đề cương môn phẫu thuật thẩm mĩ hàm mặt

Câu 1: Nguyên tắc khám điều trị ban đầu cấp cứu chấn thương hàm mặt? Đại cương • Chấn thương hàm mặt phối hợp với chấn thương khác đơn độc, có đặc điểm quan trọng CTHM trực tiếp liền kề với phận đảm bảo chức sống • Tại Hoa Kỳ, 60% bệnh nhân tử vong đầu, thời gian đầu gọi thời gian vàng • Để cấp cứu kịp thời tránh bỏ sót tổn thương, cần phải khám tỉ mỉ từ đầu đến chân, tiến hành bước cấp cứu nhanh, khoa học Cấp cứu ban đầu tuân thủ nguyên tắc ABCD • A (Airway control): kiểm soát đường thở • B (Breathing and ventilation): thở thông khí • C (Circulation): tuần hoàn • D (Disability): thần kinh • E (Exposure): tổn thương phối hợp Kiểm soát đường thở Đây thao tác quan trọng Khi bệnh nhân khó thở có chếlà bít tắc chèn ép đường thở • Bít tắc đường thở o Do dị vật: vết thương thông hốc miệng, mảnh răng, mảnh tổ chức rời, giả, dị vật bên rơi vào hốc miệng o Do máu chảy: máu đông từ vết thương phần mềm, gãy xương hàm, mũi sàng, gò má o Do ứ đọng đờm dãi • Chèn ép đường thở: o Tụt lưỡi sau: gặp vết thương sàn miệng, gãy góc hàm bên, vết thương phức hợp cằm móng o Vết thương đụng dập vùng hàm, cạnh cổ gây phù nề, tụ máu, chèn ép vào khí quản Xử trí • Để bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng sang bên • Móc họng, gắp bỏ dị vật, hút dịch • Cầm máu • Gắp bỏ tổ chức rời • Kéo, cố định lưỡi • Thở oxy • Đặt ống nội khí quản Nếu không đặt được, chọc kim to >số 17 qua sụn giáp nhẫn mở khí quản Thở thông khí Sau đảm bảo đường thở thông thoáng, cần đánh giá lại hô hấp bệnh nhân Nếu bệnh nhân khó thở, rối loạn nhịp thở, thở yếu, cần phải kiểm tra tổn thương phận: • Lồng ngực: gãy xương sườn, mảng sườn di động, tràn khí, tràn máu màng phổi, màng tim • Phổi: dập nhu mô, dị vật khí phế quản, tràn máu nhu mô phổi • Ổ bụng: hoành, vỡ tạng, tổn thương thành bụng • Thần kinh: chấn thương sọ não, cột sống, hôn mê Xử trí • Cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực để phối hợp xử trí • Băng ép mảng sườn di động, vết thương ngực hở • Chọc hút dịch màng phổi, màng tim, đặt dẫn lưu Tuần hoàn Cấp cứu hệ tuần hoàn bao gồm kiểm soát chảy máu, đánh giá mức độ máu phương pháp xử trí Cầm máu • Chảy máu phần mềm: o Băng ép chỗ o Kẹp, đốt điện o Khâu cầm máu o Thắt ĐM cảnh • Chảy máu từ xương: o Nắn chỉnh sơ o Cố định xương o Cố định răng o Băng vòng cằm đầu o Nhét bấc mũi trước, mũi sau, trước sau • Chảy máu từ hốc mũi, lỗ tai: nhét bấc Đánh giá trình trạng máu • Mất máu cấp khối lượng >20% rơi vào tình trạng shock CTHM đơn xảy shock, hay gặp đa chấn thương • Shock tình trạng thiếu oxy tổ chức thể hội chứng suy tuần hoàn, suy sụp toàn thân, thường tử vong 80% • Phân loại shock máu o Shock nhẹ (mất 40% khối lượng máu) giảm cấp máu tim não Bệnh nhân rơi vào trạng thái hôn mê, kích động, huyết áp tụt, ngừng tim Chống shock • Giảm, loại trừ nguyên nhân: giảm đau, cầm máu, khai thông đường thở • Chống suy hô hấp: khai thông đường thở, thở oxy, đặt nội khí quản, mở khí quản • Chống rối loạn tuần hoàn: đặt đường truyền TM, bồi phụ nước, điện giải, máu, thuốc • Chống rối loạn thần kinh: giảm đau, an thần • Chống rối loạn chuyển hóa, nội tiết: đảm bảo thân nhiệt, nước, điện giải, corticoid • Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh, chống phù nề Thần kinh Đau: có nhiều mức độ, gây choáng ngất, chí shock Để giảm đau cần sơ cứu kịp thời: bất động bệnh nhân, dùng thuốc giảm đau Tuy nhiên cần lưu ý dùng thuốc giảm đau làm triệu chứng tạng Chấn thương sọ não: đánh giá tri giác thang điểm Glasgow Phát vết thương vùng đầu Chấn thương cột sống,đặc biệt chấn thương hàm mặt gắn liền với chấn thương đốt sống cổ Các biểu hiện: đau, hạn chế cử động, liệt Cần phải bất động toàn thân bất động cổ Phối hợp với chuyên khoa phẫu thuật thần kinh điều trị Phát tổn thương phối hợp: Mắt: đánh giá thị lực, vân động nhãn cầu, phản xạ đồng tử, phát tụ máu sau nhãn cầu, vỡ nhãn cầu Bụng: chảy máu ổ bụng, dập vỡ nhu mô tạng, vết thương thấu bụng Gãy xương chi, xương chậu, cố định tạm thời Vết thương phần mềm: làm sạch, cắt lọc, cầm máu, khâu định hướng Câu 2: Chẩn đoán điều trị chấn thương phần mềm? Đại cương Vết thương phần mềm hàm mặt tổn thương thường gặp, từ đơn giản đến phức tạp phối hợp với tổn thương xương, ảnh hưởng nặng nề đến chức thẩm mỹ Đặc điểm giải phẫu liên quan • Vùng hàm mặt vùng chức thẩm mỹ quan trọng, tổn thương thẩm mỹ người bệnh coi trọng tổn thương thực thể • Vùng hàm mặt nuôi dưỡng ĐM cảnh ngoài, với hệ thống mạch dày đặc, vết thương chảy máu nhiều, sưng nề, liền sẹo tốt, khả chống nhiễm trùng cao • Vùng mặt chi phối vận động, cảm giác mạng lưới TK dày đặc Tổn thg phần mềm liền với tổn thương TK, ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ • Da vùng mặt có chỗ dày chỗ mỏng, phần diện tích da mặt có bám da cổ bám vào, rách da có xu hướng toác rộng • Vùng mặt có hệ thống tuyến nước bọt, tổn thương nhu mô ống tuyến gây rò nước bọt, điều trị khó khăn Nguyên tắc xử trí • Đánh giá hết tổn thương, tránh bỏ sót • Xử lý vết thương sớm tốt • Giải tốt phần xương trước xử trí phần mềm • Làm sạch, loại bỏ hết dị vật • Cắt lọc tiết kiệm, cầm máu kỹ • Khâu phục hồi o Khâu kín từ ngoài, đặc biệt lớp niêm mạc o Khâu vị trí giải phẫu, tránh để khoang ảo, không căng o Khâu kín vết thương Phân loại, xử trí Vết thương xây xát • Là tổn thương nông mặt da đến lớp thượng bì da mặt chà xát với vật thô ráp, da không bị rách mà bị xước, rớm máu, có nhiều dị vật bẩn (bụi than, bụi cát) Đặc điểm đau rát bong lớp thượng bì, hở đầu mút thần kinh Các dị vật dễ làm thay đổi màu sắc da không làm • Xử trí: o Vết thương nhỏ: làm nước muối sinh lý, nhổ, gắp bỏ dị vật o Vết thương lớn: gây tê/gây mê, rửa cọ xát với gạc dùng bàn chải với xà phòng, thìa nạo o Băng mỡ kháng sinh có phủ lidocaine o Nếu làm tốt việc vết thương lành không để lại sẹo Vết thương đụng dập • Không bị rách da mà xuất huyết tụ máu chỗ, gây phù nề, biến dạng tổ chức phần mềm Mạch máu bị tổn thương Cơ chế vật đầu tù va chạm với phần mềm gây Bệnh nhân đến có tình trạng tụ máu: tụ máu cầm, tụ máu chưa cầm • Nếu tụ máu hình thành: băng ép để cầm máu • Tụ máu cầm: tụ máu nhỏ theo dõi để tự tiêu Nếu lớn phải phẫu thuật lấy máu tụ • Tụ máu chưa cầm: mở lấy máu tụ, cầm máu • Tụ máu lâu, có xu hướng nhiễm trùng: rạch lấy bỏ máu tụ Vết thương rách da • Thực chất vết thương hở có nhiều mức độ khác nhau, tổn thương da tổn thương nhiều tổ chức mạch máu, TK, cơ, tuyến nước bọt, niêm mạc, vậy, xử trí vết thương rách da đại diện cho nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm hàm mặt Các bước: • Làm sạch: o Rửa vết thg: vết thương sạch, rửa nước muối sinh lý áp lực Đối với vết thg bẩn có mủ, dùng nước oxy già nước muối pha betadin o Kiểm tra hết ngóc ngách, gắp bỏ dị vật o Tẩy rửa vết thương: vết thương có lẫn hóa chất, đặc biệt hóa chất có màu, cần tìm dung môi thích hợp để tẩy rửa o Vết thương rộng lẫn nhiều dị vật bẩn: gây mê, dùng bàn chải phẫu thuật chải rửa để loại bỏ dị vật • Cắt lọc tiết kiệm: o Da: cắt xén mép da, bảo tồn vạt da cuống o Cơ: cắt bỏ phần dập nát hoại tử • Cầm máu: kẹp mạch, đốt điện, khâu cầm máu • Khâu phục hồi o Yêu cầu: khâu vị trí giải phẫu, từ ngoài, tránh để khoang ảo, không căng, lớp niêm mạc phải kín tuyệt đối o Phương pháp: khâu mũi rời, khâu vắt, da, xa gần o Thời gian đóng kín da: tương đối, vết thương đóng đầu, vết thương bẩn đóng hai • Hỗ trợ: kháng sinh, giảm đau, chống viêm, tiêm phòng uốn ván Vết thương xuyên • Cũng loại tổn thg rách da, có đặc điểm vết thương bị phá qua bề dày tổ chức thông với hốc rỗng miệng, hốc mũi Tổn thg nhỏ hay lớn tùy nguyên nhân, vật sắc nhỏ, nhọn, dễ để sót không thăm khám kỹ Đặc điểm: lỗ vào nhỏ, gây rách, đứt tổ chức, chảy máu, kèm dị vật • Vết thương nhỏ, không chảy máu, không dị vật không phẫu thuật, điều trị kháng sinh, chống phù nề, thay băng, theo dõi • Vết thương to, chảy máu nhiều, có dị vật phải phẫu thuật làm sạch, cầm máu, đóng vết thương Vết thương tổ chức • Vết thương nhỏ: bóc tách, khâu phục hồi • Mất tổ chức rộng: tạo vạt chỗ, không đủ điều kiện chuyển chuyên khoa phẫu thuật tạo hình Vết thương hỏa khí • Đặc điểm: đường vào nhỏ, đường to, tổ chức bị tổn thương rộng kèm theo dị vật, cần xác định X quang • Xử trí: phẫu thuật cầm máu, loại bỏ dị vật, đóng vết thương Vết thương tuyến nước bọt • Tổn thương nhu mô ống tuyến gây rò nước bọt, đặc biệt rò nhiều ăn • Rò nhu mô: khâu phục hồi • Rò ống tuyến: nối dẫn lưu vào miệng Vết thương bỏng:chia độ • Độ 1, tổn thương thượng bì: da đỏ • Độ 2, tổn thương trung bì: xuất nước • • Độ 3, tổn thương đến hạ bì Xử trí: chườm lạnh, chống shock, bù nước, điện giải, kháng sinh, chuyển chuyên khoa Câu 3: Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán điều trị gãy xương hàm dưới? Đại cương Dịch tễ • Gãy XHD gặp nhiều gấp 2-3 lần gãy khối xương tầng mặt • Nam>nữ, hay gặp lứa tuổi lao động 20-30 tuổi Nguyên nhân chủ yếu:tai nạn giao thông, hoạt động bạo lực, tai nạn sinh hoạt Vị trí gãy • Cành ngang 29% • Lồi cầu 26% • Góc hàm 25% • Vùng cằm 17% • Cành cao 4% • Mỏm vẹt 