Cắt bỏ bao quy đầu là loại thao tác ngoại khoa cổ xưa nhất và vẫn còn là vấn đề được tranh luận nhiều nhất cho đến tận ngày nay (5). Tỷ lệ cắt bỏ bao quy đầu khác nhau tùy từng vùng dân cư. Nhìn chung, trên thế giới, có khoảng 80% nam giới không bị cắt bỏ bao quy đầu (5),(14). Tỷ lệ cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: tôn giáo, xứ sở, tộc người, cương vị xã hội – kinh tế, thái độ của cha mẹ và thầy thuốc, …
CHỈ ĐỊNH CẮT BỎ BAO QUY ĐẦU, MỘT VẤN ĐỀ ĐƯỢC TRANH LUẬN NHIỀU NHẤT CHO ĐẾN TẬN NGÀY NAY Bs Nguyễn Phương Hồng1 Đại cương Cắt bỏ bao quy đầu loại thao tác ngoại khoa cổ xưa vấn đề tranh luận nhiều tận ngày (5) Tỷ lệ cắt bỏ bao quy đầu khác tùy vùng dân cư Nhìn chung, giới, có khoảng 80% nam giới không bị cắt bỏ bao quy đầu (5),(14) Tỷ lệ cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh bị ảnh hưởng yếu tố: tôn giáo, xứ sở, tộc người, cương vị xã hội – kinh tế, thái độ cha mẹ thầy thuốc, … Ở Mỹ, tỷ lệ cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh giảm từ 90% năm 50, xuống 60 – 70% năm 80 thuộc kỷ trước, gần tỷ lệ thay đổi từ 65 – 82% tùy theo năm (5),(14) Ở nước Châu Âu, Châu Á, Trung Nam Mỹ, tỷ lệ cắt bỏ bao quy đầu thấp Ở nước Anh, tỷ lệ giảm từ 30% năm 1940 xuống 6% vào năm 1975 (5),(14) Từ sau chiến tranh Nam – Bắc Triều tiên (những năm 50 kỷ trước), Hàn quốc nước Châu Á thực rộng rãi kỹ thuật này, với tỷ lệ 90% học sinh trung học (5) Bào thai học chức bao quy đầu Bao quy đầu bắt đầu phát triển vào tuần thứ đến tuần thứ 12 hoàn thành vào tuần thứ 16 đến tuần thứ 20 thời kỳ bào thai (3) Biểu mô mặt bao quy đầu biểu mô quy đầu loại biểu mô vẩy (l’épithélium malpighien) Ngay từ giai đoạn đầu thời kỳ phát triển này, hai biểu mô hợp với Bao quy đầu tách khỏi quy đầu vào tuần thứ 24 thời kỳ bào thai (3) Nhưng sinh ra, thường tách không hoàn toàn Vì bao quy đầu trẻ sơ sinh không co rút Trong – năm đầu sống, bao quy đầu quy đầu tự tách nhiều lý do: lớn lên vật hang vật xốp dương vật, tích tụ mảnh vụn biểu mô (smegma), cương dương vật Phòng Khám Đa khoa Âu Việt, 15A Trần Khánh Dư, Hà Nội Sự phát triển mặt bụng mặt lưng bao quy đầu thường thiếu hụt cách tương đối bệnh hypospadias épispadias (3) Gairdner (1949) nhận thấy tỷ lệ bao quy đầu không co rút giảm dần từ 96% trẻ sơ sinh xuống 6% trẻ em từ – 13 tuổi (1),(12) Tương tự vậy, Phister (1968) cho quy đầu co rút hầu hết trẻ em 17 tuổi (1) Kayaba cộng (1996) phân chia tình trạng bao quy đầu thành loại tùy theo khả co rút chúng Các tác giả cho biết tỷ lệ nhóm (kéo bao quy đầu phía gốc dương vật để bộc lộ hoàn toàn quy đầu cách dễ dàng) tăng từ 0% trẻ tuổi lên đến 63% trẻ em từ 11 – 15 tuổi (12) Bao quy đầu bị bó chặt định nghĩa vòng hẹp, gây cản trở co rút bao quy đầu Loại bao quy đầu giảm từ 84% trẻ nam từ – tháng, xuống 9% trẻ nam từ 11 – 15 tuổi (12) Bựa sinh dục (smegma) chất mầu trắng, kem, tạo nên từ tế bào biểu mô Chất bựa tích tụ lại bao quy đầu