bệnh Pemphigoid bọng nước

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh pemphigoid bọng nước tại viện da liễu trung ương khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa đại học Y Hà Nội Pemphigoid là một nhóm bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì. Pemphigoid được ghép bởi pemphi–oid nghĩa là bệnh có tổn thương dạng Pemphigus. Pemphigoid bọng nước (BP) là bệnh hay gặp nhất của Pemphigoid. Pemphigoid bọng nước là bệnh lành tính, tiến triển mạn tính, các bọng nước thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Pemphigoid là một nhóm bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì Pemphigoid được ghép bởi pemphi–oid nghĩa là bệnh có tổn thương dạng Pemphigus Pemphigoid bọng nước (BP) là bệnh hay gặp nhất của Pemphigoid Pemphigoid bọng nước là bệnh lành tính, tiến triển mạn tính, các bọng nước thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc Hiện nay với sự tiến bộ của các xét nghiệm giải phẫu bệnh, miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang, kính hiển vi điện tử chúng ta đã hiểu rõ hơn về căn nguyên sinh bệnh học của Pemphigoid bọng nước Bệnh đặc trưng bởi tổn thương các mụn nước bọng nước căng ở da, có lắng đọng IgG và C3 dạng dải ngay trên màng đáy; nhưng cũng có trường hợp bọng nước xuất hiện ở da, niêm mạc và chỉ lắng đọng IgG hoặc C3 đơn thuần [1] Cơ chế bệnh sinh là do có các tự kháng thể chống lại các protein của các hemidesmosome (nửa cầu nối gian bào) làm mất mối liên kết giữa màng đáy và tế bào đáy dẫn đến hình thành bọng nước dưới thượng bì [1],[2]

BP xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới Ở châu Âu được coi là bệnh da có bọng nước tự miễn phổ biến nhất ở người lớn tuổi Ở Pháp và Đức

tỉ lệ mắc khoảng 7/triệu dân/năm, Scotland 14/triệu dân/năm Thường gặp ở nhóm tuổi 60-80, bệnh hiếm gặp ở trẻ em, chưa có sự khác biệt rõ ràng về giới tính, chủng tộc và vị trí địa lý [3]

So với các bệnh da khác thì BP có tỉ lệ gặp thấp hơn nhưng có tỉ lệ tái phát và tử vong khá cao Theo một nghiên cứu hồi cứu ở Anh nguy cơ tử vong của nhóm bệnh BP cao hơn nhóm chứng gấp 2 lần và tỉ lệ tái phát ở nhóm có tổn thương trung bình là 27-30% và nhóm có tổn thương lan rộng là 34-44% [4] Để nâng cao chất lượng điều trị và giảm nguy cơ tái phát việc chẩn đoán bệnh chính xác nhằm điều trị là điều rất quan trọng Trên lâm sàng

để chẩn đoán bệnh Pemphigoid bọng nước trong những trường hợp điển hình tương đối dễ dàng nhưng trong những trường hợp không điển hình thì việc phân biệt giữa các thể bệnh Pemphigoid hoặc giữa bệnh Pemphigoid bọng nước với nhóm bệnh da có bọng nước khác còn gặp nhiều khó khăn Chẩn đoán xác định bệnh trước kia vẫn chủ yếu dựa vào lâm sàng và mô bệnh học Gần đây nhờ việc áp dụng miễn dịch huỳnh quang đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh trở nên chính xác hơn rất nhiều

Hiện nay, ở Việt Nam có ít nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về đặc điểm dịch

tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

Xuất phát từ thực tế đó nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích:

1 Mô tả yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

2 Khảo sát yếu tố cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Pemphigoid bọng nước

Từ pemphigus là 1 thuật ngữ La tinh được Francois Boissier de Sauvages giới thiệu lần đầu tiên cách đây khoảng 250 năm [5] Lúc đầu từ này dụng để chỉ 1 thương tổn căn bản là bọng nước, mụn nước rồi dần dần mở rộng nghĩa ra để chỉ chung các bệnh da mà triệu chứng chính là bọng nước, bao gồm cả Pemphigoid Nhưng sau đó nhờ kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả như Aschoff (1909), Collis và Coburn (Mỹ, 1931), Moore, Wannamakek (1939), người ta đã thống nhất đây là 1 nhóm bao gồm nhiều thể bệnh có biểu hiện chung về lâm sàng là có bọng nước nhưng khác nhau về nguyên nhân cơ chế bệnh sinh diễn biến lâm sàng cũng như tiên lượng và đáp ứng điều trị [6] Bệnh da bọng nước là bệnh có tổn thương cơ bản là bọng nước trên da, bệnh

