chứng chỉ tự chon

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, theo Trần Thị Trung Chiến cộng (2002) [1] tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng từ 5% - 6% dân số Trong đó, vơ sinh nam chiếm 40%, vơ sinh nữ chiếm 40%, nam nữ chiếm 10%, 10% vô sinh không rõ nguyên nhân Theo Jarow (1998) vô sinh nam, trường hợp vơ tinh hay khơng có tinh trùng tinh dịch (azoospermia) chiếm khoảng 10% số bệnh nhân vô sinh nam [2] Thông thường người ta chia vô tinh làm loại vô tinh tắc (obstructive azoospermia - OA) vô tinh không tắc (non-obstructive azoospermia - NOA) Trong tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không tắc chiếm 40% Sinh thiết tinh hoàn đánh giá quan trọng thực hành sinh sản, có tầm quan trọng chẩn đoán tiên lượng cho kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Các xét nghiệm nội tiết di truyền khơng thể phân biệt rõ tình trạng OA NOA hay tiên lượng số lượng tinh trùng trưởng thành cịn lại chọc hút tinh hồn (TESA) Việc kết hợp sinh thiết tinh hoàn với đánh giá lâm sàng vô sinh nam trở nên quan trọng với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giúp cho nam giới trước coi vơ sinh làm cha Kiến thức cụ thể chất bệnh lý tinh hồn quan trọng thơng số lâm sàng khác, chẳng hạn nồng độ FSH huyết khối lượng tinh hồn, khơng có khác biệt có ý nghĩa với thay đổi khác tinh hoàn Do thiếu so sánh trường hợp lâm sàng với kiến thức chuyên ngành mô học nên nhiều trường hợp khơng thể giải thích rõ đa dạng bệnh lý tìm thấy bệnh nhân NOA Vì chẩn đốn xác mơ bệnh học tinh hồn đóng vai trị quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh nhân phải đối mặt với vấn đề vô sinh I Hình thái, cấu trúc tinh hồn [3] Tinh hồn đảm nhiệm chức sản xuất tinh trùng tiết vào máu hormon sinh dục nam testosteron Mỗi tinh hoàn quan hình trứng, nằm bìu, rộng khoảng 2,5cm dài khoảng 4-5cm, bọc màng trắng Ở mặt sau tinh hoàn, vỏ xơ dày lên thành khối xơ gọi trung thất tinh hoàn (thể Highmore), có động mạch tiến vào tinh hoàn, tĩnh mạch ống rời khỏi tinh hoàn Cực tinh hoàn phủ đoạn đầu mào tinh lan xuống phía theo bờ sau bên tinh hoàn tạo đoạn thân đoạn mào tinh Từ màng trắng có vách xơ tách ra, tiến vào tinh hoàn tới tập trung trung thất tinh hoàn ngăn tinh hoàn thành nhiều tiểu thuỳ (khoảng 150-200 tiểu thùy) Mỗi tiểu thùy chứa 3-4 ống nhỏ cong queo dài 30-150cm, đường kính 150-200µm, kín đầu gần (đầu giáp với màng trắng) Những ống gọi ống sinh tinh (OST) đảm nhiệm chức tạo tinh trùng Đầu xa chúng giáp với trung thất hợp với đầu xa OST nằm tiểu thùy hay tiểu thùy lân cận để tạo ống ngắn thẳng gọi ống thẳng, tiến vào trung thất tinh hoàn Ống thẳng đoạn đầu ống dẫn tinh đoạn nằm tinh hoàn Xen vào OST mô liên kết gọi mơ kẽ, mơ kẽ có tuyến kẽ tinh hoàn tuyến nội tiết kiểu tản mát Cấu trúc ống sinh tinh Từ vào trong, thành OST cấu tạo vỏ xơ bọc ngồi biểu mơ đặc biệt gọi biệt gọi biểu mô tinh Biểu mô ngăn cách với vỏ xơ màng đáy Biểu mô tinh nằm vỏ xơ biểu mô tầng gồm hai loại tế bào nằm xen kẽ nhau: tế bào dòng tinh tế bào Sertoli • Tế bào dòng tinh Tế bào dòng tinh tế bào có khả sinh sản, biệt