Ở trẻ em từ – 13 tuổi, chất bựa sinh dục có mùi hôi đến 12 13 tuổi, việc sản xuất chất tăng lên số lượng Ở nam giới, chất bựa sinh dục có chứa stéroides, stérols axit béo Các chất có chức bảo vệ Các vi khuẩn đường tiết niệu dính vào mặt niêm mạc (mặt trong) bao quy đầu sinh sôi phát triển Ở trẻ sơ sinh nam giới, khoang mặt bao quy đầu quy đầu nơi mà vi khuẩn khí, đặc biệt Escherichia coli, trực khuẩn đường ruột tụ cầu sinh sống, năm đầu sống, vi khuẩn nói tự biến (4) Sau tuổi, vi khuẩn gặp trẻ bị viêm đường tiết niệu tái phát (4) Bao quy đầu thường coi cấu trúc dư thừa, theo tác giả (1),(2),(10), chức là: * Ngăn chặn loét lỗ niệu đạo tổn thương quy đầu tiếp xúc với lớp ẩm ướt * Làm cho khoái cảm tình dục dễ dàng có đường dẫn truyền thần kinh nhậy cảm * Cung cấp chất bôi trơn để cọ sát với âm đạo mà không gây nên chấn thương * Tạo nên thành phần hệ thống miễn dịch niêm mạc – da, bao quy đầu có chứa tế bào Langerhans * Là nguồn cung cấp nguyên bào sợi sống người để nuôi cấy chuyển giao tế bào nghiên cứu khoa học * Cung cấp mô cho phẫu thuật tái tạo quan sinh dục – tiết niệu Các định cắt bỏ bao quy đầu Theo tác giả (10),(12),(13),(14), định cắt bỏ bao quy đầu là: * Hẹp bao quy đầu bệnh lý * Hẹp bao quy đầu bán phần tái phát * Viêm quy đầu viêm quy đầu – bao quy đầu tái phát * Liken xơ dương vật * Các u nhú nhọn, lan rộng tổn thương gặp khác u nang lympho bao quy đầu, phù bạch huyết mạn tính dương vật, … * Là phần phẫu thuật tạo hình bệnh hypospadias hẹp niệu đạo 3.1 Hẹp bao quy đầu bệnh lý Hẹp bao quy đầu sinh lý (bao quy đầu không co rút được) trẻ bú (dưới tuổi) định mổ cắt bỏ bao quy đầu Hẹp bao quy đầu bệnh lý thực đặc trưng lỗ bao quy đầu bị xơ, mầu trắng, hóa cứng, làm lộ quy đầu rãnh quy đầu kéo bao quy đầu phía gốc dương vật Về mô học, tình trạng bệnh lý đặc trưng viêm quy đầu khô tắc, tương tự liken xơ – teo âm hộ nữ giới (3) Người ta cho hẹp bao quy đầu thứ phát nhiều lần cố gắng kéo bao quy đầu phía gốc dương vật để làm lộ quy đầu, động tác gây tổn thương mô bao quy đầu tạo nên sẹo xơ viêm bao quy đầu mạn tính dẫn đến sẹo xơ Hẹp bao quy đầu bệnh lý thực gặp trước tuổi, gặp từ 0,6 – 4% trẻ nam 17 tuổi chiếm 0,9% nam giới từ 19 – 31 tuổi (12) Điều trị corticoide tác dụng hẹp bao quy đầu bệnh lý Tình trạng bệnh lý điều trị phẫu thuật cắt bỏ bao quy đầu 3.2 Hẹp bao quy đầu bán phần tái phát Hẹp bao quy đầu bán phần tình trạng kéo bao quy đầu phía gốc dương vật, làm lộ toàn quy đầu rãnh quy đầu, gây phù nề tiết dịch bao quy đầu (12) Tình trạng gặp, đặc biệt khoa tiết niệu, nơi mà trường hợp hẹp bao quy đầu bán phần thường xẩy sau thủ thuật phẫu thuật có liên quan đến dương vật đặt ống thông tiểu, đa số trường hợp điều trị bảo tồn Nhờ gây tê vùng (gây tê màng cứng, gây tê tủy sống gây tê thần kinh đuôi ngựa) gây mê toàn thân, kéo bao quy đầu hướng xa gốc dương vật để bao quy đầu trùm kín rãnh quy đầu quy đầu trước, mà không cần