo quy định - Các trờng hợp đợc xét toán phần chi phí khám chữa bệnh: + Chạy thận nhân tạo chu kỳ + Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận + Mổ tim 43 + Điều trị ung th hoá chất Với bệnh trên, ngời có thẻ BHYT tự trả viện phí, sau mang hoá đơn chứng từ hợp lệ BHYT toán nhng tổng số tiền toán tối đa không vợt triệu đồng/ngời/năm (gần 160 lần mức đóng) - Trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, ngời có thẻ phải tự trả chi phí cho bệnh viện, sau sở hoá đơn chứng từ hơp lệ đợc quan BHYT toán phần chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí theo tuyến chuyên môn kỹ thuật Bộ Y Tế quy định - Chơng trình BHYT toàn dân thực phơng thức không chi trả khám chữa bệnh 4.2 Trách nhiệm ngời tham gia BHYT: - Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định - Tự túc tiền ảnh tiền sổ khám chữa bệnh - Xuất trình thẻ BHYT khám chữa bệnh - Không cho ngời khác mợn thẻ - Thực nghiêm túc quy định Nhà nớc BHYT hớng dẫn quan BHYT 4.3 Các trờng hợp sau ngời có thẻ BHYT không đợc toán: - Các bệnh đợc Ngân sách Nhà nớc đài thọ nh: sử dụng thuốc đặc trị để điều trị bệnh: phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh - Phong chữa bệnh dại, xét nghiệm, chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai - Tiêm chủng mở rộng, điều dỡng an dỡng - Chỉnh hình tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghép thận - Các bệnh bẩm sinh dị tật bẩm sinh - Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình - Tai nạn chiến tranh thiên tai - Cấp cứu tự tử, cố y gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm luật - Tai nạn giao thông, tai nạn lao động 5/ Mức đóng BHYT mức hỗ trợ thành phô: - Các đối tợng BHYT bắt buộc Chính phủ quy định Trong đề án đề cập đối tợng BHYT tự nguyện Do đặc điểm đối tợng có khác nên mức đóng BHYT mức hỗ trợ Thành phố khác nhau, cụ thể mức đóng mức hỗ trợ đối tợng BHYT tự nguyện theo nguyên tắc nh sau: - Đóng BHYT theo hộ đảm bảo 100% số ngời hộ tham gia, mức đóng BHYT đợc giảm dần theo quy định dới (trừ đối tợng có thẻ BHYT bắt buộc, ngời nghèo, trẻ em dới tuổi học sinh từ đến 18 tuổi kể lứa tuổi học sinh nhng không học) - Thành phố hỗ trợ 15.000đ/ngời cho ngời tham gia BHYT tự nguyện 44 TT Hộ nhân dân Hộ có ngời: Hộ có ngời: - Ngời thứ 1: - Ngời thứ 2: Hộ có ngời: - Ngời thứ 1: - Ngời thứ 2: - Ngời thứ 3: Hộ có ngời: - Ngời thứ 1: - Ngời thứ 2: - Ngời thứ 3: - Ngời thứ trở lên: Mức đóng (đ/ng/năm) 50.000 Nhân dân tự đóng (đ) 35.000 Ngân sách thành phố hỗ trợ (đ) 15.000 50.000 45.000 35.000 30.000 15.000 15.000 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 15.000 15.000 15.000 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 15.000 15.000 15.000 35.000 20.000 15.000 6/ Sử dụng quỹ BHYT: 6.1 Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn đợc tập trung BHYT Hà Nội phân phối sử dụng nh sau: 6.1.1 Dành 85% chi phí cho khám chữa bệnh, đó: - 45% lập quỹ khám chữa bệnh ngoại trú: Quỹ dùng đề chăm sóc sức khoẻ ban đầu khám chữa bệnh ngoại trú trạm y tế xã (kể khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên) - 40% lập quỹ khám chữa bệnh nội trú: Quỹ dùng để chi phí cho khám bệnh điều trị bệnh viện Quỹ khám chữa bệnh (85%) đợc giao cho Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm sử dụng cân đối, thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với BHYT Hà Nội Hàng quỹ quan BHYT toán theo quy định, tổng số tiển toán không đợc vợt giới hạn quỹ khám chữa bệnh (85%) Sau toán có thông báo công khai việc sử dụng quỹ cho Ban đạo BHYT huyện xã để thông báo tới hộ dân 6.1.2 Dành 7% chi cho hoạt động Ban đạo BHYT, đó: - 5% chi cho hoạt động quản lý Ban đạo BHYT xã (thu tiền xong trích lại để có kinh phí hoạt động) - 2% chi cho hoạt động quản lý Ban đạo BHYT huyện (thu tiền xong trích lại để có kinh phí hoạt động) 6.1.3 Dành 8% chi cho hoạt động quản lý BHYT Hà Nội 6.2 Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn đợc UBND Thành phố quản lý bảo trợ, đợc hạch toán riêng, sau năm hoạt động có kết d đợc sử dụng nh sau: - 50% trích lập quỹ dự phòng chơng trình BHYT cho toàn dân 45 - 30% chi cho mua sắm phơng tiện trang thiết bị y tế đầu t cho trạm y tế thực khám chữa bệnh cho nhân dân xã (theo đề nghị Ban đạo huyện) - 10% chi