hố tiến triển để cuối trở thành tinh trùng Từ đầu đến cuối dòng tinh gồm: tinh nguyên bào, tinh bào 1, tinh bào 2, tiền tinh trùng tinh trùng - Tinh nguyên bào: tế bào nhỏ (đường kính - 15µm), bào tương chứa bào quan, nằm xen màng đáy tế bào Sertoli Có nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n = 44A + XY Dựa vào đặc điểm nhân người ta chia loại tinh nguyên bào: tinh nguyên bào A B Tinh ngun bào A nhân trịn hay hình trứng, chất nhiễm sắc mịn, có hai hạt nhân có khả gián phân nhiều lần tạo tinh nguyên bào loại tinh nguyên bào B Tinh nguyên bào B nhân tròn, chất nhiễm sắc dạng hạt, có hạt nhân, biệt hóa tạo tinh bào khơng có khả tái biệt hóa - Tinh bào 1: tế bào lớn (đường kính khoảng 25 µm), nhân hình cầu, chất nhiễm sắc phân bố đều, bào tương nhiều bào quan ty thể, Golgi Có nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n = 44A + XY Sau sinh ra, tế bào lớn lên tích trữ chất dinh dưỡng, nằm cách màng đáy hàng tinh nguyên bào Tinh bào tiến hành lần phân chia lần thứ trình giảm phân, sinh hai tinh bào - Tinh bào 2: có nhiễm sắc thể đơn bội NST n = 22A + X n = 22A + Y Sau sinh ra, tinh bào phân chia lần thứ hai trình giảm phân tạo hai tiền tinh trùng - Tiền tinh trùng: có nhiễm sắc thể đơn bội n = 22A + X n = 22A + Y, nằm gần lòng ống sinh tinh Tiền tinh trùng khơng sinh sản mà trải qua q trình biệt hoá cao độ để thành tinh trùng, bao gồm: + Những biến đổi Golgi để tạo túi cực đầu + Những biến đổi tiểu thể trung tâm tạo đoạn cổ tinh trùng dây trục + Sự phân bố lại ti thể tạo bao ty thể + Những biến đổi cấu tạo bào tương - Tinh trùng: Nằm lịng OST, có nhiễm sắc thể đơn bội n = 22A + X n = 22A + Y Từ tinh bào qua hai lần phân chia trình giảm phân sinh bốn tinh trùng Tinh trùng bình thường gồm có ba đoạn: đầu, cổ đi; đầu tinh trùng hình trứng dẹt, dài từ 4-5µm, nhân lớn chiếm gần hết đầu tinh trùng Cổ tinh trùng: ngắn hẹp, gắn thẳng trục với đầu Đi tinh trùng dài khoảng 55 µm, gồm đoạn: đoạn trung gian, đoạn đoạn cuối • Tế bào Sertoli Dưới kính hiển vi quang học, ranh giới tế bào Sertoli với với tế bào dịng tinh khơng rõ Nhân tế bào gần màng đáy, lớn, hình trứng, sáng màu chất nhiễm sắc có hạt nhân lớn Tế bào có hình dáng phức tạp có nhiều phần bào tương vây quanh tế bào dòng tinh Chức tế bào Sertoli: + Tham gia cấu tạo hàng rào máu - tinh hoàn + Chức bảo vệ tế bào dòng tinh + Chức hỗ trợ, dinh dưỡng cho tế bào dòng tinh + Chức tổng hợp xuất số chất tham gia vào điều tiết trình sinh tinh + Chức vận chuyển phóng thích tế bào dịng tinh + Chức thực bào Mơ kẽ Mơ liên kết nằm OST gọi mô kẽ, chứa mạch máu, thần kinh, mạch bạch huyết, sợi liên kết, tế bào liên kết, tế bào số tế bào trung mô chưa biệt hố Gần đến tuổi dậy thì, tế bào kẽ hay tế bào Leydig có hình cầu hình đa diện có nhân giữa, bào tương ưa axit có giọt mỡ nhỏ Các tế bào Leydig tập trung thành đám rải rác tiếp xúc với mao mạch tạo tuyến nội tiết kiểu tản mát gọi tuyến kẽ, tuyến tiết testosteron có tác dụng làm phát triển giới tính phụ nam giới Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc ống sinh tinh mô kẽ Tinh nguyên bào; Tinh