1% Đặc điểm giải phẫu liên quan • XHD xương di động, khỏe, đặc xốp, nuôi dưỡng XHT, vết thương lâu liền hơn, dễ bị viêm xương • Có ống chứa bó mạch TK Khi gãy gây tê môi cằm • Các điểm yếu: vùng cửa, lỗ cằm, góc hàm, cổ lồi cầu • XHD có nhai bám Khi gãy, co kéo gây di lệch Phân loại • Gãy phần o Gãy XOR o Gãy mỏm vẹt • Gãy toàn o Một đường o Nhiều đường o Vỡ nát Lâm sàng Toàn thân: choáng nhẹ, khó thở tụt lưỡi, chảy máu bít tắc đường thở Cơ năng: • Đau dọc đường gãy • Nhai khó, vướng • Dấu hiệu Vincent (tê môi dưới, cằm bên): thường gặp gãy cành ngang, góc hàm Thực thể Ngoài miệng • Sưng nề, bầm tím tương ứng với vị trí gãy • Vết thương phần mềm xây sát, rách da vị trí va đập • Có thể lệch đường • Dấu hiệu đau chói, khuyết bậc thang, lạo xạo xương: dấu hiệu chắn để chẩn đoán • Nếu gãy lồi cầu: chảy máu ống tai ngoài, đau chói trước nắp tai, cử động lồi cầu giảm mất, hõm chảo rỗng Trong miệng: • Hạn chế há miệng: gãy góc hàm, dập nát hạn chế há miệng • Sưng nề, bầm tím ngách tiền đình, sàn miệng • Lợi bầm tím quanh đường gãy rách, kẽ nơi đường gãy qua rộng • Khớp cắn sai: có dạng o Răng bên hàm không chạm: gãy XHD đường o nhóm bên không chạm: gãy XHD 2-3 đường o Chỉ có chạm: gãy cổ lồi cầu bên • Di động bất thường: dùng ngón trỏ ngón cái, tay cầm bên xương hàm gãy, lắcngược chiều thấy xương di động • Gãy xương ổ răng: nhóm xương ổ di động Cận lâm sàng X quang: • Phim panorama • Phim hàm chếch (khi panorama) • Phim mặt thẳng • CT Scan Xác định số lượng, vị trí, hình thái, di lệch đường gãy Xét nghiệm Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng X quang Điều trị Mục tiêu: chức + thẩm mỹ Thái độ xử trí bệnh nhân CTHM • Khám, phát hiện, xử trí tình trạng cấp cứu o Khó thở, ngừng thở o Chảy máu, tụt huyết áp o Choáng, shock • Khám phát tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não, lồng ngực, ổ bụng, chi, mắt • Khám, cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt: băng cằm đầu, buộc răng, cố định lưỡi Gãy không di lệch:cố định hàm từ 6-8 tuần Gãy di lệch:nắn chỉnh xương gãy, cố định • Nắn chỉnh:gồm nắn chỉnh kín nắn chỉnh mở o Nắn chỉnh kín: khó đưa xương vị trí giải phẫu, lấy tiêu chí khớp cắn đạt yêu cầu Gồm cách:  Nắn tay: dùng tay cầm cung bên đường gãy đưa khớp cắn  Nắn lực kéo: buộc cung arch bar hàm, sau dùng vòng dây cao su đặt theo hướng kéo ngược chiều với hướng di lệch lấy lại khớp cắn.Thường áp dụng gãy lồi cầu điều trị bảo tồn o Nắn chỉnh mở:  Rạch bộc lộ đường gãy  Trong miệng: đường rạch qua ngách tiền đình  Ngoài miệng: đường rạch qua vết rách phần mềm, đường cằm, đường hàm, đường sau hàm  Gãy lồi cầu:đường hàm, đường sau hàm, đường trước tai, đường căng da mặt, đường miệng o Nắn cho khớp cắn diện xương gãy khít với • Cố định: o Cố định hàm hỗ trợ: nút Ivy, cung archbar, vis neo chặn o Kết hợp xương thép: làm o Kết hợp xương nẹp vít: uốn nẹp theo hình dạng xương gãy, đặt nẹp vis cố định đầu xương gãy Gãy nát XHD: làm sạch, cắt lọc, loại bỏ mảnh tổ chức rời, dẫn lưu khâu thưa tránh ứ đọng dịch, dùng kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí metronidazol, cephalosporin 3,4 Điều trị theo dõi sau mổ • Toàn thân: kháng sinh, giảm đau, chống viêm • Tại chỗ: tình trạng vết mổ, dẫn lưu • Phòng biến chứng: o Chậm liền xương, liền xương xấu o Rối loạn TK: tê bì cằm, môi o Dính khớp cố định hàm lâu Câu 4: Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán điều trị gãy xương hàm Le Fort I? Đại cương Dịch tễ:gãy tầng mặt chiếm 20-50% trường hợp chấn thương vùng mặt, gãy XHT chiếm 1317,7% Thường gặp lứa tuổi lao động, gặp nam nhiều nữ Đặc điểm giải phẫu liên quan • XHT xương tầng mặt, tiếp khớp với xương khác để tạo thành ổ mắt, hố mũi, xoang hàm, vòm miệng sọ • XHT bảo vệ xung quanh xương trán, hàm dưới, xương gò má -> XHT gãy có lực tác động trực tiếp vào tầng mặt • Trụ chịu lực: trụ nanh, trụ gò má, trụ chân bướm hàm • Xà chịu lực: xà trán, xà gò má-bờ ổ mắt, xà cái-xương ổ Đặc điểm chấn thương • Đường gãy: gãy ngang nhiều gãy dọc • XHT xương xốp, nhiều mạch máu -> máu chảy nhiều, phù nề lớn, liền xương nhanh, khả chống nhiễm trùng cao • Gãy XHT thường liên quan với CTSN, mắt, tai mũi họng xương khác gò má cung tiếp, xương mũi • XHT nhai bám -> di lệch thứ phát mà chủ yếu lực sang chấn trọng lượng xương gây Lâm sàng • Gãy Le Fort I (gãy Guerin) thường lực đánh mạnh vào vùng môi Đường gãy hốc mũi, sang bên ngang cuống cách đường nối gò má hàm khoảng 1,5cm, cắt ngang qua lồi củ xương hàm 1/3 xương chân bướm Bên trong, đường gãy cắt qua vách ngăn mũi 1/3 • Khối xương gãy thường di lệch xuống sau Toàn thân:nói chung ảnh hưởng trừ có đa chấn thương chấn thương sọ não Cơ năng: • Đau dọc đường gãy, nhai khó, vướng • Có thể tê môi cánh mũi phù nề mạnh chèn ép dây TK ổ mắt Thực thể • Ngoài miệng: o Sưng nề, bầm tím rách môi o Có thể chảy máu mũi • Trong miệng: o Bầm tím hình móng ngựa ngách tiền đình hàm o Ấn đau chói từ gai mũi trước, trụ nanh đến lồi củ XHT vào trụ chân bướm hàm (dấu hiệu Guerin) {không có trụ gò má hàm} o Di động bất thường XHT (dấu hiệu đeo hàm giả) o Khớp cắn sai hở cửa, chạm sớm sau o Có thể phối hợp với gãy dọc XHT, có dấu hiệu bầm tím rách niêm mạc hàm ếch, di động bất thường Cận lâm sàng Chụp X quang: • Blondeau • Hirtz (ít giá trị gãy Le Fort I) • CT Scan Trên phim thấy hình ảnh gián đoạn xương, mờ xoang hàm Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng (điểm đau chói, di động bất thường, khớp cắn sai hở cửa), cận lâm sàng (gián đoạn xương, mờ xoang hàm) Điều trị Mục tiêu: chức + thẩm mỹ Thái độ xử trí bệnh nhân CTHM • Khám, phát hiện, xử trí tình trạng cấp cứu o Khó thở, ngừng thở o Chảy máu, tụt huyết áp o Choáng, shock • Khám phát tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não, lồng ngực, ổ bụng, chi, mắt • Khám, cấp cứuchấn thương vùng hàm mặt: băng vòng cằm đầu, buộc răng Điều trị Gãy không di lệch:cố định hàm 3-5 tuần cung Arch Bar Gãy di lệch:nắn chỉnh xương gãy, cố định • Thời điểm: cần thực sớm, vài ngày sau toàn thân ổn định, chỗ bớt phù nề, sau giải vấn đề sọ não (nếu có) • Nắn chỉnh: gồm nắn chỉnh kín nắn chỉnh mở o Nắn chỉnh kín: dùng, khó đưa xương vị trí giải phẫu, lấy tiêu chí khớp cắn đạt yêu cầu Có cách:  Nắn tay: dùng tay thép buộc vào nhóm để kéo  Nắn lực kéo:  Trong miệng: buộc cung arch bar hàm, sau dùng vòng dây cao su đặt theo hướng kéo ngược chiều với hướng di lệch lấy lại khớp cắn  Ngoài mặt: khí cụ nắn chỉnh dùng o Nắn chỉnh mở:  Đường rạch: rạch dọc ngách tiền đình từ nanh phải sang nanh trái Dùng kẹp Rowe Killey đưa khối hàm lên trên, trước khớp cắn xương ổ gãy khớp khít với Nếu bệnh nhân đến muộn, đường gãy can chắc, cần phải dùng đục đục theo đường gãy cũ cho rời nắn chỉnh lại • Cố định: o Phương pháp treo Adams: gồm bước  Cố định hàm hỗ trợ: nút Ivy, cung archbar, vis neo chặn  Rạch da khoảng 1cm bờ ổ mắt, khoan lỗ để treo khối XHT-XHD vào Có thể treo vào gò má cung tiếp  Thời gian cố định hàm: 4-5 tuần o Phương pháp cố định nẹp vít:  Cố định hàm hỗ trợ: nút Ivy, cung archbar, vis neo chặn  Dùng miniplate đặt vị trí trụ lực  Thời gian cố định hàm: 1-2 tuần Điều trị theo dõi sau mổ • Toàn thân: kháng sinh, giảm đau, chống viêm • Tại chỗ: tình trạng vết mổ, dẫn lưu • Phòng biến chứng: o Chậm liền xương, liền xương xấu o Viêm xoang  Câu 5: Triệu chứng lâm sàng, X-quang điều trị gãy xương hàm Le Fort II Đại cương Lâm sàng Đường gãy qua xương mũi, cắt ngành lên XHT vào thành hốc mắt qua xương lệ cắt bờ hốc mắt, bên cạnh qua lỗ ổ mắt xương gò má sau cắt xương chân bướm 1/3 Bên trong, đường gãy cắt xương vách ngăn mũi 1/3 Gò má cung tiếp nguyên vẹn Toàn thân:có thể có shock có đa chấn thương chấn thương sọ não Cơ năng: • Đau dọc đường gãy, nhai khó, vướng • Tê má, môi cánh mũi dây TK ổ mắt bị chèn ép Thực thể: • Ngoài miệng: o Mặt sưng nề, bầm tím, tầng mặt thấp dài, tăng khoảng cách mắt o Có thể tụ máu kết mạc, tụ máu quanh ổ mắt (dấu hiệu đeo kính râm) o Chảy máu mũi trước mũi trước sau o Ấn có dấu hiệu bậc thang đau chói bờ ổ mắt, xương mũi o Khám mắt: lõm mắt (gãy sàn ổ mắt), song thị, giảm thị lực, mắt xếch, tràn nước mắt nề hẹp ống lệ mũi • Trong miệng o Có thể hạn chế há miệng o Bầm tím ngách tiền đình phía sau o Khớp cắn sai hở cửa, chạm sớm sau o Ấn đau chói dấu hiệu bậc thang trụ hàm trên-gò má, trụ chân bướm-hàm o Di động bất thường XHT Cận lâm sàng Chụp X quang: • Blondeau • Hirtz • CT Scan Trên phim thấy hình ảnh gián đoạn xương, mờ xoang hàm Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng Điều trị Thái độ xử trí bệnh nhân CTHM Điều trị Gãy không di lệch: cố định hàm 3-5 tuần cung Arch Bar Gãy di lệch:nắn chỉnh xương gãy, cố định • Thời điểm: • Nắn chỉnh: gồm nắn chỉnh kín nắn chỉnh mở o Nắn chỉnh kín: copy Nắn chỉnh mở: Đường rạch: rạch dọc ngách tiền đình phía sau bên (vào trụ gò má hàm), đường nếp lằn mi dưới, đường bờ mi kết mạc mi (vào bờ ổ mắt)  Đưa khối hàm lên trên, trước khớp cắn xương ổ gãy khớp khít với Nếu bệnh nhân đến muộn, đường gãy can chắc, cần phải dùng đục đục theo đường gãy cũ cho rời nắn chỉnh lại • Cố định: o