Collections of scientific researches, Vietnam Neurology Association – Dec 2007 ĐỀ XUẤT QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHỒI MÁU NÃO Nguyễn Chương; LêĐức Hinh, Ngô Đăng Thục, Nguyễn Phương Mỹ, Lê văn Thính Tóm tắt Tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong lâm sàng thần kinh, chiếm 80% bệnh cảnh nhồi máu não Bẹnh phần lớn xảy thuộc động mạch não Chúng nghiên cứu 107 bệnh nhân bị nhồi máu não vào điều trị khoa Thần kinh bệnh viện Bạch mai từ 1997 tới 2000 thấy: Bệnh thường xảy bệnh nhân 50 tuổi ( 75%) vào sáng sớm; tháng mùa rét đặc biệt có thay đổi thời tiết Bệnh khởi phát đột ngột (72%); nhức đầu (43%); chống mặt (69%); buồn nôn nôn (8,4%) Toàn phát với biểu gồm liệt nửa người (100%); rối loạn cảm giác nửa người (64%); rối loạn ngôn ngữ (36%); động kinh (5,6%) Chụp cắt lớp vi tinh sọ não thời gian sau ngày đến tuần sau bị tai biến, thấy hình ảnh ổ nhồi máu điển hình với tỷ trọng thấp so với nhu mô não Trong điều kiện không chụp cắt lớp vi tính sọ não, sử dụng thang điểm Siriraj để chẩn đoán phân biệt, với độ nhạy 91,2%, độ đặc hiệu 86,9% Summary Cerebrovascular disease is one of the major causes of mobidity and death In which, 80% are cerebral infarction of the middle cerebral artery Based on 107 cases of cerebral infarction of middle cerebral artery, who were treated in Department of Neurology, Bachmai Hospital since 1997 to 2000 we found that: it is often occurs on the patient of above 50 years old (75%) in the begining of the day The onset is often sudden with the headach (43%); dizziness (69%); nausea or vomit (8,4%) and then hemiplegia (100%); hemisensory loss (63,6%); disturb of language (35,5%) and epilepsy somtimes (5,6%) CT examination within to 15 days after the accident onset is advisable for better visualization in cerebral infarction Đặt vấn đề Tai biến mạch máu não loại bệnh lý thường gặp - loại bệnh vừa có tính chất kinh điển vừa có tính chất thời y học 80% tai biến mạch máu não nhồi máu não Song nhồi máu não tập hợp bệnh với nhiều yếu tố nguy lại xuất gia tăng với lứa tuôỉ Đồng thời với phát triển kỹ thuật làm cho phong phú nghiên cứu sinh bệnh học điều trị phòng ngừa yếu tố nguy Dựa tình hình thực tế chuyên khoa thần kinh, tình hình kỹ thuật chẩn đoán trung tâm y tế Chúng nghiên cứu đề tài: "Đề xuất quy trình chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu não" Mục tiêu đề tài là: - Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhồi máu não - Chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng nhồi máu não, từ đưa "Lộ trình" chẩn đoán Đối tượng phương pháp nghiên cứu 83 Kỷ yếu công trình khoa học Hội Thần Kinh Việt Nam – 10 năm gia nhập ASNA - Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân nằm điều trị khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán nhôì máu não khu vực động mạch não (theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội đột quỵ nhận rõ qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính) - Phương pháp nghiên cứu: theo phương pháp mô tả cắt ngang + Đánh giá thang điểm SIRIRAJ dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng + Kết hợp lâm sàng thang điểm đưa thuật toán chẩn đoán Kết nghiên cứu Chúng nghiên cứu 107 bệnh nhân bị nhồi máu não điều trị khoa thần kinh BV Bạch Mai, năm 1997 – 2000, kết nghiên cứu sau: Các đặc điểm dịch tễ Tuổi giới: BN 31.8 35 30 23.4 25 20.6 16.8 20 15 5.6 10 1.88 0 < 20 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 > 69 Tuæi