có thể nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải do rối loạn quá trình tự miễn hay do nhiễm virus, vi khuẩn như chốc, zona Các tổn thương bọng nước có thể gặp trong một số bệnh lý khác như bỏng, viêm da tiếp xúc kích ứng…[7],[8],[9]

Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là một nhóm bệnh da có biểu hiện lâm sàng là bọng nước trên da, có hoặc không kèm tổn thương niêm mạc,

là bệnh mắc phải do rối loạn liên quan quá trình tự miễn Người bệnh xuất hiện những tự kháng thể chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm mạc [10],[11]

BDBNTM được chia thành 2 nhóm chính tùy theo vị trí hình thành bọng nước:

- Nhóm BDBNTM trong thượng bì gọi chung là pemphigus

- Nhóm BDBNTM dưới thượng bì gọi chung là nhóm pemphigoid, gồm

những thể bệnh: Pemphigoid bọng nước (BP), Pemphigoid sẹo (CP), Pemphigoid thai nghén (PG), ly thượng bì bọng nước mắc phải(EBA), bệnh IgA dạng dải (LAD), viêm da dạng Herpes (DH)…

Năm 1953, Walter Lever đã tách BP ra thành một bệnh độc lập trong nhóm Pemphigoid [1] Điều này có một ý nghĩa quan trong tiên lượng và điều trị bệnh BP Sau này, Jordon, Beutner và cộng sự đã chứng minh bệnh BP có kháng thể trong máu và tại mô chống lại vùng màng đáy Đáp ứng tự miễn ở vùng dưới thượng bì làm cho mô bị lỏng lẻo tạo điều kiện hình thành các bọng nước dưới thượng bì [12],[13],[14],[15]

1.2 Cấu trúc của thượng bì

1.2.1 Mô học

Từ ngoài vào trong thượng bì gồm 4 lớp: lớp sừng, lớp hạt, lớp gai và lớp đáy Riêng ở lòng bàn tay, bàn chân là những nơi da dày nhất của cơ thể thì có thêm lớp sáng nằm xen giữa lớp sừng và lớp hạt [2]

Hình1.1.Cấu trúc da

Lớp sáng Lớp sừng

Lớp hạt

Lớp đáy

Hạ bì Lớp gai

1.2.2 Các lớp tế bào ở thượng bì

- Lớp đáy là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm 1 lớp tế bào hình trụ nằm sát trên màng đáy Lớp này sản xuất ra tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt hóa Giữa các tế bào đáy có các cầu nối gian bào (desmosome) Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome)

- Lớp gai là lớp tế bào hình đa diện có khoảng 5-12 hàng tế bào Tùy từng vùng da khác nhau mà số lượng hàng tế bào khác nhau Các tế bào gai nằm sát nhau, liên kết với nhau bằng cầu nối gian bào (desmosome) Trong các lớp tế bào thượng bì thì trong lớp tế bào gai, các cầu nối gian bào biểu hiện rõ nhất

- Lớp hạt là lớp tế bào nằm trên lớp tế bào gai, có khoảng 2-4 hàng tế bào Các tế bào này dẹt hơn, nhân đang thoái hóa Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin Giữa các lớp tế bào cũng có cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn, to hơn và là lớp cuối cùng còn nhân

- Lớp sáng là lớp có 2-3 hàng tế bào rất dẹt không có nhân và nguyên sinh chất

- Lớp sừng là lớp ngoài cùng của thượng bì Tế bào dẹt, không có nhân, chứa đầy những mảnh sừng và chồng chéo tạo nên màng bảo vệ không thấm nước Càng gần về phía mặt da, các tế bào càng mất cấu trúc sợi, cầu nối gian bào bị thoái hóa dần và biến mất trước khi bong ra [7]

1.2.3 Cấu tạo màng đáy

Vùng màng đáy thượng bì là cấu trúc đặc biệt nằm giữa lớp thượng bì và trung bì, cấu trúc màng đáy gồm 4 thành phần [16],[17],[18]:

Hình 1.2 Cấu trúc và thành phần Protein của màng đáy

- Nửa cầu nối gian bào (Hemidesmosome): gồm các sợi tơ keratin (tonofilament), sợi bám để nối màng bào tương với lá đục (lamina densa) Đường kính của nủa cầu nối gian bào khoảng 500-1000nm Các thay đổi của nửa cầu nối gian bào thường liên quan đến nhóm bệnh Pemphigoid

- Lá sáng (lamina lucida): gồm các sợi neo giữ chạy từ nửa cầu nối gian bào tới lá đục (lamina densa)

- Lá đục (Lamina densa): dày từ 30-40nm, trong đó chứa chất collagen,

là màng đáy thực sự

- Dưới lá đục (Sub-lamina densa): gồm nhiều bó vi sợi bản chất là collagen

1.3 Dịch tễ học bệnh Pemphigoid bọng nước

Ở châu Âu, BP là BDBNTM dưới thượng bì hay gặp nhất ở người lớn tuổi Ở nước Anh tỉ lệ mắc BP là 4,28/100.000 người năm với đô tuổi mắc trung bình là 80 tuổi [4] Ở Pháp và Đức tỉ lệ mắc bệnh là 6,6/100.000 dân/năm, tuổi thường gặp là 60-80, bệnh hiếm gặp ở trẻ em [19] Trong khi

ở Ấn Độ tuổi mắc trung bình là 65 [20] Tuy nhiên có vài trường hợp BP ở trẻ

em đã được báo cáo [19],[20] Tỉ lệ mắc càng tăng khi tuổi càng cao: ở người

>80 tuổi tỉ lệ mắc là 150-180/1 triệu người một năm [21], ở Scotland là 14/triệu người/năm [1]

Theo nghiên cứu của Pascal Joly và cộng sự (được tiến hành ở Pháp) thì tỉ

lệ nữ:nam là 1,5:1 [22], theo nghiên cứu của Marazza (được tiến hành ở Thụy Sĩ) thì tỉ lệ nữ:nam là 1:3 [23] Ngược lại, nghiên cứu của Rzany được tiến hành tại Đức thì tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn ở nữ (nam:nữ là 1,9) [24]

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh thì tỉ lệ nam:nữ là 1,06 [2] Chưa thấy có sự thống nhất giữa các nghiên cứu về đặc điểm giới tính và

tỉ lệ mắc bệnh

1.4 Nguyên nhân – cơ chế bệnh sinh của bệnh Pemphigoid bọng nước

Như những bệnh da có bọng nước tự miễn, BP là một bệnh tự miễn có các

tự kháng thể chống lại các kháng nguyên đặc hiệu ở vùng da và niêm mạc Bọng nước được hình thành do sự kết hợp giữa tự kháng thể và kháng nguyên ở lá sáng (lamina lucida) ở màng đáy của da, gây lắng đọng IgG và C3 ở màng đáy, tiếp theo là sự hoạt hóa bổ thể và thu hút bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ái toan, những tế bào này giải phóng ra nhiều loại enzyme khác nhau Các yếu tố trên tấn công màng đáy và làm màng đáy bị tổn thương, mất kết dính, tách ra khỏi da ở vị trí giữa thượng bì và lá đục và hình thành bọng nước dưới thượng bì [1]

Trong một số nghiên cứu sâu hơn về quá trình hình thành bọng nước, hai kháng nguyên được biết rõ: BPAG1 và BPAG2 (thành phần cấu tạo nên các Hemidesmosome) [1],[12],[13],[16],[25],[26]

Hình 1.3.Cấu tạo màng đáy

Kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 1 (BPAG 1 Là một glycoprotein có trọng lượng phân tử là 230 KDa Phân tử kháng nguyên này nằm bên trong tế bào đáy (phân tử nội bào), đóng vai trò quan trọng trong liên kết giữa các sợi keratin trọng lượng trung bình với mảng hemidesmosome Hemidesmosome

là đơn vị gắn kết tế bào đáy và màng đáy

Kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 2 (BPAG 2): Là một protein trọng lượng phân tử 180KDa phân tử này có tính chất xuyên màng và được phân loại là collagen type XVII Phân tử có 2 cực: cực C đi sâu vào lá đặc (lamina densa), còn cực N nằm trong tế bào đáy liên kết với sợi keratin có kích thước

trung bình Đoạn ngoài màng tế bào chứa 15 đoạn axit amin lặp lại Gly-X-Y được đánh số tương ứng từ 1-15