Phương pháp treo Adams: gồm bước  Cố định hàm nút Ivy cung Tiguersted  Rạch da khoảng 1cm đuôi lông mày, khoan lỗ để treo khối XHT-XHD vào mấu mắt Dùng thép 4-5/10mm để tránh đứt, luồn dây sát xương luồn sau cung gò má  Thời gian cố định hàm: 4-5 tuần o Phương pháp cố định nẹp vít: copy Điều trị theo dõi sau mổ • Chậm liền xương, liền xương xấu • Viêm xoang • Rối loạn thần kinh: tê bì, dị cảm vùng má, môi trên, cánh mũi • Tổn thương túi lệ, ống lệ mũi gây tràn nước mắt, viêm túi lệ • Mắt: song thị, giảm thị lực, lõm mắt o  Câu 6: Triệu chứng lâm sàng, X-quang điều trị gãy xương hàm Le Fort III Đại cương Lâm sàng Gãy Lefort III (tách rời sọ-mặt) thường đụng dập mạnh từ trước sau từ cao xuống thấp khối mặt, khối mặt lún xuống đè vào khối sàng Có đường gãy: • Đường gãy qua đường khớp xương mũi xương trán vào thành hốc mắt qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm cắt qua 1/3 xương chân bướm • Đường thứ chạy tiếp từ góc khe bướm qua thành ổ mắt tới mấu mắt nơi tiếp nối xương trán gò má • Đường thứ cắt qua cung tiếp • Đường thứ cắt qua xương vách ngăn mũi 1/3 sát sọ, ảnh hưởng đến sàng, rách màng não cứng Toàn thân:có thể có shock có đa chấn thương chấn thương sọ não Cơ năng:đau dọc đường gãy, nhai khó, vướng [tê bì, rãnh ổ mắt] Thực thể • Ngoài miệng o Mặt sưng nề, bầm tím, lõm bẹt hình đĩa, tầng mặt thấp dài, tăng khoảng cách mắt o Có thể tụ máu kết mạc, tụ máu quanh ổ mắt (dấu hiệu đeo kính râm) o Chảy máu mũi trước mũi trước sau, kèm theo chảy dịch não tủy (chảy liên tục, dịch trong, lẫn máu máu không đông, thấm gạc có vết loang) o Ấn có dấu hiệu bậc thang đau chói mấu mắt ngoài, cung tiếp, gốc mũi o Khám mắt: lõm mắt (gãy sàn ổ mắt), song thị, giảm thị lực, mắt xếch, tràn nước mắt nề hẹp ống lệ mũi • Trong miệng o Hạn chế há miệng o Khớp cắn sai hở cửa, chạm sớm sau o Ấn đau chói trụ chân bướm-hàm o Di động bất thường XHT Cận lâm sàng Chụp X quang: • Blondeau • Hirtz • CT Scan (rất quan trọng gãy tách rời sọ mặt) • Trên phim thấy hình ảnh gián đoạn xương, mờ xoang trán Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng Điều trị Thái độ xử trí bệnh nhân CTHM Điều trị Gãy không di lệch: cố định hàm 3-5 tuần cung Arch Bar Gãy di lệch:nắn chỉnh xương gãy, cố định • Thời điểm: • Nắn chỉnh: gồm nắn chỉnh kín nắn chỉnh mở o Nắn chỉnh kín: copy o Nắn chỉnh mở:  Đường rạch: cung mày đường sụn mi, đường coronal qua thái dương bên  Đưa khối hàm lên trên, trước khớp cắn xương ổ gãy khớp khít với Nếu bệnh nhân đến muộn, đường gãy can chắc, đục cho gãy lại Le Fort I II, thường phải ghép xương mào chậu ghép độn để phục hồi phần biến dạng mặt • Cố định: copy Le Fort II Điều trị theo dõi sau mổ • Viêm màng não gãy mảnh sàng, nước não tủy chảy ra, qua vi khuẩn thâm nhập • Chậm liền xương, liền xương xấu • Viêm xoang • Rối loạn thần kinh: tê bì, dị cảm vùng gò má thái dương, khứu giác • Tổn thương túi lệ, ống lệ mũi gây tràn nước mắt, viêm túi lệ • Mắt: song thị, giảm thị lực, lõm mắt Câu 7: Chẩn đoán điều trị gãy xương hàm trẻ em? Đại cương Gãy xương mặt nói chung trẻ em gặp người lớn tỉ lệ mặt:sọ thấp, khối mặt bảo vệ khối sọ, xương đàn hồi, có nhiều mô mỡ dày xung quanh Dịch tễ: • Gãy XHD hay gặp nhất, chiếm 1/3 TH gãy xương mặt.Chủ yếu gãy lồi cầu • Nam> nữ • Nguyên nhân chủ yếu: tai nạn sinh hoạt Các đặc điểm: • Xương hàm trẻ em thường gãy kiểu cành tươi • Trong lòng xương có mầm vĩnh viễn, hạn chế kết hợp xương • Răng hàm sữa hàm hỗn hợp • XHD có trung tâm phát triển • Trẻ thường không hợp tác điều trị • Liền xương nhanh nên cần nắn chỉnh sớm, thời gian cố định ngắn Lâm sàng Toàn thân: trẻ nhỏ tổng thể tích máu nhỏ nên dễ bị shock Đường thở trẻ nhỏ nên dễ bị bít tắc Cơ • Trẻ nhỏ khó giao tiếp, sợ hãi, khó mô tả triệu chứng • Đau dọc đường gãy, nhai khó, vướng • Dấu hiệu Vincent (tê môi dưới, cằm bên): thường gặp gãy cành ngang, góc hàm Thực thể Ngoài miệng • copy [câu 3] Trong miệng: • copy [câu 3] + (khó đánh giá khớp cắn trẻ không đủ răng) Cận lâm sàng • Phim panorama • Phim hàm chếch (khi panorama) • Phim mặt thẳng • CT Scan Xác định số lượng, vị trí, hình thái, di lệch đường gãy Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng X quang Điều trị Điều trị gãy XHD trẻ em chủ yếu điều trị bảo tồn, hạn chế kết hợp xương Mục tiêu điều trị: • Phục hồi chức năng, thẩm mỹ • Phòng biến chứng gây rối loạn tăng trưởng Thái độ xử trí CTHM Gãy vùng cằm, góc hàm, cành ngang: • Thường cố định hàm trẻ em không đủ răng sữa lung lay, vĩnh viễn yếu, không hợp tác nên khó cố định hàm • Phương pháp: làm máng hở máng không hở mặt nhai + phẫu thuật buộc vòng quanh hàm (Black Ivy) • Phẫu thuật kết hợp xương TH gãy nhiều đường, di lệch nhiều Dùng nẹp tự tiêu, đặt nẹp bờ XHD, dùng vis ngắn xuyên qua xương vỏ tránh tổn thương mầm Với nẹp không tiêu cần phẫu thuật tháo nẹp sớm (sau tháng) • Lấy bỏ mầm đường gãy qua mầm túi mầm bị rách Gãy lồi cầu: chủ yếu điều trị bảo tồn • Không di lệch, khớp cắn đúng: băng vòng cằm đầu cố định tuần • Di lệch ít, khớp cắn sai, cân đối XHD bên: nắn chỉnh kín, cố định Nắn chỉnh kín khó đưa xương vị trí giải phẫu, lấy tiêu chí khớp cắn đạt yêu cầu o Phương pháp: nắn chỉnh lực kéo: thường dùng mắc cài chỉnh nha cung archbar dễ gây trật khớp Mắc vòng dây cao su theo hướng kéo ngược chiều với hướng di lệch lấy lại khớp cắn o Lưu ý giai đoạn thay răng, cần lựa chọn để buộc cố định hàm o Tháo cố định hàm sớm, cho bệnh nhân tập há miệng tránh dính khớp thái dương hàm • Nếu di lệch nhiều: cần nâng cao khớp cắn 2-3mm vùng cối bên gãy tránh áp lực lên khớp (tuỳ mức độ chồng ngắn) • Trường hợp gãy lồi cầu bên cần sử dụng khí cụ nắn chỉnh để kéo XHD trước Điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu • Chỉ định: o Đoạn gãy di lệch vào ống tai hố sọ o Đoạn gãy trật trước lồi khớp, cản trở vận động hàm o Gãy lồi cầu bên kèm gãy tầng mặt kiểu Lefort o Mất chiều cao cành lên nhiều o Gãy di lệch nhiều, chống định cố định liên hàm chấn thương sọ não, bệnh lý toàn thân không đảm bảo • Phương pháp: o Đường rạch da: đường hàm, đường sau hàm, đường trước tai, đường căng da mặt, đường miệng, phẫu thuật nội soi o Nắn chỉnh: nắn cho khớp cắn diện xương gãy khít với o Cố định: Kết hợp xương nẹp tự tiêu vít xuyên ép Điều trị theo dõi sau mổ • [copy câu 3] o Rối loạn phát triển XHD tổn thương trung tâm phát triển Câu 8: Mô tả phương pháp cố định hai hàm? [copy 18] Câu 9: Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán điều trị gãy phức hợp gò má cung tiếp? Đại cương • Xương gò má xương coi chắn vùng bên mặt • Nó có hình tháp bao gồm trụ mỏm trán, mỏm thái dương, mỏm hàm mỏm bướm tiếp khớp với xương tương ứng • Thân xương dày, vững nên đường gãy chủ yếu rơi vào đường khớp trụ chỗ dễ gãy nơi tiếp khớp với mỏm gò má xương thái dương tạo thành cung tiếp, nơi tiếp khớp với cánh lớn xương bướm tạo nên sàn ổ mắt thành ổ mắt Dịch tễ: • Gãy xương gò má cung tiếp gặp nhiều thứ chấn thương hàm mặt (14%), sau gãy xương mũi • Thường gặp lứa tuổi lao động, nam>nữ • Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông • Thường gãy bên, gãy bên trái nhiều bên phải, gãy bên Phân loại:có nhiều cách phân loại Phân loại Knight North dựa di lệch đường gãy phim Water: • Nhóm I: không di lệch • Nhóm II: gãy cung tiếp • Nhóm III: Gãy thân xương gò má không di lệch xoay • Nhóm IV: Gãy thân xương gò má xoay vào Câu 107: Hãy nêu nguyên tắc cố định trình bày định loại nẹp composite cố định bị chấn thương Đại cương Trong TH chấn thương tới mô quanh (lung lay răng, bán trật khớp răng, trật khớp hoàn toàn) hay chấn thương tới xương ổ răng, sau nắn chỉnh xương ổ vị trí giải phẫu, cần phải cố định khoảng thời gian nhằm giúp cho lành thương tổ chức quanh Các nguyên tắc cố định Mười yêu cầu cho phương pháp cố định • Dễ tạo miệng, không qua labo • Được đặt thụ động, không ảnh hưởng đến khớp cắn • Không tiếp xúc với mô lợi, không gây sang chấn lợi • Vệ sinh miệng dễ điều trị nội nha • Đảm bảo thẩm mỹ, dễ lấy bỏ không gây khó chịu cho bệnh nhân • Không gây tổn thương tủy không kích thích tiêu chân • Cho phép di chuyển nhẹ, sinh lý, tạo áp lực tối thiểu bề mặt chân xương ổ Ngoài không cần gây tê gây mê cố định • Hiệu kinh tế đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng tối thiểu • Áp dụng với trường hợp hàm hỗn hợp • Cố định không làm thay đổi tư theo thời gian Thời gian cố định • Thời gian cố định tổn thương xương ổ hay gãy chân trung bình 2-4 tuần tùy mức độ tổn thương, đến sớm hay muộn độ tuổi bệnh nhân • Đối với gãy xương ổ cần cố định tuần Đối với gãy chân răng, trung bình từ 4-8 tuần, kéo dài với gãy ngang gần phía cổ răng, TH đường gãy gần với bờ xương ổ cần kéo dài từ 3-5 tháng Đường gãy 1/3 phía cuống hay thấp thường không cần phải cố định Nẹp composite • Với nguyên tắc yêu cầu cố định phương pháp cố định trước cố định thép hay cung tiguersted không sử dụng phổ biến có nhiều nhược điểm: cố định không thụ động, di chuyển thứ phát, gây đau cố định tháo cố định, vướng khó vệ sinh, viêm nhiễm, thẩm mỹ, hạn chế với hàm hỗn hợp • Hiện nay, phương pháp cố định nẹp composite sử dụng rộng rãi với loại cứng chắc, bán cứng không cứng Nguyên tắc cố định nẹp composite • Cố định bên cố định • Nẹp nằm 1/3 mặt mặt • Nẹp phải theo hình dạng cung cách mặt khoảng 0,5mm • Nẹp sử dụng phải có tính chất thụ động, không đàn hồi • Nẹp phải nằm hoàn toàn composite • Composite màu với bệnh nhân • Chọn loại nẹp composite phải phù hợp với định loại nẹp bệnh cảnh bệnh nhân Chỉ định loại nẹp composite • Nẹp cứng o Áp dụng với sang chấn muộn mà sau nắn chỉnh, có xu quay vị trí di lệch ban đầu; gãy chân chấn thương có gãy xương ổ o Sử dụng nẹp dây móc số 09 dây chỉnh nha steel chữ nhật • Loại bán cứng o Áp dụng cho lung lay độ III, IV, chồi răng, lún răng, lệch bên không gãy xương ổ đến sớm mà nẹp bán cứng đủ để giữ vị trí sau nắn chỉnh o Sử dụng nẹp dây móc nhỏ 05-06 dây chỉnh nha tròn 16 • Loại không cứng o Áp dụng cho lung lay R độ II đến sớm trật khớp hoàn toàn, không tổn thương xương ổ răngmà R ổn định thụ động vị trí sau nắn chỉnh, chưa cần đến cố định o Sử dụng nẹp tơ nha khoa, dây cước Câu 108: Trình bày bước kỹ thuật phẫu thuật cắt cuống Cắt cuống phẫu thuật cắt chóp tổ chức bệnh lý quanh cuống răng, đồng thời lấy bỏ ống tủy phụ vùng cuống nguyên nhân thất bại điều trị nội nha Chuẩn bị dụng cụ • Bộ dụng cụ phẫu thuật miệng • Bộ dụng cụ tạo xoang hàn ngược • Vật liệu hàn ngược: amaglam, MTA, IRM • Kính phóng đại phẫu thuật • Thuốc cầm máu chỗ Gây tê • Sử dụng phương pháp gây tê cận chóp mở rộng sang vùng kế cận gây tê vùng • Nếu chống định sử dụng thuốc tê có chất co mạch để tăng thời gian tê giảm chảy máu Thiết kế vạt • Thiết kế vạt phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí chóp răng, diện túi nha chu, phục hình, lan rộng tổn thương quanh cuống • Đường rạch phải cách xa bờ tổn thương để đóng vết thương mép vạt nằm xương lành Phải tách tổn thương có thủng xương dính với màng xương khỏi vạt Nếu có lỗ rò phải cắt đường rò sát phía xương • Vạt phải nuôi dưỡng tốt, phải bóc tách toàn niêm mạc màng xương, không làm rách vạt • Có kiểu vạt thường dùng cắt cuống răng: o Vạt bán nguyệt: áp dụng cho tổn thương nhỏ vùng trước o Vạt tam giác với đường rạch rãnh lợi đường viền lợi o Vạt hình thang với đường rạch rãnh lợi đường viền lợi Định vị bộc lộ cuống răng, lấy bỏ tổ chức bệnh lý • Nếu có lỗ rò, định vị qua lỗ rò • Nếu xương phía tổn thương mỏng, dùng thăm dò nạo nha chu lấy bỏ tổ chức xương phủ bộc lộ cuống • Nếu lỗ rò, xương tiền đình chắc, dùng thước đo chiều dài ống tủy Xquang để định vị cuống Sau dùng mũi khoan tròn mở cửa sổ vào chóp • Nếu tổn thương lớn dùng mũi khoan kìm gặm xương Chỉ nên lấy xương đủ để nạo bỏ tổ chức bệnh lý cắt chóp • Dùng thìa nạo lấy bỏ hết tổ chức bệnh lý cuống răng: o Mục đích: lấy bỏ toàn tổ chức viêm, tạo hố xương rỗng không mô bệnh lý o Cố gắng lấy gọn bệnh phẩm thành khối để tăng độ xác giải phẫu bệnh o Có thể cắt bỏ phần chóp chân gây cản trở việc nạo bỏ tổ chức bệnh lý o Đặc biệt ý đến tổ chức bệnh lý nằm sau cuống vùng khó quan sát Cắt cuống • Mục đích: o Quan sát tiếp cận lỗ cuống để thực trám ngược o Loại bỏ phần cuống không hàn tốt cản trở việc lấy bỏ tổ chức bệnh lý o Loại bỏ phần cuống bị tiêu hay gãy • Vị trí cắt khoảng 2-3mm từ chóp mũi khoan trụ tạo góc 45⁰ với trục chân giúp thấy rõ lỗ ống tủy Với hàm trên, góc nghiêng 30⁰-45⁰, với hàm góc nghiêng 45⁰-70⁰ Không thiết phải cắt toàn phần chân nhô vào nang Sau nạo lần tổ chức bệnh lý quanh cuống đặc biệt tổ chức phía sau cuống • Sử dụng Xanh methylen để kiểm tra độ kín khít ống tủy qua lát cắt cuống: sau bơm rửa phần màu xanh đọng lại lát cắt thể vị trí chưa hàn kín Hàn ngược • Cầm máu: đặt tẩm vật liệu cầm máu (adrenalin sulfat sắt) vào ổ xương, giúp ổ xương khô, tạo điều kiện đưa chất trám dễ dàng • Dùng mũi khoan tròn nhỏ tạo lỗ trám khoảng 2mm ống tủy dùng mũi khoan chóp ngược tạo lưu cho chất hàn Có thể dùng dụng cụ siêu âm Xoang trám nhỏ tốt để tránh gãy vỡ bờ miếng trám lèn chất hàn • Dùng đưa chất hàn ngược đặt chất hàn vào xoang lèn kín xoang Lấy bỏ hết chất hàn thừa Rửa vết thương khâu đóng • Bơm rửa kỹ vùng tổn thương nước muối sinh lý, kiểm tra xem sót tổ chức bệnh lý hay không • Chụp Xquang kiểm tra sót chất hàn thừa hay không • Phòng chảy máu: đặt vào hốc xương vật liệu Spongel, sáp xương Đối với tổn thương lớn, sử dụng vật liệu xương ghép giúp rút ngắn thời gian tái tạo xương • Khâu đóng vạt theo vị trí giải phẫu tạo điều kiện hình thành cục máu đông • Hẹn cắt sau 7-10 ngày Chăm sóc hậu phẫu • Chườm lạnh sau phẫu thuật từ 6-8 giờ, 30 phút chườm, 30 phút nghỉ • Tránh co kéo môi má vùng phẫu thuật • • • • Tránh vận động mạnh, hút thuốc, bia rượu Ăn thức ăn mềm, tránh thức ăn cứng, dính Dùng kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề cần Một ngày sau phẫu thuật súc miệng dung dịch chlorhexidine lần ngày 4-5 ngày nước muối ấm • Sử dụng gạc ẩm vệ sinh vùng khâu tương ứng đến cắt Tiêu chuẩn đánh giá lành thương • Lâm sàng: không biểu viêm quanh cuống, không lỗ rò, không sưng đau, gõ không đau • Xquang: hình ảnh thấu quang giảm dần kích thước mất, bè xương tái tạo sau 6-12 tháng tùy kích thước tổn thương Biến chứng thất bại sau phẫu thuật • Tổn thương cấu trúc giải phẫu: xoang hàm, ống • Chảy máu từ ĐM lớn • Để sót amalgam vùng mổ, niêm mạc bị nhiễm amalgam • Rơi chất hàn amalgam tạo xoang nông • Rối loạn lành thương mép vạt không nằm xương lành • Thất bại không lấy hết tổn thương quanh cuống, hàn ngược không kín, bị nứt Câu 109: Trình bày định phẫu thuật cắt cuống Cắt cuống phẫu thuật cắt chóp tổ chức bệnh lý quanh cuống răng, đồng thời lấy bỏ ống tủy phụ vùng cuống nguyên nhân thất bại điều trị nội nha Để đạt kết điều trị tốt, cần nắm vững định chống định phẫu thuật cắt cuống Chỉ định • Răng bị viêm quanh cuống điều trị nội nha thất bại: sưng, đau, rò mủ nhiều lần, điều trị tủy lại không hết, triệu chứng lâm sàng Xquang không giảm • Răng bị viêm quanh cuống điều trị nội nha không tốt khó điều trị tủy lại nguyên nhân: o Ống tủy tắc, calci hóa o Chốt ống tủy o Gãy 1/3 cuống chân o Răng nội tiêu ngoại tiêu 1/3 cuống o Ống tủy cong • Các sai sót xảy trình điều trị nội nha o Đẩy dị vật vào sâu ống tủy gần chóp o Thủng chân 1/3 cuống sửa soạn ống tủy sai đường o Gãy dụng cụ nhỏ 1/3 cuống o Đưa chất hàn gutta cuống • Răng có chân dị dạng, trám kín ống tủy phương pháp thông thường o Hệ thống ống tủy phụ phía cuống phức tạp o Chân cong, gấp khúc o Ống tủy hình thái đặc biệt hình chữ C, S o Lỗ cuống chân mở rộng • Răng có tổn thương mãn tính cuống răng: u hạt, nang chân điều trị nội nha kết • Những có phục hình tốt, đặc biệt cắm chốt Nếu điều trị tủy lại có nguy làm vỡ chân • Các TH thất bại cắt cuống lần trước • Những TH hàn kín vùng chóp chân nội nha phải hàn ngược ống tủy Mục đích hàn ngược ngăn cản đường vi khuẩn sản phẩm hoại tử sót lại ống tủy Chống định Chống định toàn thân:bao gồm chống định chung phẫu thuật miệng: • Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe toàn thân yếu không đáp ứng yêu cầu can thiệp thủ thuật • Có bệnh lý toàn thân sốt, bệnh tim mạch (viêm nội tâm mạc, huyết áp cao), bệnh thận, bệnh phổi, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh nhân xạ trị, bệnh rối loạn nội tiết (đái đường, tuyến giáp, tuyến cận giáp), tâm thần, bệnh máu chưa điều trị ổn định, bệnh bạch cầu, bệnh nhiễm trùng khác • Phụ nữ có thai tháng đầu tháng cuối, phụ nữ ngày hành kinh • Bệnh nhân không tin cậy bác sĩ Bác sĩ thấy việc phẫu thuật với khả sở vật chất không đáp ứng Chống định chỗ • Răng có bệnh lý nha chu nặng (tiêu xương nhiều, lung lay độ III, IV ) • Răng có cuống gần với cấu trúc giải phẫu quan trọng (ống dưới, xoang hàm, lỗ cằm, lỗ cửa, lỗ lớn) phẫu thuật có nguy gây tổn thương • Răng có chân ngắn, tiêu 1/3 chóp, cắt cuống phần chân lại giá trị chức • Nứt chân Câu 110: Trình bày định, kỹ thuật ưu nhược điểm vạt hình thang, vạt tam giác, vạt bao phẫu thuật miệng Đại cương • Muốn vào vị trí phẫu thuật phải rạch qua da niêm mạc, bóc tách để tạo nên vạt • Trong phẫu thuật miệng – hàm mặt có nhiều kiểu vạt khác mô tả, tên vạt thường dựa vào hình dạng vạt Các kiểu vạt gồm: vạt hình thang, vạt hình tam giác, vào bao, vạt bán khuyên, vạt chữ Y, X vạt có cuống nuôi Vạt bao (vạt phong bì) Kỹ thuật: • Đối với TH vạt tạo đường rạch ngang chạy theo khe lợi qua màng xương đến xương ổ, vạt bóc tách toàn từ khe lợi • Đối với TH không đường rạch nằm đỉnh sống hàm Chỉ định:vạt bao sử dụng cho phẫu thuật vùng cổ răng cửa, hàm, phẫu thuật nhổ số 8, cắt cuống phía vòm miệng, lấy ngầm, Ưu điểm:tránh đường rạch dọc, dễ đặt lại vạt vị trí Nhược điểm:Khó bóc tách vạt, vạt căng không mở đủ rộng dễ gây rách vạt, hạn chế trường mổ, dễ gây tụt nướu, khuyết lợi bám dính Vạt tam giác Kỹ thuật:Vạt tạo đường rạch chữ L với đường rạch ngang dọc theo rãnh lợi đường rạch chéo dọc giảm căng Đường rạch dọc ngách tiền đình đến viền nướu vị trí 1/3 2/3 Chỉ định:vạt tam giác áp dụng cho phẫu thuật lấy chóp răng, cắt nang nhỏ cắt cuống Có thể tạo vạt mặt ngoài, mặt hàm Ưu điểm:đảm bảo cung cấp máu, trường mổ đủ rộng, ổn định Khi cần thiết phải mở