Biểu đồ 1: Tỷ lệ bệnh theo lớp tuổi Nhận xét: Nhồi máu não thường gặp người 50 tuổi Giới tính 29 N÷ Nam 78 Biểu đồ 2: Tỷ lệ bệnh hai giới Nhận xét: Tỷ lệ bệnh hai giới 78/29 2,7 lần 84 Collections of scientific researches, Vietnam Neurology Association – Dec 2007 Tỷ lệ mắc bệnh năm: Sè bÖnh nh©n 16 14 12 10 2 10 11 12 Th¸ng Biểu đồ 3: Tỷ lệ mắc bệnh tháng năm Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não xảy quanh năm, tập trung nhiều vào tháng mùa rét chuyển đổi thời tiết Tỷ lệ mắc bệnh liên quan thời gian ngày: 35 Sè bÖnh nh©n 30 25 20 15 10 10 12 14 16 18 20 22 24 Giê ngμy Nhận xét: Bệnh cảnh nhồi máu não hay xảy vào lúc sáng sớm buổi trưa Hoàn cảnh xảy nhồi máu não Bảng 2: Hoàn cảnh xảy nhồi máu não Hoàn cảnh bị nhồi máu não Số bệnh nhân Tỷ lệ % Khi nghỉ ngơi 67 62,6 Đang làm việc 36 33,6 Sau uống rượu 3,8 Sau tắm lạnh 0 Nhận xét: Hầu hết nhồi máu não xảy nghỉ ngơi 85 Kỷ yếu công trình khoa học Hội Thần Kinh Việt Nam – 10 năm gia nhập ASNA Thời gian bệnh nhân tới bệnh viện sau bị tai biến nhồi máu % 45 1 40 35 30 25 20 15 10 T r−íc 24 g Tõ - ngμy - 10 ngμy Sau 10 ngμy T h ê i g ia n Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhồi máu não vào viện từ ngày thứ đến ngày thứ 10 (75,7%) Các yếu tố nguy nhồi máu não: Bảng 3: Các yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não Yếu tố nguy Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không có yếu tố nguy 30 28,1 Tăng huyết áp đơn 1,88 Tăng huyết áp tăng lipid máu 20 Tăng huyết áp đái tháo đường Tăng huyết áp bệnh tim mạch Tăng huyết áp tai biến mạch máu não cũ Tăng huyết áp thiếu máu não thoáng qua Tăng huyết áp nghiện rượu, thuốc Tăng lipid máu 18 16,8 Đái tháo đường 1,88 Tai biến mạch máu não cũ 1,88 Thiếu máu cục thoáng qua 12 11 Bệnh tim mạch 3,7 107 100 Cộng 34,6 Nhận xét: 30 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,1% chưa phát yếu tố nguy tiền sử, tăng huyết áp đơn chiếm tỷ lệ thấp có 1,88% Trong tăng huyết áp phối hợp yếu tố nguy khác chiếm tỷ lệ cao 37 bệnh nhân (34,6%) Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nhồi máu não: Tiền triệu nhồi máu não: 86 Collections of scientific researches, Vietnam Neurology Association – Dec 2007 Bảng 4: Các dấu hiệu tiền triệu nhóm bệnh nhân nhồi máu não Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chóng mặt 68 63,6 Đau đầu 59 55,1 Tê bì nửa người 73 68,2 Thiếu sót vận động nửa người 32 29,9 Rối loạn ngôn ngữ 28 26,2 Rối loạn ý thức 19 17,8 Nhận xét: Tiền triệu nhồi máu não phong phú đa dạng, gặp nhiều triệu chứng tê bì nửa người chiếm 68,2%; tiếp đến chóng mặt chiếm 63,6%; đau đầu gặp 55,1% Khởi phát Bảng 5: Đặc điểm lâm sàng thời kỳ khởi phát Triệu chứng Khởi bệnh Đột ngột Từ từ Ý thức Tỉnh táo Lú lẫn, sững sờ Hôn mê Đau đầu Chóng mặt Nôn Rối loạn cảm giác Thất vận ngôn Co giật dạng động kinh Thiếu sót vận động Phải nửa người Trái Rối loạn tròn Số bệnh nhân 77 30 82 21 46 74 72 38 51 50 16 Tỷ lệ % 71,9 28,1 76,6 19,6 3,8 42,9 69,2 8,4 67,3 35,5 7,5 47,7 46,7 14,9 Nhận xét: 77 bệnh nhân (chiếm 71,9%) khởi bệnh đột ngột 30 bệnh nhân (chiếm 28,1%) có cách khởi bệnh từ từ nặng dần lên 24 đầu bệnh Toàn phát: Bảng 6: Đặc điểm lâm sàng thời kỳ toàn phát Triệu chứng Ý thức Tỉnh táo Lú lẫn sững sờ Hôn mê Hội chứng liệt nửa người Phải Trái Liệt thần kinh VII trung Phải Số bệnh nhân 72 26 54 53 52 Tỷ lệ % 67,3 24,3 8,4 50,5 49,5 48,6 87 Kỷ yếu công trình khoa học Hội Thần Kinh Việt Nam – 10 năm gia nhập ASNA ương Trái 52 68 37 38 32 12 21 