rạch vòng xơ bán hẹp phía lưng bao quy đầu Phẫu thuật cắt bỏ bao quy đầu định hẹp bao quy đầu bán phần, tái phát nhiều lần, lần kéo lại để bao quy đầu trùm kín rãnh quy đầu quy đầu trước (12),(14) 3.3 Viêm quy đầu viêm quy đầu – bao quy đầu tái phát Nhiễm khuẩn viêm quy đầu quy đầu – bao quy đầu xẩy biệt lập, tổn thương đồng thời cấu trúc (viêm quy đầu – bao quy đầu) thường gặp Viêm quy đầu – bao quy đầu cấp tính đặc trưng bao quy đầu đỏ, phù nề, có mủ chảy từ lỗ bao quy đầu Vi khuẩn thường gặp Escherichia coli Protéus vulgaris, khoảng 30% trường hợp trẻ em, mủ chẩy lỗ bao quy đầu vi khuẩn (4) Ở người lớn, đa số trường hợp có liên quan đến nhiễm trùng hỗn hợp, bao gồm vi khuẩn kỵ khí loại nấm, bệnh nhân tiểu đường (4) Viêm bao quy đầu thuộc loại viêm da ammoniac, gây vi khuẩn phân hủy urê (có nước tiểu) thành ammoniac Các trường hợp viêm quy đầu – bao quy đầu khác có liên quan với viêm da tiếp xúc, phát ban cố định dùng thuốc bệnh vẩy nến Viêm quy đầu – bao quy đầu gặp khoảng 3% tổng số trẻ em chưa cắt bao quy đầu 1/3 số có viêm tái phát (4) Bệnh gặp nhiều trẻ nam từ – 11 tuổi (4) Ở nhóm người lớn không cắt bỏ bao quy đầu, tỷ lệ viêm bao quy đầu nhiều gấp lần so với nhóm người cắt bỏ bao quy đầu, đặc biệt loại viêm quy đầu dạng nấm chuỗi hạt bệnh tiểu đường (4) Nhưng người cắt bỏ bao quy đầu, viêm quy đầu triệu chứng Đây “người lành mang bệnh”, có khả gieo rắc nhiễm trùng cho phụ nữ, đặc biệt loại nấm Đối với bệnh nhân tiểu đường bị viêm quy đầu – bao quy đầu tái phát, phẫu thuật cắt bỏ bao quy đầu có lợi ích lớn, chưa có nghiên cứu tiến cứu giá trị cắt bao quy đầu dự phòng cho bệnh nhân Đối với viêm quy đầu Zoon (viêm quy đầu có giới hạn tương bào), cần định cắt bỏ bao quy đầu, điều trị chỗ kem stéroide laser carbone dioxide 3.4 Sự trướng phồng bao quy đầu Một bao quy đầu không co rút thường bị trướng phồng đái Hiện tượng thường xẩy trường hợp mà bao quy đầu tách khỏi quy đầu cách không đồng (có chỗ tách ra, có chỗ dính) Đối với trường hợp này, cần phải mổ cắt bỏ bao quy đầu Vì không mổ, vi khuẩn gây bệnh, có nước tiểu, bị ứ lại chỗ trướng phồng, gây viêm, dính chặt bao quy đầu vào quy đầu; viêm hố thuyền; viêm niệu đạo làm hẹp niệu đạo Các chống định cắt bỏ bao quy đầu Theo tác giả (10),(12),(13), (14), chống định cắt bỏ bao quy đầu trẻ sơ sinh bao gồm: * Trẻ đẻ non trẻ sơ sinh (dưới tháng tuổi) * Tất rối loạn đông máu, bệnh ưa chẩy máu, có tiền sử gia đình rối loạn đông máu * Nếu phần bụng bao quy đầu ngắn * Biến dạng gập góc lưng dương vật (dương vật bị cong vẹo lên phía trên) * Trẻ bị hypospadias épispadias * Có mảng xơ mặt bụng mặt lưng dương vật, kết hợp với có hypospadias * Lỗ bao quy đầu to, với bao quy đầu nguyên vẹn * Niệu đạo to * Dương vật nhỏ hình chân vịt Vấn đề bao quy đầu dài: da bao quy đầu bị viêm ammoniac, dẫn đến da bị dầy bao quy đầu thường gọi “bao quy đầu dài” Đó cách gọi tên không xác dẫn đến cắt bỏ bao quy