Do kết hợp kháng thể - kháng nguyên đích dẫn đến sự hoạt hóa bổ thể, thu hút các tế bào viêm (chủ yếu là bạch cầu ái toan, đa nhân trung tính) giải phóng ra các chemokine và các protease khác nhau Proteinase sẽ phá hủy dần mạng lưới protein ngoài tế bào, bạch cầu ái toan cũng gây phá hủy mô bằng các men protease và chất trung gian quá trình viêm (IL-5, eotoxin) làm cho mất mối liên kết giữa tế bào đáy và màng đáy tạo điều kiện hình thành bọng nước

Tự kháng thể chống lại 2 kháng nguyên của Hemidesmosome là BPAG1

và BPAG2 cũng xuất hiện trong bệnh PG là bệnh da bọng nước tự miễn liên quan đến quá trình thai nghén Sự khởi động hình thành tự kháng thể trong

PG còn chưa được biết rõ Giả thiết về sự gây bệnh là phản ứng chéo giữa mô nhau thai và da PG có mối liên quan đến kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR3 và HLA DR4 hoặc cả hai

Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện bệnh còn chưa rõ ràng người ta ghi nhận thấy có một số yếu tố được cho là có liên quan như: tiếp xúc với tia UV, điều trị quang tuyến liệu pháp dùng tia xạ, bỏng nhiệt, các bệnh da và viêm mạn tính (Lichen phẳng, vảy nến), đái tháo đường typ II, một số loại thuốc furocemid, chống viêm nonsteroid, captopril, penicillamine, [1],[12],[27] Mối liên quan giữa BP và khối u ác tính vẫn đang được tranh cãi, một nghiên cứu ở Mỹ cho rằng không có mối liên quan giữa BP và ung thư, nhưng ở Nhật theo Ogawa và cộng sự nghiên cứu trong dân số Nhật có tỉ lệ cao mắc các bệnh ác tính trong nhóm BP hơn nhóm chứng [28]

1.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

Pemphigoid bọng nước là bệnh da bọng nước tự miễn tiến triển cấp hoặc bán cấp, chủ yếu tổn thương ở da, ít khi tổn thương niêm mạc Khởi đầu là xuất hiện một số tiền triệu như ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn , sau vài tuần đến vài tháng bắt đầu xuất hiện bọng nước lan tràn khắp nơi; hoặc bệnh xuất hiện bọng nước mà không có các triệu chứng tiền triệu trên [1]

Bệnh có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng thường gặp ở: nách, mặt trước đùi, cẳng chân, háng, ngực, vùng bụng dưới, mặt gấp cánh tay Ở niêm mạc hiếm gặp, nếu có thường ở miệng (10-35%) [1],[12], ít nghiêm trọng và không dễ vỡ như Pemphigus Bọng nước thường rải rác nhiều nơi khắp cơ thể nhưng trong một số ít trường hợp chỉ tổn thương khu trú một vị trí như: mặt trước xương chày, miệng, âm hộ, nếp lằn vú, nách hoặc háng [29],[30]

Tổn thương đặc trưng bởi bọng nước có đường kính thay đổi từ 1-4cm, căng và nguyên vẹn khó vỡ, có thể xuất hiện trên nền da lành hoặc hồng ban hoặc sẩn mày đay, bọng nước có thể chứa dịch trong hoặc có thể dịch xuất huyết, khi vỡ để lại vết trợt có phủ vảy tiết, không có xu hướng lan rộng ra xung quanh như pemphigus, Nikolsky âm tính, hoặc bọng nước có thể không

vỡ mà xẹp đi biến đổi thành vảy Sau khi lành thường không để lại sẹo, hoặc chỉ để lại những vết biến đổi sắc tố trên da [1]

Triệu chứng ngứa có thể thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều, có hoặc không kèm theo triệu chứng đau rát Triệu chứng toàn thân chỉ có khi bệnh nặng, tổn thương da lan rộng