Rối loạn cảm giác Đau đầu Co giật kiểu động kinh Thất ngôn Rối loạn tâm thần Bán manh Rối loạn tròn 48,6 63,6 34,6 5,6 35,5 29,9 11,2 19,6 Nhận xét: Hội chứng liệt nửa người chiếm 100% số bệnh nhân, liệt dây VII trung ương gặp 104 bệnh nhân (chiếm 97,2%) Tình trạng ý thức bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não Sinh hoá máu: Bảng 7: Kết Cholesterol toàn phần, triglyxerit, đường máu nhóm bệnh nhân nhồi máu não Kết xét nghiệm sinh hoá Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bình thường 64 59,8 Đường huyết cao 4,7 Tăng Cholesterol toàn phần 12 11,2 Tăng Triglyxerit 16 14,9 Tăng Cholesterol toàn phần Triglyxerit 10 9,4 Cộng 107 100 Nhận xét: 64 bệnh nhân nhồi máu não (59,8%) nhóm nghiên cứu gia tăng số sinh hoá Chụp cắt lớp vi tính não: Thời gian chụp cắt lớp vi tính não: Bảng 8: Thời gian chụp cắt lớp vi tính não tính từ khởi bệnh Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ % Trước tuần 57 53,3 Từ đến tuần 30 28,1 Từ đến tuần 8,4 Sau tuần 11 10,2 Cộng 107 100 Nhận xét: chủ yếu bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính từ tuần thứ đến tuần thứ Đặc điểm hình ảnh tổ chức não bị nhồi máu: Bảng 9: Đặc điểm hình ảnh giảm tỷ trọng chụp cắt lớp vi tính não bệnh nhân nhồi máu não 88 Collections of scientific researches, Vietnam Neurology Association – Dec 2007 Đặc điểm hình giảm tỷ trọng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không rõ 16 14,9 Giống tổ chức phù não 91 85,1 Giống dịch não tuỷ 0 107 100 Cộng Nhận xét: 85,1% bệnh nhân có hình ảnh điển hình nhồi máu não qua chụp cắt lớp vi tính Nghiên cứu áp dụng tính thang điểm Siriraj Bảng 10: Kết đánh giá lâm sàng thang điểm Siriraj nhóm bệnh nhân nhồi máu não Thang điểm Siriraj Số bệnh nhân Tỷ lệ % < -1 93 86,92 Từ -1 đến +1 8,41 > +1 4,67 Cộng 107 100 Nhận xét: Số bệnh nhân tính theo thang điểm Siriraj 10cm Tỷ lệ % cm điểm Siriraj < -1 62 57,9 23 21,5 7,5 Từ -1 đến +1 1,88 5,7 0,94 > +1 0,94 0,94 2,8 Cộng 65 60,72 30 28,1 12 11,2 Nhận xét: 95,4% ổ tổn thương nhỏ 5cm có giá trị thang điểm Siriraj < -1; 20% tổn thương từ - 10cm có giá trị thang điểm Siriraj từ -1 đến +1 25% tổn thương lớn 10cm có giá trị thang điểm Siriraj lớn Đối chiếu điểm Siriraj với vị trí ổ nhồi máu não: Bảng 12: Đối chiếu thang điểm Siriraj vị trí tổn thương Thang điểm Siriraj Vị trí tổn thương Vùng thái dương - đỉnh Vùng thái dương - chẩm Vùng thái dương Vùng đỉnh < -1 Tỷ -1 đến Tỷ lệ > +1 lệ % +1 % Tỷ lệ % 17 11 18,3 2,2 11,8 7,5 20 0 22,2 11,1 0 89 Kỷ yếu công trình khoa học Hội Thần Kinh Việt Nam – 10 năm gia nhập ASNA Vùng thái dương - đỉnh - chẩm Vùng trán - thái dương - đỉnh Bán cầu đại não Các nhân xám trung ương Bao Chất trắng cạnh não thất bên Cộng 7 14 13 12 93 7,5 3,2 7,5 15,1 13,9 12,9 100 1 1 1 11,1 11,1 11,1 11,1 11,1 11,1 100 0 20 40 20 0 100 Nhận xét: Hầu hết tổn thương vùng thái dương - đỉnh có thang điểm Siriraj ? -1 thuỳ chẩm, thuỳ thái dương , thuỳ đỉnh, bao nhân xám trung ương đa số có thang điểm Siriraj < -1 Tổn thương bán cầu đại não vùng trán - thái dương - đỉnh gặp thang điểm Siriraj ba mức độ đa số < -1 Đối chiếu thang điểm Siiraj với số ổ tổn thương nhồi mãu não Bảng 13: Đối chiếu thang điểm Siriraj với ổ tổn thương : Thể tổn thương Một ổ Thang điểm Siriraj Tỷ lệ Nhiều Tỷ ổ Tỷ % ổ lệ % khuyết lệ % < -1 65 89,1 24 80 100 Từ -1 đến +1 6,8 13,3 0 > +1 4,1 6,7 0 Cộng 73 100 30 100 100 Nhận xét: Đa số nhồi máu não có ổ tổn thương chụp cắt lớp vi tính não (chiếm 89,1%) có thang điểm Siriraj