đầu cách không cần thiết Nếu so người với người khác, kích thước bao quy đầu thay đổi, bao quy đầu dài cách thực Mặc dù nhìn, bao quy đầu dài, kéo bao quy đầu phía gốc dương vật, bộc lộ toàn quy đầu rãnh quy đầu Tất trường hợp định mổ cắt bỏ bao quy đầu Các biến chứng cắt bỏ bao quy đầu Một số nghiên cứu cho biết tỷ lệ biến chứng cắt bỏ bao quy đầu trẻ sơ sinh từ 0,2 – 0,6%, nghiên cứu khác tỷ lệ biến chứng từ 1,5 – 10% (1),(5),(12),(13) Các biến chứng thường gặp chảy máu, nhiễm khuẩn, hẹp lỗ niệu đạo, loét phanh bao quy đầu dính bao quy đầu 5.1 Chẩy máu Chẩy máu biến chứng thường gặp nhất, với tỷ lệ từ – 35% (13) Đa số chẩy máu hậu lâm sàng Nhưng chẩy máu nhiều, đe dọa tính mạng người bênh gặp trường hợp có rối loạn đông máu 5.2 Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn vết mổ biến chứng thường gặp thứ 2, với tỷ lệ từ 0,2 – 10% (13) Đa số trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ nhẹ, không để lại hậu Nhưng có tới 60% em độ tuổi thiếu niên có đái khó triệu chứng viêm đường tiết niệu Phải làm xét nghiệm nuôi cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn gây bệnh thử kháng sinh đồ Việc điều trị kháng sinh theo kết xét nghiệm kháng sinh đồ giúp cho viêm đường tiết niệu điều trị khỏi 5.3 Hẹp bao quy đầu tái phát Khi cắt bao quy đầu không đủ rộng, bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu tái phát Sau mổ, bao quy đầu bị co rút có u xơ vành lỗ quy đầu Đây nguyên nhân gây hẹp bao quy đầu tái phát Chỉ định điều trị mổ cắt bỏ bao quy đầu lần 5.4 Dây chằng da Dây chằng da bao quy đầu quy đầu hậu tổn thương quy đầu việc bóc tách viêm dính mặt bao quy đầu quy đầu chưa hết Dây chằng da gây cản trở dương vật dài cương, làm cho bệnh nhân đau dẫn đến cong vẹo dương vật Chỉ định điều trị mổ cắt bỏ dây chằng da 5.5 Viêm hẹp lỗ niệu đạo Viêm loét lỗ niệu đạo xẩy Nguyên nhân quy đầu không bao quy đầu bảo vệ khỏi tác động ammoniac (vi khuẩn phân hủy urê có nước tiểu thành ammoniac) Tỷ lệ gặp viêm loét lỗ niệu đạo từ – 31% Viêm loét dẫn đến hẹp lỗ niệu đạo, vởi tỷ lệ hẹp từ – 10% (4),(13) Trong mổ cắt bỏ bao quy đầu, làm tổn thương động mạch quy đầu, chạy phanh bao quy đầu, nguyên nhân gây xơ, hẹp lỗ niệu đạo Về điều trị, hẹp lỗ niệu đạo không hoàn toàn, áp dụng phác đồ nong niệu đạo định kỳ Trong trường hợp nong thất bại trường hợp hẹp lỗ niệu đạo hoàn toàn, định mổ mở rộng tạo hình lỗ niệu đạo 5.6 Các biến chứng gặp Các biến chứng gặp nặng xẩy sau mổ (5),(14), ví dụ nhiễm khuẩn huyết, viêm lan tấy nước tiểu Fournier, viêm màng não, uốn ván, viêm cầu thận, lao dương vật, nhiễm trùng sinh dục virus gây mụn rộp sinh dục (HSV), viêm gan B, viêm gan C, … Một mảng xơ tạo nên sẹo hóa dầy đặc mặt bụng dương vật Các u nang da tạo thành tổ chức da bị lộn vào khâu vết cắt bao quy đầu Phù mạch bạch huyết dương vật xẩy ra, vết mổ bị nhiễm khuẩn Bí tiểu băng ép (để cầm máu) chặt dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn có ảnh hưởng đến toàn thể, suy thận vỡ bàng quang Cắt cụt quy đầu gặp phương pháp mổ dùng pince Mogen Hoại tử quy đầu hoại tử toàn dương vật nhiễm khuẩn, dùng dung dịch có chứa adrénaline, cố cầm máu khâu đốt điện, sử dụng garrot băng ép kéo dài, … Tử vong sau mổ cắt bỏ bao quy đầu xẩy chẩy máu, nhiễm trùng huyết, gây mê Các phương pháp điều trị khác xen kẽ với cắt bỏ bao quy đầu 6.1 Corticoides chỗ Bôi thuốc có chứa stéroides mỡ bétaméthasone, triamcinolone, clobétasol mométasone, lần ngày tháng, có tỷ lệ thành công từ 67 đến 95% mà tác dụng phụ (1) Chỉ định dùng corticoides chỗ em trai tuổi, bị hẹp bao quy đầu thường xuyên dấu hiệu nhiễm trùng Các tác giả bảo thủ cho đa số em nói bị hẹp bao quy đầu sinh lý, tác giả bảo vệ cho phương pháp điều trị bảo lưu ý kiến cho em bị viêm quy đầu khô tắc chẩn đoán lâm sàng hẹp bao quy đầu sẹo xơ (hẹp bao quy đầu bệnh lý) 6.2 Kéo bao quy đầu phía gốc dương vật tay Dùng tay, kéo bao quy đầu phía gốc dương vật để giải phóng bao quy đầu khỏi quy đầu, thường gây đau chẩy máu sây sước, rách niêm mạc bao quy đầu quy đầu Chính cảm nhận đau để lại chấn thương tinh thần cho đứa trẻ tổn thương niêm mạc dẫn đến sẹo xơ, hẹp bao quy đầu bệnh lý hẹp bao quy đầu bán phần tái phát Vì không dùng phương pháp để điều trị thể bệnh hẹp bao quy đầu 6.3 Rạch bao quy đầu mặt lưng tạo hình bao quy đầu Rạch bao quy đầu mặt lưng khuyên dùng kết không hoàn hảo phương diện thẩm mỹ Nhưng, thủ thuật tỏ có ích nam giới cao tuổi, có nhiều bệnh lý phức tạp phối hợp viêm quy đầu – bao quy đầu nặng hẹp bao quy đầu bán phần tái phát, … Tạo hình bao quy đầu cách rạch da bao quy đầu cách hạn chế theo chiều dọc, khâu lại da theo chiều ngang Tạo hình bao quy đầu nên áp dụng cho bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu bán phần, mà hẹp bao quy đầu bệnh lý Các tranh luận liên quan đến cắt bỏ bao quy đầu 7.1 Phòng chống ung thư dương vật Ở trẻ em, mổ cắt bỏ bao quy đầu sớm, sau độ tuổi sơ sinh, làm giảm nguy phát triển ung thư dương vật, mổ cắt bỏ bao quy đầu người lớn làm giảm tác dụng làm giảm nguy phát triển ung thư dương vật Nguy bị ung thư dương vật tăng lên lần nam giới không cắt bỏ bao quy đầu Nguy tăng cao bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu Tuy vậy, tỷ lệ mắc ung thư dương vật hàng năm thấp, từ 0,1 / 100 000 nam giới Israel / 100 000 nam giới Hoa Kỳ 10,5 / 100 000 nam giới Ấn Độ (8),(11) Chính tỷ lệ thấp mà khả bị ung thư dương vật nam giới không cắt bỏ bao quy đầu không cao Hơn nữa, có biện pháp khác phòng tránh ung thư dương vật, thường xuyên vệ sinh phận sinh dục Nhiều nghiên cứu rằng: để phòng ngừa ung thư dương vật, phải chịu biến chứng cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh (Gairdner 1949; Kaplan 1983; Ganiats cs 1991; Lawler cs 1991; Frisch cs 1995; American Academy of Pediatrics 1999; Van How cs 1999; Christakis cs 2000; Schoen cs 2000; Lerman Liao 