rộng vạt, ta rạch đường giảm căng, thêm đường rạch dọc kéo dài đường rạch ngang Nhược điểm:hạn chế chiều dài dọc với chân răng, vạt bị căng kéo vạt, tạo sẹo lõm lợi dính Vạt hình thang Kỹ thuật:vạt hình thành đường rạch: đường rạch qua rãnh lợi đường rạch lợi dính cách đáy rãnh nướu tối thiểu 2mm đường rạch chéo dọc đến tiền đình miệng Để tạo vùng mổ tốt đường rạch chéo dọc phải đến bên vùng xương cần lấy bỏ Chỉ định:vạt hình thang thích hợp với phẫu thuật miệng cắt nang lớn, cắt nhiều cuống răng, đặc biệt vạt tam giác không đảm bảo đủ trường mổ Ưu điểm:cho trường mổ tốt, cho phép phẫu thuật thực răng, không căng, can thiệp vị trí cao hơn, vạt trả lại vị trí ban đầu sau đóng liền thương nhanh Nhược điểm:hạn chế mở rộng vạt theo chiều trước sau, nuôi dưỡng vạt bao vạt tam giác, dễ tạo sẹo lõm lợi dính Kết luận:trong phẫu thuật miệng, có nhiều kiểu vạt, kiểu vạt có ưu nhược điểm khác nhau, định khác Tùy vào TH cụ thể mà đưa định sử dụng kiểu vạt cho phù hợp Câu 111: Trình bày nguyên nhân yếu tố chẩn đoán bệnh lý toàn thân ổ nhiễm mạn tính miệng Đại cương Vai trò ổ nhiễm khuẩn khu trú miệng bệnh toàn thân xác nhận nhiều nghiên cứu xét nghiệm vi khuẩn, độc tố vi khuẩn có ổ nhiễm loại trừ ổ nhiễm hội chứng bệnh lý toàn thân thuyên giảm rõ rệt Các ổ nhiễm thường gặp miệng • Mọi chết tủy, ống tủy chân hàn tốt hay không tốt ổ nhiễm khuẩn • Các tổn thương mạn tính (u hạt, nang) vùng quanh cuống • Các túi lợi bệnh viêm quanh răng, túi viêm quanh khôn, túi lợi trùm số trở thành gai kích thích • Các nứt dọc, chân sót lại cung hàm • Các nang cận răng, mọc ngầm biến chứng Cơ chế bệnh sinh: Theo M Lepoivre, có trình bệnh sinh: • Bệnh sinh nhiễm khuẩn • Bệnh sinh dị ứng • Bệnh sinh TK thực vật • Thuyết độc tố vi khuẩn Bệnh sinh nhiễm khuẩn • Thuyết vãng khuẩn huyết khởi đầu cho thuyết nhiễm khuẩn khu trú, vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn vào hệ tuần hoàn cố định quan xa • Trong viêm nội tâm mạc thứ phát, chấn thương ổ nhiễm khuẩn tạo điều kiện cho vi khuẩn phát tán Bệnh sinh dị ứng • Sau bị nhiễm khuẩn mạn tính miệng, thể bệnh nhân mẫn cảm trực tiếp với mầm bệnh ổ nhiễm khuẩn với độc tố mầm bệnh giải phóng • Dị ứng vi khuẩn luôn đặc hiệu với loại vi khuẩn mà mở rộng tới chủng loại khác mẫn cảm với nhóm hóa học đó, VD novocain Bệnh sinh TK thực vật • Dây TK V có phân bố phong phú nhiều điểm nối với dây TK sọ não khác với hệ TK thực vật Mọi kích thích tủy tác động đến TK V • Các vùng quanh cuống bao bọc mạng lưới dày đặc TK thực vật giao cảm phó giao cảm Các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng miệng kéo theo điều hòa TK thực vật, gây nên bệnh lý toàn thân Bệnh sinh độc tố vi khuẩn Chính độc tố vi khuẩn giải phóng gây rối loạn bệnh lý xa Các yếu tố chẩn đoán Các yếu tố lâm sàng, thử nghiệm Xquang • Đây vai trò nha sĩ để tìm ổ nhiễm khu trú tiềm tàng dấu hiệu thực thể lung lay răng, lỗ sâu, lỗ rò thầy thuốc phát cách khám lâm sàng tỉ mỉ, hỏi kỹ tiền sử bị nhổ hay điều trị • Khám phát hoại tử, nứt răng, chân gãy bị bỏ qua, ổ nhiễm khuẩn quanh Tiến hành thử nghiệm thử nóng lạnh, thử điện để xác định tình trạng tủy sống hay chết • Thử nghiệm gõ dọc nghi ngờ, có tổn thương gần giống nguyên nhân có cảm giác đau nhẹ đau khác • Thực tế miệng có nhiều ổ nhiễm mạn tính, gây biểu bệnh lý xa có ổ nhiễm mạn tính mà • Xquang để tìm tổn thương cuống u hạt, nang chân răng, ngầm, túi viêm quanh số kể bị tai biến mọc Các dấu hiệu sinh học • Các xét nghiệm bổ trợ gồm cấy máu, công thức máu nghiệm pháp phản ứng da • Vai trò Streptococcus chứng minh cách đo hiệu giá Anti-Streptolysine Nó có ý nghĩa bệnh học vượt 200 đơn vị/mL • Sự tăng bạch cầu ưa acid máu nghĩ tớimột dị ứng Tuy nhiên, tăng không thường xuyên không đặc hiệu cho loại vi khuẩn mà gợi ý nên làm nghiệm pháp da, không tìm nguyên khác nhiễm ký sinh trùng, bệnh máu • Cặn nước tiểu sau mang ly tâm, nước tiểu lấy vô khuẩn mà nhiễm khuẩn đường tiết niệu dấu hiệu dự đoán tốt • Xét nghiệm vi khuẩn lấy từ bệnh phẩm cuống tổ chức viêm mạn theo phương pháp M Lepoivre, Y Commissoonat A Lopz góp phần vào việc chẩn đoán • Chỉ số máu lắng có thay đổi: 25mm sau 60mm sau Câu 112: Trình bầy dấu hiệu sốt kéo dài, đau dây thần kinh V ổ nhiễm trùng mạn tính miệng Đại cương • Vai trò ổ nhiễm khuẩn khu trú miệng bệnh toàn thân xác nhận nhiều nghiên cứu xét nghiệm vi khuẩn, độc tố vi khuẩn có ổ nhiễm loại trừ ổ nhiễm hội chứng bệnh lý toàn thân thuyên giảm rõ rệt • Vì vậy, có biểu bệnh toàn thân với dấu hiệu không đặc hiệu, xét nghiệm không cho phép chẩn đoán nguyên nhân cần phải lưu ý tới ổ nhiễm khuẩn mạn tính miệng Các biểu thần kinh Dấu hiệu lâm sàng • Đau dây TK V chia thành loại: đau dây V vô đau dây V thứ phát (do nguyên nhân xa u góc cầu tiểu não, u dây TK số VIII, u mũi họng nguyên nhân miệng ) • Đau dây TK V thứ phát đối lập nhiều điểm với đau dây TK V vô căn: người bệnh đau liên tục, phối hợp với thiếu sót cảm giác hay vận động dây V Đau xâm phạm từ đầu ba vùng dây V, vùng cò súng (vùng kích thích) • Sự phong phú phân bố TK sinh ba giải thích tính nhạy cảm tính phản ứng rộng rãi nó, chứng minh phản ứng mức gây phù mặt, mi mắt, đỏ da có kích thích thần kinh • Một số TH liệt mặt, nhức đầu, chóng mặt khỏi sau chữa • Trên bệnh nhân đau dây TK V kéo dài hàng năm thường có dấu hiệu: o Đa số TH có biểu đau ½ mặt bên với tổn thương từ đầu Bệnh nhân thường đau âm ỉ liên tục, có đau dội ngày kéo dài 1-2 o Có rối loạn cảm giác da (giảm / tăng cảm giác), có cảm giác tê bì nặng mặt bên đau o Có cảm giác da mặt bên tổn thương nóng bên lành o Rối loạn vận động nhai khó há miệng, nói khó, mỏi khớp, mặt bên bệnh hay bị co giật o Một số TH có dấu hiệu ngạt mũi, ù tai, tăng tiết mồ hôi da mặt o Một số TH đau thành đợt năm thay đổi thời tiết Sốt kéo dài Dấu hiệu lâm sàng • Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân loại bệnh khó chẩn đoán điều trị Bệnh nhiều nguyên nhân viêm nội tâm mạc, thương hàn, Brucella, lao, virus, ký sinh trùng • Đứng trước tình trạng sốt kéo dài đơn độc, xét nghiệm không giúp chẩn đoán xác định bệnh, điều trị thuốc thông thường kết quả, cần khám kỹ để tìm ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng, miệng • Đường ghi nhiệt độ chứng sốt nguyên nhân dạng đặc hiệu Sốt vãng khuẩn huyết thường gặp sau can thiệp can thiệp lành • Các TH sốt kéo dài sốt cao từ đầu từ 38-40⁰C, sốt thành vào buổi chiều đêm, sốt sáng chiều • Một nét đặc biệt sau sốt bệnh nhân cảm thấy bình thường, thể trạng thay đổi đáng kể, dấu hiệu nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn • Một TH cháu bé tuổi có kèm theo đau cổ gáy khớp nhỏ Cận lâm sàng • Các xét nghiệm thay đổi gì, ngoại trừ máu lắng có thay đổi từ 25mm sau 60mm sau Kết luận Các bệnh lý toàn thân có nguồn gốc từ ổ nhiễm khuẩn mạn tính có đặc điểm chung dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng mờ nhạt, giá trị chẩn đoán, ngoại trừ xét nghiệm máu lắng tăng cao bình thường chút Do đó, gặp biểu bệnh lý toàn thân không rõ nguyên nhân, cần phải tìm ổ nhiễm khuẩn mạn tính miệng Câu 113: Hãy phân tích lý cần đánh giá tình trạng sức khỏe toàn thân như: Bệnh tim mạch, đái đường, bệnh máu, bệnh nhân tia xạ,hút thuốc lá, bệnh nhân dùng thuốc chống viêm corticosteroid trước cắm ghép Implant Đánh giá sức khỏe toàn thân bệnh nhân cắm ghép nha khoa nhằm xem xét yếu tố có khả ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật vô cảm Đánh giá cần trọng bệnh tim mạch, đái đường, bệnh máu, xạ trị, hút thuốc lá, nghiện rượu, dùng thuốc chống viêm corticosteroid, tuổi bệnh nhân, từ lập kế hoạch phẫu thuật tiên lượng kết quả{7} Bệnh tim mạch Các bệnh tim • Là vấn đề cần quan tâm trước tiên phức tạp nguy hiểm xảy bệnh nhân có bệnh tim mạch Một nguyên nhân gây tử vong hay gặp phẫu thuật nhồi máu tim Cao huyết áp, loạn nhịp tim, bệnh van tim, block nhĩ thất ảnh hưởng nhiều tới thành công phẫu thuật • Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim trước tháng 4-6 tháng nguy nhồi máu tái phát 30% 15% Nếu trì hoãn phẫu thuật tháng làm giảm nguy xuống 5-6% • Bệnh đau thắt ngực đơn thường nguy hiểm TH đau thắt ngực sau nhồi máu tim tăng nguy nhồi máu tái phát phẫu thuật Nếu bệnh nhân đau thắt ngực hoạt động mạnh đáp ứng nhanh với nitroglycerin đường miệng phẫu thuật ngoại trú Nhưng bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, đau nghỉ ngơi cần cân nhắc kỹ trước phẫu thuật • Các TH nối ghép ĐM vành, nguy thiếu máu cục tim thường thấp • Đối với bệnh nhân có bệnh mạch vành, cần có kế hoạch phòng ngừa đau thắt ngực cách tăng oxy phẫu thuật giảm lo lắng cho bệnh nhân Trước phẫu thuật dùng nitroglycerin thuốc tê chỗ để phẫu thuật tiến hành tốt • Qua thăm khám phát nghi ngờ bệnh lý tim mạch, cần gửi bệnh nhân khám chuyên khoa để xác định xem có tiến hành phẫu thuật hay không Huyết áp • Bệnh nhân có huyết áp tâm trương cao hay có dấu hiệu phận bị tổn thương cao huyết áp cần hội chẩn với chuyên khoa tim mạch • Huyết áp bệnh nhân tăng ngày tiến hành phẫu thuật lo lắng người bệnh, cần cho thuốc hạ huyết áp trước sau phẫu thuật • Bệnh nhân bị cao huyết áp mức độ cho phép tiến hành phẫu thuật được, nên dùng thuốc tê có epinephrine thấp tốt Nếu sử dụng thuốc tê mepivacain 3% mà không hiệu dùng thuốc tê chứa epinephrine 1:200.000, liều epinephrine tối đa bệnh nhân tim mạch hay cao huyết áp 0,04mg Bệnh đái tháo đường Là bệnh hệ thống, ảnh hưởng tới lành thương giảm hóa ứng động bạch cầu hoạt động thực bào, dẫn đến dễ nhiễm trùng Chỉ tiến hành cắm ghép bệnh ổn định, có kế hoạch chăm sóc trước sau phẫu thuật Các bệnh máu • Bệnh ưa chảy máu, suy tủy, thiếu yếu tố đông máu cắm ghép dễ bị chảy máu kéo dài chậm liền thương, dễ nhiễm trùng Cần khám điều trị chuyên khoa trước tiến hành phẫu thuật • Bệnh nhân dùng thuốc chống đông cần phải dừng sử dụng trước tuần Thuốc chống viêm corticosteroid Việc điều trị thuốc corticosteroid kéo dài với liều lượng lớn ảnh hưởng tới trình lành thương implant làm chậm trình biệt hóa TB trung mô, ngăn cản hình thành biểu mô, tổng hợp collagen tăng trưởng TB sợi, ngăn cản hóa ứng động bạch cầu, thực bào nội thực bào Tia xạ • Bệnh nhân sau tia xạ cần cắm ghép implant cần phải cân nhắc kỹ, sau phẫu thuật chậm liền xương, chí xương vùng can thiệp bị hoại tử • Nên trì hoãn cắm ghép tối thiểu 12 tháng nên điều trị đợt bội áp oxy (HBO) trước cắm ghép • Khi can thiệp vào mô bị tia xạ, cần phải áp dụng kỹ thuật không sang chấn Tuổi Khi tuổi cao, hệ thống xương khớp có thay đổi thành phần muối khoáng, khung tựa hữu thành phần TB Hay gặp chứng loãng xương, chủ yếu giảm thành phần muối khoáng Tần suất trao đổi calci xương huyết giảm dần theo tuổi Tốc độ liền xương có tổn thương giảm Do tỷ lệ thành công cắm implant giảm tuổi cao Vì vậy, cần cân nhắc thời điểm tiến hành phục hình implant thời gian lành thương chậm Hút thuốc nghiện rượu • Khói thuốc chất độc hệ hô hấp tuần hoàn, đặc biệt nicotine có ảnh hưởng tới lành thương, gây tượng co mạch thông qua chế trực tiếp qua giải phóng catecholamine, dẫn đến hình thành cục máu đông gây tắc mạch, thiếu máu cục Nicotin gây tổn thương trực tiếp đến nguyên bào sợi Do đó, bệnh nhân không nên hút thuốc 10 ngày trước cắm ghép tuần sau cắm ghép • Nghiện rượu thường dẫn đến suy giảm chức gan, rối loạn yếu tố đông máu, thiếu máu, rối loạn nhịp tim, rối loạn tâm thần Vì vậy, với bệnh nhân nghiện rượu cần tiến hành xét nghiệm chức trước định phẫu thuật hay không phẫu thuật Kết luận Việc khám đánh giá sức khỏe toàn thân bệnh nhân trước cắm ghép implant cần thiết, đóng vai trò quan trọng cho thành công hay thất bại cắm ghép Cần phải khám tỉ mỉ, định xét nghiệm cần thiết để xác định tình trạng sức khỏe người bệnh chuẩn bị chu đáo cho phẫu thuật Câu 114: Trình bày định, chống định cắm lại ổ cấy chuyển Đại cương Ngày nay, cắm ghép implant phát triển mạnh, nhiên, cắm ghép tự thân đóng vai trò quan trọng kết thành công nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, giúp phục hồi chức thẩm mỹ cho bệnh nhân Cấy tự thân phân thành loại: • Cấy lại chủ động bao gồm cấy huyệt ổ làm chồi răng, dựng thẳng trục • Cắm lại không chủ động huyệt ổ bao gồm TH bị chấn thương rơi khỏi ổ hay bị nhổ nhầm Cấy chủ động huyệt ổ Chỉ định • Những mọc nghiêng cần điều chỉnh lại cho trục tiếp khớp • Làm trồi mọc sâu xương hay làm dài thân tạo điều kiện cho phục hình • Những mà sau điều trị nội nha kết • Những có tổn thương u hạt hay nang mà định phẫu thuật cắt cuống số 6,7 • Những bị gãy dụng cụ 1/3 cuống định phẫu thuật cắt cuống • Tổ chức quanh tốt, không bị viêm quanh Chống định • Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân bệnh tim, huyết áp cao, đái đường không kiểm soát đường huyết • Bệnh nhân mắc bệnh viêm quanh giai đoạn toàn phát, giai đoạn biến chứng, tiêu xương 1/3 chân • Những nhiều chân bị tiêu xương, hở chẽ chân dễ tạo điều kiện dắt thức ăn gây viêm nhiễm ảnh hưởng tới trình lành thương sau cắm lại • Những vỡ thân lớn, chân lại ngắn phục hình sau cắm lại • Những có chân dị dạng, dính khớp, sau nhổ bị gãy 1/3 chân Cắm lại không chủ động Chỉ định • Cắm lại bị rơi khỏi huyệt ổ chấn thương TH hay gặp cửa thường gặp người trẻ tuổi từ 10-15 • Những nhổ nhầm hay sau nhổ bệnh nhân lại muốn cấy lại • Những bị bật khỏi ổ chấn thương nhổ bên cạnh nhổ số làm bật số Chống định • Những bị rơi môi trường 24 mà không bảo quản dung dịch nước muối sinh lý, sữa tươi hay dịch bảo quản • Những bị gãy chân 1/3 • Những TH xương ổ bị vỡ xương 1/3 chiều cao hoàn toàn xương mặt hay mặt Câu 115: Trình bày bước kỹ thuật cắm lại ổ Đại cương Ngày nay, cắm ghép implant phát triển mạnh, nhiên, cắm ghép tự thân đóng vai trò quan trọng kết thành công nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, giúp phục hồi chức thẩm mỹ cho bệnh nhân Chuẩn bị bệnh nhân phương tiện • Khám xác định tình trạng toàn thân miệng đủ điều kiện thực cắm lại • Chụp phim cận chóp phim toàn cảnh đánh giá tình trạng quanh hình thể chân răng, mô mềm sâu • Giải thích cho bệnh nhân hiểu đồng ý hợp tác • Lấy cao răng, hướng dẫn vệ sinh miệng để tránh bội nhiễm sau phẫu thuật • Chuẩn bị dụng cụ: khay khám, kìm, thuốc tê, chất hàn, phương tiện cố định Gây tê • Sát khuẩn rộng vùng phẫu thuật betadin • Gây tê vùng kết hợp với gây tê chỗ lidocaine 2% với 2-4mL thuốc tê Nhổ • Kỹ thuật nhổ cần giảm thiểu sang chấn tổ chức quanh răng, đồng thời đảm bảo nhổ không bị gãy chân hay vỡ thân, thường bị sâu hay điều trị tủy • Nhổ tốt kìm, phương pháp xoay tròn với biên độ khác tùy theo chân hay nhiều chân Không nên dùng bẩy hay động tác nhổ thô bạo hay lắc theo chiều làm xương ổ bị rộng ra, dây chằng quanh răng, xương ổ bị tổn thương, ảnh hưởng tới lành thương sau cắm lại • Răng nhổ luôn ngâm nước muối sinh lý ấm hay sữa tươi Khi điều trị tủy cần bọc chân gạc mềm tẩm sữa tươi hay nước muối sinh lý, giữ cho dây chằng quanh không bị tổn thương Hàn tủy cấy • Điều trị tủy trước cắm ghép tất đóng cuống tủy khả hồi phục sau cắm ghép Việc chữa tủy miệng có thuận lợi giá thời gian • Tuy nhiên, chữa tủy miệng làm tổn thương dây chằng quanh lèn chất hàn vào ống tủy để miệng lâu • TH chưa đóng cuống, nên hàn tủy Ca(OH) 2, sau tháng thay xi măng gutta Ca(OH) có tác dụng sát khuẩn đồng thời thúc đẩy trình đóng kín cuống • Khi cắm phát triển, không lấy tuỷ, cần theo dõi sống tủy thử nghiệm lạnh hay thử điện, theo dõi đóng kín cuống Xquang Nếu thấy tiến triển, hay biểu tủy viêm, tủy chết cần điều trị tủy đề phòng biến chứng tiêu chân răng, dính khớp • Thời gian điều trị tủy miệng không 20 phút để cấy miệng lâu làm tăng nguy tiêu chân răng, dính khớp, giảm tuổi thọ • Nếu bị chấn thương rơi khỏi khoang miệng sau nhiều không bảo quản nước muối sinh lý hay sữa tươi việc điều trị tủy không cần chạy đua với thời gian dây chằng quanh không sống • Nếu bị rơi ngắn, bảo quản dung dịch cắm lại sau làm vô khuẩn tiên lượng việc điều trị tủy dễ dàng miệng Nếu tiên lượng khó điều trị tủy miệng nên điều trị tủy miệng Cắm lại • Dùng kìm cặp đưa nhẹ nhàng vào ổ cho chiều đủ chiều dài chân răng, không ấn mạnh làm tổn thương dây chằng quanh dây chằng bám xung quanh ổ • Mặt khác, ấn mạnh làm tăng áp lực đột ngột xuống vùng cuống làm bệnh nhân đau Để giảm áp lực, dùng nạo ngà lấy bớt máu đông ổ trước cắm lại Cố định điều chỉnh khớp cắn cấy • Cố định cắm ghép cần thiết cho hầu hết TH, giúp cho cấy ổn định ổ tạo điều kiện tái lập bám dính Phương pháp thời gian cố định phụ thuộc vào nhiều yếu tố: o Cố định dây thép composite với TH chân ngắn, độ sát khít cấy ổ lỏng lẻo o Cố định lanh buộc cố định với bên cấy ổn định ổ răng, nên sử dụng màng xương lợi lợi xung quanh kế cận để giữ ổn định cấy Cắt cố định sau 5-7 ngày • Một số TH nhiều chân, xương ổ tốt, không cố định • Không nên cố định thép dễ dắt thức ăn gây viêm lợi cắt thép làm lung lay răng, ảnh hưởng tới lành thương quanh hình thành Đắp xi măng phẫu thuật • Phải đắp xi măng phẫu thuật quanh cấy do: o Sự tái bám dính dây chằng quanh phần cổ mô lợi bước lành thương sớm o Phòng vi khuẩn từ nước bọt xuống • Hướng dẫn vệ sinh miệng bôi tetracyclin Kiểm tra tháo bỏ cố định • Tháo xi măng phẫu thuật sau 4-6 ngày • Thời gian cố định 3-4 tuần, kéo dài đến 6-8 tuần tùy TH Tuy nhiên, không nên cố định lâu gây dính khớp Chụp phim Xquang sau cắm ghép để đánh giá Khám lại định kỳ • Khám định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng, sau năm lần Ghi lại dấu hiệu lâm sàng, thử nghiệm, Xquang • TH chưa đóng cuống, dấu hiệu cho thấy tủy lành thương tốt cuống tiếp tục hình thành đóng kín, không bị dính khớp, chức ăn nhai tốt Nếu thấy cuống bị tổn thương tiêu chân biểu tủy chết, cần phải điều trị tủy Câu 116: Trình bày định, chống định cắm ghép implant nha khoa Cấy ghép nha khoa ngày trở thành phương pháp điều trị thông thường để thay khắc phục số nhược điểm phương pháp phục hình thông thường Thành công implant phụ thuộc vào nhiều yếu tố, song trước hết cần có định, chống định xác Chỉ định • Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe toàn thân tốt, không mắc bệnh cấp hay mạn tính làm ảnh hưởng tới kết cấy ghép như: sốt cao, bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh đái tháo đường không