Triêu chứng lâm sàng của BP dễ phân biệt với CP vì CP có biểu hiện chủ yếu ở niêm mạc, hay gặp ở niêm mạc miệng (85%), tổn thương da gặp ở 1/3 trường hợp hay gặp ở vùng đầu mặt cổ, phần trên thân mình; ở giai đoạn tiến triển tổn thương vết trợt lâu lành và khó điều trị, sau lành có thể gặp sẹo Dấu hiệu Nikolsky âm tính [1],[12],[31],[32]

Hình ảnh bọng nước trong BP và PG rất giống nhau, nhưng PG thường khởi phát ở ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kì, 25% gặp trong thời kỳ

hậu sản PG diễn biến lâm sàng rất thay đổi, có thể giảm tự nhiên sau sinh nhưng cũng có thể nặng lên đột ngột sau sinh [1],[12],[33],[34]

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

1.6.1 Xét nghiệm để chẩn đoán bệnh

Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết da tốt nhất là lấy ở bờ bọng nước mới xuất hiện Có hình ảnh bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập viêm đa dạng chủ yếu là bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân trung tính, có thể có tế bào mast [35] Sinh thiết ở bọng nước mà mọc trên nền da

đỏ có xu hướng thâm nhiễm nhiều hơn [1],[12]

- Xét nghiệm tế bào Tzanck: không thấy tế bào gai lệch hình, bạch cầu chủ yếu là bạch cầu đa nhân ái toan, 1 số ít là bạch cầu đa nhân trung tính

- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang: Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT) góp phần nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, có giá trị trong chẩn đoán chính xác thể bệnh Xét nghiệm MDHQ đã được thực hiện thường qui nhiều nơi trên thế giới để chẩn đoán xác định thể bệnh, theo dõi điều trị và tiên lượng [1],[2],[36]

+ MDHQTT: Là phương pháp sử dụng các KN đã được gắn chất màu huỳnh quang phản ứng trực tiếp với KT đặc hiệu trên mẫu sinh thiết Đây là 1 phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao BP có 90% bệnh nhân có lắng đọng IgG, 90-100% có lắng đọng C3 dạng dải ngay trên màng đáy thượng bì [1],[37],[38] Đối với bệnh nhân PG: có hình ảnh lắng đọng C3 và IgG dạng dải liên tục ở màng đáy Đối với bệnh nhân pemphigoid sẹo có hình ảnh lắng đọng IgG, C3 dạng dải mảnh liên tục ở chỗ nối bì - thượng bì (gặp ở niêm mạc 50-90%, ở da 20-50%), có thể kèm theo lắng đọng IgA dạng dải [39],[40] Trong những trường hợp MDHQTT âm tính hoặc không đặc hiệu

mà mô bệnh học lại phù hợp với chẩn đoán bệnh cần xét nghiệm lại hoặc cho làm MDHQGT để xác định chẩn đoán

+ MDHQGT: Dùng để phát hiện và xác định hiệu giá tự KT của da trong huyết thanh người bệnh 70% bệnh nhân BP có kháng thể chống màng đáy lưu hành trong máu Tuy nhiên trong giai đoạn lui bệnh có thể không thấy Hiệu giá kháng thể không liên quan đến mức độ nặng của bệnh Đối với bệnh nhân PG thì kháng thể lưu hành trong máu IgG kháng màng đáy (+) ở 25% số bệnh nhân Ở bệnh nhân CP: IgG lưu hành trong máu (+) 20-30% với nồng độ thấp [1],[13],[40] Ưu điểm của phương pháp này là nhạy nhưng có thể bị ngưng kết không đặc hiệu

- Một số xét nghiệm khác [15]:

+ Kính hiển vi miễn dịch điện tử: xét nghiệm này đắt và không thực hiện được ở các phòng xét nghiệm thông thường nhưng được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh: Phát hiện IgG lắng đọng chủ yếu ở phần ngoài của

tế bào đáy bên dưới hemidesmosome Miễn dịch gián tiếp phát hiện tự kháng thể trong máu chống lại BP230 gắn vào mảng hemidesmosome, và BP180 gắn vào phần trên lamina lucida của màng đáy ngay dưới hemidesmosome + Western blotting: chứng minh có phản ứng giữa kháng thể IgG huyết thanh bệnh nhân với protein chiết xuất từ da người lành, mục đích phát hiện các kháng thể chống lại kháng nguyên BP230 và BP180

+ ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay): Phân tích các tự kháng thể IgG trong máu bệnh nhân kháng BPAG1, BPAG2, nhưng chỉ có ở những trung tâm xét nghiệm lớn

1.6.2 Xét nghiệm để theo dõi và tiên lượng

- Công thức máu: chủ yếu là tăng bạch cầu ưa acid Theo Bolognia bạch cầu ái toan tăng trong máu ngoại vi ở 50% trường hợp [13]

- Sinh hóa máu để theo dõi: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, protein, albumin, globulin

- Tổng phân tích nước tiểu

1.7 Chẩn đoán bệnh Pemphigoid bọng nước

Để chẩn đoán xác định Pemphigoid bọng nước người ta dựa vào:

+ Triệu chứng lâm sàng đặc trưng gợi ý đến tổn thương của Pemphigoid + Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập bạch cầu ái toan

+ Và/hoặc MDHQTT: hình ảnh lắng đọng C3 và/hoặc IgG dạng dải ngay trên màng đáy

1.8 Điều trị

Mục tiêu điều trị là kiểm soát được sự lan rộng của tổn thương bọng nước, liền bọng nước và vết trợt với liều tối thiểu, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian lui bệnh, mỗi bệnh nhân lại có liệu trình điều trị riêng phù hợp

Đối với BP thể khu trú có thể chỉ cần điều trị bằng corticoid đường bôi ngoài da Với thể BP tổn thương lan tỏa thì có thể dùng prednisolone toàn thân cho đến khi sạch thương tổn Theo một nghiên cứu của Pháp trên 341 bệnh nhân BP so sánh 2 nhóm dùng corticoid đường bôi (clobetasol propionat 0.05%) và đường uống (prednisolone liều 0.5-1mg/kg/ngày) nghiên cứu này

đã đưa ra bằng chứng cho tác dụng của kem bôi clobetasol propionat Nghiên cứu cũng cho thấy liệu pháp điều trị xen kẽ đường bôi và uống hiệu quả hơn chỉ dùng corticoid đường uống đơn thuần [41]

1.9.Tiên lượng

Bullous Pemphigoid nói chung tiên lượng khá tốt, thậm chí có những trường hợp không cần điều trị bệnh cũng sẽ có thể tự thuyên giảm nhưng sẽ kéo dài đến vài tháng thậm chí đến vài năm Theo Lever có 8 trong số 30 bệnh nhân BP có bệnh tự thuyên giảm mà không cần điều trị sau khoảng 15 tháng[42] Tỉ lệ tử vong mỗi năm của BP được báo cáo 19-40% ở châu Âu và 6-12% ở Mỹ [1],[12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án lưu trữ ở Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1 năm

- Bệnh án không được tẩy xóa

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án

- Bệnh án có xét nghiêm mô bệnh học và MDHQTT không điển hình cho bệnh Pemphigoid bọng nước

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang – hồi cứu

2.2.2 Nghiên cứu các yếu tố dịch tễ của bệnh Pemphigoid bọng nước

- Tuổi bệnh nhân:

+ Tuổi: Tuổi mắc bệnh trung bình

+ Phân bố theo 2 nhóm tuổi: < 60 tuổi ; ≥60 tuổi

- Giới: Nam, nữ: tỉ lệ nam/nữ

- Địa dư: Thành thị - nông thôn

2.2.3 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

- Toàn trạng bệnh nhân: tinh thần (tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê); BMI (thấp: nam <20, nữ<18; trung bình: nam 20-25, nữ 18-23, cao: nam >25, nữ>23) ; thân nhiệt (bình thường: 36-37,5; sốt: >37,5); phù (có, không)

- Triệu chứng tiền triệu (ngứa, dát đỏ và ngứa, không có tiền triệu)

- Triệu chứng kèm theo (ngứa, đau rát, ngứa và đau rát, không ngứa và không đau rát)

- Đặc điểm của bọng nước (căng, nhăn nheo)

- Dấu Nikolsky: âm tính

- Đặc điểm dịch bọng nước (trong và/hoặc xuất huyết và/hoặc mủ)