bào 1; Tinh bào 2; Tiền tinh trùng Tinh trùng ; Màng đáy ; Tế bào sợi ; Tế bào Leydig Mao mạch ; 10 Tế bào ; 11 Tế bào Sertoli Những đường dẫn tinh tinh hoàn : Ống thẳng, lưới tinh, ống ra, ống mào tinh, ống tinh II Các yếu tố ảnh hưởng đến trình sinh tinh trùng Điều hồ q trình sinh tinh qua chế nội tiết Cũng nữ, tình hình thành tinh trùng nam điều hồ nội tiết sinh sản thể Các nội tiết liên quan đến trình sinh tinh bao gồm GnRH, FSH, LH, testosterone, prolactin inhibin [4],[5] Sự sinh tinh tổng hợp nội tiết tinh hoàn chịu điều phối vùng đồi tuyến yên Các nội tiết tố tuyến yên đóng vai trị quan trọng việc điều hồ hoạt động tinh hoàn bao gồm LH, FSH prolactin Dưới tác dụng LH, tế bào Leydig tăng tiết testosterone Prolactin tự thân có tác dụng lên tế bào Leydig, nhiên giúp tăng cường tác dụng LH lên tế bào Leydig [6] FSH testosterone kích thích q trình sản xuất tinh trùng biểu mô OST Hai chất tác động trực tiếp chủ yếu lên tế bào Sertoli tế bào Sertoli đóng vai trị điều phối hoạt động sinh tinh Testosterone trì hoạt động sinh tinh Để khởi phát q trình sinh tinh, cần có mặt FSH Chức nội tiết tinh hoàn chủ yếu tế bào Leydig đảm nhiệm Các tế bào Leydig tinh hoàn tổng hợp hầu hết lượng androgen thể, lại 5% tuyến thượng thận tiết Testosterone tiết từ tế bào Leydig vào máu bạch mạch đến quan thể vào ống sinh tinh Để đạt nồng độ cao biểu mô ống sinh tinh, testosterone gắn với protein gắn kết androgen (ABP) vận chuyển chủ động vào biểu mơ OST Sự phóng thích LH tuyến n chịu chi phối nồng độ testosterone máu theo chế phản hồi Nồng độ testosterone máu cao ức chế hạ đồi tuyến yên làm giảm tiết LH, dẫn tới tế bào Leydig giảm tiết testosterone Ngược lại nồng độ testosterone máu thấp kích thích vùng đồi tuyến yên gây tăng tiết LH, kích thích tế bào Leydig tăng tổng hợp testosterone Tế bào Sertoli cịn tiết số chất đóng vai trị quan trọng việc điều hồ chức sinh sản như: protein gắn kết androgen (ABP); inhibin có vai trị điều hồ nồng độ FSH điều hồ số lượng tế bào tham gia trình sinh tinh Yếu tố di truyền Một số gen nằm đoạn dài nhiễm sắc thể Y qui định trình sinh tinh [7] Các rối loạn nhiễm sắc thể gặp hội chứng Klinefenter, hội chứng Tuner nam Dinh dưỡng Sự tạo tinh trùng đòi hỏi cung cấp đủ chất lượng protein thích hợp Thiếu vitamin A gây thối hóa tinh trùng Thiếu vitamin E gây tổn thương tinh trùng…[1] Nhiệt độ Nhiệt độ cao gây chết tinh trùng, khơng thích hợp cho q trình sinh tinh Tác động nhiệt độ từ bên ngồi mơi trường làm việc, nơi qua nóng bệnh thể bệnh tăng chyển hóa, tinh hồn khơng xuống bìu… thường ngun nhân gây vơ sinh nam giới [1], [8], [9] Các loại tia Các loại tia phóng xạ, đặc biệt tia X, tia gama… có ảnh hưởng tới số lượng chất lượng tinh trùng Các loại hóa chất kim loại nặng Các loại hóa chất như: chì, carbondisulphide, cadmium, boric acide, mercury…có thể gây bất thường hình thái tinh trùng [10] Một số loại thuốc Bệnh nhân sử dụng môt số loại thuốc như: salazopyrin, phenintoin, colchidin, cimetidin, nitrofurantoin…có thể làm giảm số lượng tinh trùng Ngồi bệnh nhân sử dụng số thuốc điều trị ung thư cyclophosphamid