Phụ lục số 04 (Kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BTC ngày 24 tháng 02 năm 2012 Bộ Tài chính) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc –––––––––––––––––– BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC HOÀN THÀNH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN (Số .) Tên dự án: Mã dự án: Tên gói thầu: Hợp đồng số: ngày tháng năm Giá trị: đồng Hợp đồng bổ sung (nếu có) số: ngày .tháng năm Giá trị: đồng Chủ đầu tư (Bên giao thầu): Bên nhận thầu: Giai đoạn toán/Lần toán số: Biên nghiệm thu số: ngày tháng năm Giá trị tạm ứng theo Hợp đồng lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước: đồng 10 Số tiền toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước: đồng Căn khối lượng nghiệm thu, đủ điều kiện toán theo quy định Nhà nước; Bên nhận thầu đề nghị Bên giao thầu toán số tiền sau: Số TT A 1.1 1.2 2.1 2.2 Tên công việc Khối lượng hoàn thành B Các công việc hoàn thành theo Hợp đồng Các công việc phát sinh Hợp đồng Số tiền thu hồi tạm ứng lần (theo quy định Hợp đồng) Giá trị đề nghị toán lần (= + – 3) Đơn giá toán Thành tiền (đồng) 3=1x2 Số tiền chữ: đồng 11 Lũy kế giá trị khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ này: .đồng 12 Lũy kế giá trị toán đến cuối kỳ này: đồng Đại diện nhà thầu Đại diện tư vấn giám sát ., ngày tháng .năm (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ đại diện Ban giám sát Đại diện Chủ đầu tư đóng dấu) đầu tư cộng đồng (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ (Ký, ghi rõ họ tên chức vụ đóng dấu) đóng dấu) Ghi