2001; Alanis Lucidi 2004; …)(8),(11) Bất chấp quan niệm trái ngược nhau, cắt bỏ bao quy đầu, yếu tố khác chế độ vợ chồng, thường xuyên vệ sinh phận sinh dục làm giảm tỷ lệ bị ung thư dương vật 7.2 Phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu Vi khuẩn gây bệnh dính vào tế bào biểu mô bao quy đầu, dẫn đến việc sinh sôi phát triển vi khuẩn xung quanh quy đầu lỗ niệu đạo Hiện tượng mở đường cho nhiễm trùng đường tiết niệu mà người ta tránh cách cắt bỏ bao quy đầu Nhiều nghiên cứu gần cho biết, trẻ em không cắt bỏ bao quy đầu, nguy nhiễm trùng đường tiết niệu tăng lên từ đến lần so với trẻ em cắt bỏ bao quy đầu (4),(13),(14) Mối nguy tăng lên, trẻ bú năm Nhưng tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu trẻ bú năm, không cắt bỏ bao quy đầu tương đối thấp (nhiều nhất, vào khoảng 1%) (4) Cho đến nay, có nghiên cứu di chứng viêm đường tiết niệu trẻ bú, tuổi Về phương diện kinh tế, chi phí điều trị cho em trai không cắt bỏ bao quy đầu, bị viêm đường tiết niệu cao gấp 10 lần so với em trai cắt bỏ bao quy đầu, bị viêm đường tiết niệu (12) Nhưng chứng cho thấy cắt bỏ bao quy đầu trẻ sơ sinh biện pháp dự phòng viêm đường tiết niệu có hiệu mặt kinh tế Nhiều tác giả cho rằng: 80 – 100 phẫu thuật cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh tránh viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tránh biến chứng cắt bỏ bao quy đầu (13) Nhiễm trùng đường tiết niệu thường xẩy bệnh nhân không cắt bỏ bao quy đầu, có luồng nước tiểu trào ngược bàng quang – niệu quản, việc điều trị kháng sinh không làm giảm nguồn vi khuẩn có khoang bao quy đầu quy đầu Như vậy, cắt bỏ bao quy đầu chứng minh có lợi trường hợp có luồng trào ngược nước tiểu bàng quang – niệu quản dị dạng khác hệ tiết niệu Ở trẻ đẻ non, tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu lên đến 5,5% (4) Đối với bệnh nhi này, cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh có lợi, nguy biến chứng tăng lên 7.3 Phòng ngừa bệnh lây truyền qua đường tình dục Các nghiên cứu gần (7),(9), cho biết nam giới không cắt bỏ bao quy đầu nhậy cảm gấp từ – lần bệnh viêm loét quan sinh dục, bệnh mụn rộp nước sinh dục (Herpes), giang mai, loét trợt mềm u lympho hạt hoa liễu, nam giới cắt bỏ bao quy đầu có khả nhiễm bệnh viêm niệu đạo cao nam giới không cắt bỏ bao quy đầu Các bệnh viêm loét truyền qua đường tình dục có vị trí đặc biệt quan trọng, chúng thường phối hợp với vết rách da quan sinh dục làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng nói chung tỷ lệ lây nhiễm HIV nói riêng lên từ – lần (9),(15) Đối với nhóm nam giới không thực quan hệ tình dục an toàn, phẫu thuật cắt bỏ bao quy đầu thường quy giúp cho việc phòng ngừa bệnh nhiễm trùng lây qua đường tình dục (7),(9),(15) 7.4 Phòng viêm nhiễm HIV 10 Các nghiên cứu mối liên quan tình trạng cắt bỏ bao quy đầu viêm nhiễm HIV cho thấy kết trái ngược Có thể yếu tố thái độ (về tình dục, hưởng