gây vô sinh vinh viễn dùng với liều lượng lớn [8] Các chất gây nghiện Bệnh nhân có thói quen sử dụng chất gây nghiện như: rượu, cocain, thuốc Morphin heroin làm giảm chế tiết FSH LH gây vô sinh [1], [8], [10] Sự phát triển công nghiệp Sự ô nhiễm mơi trường, tiếng ồn với cường độ cao… cung góp phần làm cho chất lượng tinh trùng suy giảm ức chế trình sản sinh tinh trùng [11] 10 Sự cung cấp máu nuôi dưỡng cho tinh hoàn Tinh hoàn cung cấp máu đầy đủ ni dưỡng tốt q trình biệt hóa tiến triển tế bào dịng tinh đảm bảo Khi động mạch tinh bị tổn thương, xoắn ống sinh tinh bị hoại tử teo [1] 11 Tắc ống dẫn tinh OA: nhóm bệnh nhân bao gồm bệnh nhân thắt ống dẫn tinh, khơng có ống dẫn tinh, biến chứng tắc ống dẫn tinh sau phẫu thuật, tắc hệ thống dẫn tinh sau viêm nhiễm Ở bệnh nhân này, tinh hoàn xảy trình sinh tinh bình thường khơng có tinh trùng tinh dịch III LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA SINH THIẾT TINH HỒN Vai trị lâm sàng cách tiếp cận tới sinh thiết tinh hoàn nam giới vơ sinh hình thành từ nhiều thập kỷ [12] Những năm sau chiến tranh, nhiều tài liệu mơ tả tế bào tinh hồn bình thường từ người chưa trưởng thành đến người trưởng thành mẫu phổ biến quan sát nam giới vô sinh [13], [14] áp dụng thuật ngữ “bất sản tế bào mầm”, “dừng phát triển”, “tăng sinh xơ”, cho thấy giảm sinh tinh mức độ khác Sự liên quan khả điều trị mô học đánh giá trường hợp chắn vô sinh hội chứng Klinefelter phẫu thuật tái tạo tắc nghẽn ống dẫn tinh Roosen-Runge cộng (1957) cố gắng mô tả định lượng tiểu thùy tinh hoàn tế bào dòng tinh ứng dụng để hiểu khơng có khả sinh tinh trường hợp liên quan tới hóa trị liệu [15] Cuối cùng, mơ tả động học q trình sinh tinh cung cấp khung khảo sát không mặt mơ học mà cịn điều hịa hormon trình sinh tinh [16] Một báo cáo sâu lâm sàng Levin đề cập đến vấn đề then chốt liên quan đến sinh thiết tinh hoàn Ông người lưu ý vị trí sinh thiết tinh hoàn thay đổi với kiểu gen yếu tố nội tiết [17] Ngày nay, việc thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản xác định tinh trùng trưởng thành trường hợp vô tinh trùng không tắc [18], bao gồm 70% nam giới có hội chứng Klinefelter [19], mối liên quan sinh học phát triển tinh hoàn, khuynh hướng ung thư vô sinh công nhận [20] Các nỗ lực nghiên cứu với mục đích tìm hiểu mối liên quan kiểu gen kiểu hình nam giới vơ sinh [21] Trong tất trường hợp, việc đọc mô bệnh học sinh thiết tinh hồn cách rõ ràng có hệ thống cần thiết Johnsen (1970) [22] đề xuất hệ thống cho điểm mô tả định lượng sinh tinh Bằng cách đánh giá nhiều ống sinh tinh (100 ống), hệ thống cho điểm ý tới khác ống cách phân loại chúng từ đến 10 theo mức độ phát triển tế bào Một giả định quan trọng thối hóa tăng dần OST ln có dần tế bào theo trật tự cố định từ tế bào trưởng thành (tinh trùng) tới tinh nguyên bào, sau tế bào sertoli Sự diện loại tế bào trưởng thành xem số chất lượng OST Bảng Bảng cho điểm mô học tinh hồn theo Johnsen (1970) [22] Điểm 10 Q trình sinh tinh hồn thiện Điểm Q trình sinh tinh suy giảm nhẹ, nhiều tiền tinh trùng trưởng thành, có rối loạn cấu tạo biểu mô tinh Điểm