kiểm soát Tuy nhiên bệnh nhân có bệnh toàn thân điều trị khỏi ổn định, bệnh kiểm soát, tiêu chí toàn thân đủ đáp ứng để làm thủ thuật cắm implant • Người bệnh có thói quen xấu tật nghiến răng, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, vệ sinh miệng ảnh hưởng tới lành thương gây biến chứng, dẫn tới thất bại Cần điều trị loại bỏ thói quen xấu trước cắm implant • Các TH có chức tổn thương hay chấn thương thiếu để lại khoảng trống cần phục hình Tùy số lượng mất, khoảng mà có định số lượng trụ implant có can thiệp chỗ cần thiết o Khoảng rộng tối thiểu ≥6mm, độ rộng xương theo chiều ≥6mm chiều cao xương ≥10mm, khoảng liên hàm ≥8mm o Nếu khoảng rộng chiều cao xương không đạt cần có can thiệp ghép xương hay nong xương trước cắm implant Nếu khoảng liên hàm thiếu cần điều chỉnh chiều dài đối diện Một nguyên tắc chung khoảng xương lại xung quanh implant tốt ≥2mm Nếu khoảng xương quanh implant mỏng dễ dẫn đến tiêu xương quanh implant • Trục bênh cạnh vùng thẳng nghiêng cho phép phục hình không cần điều chỉnh Nếu trục bên cạnh nghiêng nhiều, ảnh hưởng tới phục hình vệ sinh sau phục hình implant, cần mài chỉnh lại trục Nếu việc mài chỉnh túy không an toàn, cần điều trị nội nha để mài chỉnh phục hình lại bên Nếu trục bên nghiêng nhiều, mài chỉnh, nên nhổ bỏ, cắm thêm implant cần Nếu không khó vệ sinh sau phục hình, dẫn tới viêm nhiễm tiêu xương quanh implant • Tổ chức nha chu tốt, có bệnh nha chu cần điều trị ổn định trước cắm ghép hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh miệng, trì sau cắm implant lâu dài • Chất lượng xương lý tưởng cho cắm implant xương độ I-III Người mắc bệnh loãng xương cần cân nhắc kỹ nên có đợt điều trị, kiểm tra lại chất lượng xương trước cấy ghép • Tuổi bệnh nhân cắm implant tốt ≥18, lúc phát triển xương hàm tương đối ổn định Các TH tuổi cao cần cân nhắc kỹ người già hay mắc chứng loãng xương nuôi dưỡng thường người trẻ Chống định Chống định tạm thời • Các TH bị nhồi máu tim tháng không nên cắm implant Nên cắm sau tháng tỉ lệ tái mắc nhồi máu tim thấp an toàn • Bệnh nhân có bệnh vùng quanh cần điều trị ổn định trước cắm ghép để tránh bội nhiễm ảnh hưởng tới trình lành thương • Các bệnh nhân có thói quen xấu nghiến răng, vệ sinh miệng kém, nghiện rượu cần trị loại bỏ thói quen xấu trước cắm ghép • Các bệnh nhân xạ trị vùng hàm mặt vòng 12 tháng Nếu cắm implant thời kì dễ dẫn tới hoại tử xương quanh implant Bệnh nhân xạ trị có định cắm, nên điều trị đợt bội áp oxy, kết lành thương sau cắm ghép tốt • Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, bệnh huyết áp cần điều trị ổn định có kiếm soát • Các TH cần nâng xoang mà có bệnh xoang hàm; hay cắm tức có viêm nhiễm mạn tính nhổ, cần điều trị hết viêm nhiễm • Vùng cắm implant thiếu niêm mạc dính cần ghép niêm mạc dính trước cắm ghép • Những bệnh nhân dùng thuốc chống đông, corticoid cần ngừngthuốc trước cắm ghép 10 ngày Chống định vĩnh viễn • Người mắc bệnh toàn thân đái tháo đường không kiểm soát đường huyết, bệnh nhân tâm thần, bệnh máu, xơ gan, bệnh tim mạch, bệnh van tim không ổn định • Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân giai đoạn cuối ung thư, suy thận, lao • Người già yếu không đủ sức khỏe để tiến hành phẫu thuật Kết luận Trước tiến hành cắm implant cần khám, đánh giá kỹ lưỡng lâm sàng, Xquang, nhằm loại bỏ TH không đủ điều kiện cắm ghép cần có can thiệp trước cắm ghép Thành công sau cắm implant phụ thuộc vào kế hoạch điều trị chuẩn bị tốt phương diện o Câu 117: Trình bày nhận biết đau đường dẫn truyền đau Đại cương Đau cảm giác khó chịu, hình thành não bộ, tạo dẫn truyền dây TK từ kích thích đau gây nên nơi thể Đau kích thích ngoại lai tổn thương nội tạng Nhân biết đau • Con người có loại giác quan gồm xúc giác, vị giác, khứu giác, thị giác thính giác, chia thành nhóm chính: o Nhóm thứ gồm thị giác, khứu giác, có TB cảm thụ thần kinh phát triển từ ống TK o Nhóm thứ gồm vị giác, thính giác, có TB cảm thụ TK TB biểu mô có nguồn gốc từ ngoại bì o Nhóm thứ cấu trúc quan rõ rệt, gồm đầu tận dây TK bao myelin nằm khắp nơi thể, tiếp nhận kích thích đau, áp suất, nóng, lạnh Đó TB TK cảm giác có chức thu nhận kích thích trực tiếp đuôi gai, qua dẫn truyền dây TK tới bán cầu đại não mà ta cảm nhận đau • Nhận biết đau với phản ứng lại đau, xảy bán cầu đại não Đó trình phức hợp tâm sinh lý, chịu ảnh hưởng lớn kinh nghiệm thân, tình trạng sức khỏe thái độ xử lý Phản ứng đau thay đổi tùy cá nhân thời gian • Bình thường nồng độ K+ bên TB TK cao gấp 25 lần so với dịch ngoại bào, nồng độ Na + bên TB thấp 15 lần so với dịch ngoại bào Sự chênh lệch nồng độ ion tạo điện nghỉ khoảng -70mV đến -90mV, bên mang điện âm, bên điện dương Theo khuynh hướng tự nhiên, ion di chuyển qua lại màng TB để tạo cân nồng độ, điện nghỉ trì nhờ chế bơm Na + từ Tình trạng trì thần kinh chưa bị kích thích • Khi có kích thích đủ mạnh, vỏ TK tăng cường thẩm thấu cho phép Na + chuyển dịch nhiều vào TB, kéo theo khuếch tán K+ ngoài, tạo nên hiệu điện ngược lớn lần trạng thái nghỉ, gọi tình trạng khử cực màng Có tình trạng acetylcholine tiết chỗ bị kích thích Khi điện màng đạt 40mV xuất luồng xung động lan truyền dọc theo sợi TK đến TKTW Sự khử cực xảy eo Ranvier luồng TK truyền từ nút đến nút khác dọc theo sợi TK Ngay sau xung động TK khỏi, tình trang tái phân cực thành lập Đường dẫn truyền đau • Khi có kích thích, đầu tận dây TK ngoại biên cảm thụ, dẫn truyền tới sừng sau tủy sống, từ xung dẫn truyền tới hành não, cầu não, đồi não đến vỏ bán cầu đại não, xung thần kinh phân tích cho nhận biết đau Từ vỏ đại não, xung dẫn truyền ngược đồi thị cho phản ứng lại đau • Dẫn truyền đau RHM nằm quy luật Dây TK V cảm giác cho vùng hàm mặt, bao gồm nhánh: V1 (nhánh mắt), V2 (nhánh hàm trên), V3 (nhánh hàm dưới), nhận kích thích từ tận sợi TK truyền bán cầu đại não qua chặng: Chặng thứ nhất:khi có kích thích từ răng, xương, niêm mạc, vùng hàm mặt, sợi thần kinh tận dây V tiếp nhận kích thích truyền hạch Gasser (hạch bán nguyệt), có sợi nhận cảm giác sợi tận cùng, đồng thời có sợi tách thành bó sợi lên bó sợi xuống Bó sợi lên thẳng tới đồi não dẫn truyền cảm giác xúc giác, bó sợi xuống chạy tới hành tủy, ngang đốt sống cổ 2, dẫn truyền cảm giác đau nhiệt Chặng thứ 2: xung TK tới ngang đốt sống cổ sừng trước tủy sống, từ xung nhánh trụ TB TK xuất phát từ hạch gai chạy bắt chéo tủy sống qua đường lên hợp với sợi hạch não để tạo thành bó gai – đồi não dây TK V Bó tiếp tục chạy lên tận vùng hạch thân sau đồi não Ở có số sợi bó gai – đồi não bên gây kích thích thể lưới làm tăng nhận biết đau phản ứng lại đau Chặng thứ 3:từ đồi não, xung TK tới vỏ đại não, TB TK cảm giác phân tích cho nhận biết đau, từ có sợi TK dẫn ngược đồi não cho phản ứng lại đau Câu 118: Trình bày tiên lượng trước nhổ mọc Đại cương Tiên lượng trước nhổ giúp đưa giải pháp nhổ răng, chuẩn bị bệnh nhân phù hợp tạo điều kiện nhổ an toàn tổn thương nhấthoặc trì hoãn thấy không an toàn Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, cần xem xét tổng thể yếu tố Các yếu tố toàn thân Bệnh toàn thân • Khai thác bệnh nhân có bệnh toàn thân không, kết điều trị tại, thuộc chống định tuyệt đối hay tạm thời, chuẩn bị trước nhổ • Việc sử dụng thuốc tê không adrenalin, liều lượng hạn chế gây khó khăn cho trình nhổ Thể trạng, tâm lý nhân cách Những bệnh nhân trạng yếu chất bệnh nhân hay hôm trước đau ngủ, trực đêm , nhân cách yếu dễ gây nguy hiểm cho trình nhổ Tuổi giới tính • Bệnh nhân trẻ em hay nữ thường nhút nhát hợp tác làm cho trình nhổ khó khăn • Người già sức khỏe thường giảm sút, nhiều bệnh tật kèm theo, cần thận trọng đưa giải pháp đơn giản nhất, coi trọng an toàn lâu dài, lợi nhuận thẩm mỹ Trải nghiệm nhổ • Bệnh nhân chưa nhổ vĩnh viễn có tâm lý hơn, nhiều nguy biến chứng • Bệnh nhân nhổ vĩnh viễn: cần hỏi lần nhổ trước có gây tâm lý sợ hãi không, có lần nhổ dễ tai biến không chuẩn bị tốt tâm lý Ngưỡng đau thấp đáp ứng thuốc tê hạn chế trải qua gây mê, nghiện rượu, ma túy hay địa gây khó khăn cho trình nhổ Các yếu tố chỗ Lâm sàng • Đường vào dụng cụ đường o Hạn chế há miệng: nên nhổ phẫu thuật Điều trị nguyên nhân hạn chế há miệng o Lưỡi to, cắn to, cục mỡ má lớngây khó khăn nhổ hàm lớn o Vị trí, tư cần nhổ: chen chúc lệch gây khó khăn cho cặp kìm đặt bẩy • Thân o Kích thước thân lớn: chân lớn làm cho nhổ khó khăn hơn, nên chia cắt theo chân Độ nguyên vẹn thân răng: thân bị sâu, phá hủy lớn dễ vỡ cặp kìm đặt bẩy Cần bóc tách lợi tốt để đặt mỏ kìm sâu đặt bẩy xác o Sự diện vật liệu phục hồi: làm thân dễ vỡ nhổ Cần đề phòng tai nạn vật liệu bong bệnh nhân hít vào o Răng có nhiều cao răng: ảnh hưởng đến xác cặp kìm, cao rơi vào huyệt ổ lấy Cần lấy cao trước nhổ o Răng mang trụ cầu nẹp liên kết cần cắt rời trước nhổ • Tổ chức nâng đỡ o Độ lung lay  Khi lung lay độ III hay IV thường bệnh nha chu nặng, nhổ dễ dàng cần nạo tổ chức hạt viêm sau nhổ Tuy nhiên, lung lay gãy chân gây khó khăn cho nhổ điểm bẩy điểm cặp kìm  Khi lung lay gần không cảm nhận được, cần xem xét liệu có phát xương hay u xương dính khớp hay không o Phát lỗ rò: phối hợp phẫu