thụ, …) quan trọng tình trạng cắt bỏ bao quy đầu Nhưng xem xét yếu tố tình trạng cắt bỏ bao quy đầu hay chưa, nhóm nam giới có nguy mắc bệnh cao, người ta thấy nguy lây nhiễm HIV nhóm nam giới không cắt bỏ bao quy đầu cao nhóm nam giới cắt bỏ bao quy đầu từ đến lần (9) Tuổi cắt bỏ bao quy đầu vấn đề gây tranh luận Nhiều ý kiến cho cắt bỏ bao quy đầu trước 12 tuổi có tác dụng bảo vệ thể, ngăn ngừa bệnh nhiều nhất; ngược lại, cắt bỏ bao quy đầu sau 20 tuổi tác dụng bảo vệ thể ngăn ngừa bệnh (15) Hiện nay, cắt bỏ bao quy đầu để tránh viêm nhiễm HIV có coi biện pháp y tế cộng đồng hay chờ kết thử nghiệm lâm sàng Trên thực tế, có tới 30% nam giới châu Phi, cắt bỏ bao quy đầu, tin cắt bỏ bao quy đầu hoàn toàn bảo vệ họ chống lại HIV họ quan hệ tình dục với nhiều “đối tác” mà không sợ nguy hiểm (14),(15) Ngoài ra, hiệu kinh tế biện pháp cắt bỏ bao quy đầu nhằm chống lại lây nhiễm HIV phải đánh giá cách thận trọng 7.5 Hậu tình dục tâm lý cắt bỏ bao quy đầu Người ta nhận thấy đau nhiều, cắt bao quy đầu, cắt đứt mối quan hệ mẹ - Tình trạng gây xúc cảm âm tính nặng nề, cảm giác bị cắt xẻo, đau nhức nhối, nỗi cay đắng, giảm lòng tự tin, trầm uất cảm giác bị xâm phạm hay cảm giác bị phản bội (6) Ở người lớn, sau cắt bỏ bao quy đầu, giảm tính nhậy cảm dương vật nhận thấy cách thuận lợi kiểm tra mức độ cực khoái Các nghiên cứu người lớn, theo dõi trước sau cắt bỏ bao quy đầu, không cho thấy khác biệt có ý nghĩa xung tình dục, cương dương, xuất tinh thỏa mãn toàn (6),(10) 7.6 Các vấn đề đạo đức pháp lý Các quan bảo vệ quyền trẻ em khẳng định cắt bao quy đầu sơ sinh đạo đức, trẻ em chịu can thiệp dự phòng “vì lợi ích chúng” hay sức khỏe cộng đồng, lại có phương pháp điều 11 trị xen kẽ khác (5),(14) Người ta cho đề nghị với cha mẹ em phẫu thuật không cần thiết, có lợi cho thầy thuốc bệnh viện, mà lợi cho em vô đạo đức (5),(14) Một số tác giả nghi ngờ tính hợp pháp việc cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh quy kết phẫu thuật bạo lực, xâm lấn, chí tra Nhiều quốc gia có pháp chế chuyên ngành, cấm tất cắt xẻo quan sinh dục, nước khác coi phẫu thuật vi phạm luật bảo vệ trẻ em hành Người ta đề xuất tòa án có nhiệm vụ mở rộng quyền bảo vệ trẻ em chống lại phẫu thuật cắt xẻo quan sinh dục, ví dụ cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh Kết luận Dọc theo chiều dài lịch sử nhân loại, cắt bỏ bao quy đầu thực từ lâu lý tôn giáo cộng đồng tộc người Sự khác biệt quan niệm ưa thích loại phẫu thuật gây nhiều thay đổi tỷ lệ cắt bỏ bao quy đầu, tùy theo vùng địa lý chủng tộc người Đối với lý y tế, cắt bỏ bao quy đầu có lợi ích cách rõ ràng Các định cắt bỏ bao quy đầu chấp nhận bao gồm hẹp bao quy đầu bệnh lý, hẹp bao quy đầu bán phần tái phát, viêm quy đầu – bao quy đầu tái phát, bao quy đầu có u nhú đầu nhọn lan rộng phẫu thuật tạo hình quan sinh dục Hiện nay, vấn đề tranh luận sôi nổi, là: * Nguy ung thư quan sinh dục giảm xuống nhờ cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh, phương diện nguy – lợi ích, cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh biện pháp dự phòng bắt buộc * Nguy nhiễm trùng hệ tiết niệu trẻ em giảm xuống nhờ cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh mối liên quan nguy – lợi ích, có lợi so với mối liên quan ung thư quan sinh dục, không đủ để khuyến cáo phải cắt bỏ bao quy đầu sơ sinh cách có hệ thống * Giảm lây nhiễm HIV vấn đề quan trọng nhóm người có nguy lây nhiễm cao Hiện nay, vấn đề nghiên cứu cách tích cực, phải có chứng, rút từ thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, trước khuyến cáo cắt bỏ bao quy đầu trẻ em để làm giảm lây nhiễm HIV 12 * Về vấn đề giảm khoái cảm tình dục tác động tâm lý thứ phát cắt bỏ bao quy đầu gây ra, có số giai thoại, nhìn chung chúng không nghiên cứu tiến cứu chứng minh lĩnh vực cần chủ động nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Ashfield JE, Nickel KR, Siemens DR et al (2003) Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children J Urol, 169, 1106 – 1108 Babu R, Harrison SK, Hutton KA (2004) Ballooning of the foreskin and physiological phimosis: is there any objective evidence of obstructed voiding ? BJU Int, 94, 384 – 387 Cabanne F, Pages A, Billerey CL, et al (1993) Organes génitaux externs masculins Pathologie genital masculine, MASSON, Paris, 191 – 222 Cascio S, Colhoun E, Puri P (2001) Bacterial colonization of the prepuce in boys with vesicoureteral reflux who receive antibiotic prophylaxis J Pediatr, 139, 160 – 162 Dunsmuir WD, Gordon EM (1999) The history of circumcision BJU Int 83 [Suppl 1], – Goldman R (1999).”The psychological impact of circumcision” BJU Int 83 (S1), 93 – 102 Larke N, Thomas SL, Dos Santos Silva I, et al (2011) “Male circumcision and human papillomavirus infection in men: a systematic review and meta – analysis” J Infect Dis 204 (9), 1575 – 1390 Larke N, Thomas SL, Dos Santos Silva I, et al (2011) “Male circumcision and penile cancer, a systematic review and meta – analysis” Cancer Causes Control 22 (8), 1097 – 1110 13 Millett GA, Flores SA, Marks G, et al (2008) “Circumcision status and risk of HIV and sexually transmitted infections among men who have sex with men: a meta – analysis” JAMA, 300 (14), 1674 – 1684 10 Morris BJ, Krieger JN (2013) “Does male circumcision affect sexual function, sensitivity, or satisfaction ? a systematic review” The Journal of Sexual Medicine 10 (11), 2644 – 2657 11 Pabalan N, Singian E, Jarjanazi H, et al (2015) “Association of male circumcision with risk of prostate cancer: a meta – analysis” Prostate Cancer and Prostatic Diseases 18 (4), 352 – 357 12 Rickwood AMK (1999) Medical indications for circumcision BJU Int 83 [Suppl 1], 45 – 51 13 Sylla C, Diao B, Diallo AB et al (2003) Les complications de la circoncision A propos de 63 cas Prog Urol 13, 266 – 272 14 Wajam A Circumcision