Dưới tinh trùng ống, có tiền tinh trùng trưởng thành Điểm Khơng có tinh trùng, khơng có tiền tinh trùng trưởng thành, có nhiều tiền tinh trùng non Điểm Khơng có tinh trùng, khơng có tiền tinh trùng trưởng thành, có tiền tinh trùng non Điểm Khơng có tinh trùng tiền tinh trùng trưởng thành, có nhiều tinh bào Điểm Khơng có tinh trùng tiền tinh trùng trưởng thành, có tinh bào Điểm Chỉ có tinh nguyên bào Điểm Chỉ có tế bào Sertoli Điểm Khơng có ống sinh tinh Tuy nhiên thang điểm Johnsen có nhiều thiếu sót Đầu tiên, đề xuất q trình dịng tinh từ tế bào trưởng thành khơng xác Khơng phù hợp với báo cáo de Kretser cộng (1972) [23] 10 chứng minh rõ ràng sinh thiết nơi giảm số lượng tiền tinh trùng giai đoạn sau giảm số lượng tế bào tiền tinh trùng trịn, tinh bào I, chí tinh nguyên bào Thứ hai việc dùng điểm trung bình ống sinh tinh, để cơng bằng, Johnsen đề nghị điểm xem xét dạng bảng mơ tả điểm số trung bình qua tất ống sinh tinh Để minh họa vấn đề với thông số trường hợp sau: (i) ngừng phát triển hoàn toàn tế bào dòng tinh giai đoạn tinh bào I tất OST, (ii) suy giảm sinh tinh kết hợp tắc nghẽn với 50% ống có tế bào sertoli , 50% ống bình thường (iii) giảm sinh tinh mức độ nặng bệnh nhân NOA hầu hết điểm rải rác từ 1-10 Mặc dù có thiếu sót định, thang điểm Johnsen báo cáo rộng rãi, tuân theo chi tiết mô tả ban đầu [24] Hiện nay, hệ thống báo cáo mô học khác việc sử dụng thuật ngữ khơng xác làm giảm giá trị tỷ lệ tinh trùng thu TESE làm cản trở việc đánh giá điều trị nghiên cứu mối quan hệ kiểu gen kiểu hình McLachlan (2007) [24] đưa cách tiếp cận có tính hệ thống phân loại mô học rối loạn sinh tinh bệnh nhân trưởng thành Tác giả đánh giá lượng lớn sinh thiết tinh hồn hai bên nam giới vơ sinh báo cáo: Tần số sinh thiết tinh hoàn hoàn hai bên bên từ ủng hộ cho việc sử dụng sinh thiết tinh hoàn hai bên để đánh giá toàn diện Các dạng rối loạn sinh tinh hỗn hợp, đặc biệt phân loại suy giảm sinh tinh, điều giúp giải thích cho kết TESE thông báo Tác giả đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán cho sinh thiêt tinh hoàn đáp ứng với nhu cầu bác sĩ lâm sàng hỗ trợ sinh sản cho phép lưu trữ liệu xây dựng lại giá trị lâm sàng nghiên cứu 15 4.2 Ngừng sinh tinh Thuật ngữ (cách khác gọi ngừng phát triển tế bào mầm ngừng phát triển tế bào dịng tinh) Được áp dụng có gián đoạn hoàn toàn sinh tinh tất ống Sự ngừng phát triển thường dừng lại giai đoạn tinh bào dừng lại giai đoạn sau Nó đồng dừng phát triển tất tinh bào tất ống Điều tương đối mơ sinh thiết, số áp dụng định nghĩa nghiêm ngặt đề cập đến trường hợp tiền tinh trùng không trưởng thành trưởng thành khơng hồn tồn Những trường hợp phân loại suy giảm sinh tinh không đồng Ngừng sinh tinh xảy giai đoạn tinh nguyên bào trường hợp suy hormon sinh dục tinh nguyên bào bị tổn thương hóa trị liệu xạ trị Sự tổn thương nhiễm sắc thể trình giảm phân yếu tố gây nên gián đoạn sinh tinh giai đoạn tinh bào Hình 3.3 Hình ảnh ngừng sinh sinh tinh giai đoạn tinh bào Hình A (x200), hình B (x400) 4.3 Suy giảm sinh tinh Sự có mặt tiền tinh trùng trưởng thành OST xác định q trình sinh hồn