thuật cắt đường rò tránh viêm nhiễm sau nhổ • Các tổ chức lân cận o Có vật liệu phục hồi lớn lân cận: bị bật nhổ o Răng lân cận lung lay, chen chúc, mọc lệch: dễ nhổ lân cận Đánh giá Xquang • Các phim thường dùng: phim cận chóp, phim toàn cảnh, phim hàm chếch • Đánh giá chân xương o Số lượng hướng chân răng: nhiều chân phân kỳ khó nhổ o Kích thước chân răng: chân mảnh dễ gãy, chân to bị cản trở nhiều o Hình thể chân răng: chân dùi trống, chân lớn phần thắt hẹp xương ổ răng, chân cong ngược chiều bẩy làm tăng độ khó nhổ o Răng có u xương hay phát xương răng, thường gặp người có tuổi: chống định nhổ thông thường o Chân sữa tiêu phần hay chân vĩnh viễn bị nội tiêu ngoại tiêu dễ gãy, cần lưu ý tác dụng lực o Những lỗ sâu kéo dài từ thân xuống chân khó phát lâm sàng dễ gãy thân nhổ o Tương quan chân với tổ chức lân cân xoang hàm, ống dưới, lỗ cằm • Tổ chức quanh răng: xương ổ răng, dây chằng o Xương: đánh giá độ đậm đặc khoáng hóa xương Khi độ cản quang xương gần tiên lượng nhổ khó o Độ rộng khoảng sáng dây chằng quanh răng: gần gây khó khăn nhổ o Vùng thấu quang quanh cuống: có u hạt hay nang, cần lấy bỏ trình nhổ Các yếu tố hướng tới nhổ mọc phương pháp nhổ thông thường kìm bẩy Lâm sàng • Đường vào dụng cụ đường đủ rộng • Thân không vỡ lớn • Răng lung lay độ II, III IV • Không có đường rò Xquang • Răng có chân nhiều chân chụm • Kích thước chân không to không mảnh • Hình thể chân không dùi trống hay chân nhỏ phần thắt hẹp xương ổ răng, chân cong phải xuôi chiều bẩy • Răng u cement hay phát cement • Chân sữa tiêu phần hay chân vĩnh viễn bị nội tiêu ngoại tiêu dễ gãy, cần lưu ý tác dụng lực • Mật độ xương thuộc độ II, III, IV • Khoảng dây chằng quanh bình thường giãn rộng o Câu 119: Trình bày biến chứng chấn thương vĩnh viễn xương ổ Đại cương Chấn thương xương ổ tình trạng cấp cứu hay gặp nha khoa Nguyên nhân bao gồm tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt nguyên nhân khác Các biến chứng đa dạng, bao gồm: Tủy hoại tử • Đây biến chứng hay gặp Nguyên nhân tổn thương mạch máu vùng chóp trầm trọng xung huyết tủy không hồi phục Tủy hoại tử sau chấn thương sau thời gian • Dấu hiệu lâm sàng đổi màu Tuy nhiên nhiều TH tủy hoại tử không đổi màu ngược lại, đổi màu không chết tủy Như vậy, đổi màu có ý nghĩa định hướng, cần thử tủy để xác định chắn • Cần thử tủy định kỳ hàng tháng vòng năm sau chấn thương Theo nghiên cứu, tình trạng tủy sau chấn thương 10 năm không thay đổi so với sau năm • Tùy loại mức độ tổn thương mà tỷ lệ hoại tử thay đổi Các TH trật khớp hoàn toàn, lún răng, tỉ lệ hoại tử cao gãy xương ổ hay lung lay Tỉ lệ tủy sống sau năm đóng chóp bị lún 5%, không đóng chóp 50% Vì vậy, nên tiến hành điều trị tủy đóng cuống sau lún Gãy chân hoại tử tuỷ gãy thân Răng đóng chóp dễ hoại tử tủy chưa đóng chóp Nhiễm trùng Nguyên nhân:tủy hoại tử không phát điều trị kịp thời Biểu lâm sàng dạng cấp mạn tính Nhiễm trùng cấpcó thể viêm quanh cuống cấp, viêm mô TB cấp Bệnh nhân có sốt, đau nhức, sưng vùng chóp sưng nề lan rộng vùng mô TB tương ứng Nhiễm trùng mạn tínhkhông có dấu hiệu sưng đau Có thể có lỗ rò triệu chứng Trên Xquang thấy hình ảnh thấu quang vùng chóp với kích thước thay đổi tùy vào thời gian tiến triển Phòng ngừa:phát điều trị sớm bị sang chấn hàn bít ống ngà che tủy gián tiếp, tránh xâm nhập vi khuẩn tác dụng phụ chất hàn Không gây di chuyển lớn cho bị sang chấn nhằm trì nguồn mạch máu cung cấp cho Phải theo dõi tủy định kỳ, tủy chết phải điều trị Tiêu chân Nội tiêu • Là tình trạng tiêu ngót cấu trúc ngà thành ống tủy, xảy ranh giới tủy sống tủy hoại tử Nguyên nhân đại thực bào mô hạt viêm gây tiêu thành ống tủy • Nội tiêu tiến triển chậm hoàn toàn triệu chứng lâm sàng Cần phải theo dõi định kỳ X quang để phát ngăn chặn thông qua điều trị tủy với Ca(OH)2 GP Ngoại tiêu • Khi có tổn thương hay kích thích ngà, cement dây chằng nha chu, TB tiêu hủy (thực bào đơn nhân, bạch cầu trung tính, hủy cốt bào) di chuyển tới bề mặt chân bị ảnh hưởng trình tiêu chân xảy phần chức làm bình thường TB Tuy nhiên, TB tiêu hủy đòi hỏi có kích thích liên tục Nếu kích thích thêm, tiêu chân không trì 2-3 tuần, sửa chữa mô xảy mặt chân thành ống tủy Vì thế, trình tiêu chân giới hạn (tạm thời) • Tuy nhiên, tủy hoại tử, tác động yếu tố hóa ứng động, đại thực bào tiến vào ổ viêm, trình tiêu viêm mạnh lên, dẫn đến ngoại tiêu Cần điều trị cách lấy tủy chân, đặt Ca(OH) • Ngoại tiêu phát Xquang sau tuần Dính khớp (tiêu chân thay thế) • Những sang chấn tới mô quanh (trật khớp, bán trật khớp) làm dây chằng nha chu bị tổn thương Sự lành thương xảy dây chằng nha chu mà thay vào xương ổ răng, ngà chân dung hợp với xương ổ • Sự tiêu dần TB xảy bề mặt chân nơi dây chằng nha chu bị hoại tử Nếu mô bị hư hại nhẹ (ít 20% bề mặt chân răng), tiêu chân tự sửa chữa nhờ TB dây chằng nha chu lành mạnh kế bên • Triệu chứng lâm sàng: gõ nghe có âm kim loại Trên Xquang, chân hòa lẫn với xương, không khoảng dây chằng nha chu Hình ảnh thấy sau tuần • Dự phòng: tránh cố định lâu, cho phép di chuyển nhẹ sinh lý nẹp bán cứng hay không cứng • Khi dính khớp xảy điều trị không hiệu Lệch lạc • Lệch lạc hậu sang chấn tới mô quanh chồi răng, lệch bên, lún răng, điều trị không ảnh hưởng tới khớp cắn, chức nhai thẩm mỹ • Mất không tư vấn bệnh nhân tìm lại rơi ngoài, không tiến hành cắm lại Mất hậu biến chứng không phát điều trị kịp thời tiêu chân răng, tủy chết, nang chân lớn Đổi màu Nguyên nhân chết tủy chảy máu tủy sau chấn thương Nếu chảy máu nhẹ tiêu đổi màu ít, nhạt dần sau vài tuần Nếu chảy máu nhiều, đổi màu tồn vĩnh viễn, có màu đỏ nâu, xám hay vàng Câu 120: Trình bày nguyên tắc phẫu thuật định, chống định phẫu thuật tiền phục hình Đại cương Trước đây, phẫu thuật hỗ trợ phục hình chủ yếu nhằm mục đích sửa chữa lại bỏ biến dạng xương ổ phần mềm (lợi, má, môi, ngách lợi ) có ảnh hưởng không tốt lên răng, lưu giữ, thăng hàm giả tháo lắp gây đau, ảnh hưởng tới thẩm mỹ Phẫu thuật hỗ trợ phục hình gồm phẫu thuật cho mô cứng mô mềm Ngày nay, xu phát triển mạnh phẫu thuật hỗ trợ phục hình cố định, implant bao gồm phẫu thuật làm dài thân lâm sàng, phẫu thuật làm tăng mô lợi sừng hóa, phẫu thuật ghép xương Nguyên tắc phẫu thuật hỗ trợ phục hình Khai thác tiền sử bệnh toàn thân, tình trạng dị ứng sức khỏe thể chất lẫn tinh thần bệnh nhân Từ có phương pháp chuẩn bị bệnh nhân phù hợp nhằm đảm bảo thành công cho phẫu thuật trì hoãn hay chống định phẫu thuật nghi ngờ chuyển khám nội khoa Khám lâm sàng đánh giá trước phẫu thuật nhằm o Phát trở ngại làm hàm giả o Xác định loại phẫu thuật cần can thiệp o Phát sửa chữa hàm giả không kỹ thuật để tránh phải can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật lựa chọn cuối giải pháp không phẫu thuật khác không giúp cho hàm giả bám giữ, chịu lực thăng Tránh phẫu thuật gây nhiều sang chấn bệnh nhân thường người già Không nên để bệnh nhân có nguy phẫu thuật không tương xứng với mục đích đạt Phải giải thích cho bệnh nhân rõ tính chất phẫu thuật, kết đạt được, tai biến xảy ra, thời gian cần thiết phải chờ đợi trước lắp hàm giả Tránh để bệnh nhân kỳ vọng cao sau phẫu thuật Niêm mạc sau phẫu thuật phải dính sát vào xương hàm giả bám dính hàm giả tựa vào niêm mạc Chống định chung Chống định toàn thân:bao gồm chống định chung phẫu thuật miệng: • Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe toàn thân yếu không đáp ứng yêu cầu can thiệp thủ thuật • Có bệnh lý toàn thân sốt, bệnh tim mạch (viêm nội tâm mạc, huyết áp cao), bệnh thận, bệnh phổi, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh nhân xạ trị, bệnh rối loạn nội tiết (đái đường, tuyến giáp, tuyến cận giáp), tâm thần, bệnh máu chưa điều trị ổn định, bệnh bạch cầu, bệnh nhiễm trùng khác • Phụ nữ có thai tháng đầu tháng cuối, phụ nữ ngày hành kinh • Bệnh nhân không tin cậy bác sĩ Bác sĩ thấy việc phẫu thuật với khả sở vật chất không đáp ứng Chống định chỗ • Vệ sinh miệng • Nhiễm trùng chỗ Chỉ định Các phẫu thuật hỗ trợ phục hình cho mô cứng liên quan tới xương ổ răng: • Răng mọc trồi kô có đối diện, nên sau nhổ bờ xương ổ xuống thấp, không đủ khoảng liên hàm cho phục hình (có thể gặp sau nhổ hay nhiều răng) • Phần xương ổ sau nhổ bị nhô ra, không đặn tạo điểm gồ, nhọn sống hàm gây đau loét lợi đeo hàm giả • Các TH vẩu xương ổ hàm trên: vùng cửa bệnh nhân 40 tuổi mà nắn hàm trở nên phức tạp bệnh nhân trẻ vẩu xương ổ nặng nhu cầu nắn hàm Phẫu thuật hỗ trợ phục hình cắt bỏ lồi xương • Lồi xương phồng lên xương vùng xương hàm mà chất loạn sản xương hàm • Các lồi xương ảnh hưởng tới thẩm mỹ gây đau mang phục hình cần điều trị phẫu thuật • Có loại: o Lồi cứng vòm miệng o Lồi xương hàm o Đa lồi xương Các phẫu thuật cho mô mềm hỗ trợ phục hình • Có nhóm: o Bất thường bẩm sinh phát phanh môi, má, lưỡi o Bất thường tạo sau dùng hàm giả nguyên nhân khác sản sợi niêm mạc Chỉ định cắt phanh môi • Phanh độ III (phanh bám vào nhú lợi mặt ngoài) độ IV (phanh bám vào lợi tới nhú lợi mặt trong) • Gây khe thưa cửa • Gây tiêu xương, tụt lợi, túi lợi bệnh lý • Cử động môi hạn chế • Ảnh hưởng tới kết điều trị chỉnh nha phục hình