cho hoạt động phát triển nghiệp BHYT (hội thảo, hội nghị, thăm quan học tập kinh nghiệm ) - 10% mua thẻ BHYT cho ngời dân có hoàn cảnh khó khăn UBND xã đề nghị đợc UBND huyện phê duyệt 6.3 Trong trình hoạt động, chi phí khám chữa bệnh vợt quỹ 85% (mất an toàn quỹ) đợc sử dụng từ quỹ kết d chơng trình BHYT tự nguyện để bù đắp phần chi phí vợt này, không đủ đợc Thành phố hỗ trợ 7/ Mục tiêu ý nghĩa Bảo hiểm y tế toàn dân: - Thực BHYT toàn dân thực sách xã hội, nhằm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân góp phần thực công khám chữa bệnh - Củng cố phát triển nâng cao chất lợng hoạt động mạng lới y tế xã, chăm sóc sức khoẻ ban đầu nơi c trú đem lại thuận tiện cho ngời dân, từ nâng cao sức khoẻ cho ngời dân đáp ứng đợc yêu cầu công đổi đất nớc - Thực BHYT toàn dân thể quan tâm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Đảng Nhà nớc từ góp phần thực thắng lợi công đổi Đảng ta khởi xớng lãnh đạo 8/ Tổ chức thực hiện: 8.1.Thành lập Ban đạo BHYT huyện, xã nh sau: a Ban đạo BHYT huyện: * Thành phần: 1- Đồng chí Phó chủ tịch UBND huyện - Trởng ban 2- Đồng chí Chủ tịch mặt trận tổ quốc huyện - Phó ban thơng trực 3- Đồng chí Chủ tịch hội nông dân huyện - Phó ban 4- Đồng chí trởng phòng tài huyện - Phó ban 5- Đồng chí trách văn phòng UBND huyện - Uỷ viên 6- Đồng chí trởng phòng văn hoá thông tin - Uỷ viên 7- Đồng chí giám đốc Trung tâm y tế huyện - Uỷ viên 8- Đồng chí trởng chi nhánh BHYT huyện - Uỷ viên 9- Đồng chí Chủ tịch Hội phụ nữ huyện - Uỷ viên 10- Đồng chí Bí th Đoàn niên huyện - Uỷ viên * Nhiệm vụ Ban đạo BHYT huyện: - Xây dựng kế hoạch triển khai chơng trình BHYT toàn dân cụ thể theo quy định UBND Thành phố Hà Nội - Phối hợp với BHYT Hà Nội tuyên truyền vận động ngời dân tích cực tham gia BHYT 100% số dân - Chỉ đạo Ban đạo BHYT xã thực tốt chơng trình BHYT toàn dân theo định UBND Thành phố Hà Nội - Kịp thời giải khó khăn, vớng mắc trình tổ chức thực 46 Sơ kết tổng kết việc thực chơng trình BHYT toàn dân địa bàn huyện - Giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh toàn dân địa bàn huyện b Ban đạo BHYT xã: * Thành phần: 1- Đồng chí Chủ tịch UBND xã - Trởng ban 2- Đồng chí Chủ tịch mặt trận tổ quốc - Phó ban thờng trực 3- Đồng chí Chủ tịch hội nông dân xã - Phó ban 4- Đồng chí Trởng ban tài xã - Phó ban 5- Đồng chí Chủ tịch hội cựu chiến binh - Uỷ viên 6- Đồng chí Phụ trách văn hoá thông tin xã - Uỷ viên 7- Đồng chí Trởng trạm y tế xã - Uỷ viên 8- Đồng chí Hội trởng Hội phụ nữ xã - Uỷ viên 9- Đồng chí Bí th Đoàn niên xã - Uỷ viên 10- Các Trởng thôn - Uỷ viên * Nhiệm vụ Ban đạo BHYT xã: - Phối hợp với BHYT Hà Nội tuyên truyền đài phát xã để nhân dân hiểu rõ mục đích, trách nhiệm quyền lợi tham gia BHYT - Xây dựng kế hoạch cụ thể triển khai chơng trình BHYT toàn dân đến thôn, xóm, hộ dân để ngời dân hiểu rõ tích cực tham gia BHYT - Ban đạo BHYT xã chịu trách nhiệm trực tiếp thu phí BHYT ngời hộ dân theo quy định Thành phố nộp BHYT Hà Nội để phát hành thẻ - Ban đạo BHYT xã chịu trách nhiệm lập danh sách ngời hộ dân tham gia BHYT (theo mẫu quy định), danh sách ghi rõ ràng không tẩy xoá có dấu, chữ ký theo quy định để làm sở cho việc cấp thẻ BHYT hỗ trợ kinh phí Thành phố đồng thời để toán với Sở Tài Chính số kinh phí hỗ trợ - Kịp thời giải khó khăn, vớng mắc trình tổ chức thực Sơ kết Tổng kết chơng trình BHYT toàn dân địa bàn xã - Giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh ngời dân địa bàn, hàng quý thông báo tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh xã đến hộ dân 8.2 Tổ chức khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT: - Sở y tế phối hợp với BHYT Hà Nội tổ chức tập huấn chuyên môn cho Trạm y tế xã nhằm tổ chức khám chữa bệnh cho ngời dân xã đợc thuận tiện đảm bảo quyền lợi - Trung tâm y tế huyện tổ chức thực khám chữa bệnh cho nhân dân có thẻ BHYT địa bàn huyện đạo Trạm y tế xã tổ chức thực khám chữa bệnh địa bàn xã (thông qua hợp đồng khám chữa bệnh Trung tâm y tế huyện với BHYT Hà Nội) - BHYT Hà Nội hợp đồng với sở khám chữa bệnh tuyến để khám chữa bệnh cho bệnh nhân nặng phải chuyển tuyến theo quy định đợc thuận lợi Quá trình thu tiền BHYT phát hành thẻ từ tháng 12/2001 đến hết tháng 47 01/2002, thẻ có giá trị giá trị sử dụng từ: 01/02/2002 đến 31/01/2003 48