thiện để nhận định có suy giảm sinh tinh hay khơng Q trình sinh tinh diễn bình thường rối loạn chỗ số lượng tinh nguyên bào bị giảm Thêm vào có xuất ống bị xơ 16 hóa lan tỏa ống có tế bào Sertoli Tuy nhiên cần nhớ trình sinh tinh hồn thiện khơng xuất hồn tồn mặt cắt ngang qua ống mẫu sinh thiết mẫu hồn tồn bình thường Điểm phát mẫu mà có suy giảm sinh tinh bao gồm gia tăng số ống có đường kính nhỏ Có nhiều nguyên nhân gây thay đổi không đặc trưng suy giảm sinh tinh không thường xuyên, bao gồm bệnh tiểu đường giãn tĩnh mạch thừng tinh A B Hình 3.4 Hình ảnh suy giảm sinh tinh Hình A (x200); hình B (x400) 4.4 Các ống sinh tinh bị Hyaline hóa Cịn gọi “ kết thúc giai đoạn tinh hồn” “ ống xơ hóa” mẫu sinh thiết đặc trưng phong phú ống sinh tinh bị hyaline toàn ống, với vắng mặt tế bào dòng tinh Ống có cấu trúc bình thường khơng tồn Tế bào Sertoli thường khơng có, tế bào Leydig xuất mơ kẽ Nguyên nhân gây tượng tinh hoàn bị viêm thiếu máu cục Hình ảnh ống sinh tinh bị hyaline hóa quan sát thấy mẫu tinh hoàn nam giới hội chứng Klineflelter Khả sinh sản cho bệnh nhân với ống xơ hóa rộng khó, gần khơng thể 17 B A Hình 3.5 Hình ảnh ống sinh tinh bị hyaline hóa Hình A (x 200); hình B (x 400) 4.5 Các dạng phối hợp Hình ảnh giải phẫu bệnh tinh hồn thường gồm nhiều dạng bất thường phối hợp dạng mảnh mơ sinh thiết Thường bao gồm hội chứng có tế bào Sertoli ống sinh tinh bị hyaline hóa xen lẫn với xung quanh ống sinh tinh bình thường ống có giảm sinh tinh Hỗn hợp ống sinh tinh bị hyaline hóa ống có tế bào Sertoli với số ống có tế bào Sertoli chưa trưởng thành coi đặc điểm hội chứng Klinefelter Tuy nhiên hình ảnh tương tự quan sát thấy bất sản tế bào mầm hay giãn tĩnh mạch thừng tinh, việc chẩn đốn hội chứng Klinefelter khơng nên dựa vào giải phẫu bệnh sinh thiết tinh hoàn Sự suy giảm chức tinh hồn cịn xảy bình thường với q trình lão hóa, có phù hợp với thay đổi nhu mơ tinh hồn, bao gồm suy giảm sinh tinh, thành ống sinh tinh bị xơ hóa, ống bị hyaline hóa, hình ảnh phối hợp thấy bệnh lý tinh hoàn Hình ảnh phối hợp dạng OST OST có tế bào Sertoli OST bình thường 18 Hình ảnh khơng đồng biểu mơ tinh liên quan đến tổn thương tinh hoàn OST giảm trầm trọng tinh nguyên bào Các tế bào Sertoli có hốc LCA Các đám tế bào Leydig 2 1 Hình ảnh phối hợp dạng OST OST bị hyaline hóa OST ngừng phát triển giai đoạn tinh nguyên bào LC Tế bào Leydig Một mẫu sinh thiết điển hình từ bệnh nhân Klinefelter OST bị hyaline hóa OST có tế bào Sertoli LC Đám tế bào Leydig Hình 3.6 Hình ảnh dạng phối hợp mơ bệnh học tinh hồn Nhận định chẩn đốn sinh thiết tinh hồn [25] Đánh giá ban đầu vật kính nhỏ tính đồng mơ học quan sát liệu tinh hoàn chưa trưởng thành trưởng thành Đường kính OST cần kiểm tra, cần thiết Sự giảm đường kính ống thường kết hợp với tổn thương biểu mô ống Ở vật kính nhỏ cịn đánh giá có hay khơng có phù nề, xơ, u hạt, viêm mơ kẽ, kết hợp với tổn thương tinh hoàn giãn tĩnh mạch thừng tinh viêm tinh hồn Ngồi cịn đánh giá xem có loạn sản bên ngồi lịng ống khơng hay có diện tích tụ tế bào Leydig lịng ống 19 Quan sát vật kính lớn để đánh giá loại tỷ lệ tế bào dòng tinh ống Đánh giá gián đoạn sinh tinh liệu trinh sinh tinh có hồn thiện đến giai đoạn tiền tinh trùng Điều có ích để đánh giá có mặt tiền tinh trùng kéo dài lòng ống Nếu khơng có tiền tinh trùng, sau tìm có mặt tinh bào tinh nguyên bào, để đánh giá gián đoạn sinh tinh giai đoạn Để chẩn đoán ngừng sinh tinh giai đoạn tinh nguyên bào tất ống mẫu sinh thiết phải giai đoạn tinh nguyên bào Nếu có khác ống ống khơng có đồng tế bào kết luận suy giảm sinh tinh Ngoài ống sinh tinh mà có số lượng tế bào Sertoli nhiều, bên cạnh có giảm số lượng tinh ngun bào nhận định suy giảm sinh tinh Bên cạnh suy giảm sinh tinh cịn nhận định có khơng đồng ống mảnh sinh thiết: ống hoàn thiện trình sinh tinh, xen lẫn ống có tế bào Sertoli ống bị hyaline hóa Thuật ngữ hội chứng có tế bào Sertoli-cell cân nhắc trường hợp mà tất ống vắng mặt tinh nguyên bào Nếu số ống chứa tế bào Sertoli, lại có ống khác có tiền tinh trùng chẩn đốn tổng thể suy giảm sinh tinh thể phối hợp Nếu màng đáy dày lên nhăn nheo, lịng ống teo nhỏ, đồng thời khơng có xuất tinh ngun bào chẩn đốn ống sinh tinh bị hyaline hóa Yếu tố quan trọng để nhận xét mức độ nghiêm trọng bất thường tinh hồn thời điểm chẩn đốn có đồng hay khơng đồng hình ảnh mẫu sinh thiết, chẳng hạn suy giảm sinh tinh nhẹ đến trung bình với giảm khơng đồng tiền tinh trùng trùng Việc giải thích lâm sàng liệu thu nhận tinh trùng để làm ICSI có thành cơng hay khơng Chẩn đốn gián đoạn sinh tinh gian đoạn có tinh bào xuất ống hy vọng ống sinh tinh tiếp tục sinh tinh Tuy 20 nhiên, khả thu nhận xác sau khác thay đổi gián đoạn sinh tinh: số ống hồn thiện sinh tinh đến tinh trùng trưởng thành, số lại ngừng phát triển giai đoạn ln 21 KẾT LUẬN Sinh thiết tinh hoàn thủ thuật liên quan đến việc loại bỏ mảnh mô nhỏ từ tinh hoàn bệnh nhân gây mê nhẹ Cấu trúc mơ đánh giá kính hiển vi để xác định diện tinh trùng liệu q trình sinh tinh có bình thường khơng Chẩn đốn mơ học mảnh sinh thiết xác quan trọng việc xác định tiên lượng khả sinh sản đồng thời cân nhắc điều trị cho bệnh nhân vô sinh 22 V MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHỤ LỤC Hình ảnh mơ bệnh học tinh hồn có bệnh nhân bị dãn tĩnh mạch thừng tinh [26] Hình A (x 200); hình B (x 400): Q trình sinh tinh hồn thiện, cấu trúc biểu mô tinh giảm số lượng tinh trùng Hình C (x 200), hình D (x 400): Ngừng sinh tinh giai đoạn tiền tinh trùng Hình E (x 200), hình F (x 400): Ống sinh tinh có tế bào Sertoli 23 Hình ảnh mơ bệnh học tinh hồn trường hợp nam giới có nhiễm sắc thể 46, XX.[27] Bệnh nhân nam 14 tuổi với tinh hoàn nhỏ vú to nhẹ hai bên Khơng có tinh trùng tinh dịch Có karyotyp 46,XX, kết FISH khơng có gen SRY (Sex-determining region Y) Hình ảnh mơ bệnh học tinh hồn sau: Hình A (x 100), hình B (x 200) : hình ảnh ống sinh tinh bị hyaline hóa Hình C (x 100), hình D (x 200): hình ảnh mào tinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh Phạm Gia Khánh (2002), Nghiên cứu số vấn đề vô sinh nam giới lựa chọn kỹ thuật lọc rửa, lưu trữ tinh trùng để điều trị vô sinh, Đề tài cấp Nhà nước Jarow J.P, Espeland M.A Lipshultz L.I (1998) Evaluation of the azoospermic patient J Urol 142(1), 62 - 65 Trịnh Bình,(2013), Mơ học, Nhà xuất Y Học, Hà Nội Chumpol Pholpramool (1995) Hormonal control of testis Workshop in Andrology, 15 - 22 Kitpramuk T (1995) Male fertility assessment and male infertility Workshop in Andrology, 42 - 49 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2004), Báo cáo hoạt động Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ năm 2003, chủ biên, Hồ Chí Minh Goncaves J Lavinha J (1998) Y chromosome and male infertility Acta - med port 11(4), 365 - 372 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên et al,(2000), Cơ quan sinh dục nam, ed Hiếm muộn - vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Trần Đức Phấn, Hoàng Thu Lan Đặng Hải Yến (2001) Bước đầu nghiên cứu mối liên quan đặc điểm tinh dịch tác động số yếu tố môi trường cặp vợ chồng thiểu sinh sản, Báo cáo hội nghị sinh sản, Trường Đại học Y Hà Nội 10 Anek Anbarg (1995) Envirpmental factors & infertility Workshop in Andrology, 104 - 110 11 Oliva A, Spira A Multigner (1969) Contridution of environmetal factors to the risk of male infertility Human reproduction, 1768 - 1776 12 Charny CW (1940) Testicular biopsy Its value in male sterility J Am Med Assoc 115, 1429-1432 13 Sniffen RC (1950) The testis I The normal testis Arch Pathol (Chic) 50, 259-284 14 Nelson WO (1950) Testicular morphology in eunuchoidal and infertile men Fertil Steril 1, 477-488 15 Roosen-Runge EC, Marberger E Nelson WO (1957) Quantitative investigations on human testicular biopsies II Infertility and other conditions Fertil Steril 8, 203-219 16 Clermont Y (1963) The cycle of the seminiferous epithelium in man Am J Anat 112, 35-45 17 Levin HS (1979) Testicular biopsy in the study of male infertility: its current usefulness, histologic techniques, and prospects for the future Hum Pathol 10, 569-584 18 Raman JD Schlegel PN (2003) Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive azoospermia associated with cryptorchidism J Urol 170, 1287-1290 19 Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL et al (2005) Success of testicular sperm injection and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome J Clin Endocrinol Metab 90, 6263-6267 20 Skakkebæk NE, Rajpert-De Meyts E Main KM (2001) Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects Hum Reprod 16, 972-978 21 Foresta C, Moro E Ferlin A (2001) Prognostic value of Y deletion analysis The role of current methods Hum Reprod 16, 1543-1547 ... chưa trưởng thành coi đặc điểm hội chứng Klinefelter Tuy nhiên hình ảnh tương tự quan sát thấy bất sản tế bào mầm hay giãn tĩnh mạch thừng tinh, việc chẩn đốn hội chứng Klinefelter khơng nên dựa... tinh bào Điểm Khơng có tinh trùng tiền tinh trùng trưởng thành, có tinh bào Điểm Chỉ có tinh nguyên bào Điểm Chỉ có tế bào Sertoli Điểm Khơng có ống sinh tinh Tuy nhiên thang điểm Johnsen có... thường lắng đọng protein Mơ tả hình thái bệnh lý ống sinh tinh [25], [24] 4.1 Hội chứng có tế bào Sertoli Hội chứng có tế bào Sertoli (cũng gọi bất sản tế bào mầm) nhận thấy tinh hồn vắng mặt