- Dạng tổn thương: bọng nước, bọng nước và mụn nước

- Vị trí xuất hiện tổn thương: da, niêm mạc, cả da và niêm mạc

- Vị trí tổn thương trên da [vùng đầu mặt cổ; vùng thân người(ngực, lưng, bụng); vùng chi(chi trên, chi dưới); vùng nách bẹn sinh dục]

- Vị trí tổn thương niêm mạc (niêm mạc miệng họng, niêm mạc sinh dục, niêm mạc mắt)

2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

- Công thức máu:

 Bạch cầu:

 Số lượng bạch cầu: tăng (>10G/l), bình thường (5-10G/l)

 Ưa acid: tăng (>0,6G/l), bình thường (0-0,6G/l)

 Trung tính: tăng (> 7,7G/l), bình thường (1,7-7,7G/l), giảm(<1,7G/l)

 Hgb:

 Bình thường: 120-160g/l

 Thiếu máu mức độ nhẹ: 90-119g/l

 Thiếu máu mức độ vừa: 60-89g/l

 Thiếu máu mức độ nặng: <60g/l

- Tế bào Tzanck: không có tế bào gai lệch hình

- Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì

Số liệu được xử lí bằng phương pháp thống kê toán học bằng phần mềm SPSS20

2.5 Hạn chế của nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu phụ thuộc thuộc vào sự chính xác của kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng được ghi trong hố sơ bệnh án

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu không gây ra bất kì một tác động có hại nào đối với bệnh nhân, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

3.1.1 Đặc điểm địa dư

Bảng 3.1: Phân bố bệnh Pemphigoid bọng nước theo địa dư

Tỉ lệ bệnh nhân ở thành phố, thị trấn là 44,4%, ở nông thôn là 55,6% Tỉ

lệ bệnh nhân ở nông thôn/bệnh nhân ở thành phố thị trấn là 1,25

3.1.2 Đặc điểm về giới tính

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới tính

Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 48,1%; nữ chiếm tỉ lệ 51,9% Tỉ lệ nữ/nam = 1,08; không có sự chênh lệch nhau rõ rệt về giới trong nghiên cứu này

48.1%

51.9%

NamNữ

3.1.4 Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân khi vào viện

Bảng 3.3: Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân khi vào viện

- 100% bệnh nhân vào viện với tinh thần tỉnh táo

- Có 96,3% bệnh nhân không sốt; 3,7% bệnh nhân có sốt

- 7,4% bệnh nhân có phù; 92,6% bệnh nhân không phù

- Đa số bệnh nhân vào viện với thể trạng trung bình chiếm 80%, bệnh nhân có thể trạng gầy chiếm 16%, và có 4% bệnh nhân có thể trạng béo

3.1.5 Triệu chứng khởi phát bệnh

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng khởi phát bệnh

70,4% bệnh nhân không có tiền triệu, 3,7% bệnh nhân có tiền triệu ngứa, 25,9% bệnh nhân có tiền triệu dát đỏ và ngứa Phần trăm bệnh nhân khởi phát bệnh đột ngột mà không có tiền triệu chiếm đa số, tỉ lệ bệnh nhân không có tiền triệu/bệnh nhân có tiền triệu = 2,38

Đa số bệnh nhân có triệu chứng ngứa đơn thuần (chiếm 51,9%), bệnh nhân có cả triệu chứng ngứa và rát là 29,6%, chỉ đau rát 14,8%, không ngứa

và không rát 3,7% Có tới 96,3% bệnh nhân có triệu chứng ngứa và/hoặc rát kèm theo, chỉ có 3,7% bệnh nhân không có triệu chứng này

3.1.7 Đặc điểm của bọng nước

Biểu đồ 3.3: Bọng nước căng, nhăn nheo

Hầu hết các bọng nước đều có đặc điểm là căng (96,3%) nhưng ngoài ra cũng

có trường hợp bọng nước nhăn nheo(3,7%)

Biểu đồ 3.4:Đặc điểm dịch bọng nước

Bọng nước chứa dịch trong chiếm đa số các trường hợp (66,7%), sau đó

là đến thể kết hợp vừa dịch xuất huyết vừa dịch trong (22,2%); ít gặp trường hợp chỉ chứa dịch xuất huyết (7,4%); hiếm gặp trường hợp có dịch trong kết hợp với dịch mủ (3,7%)

trong

Dich trong và dịch mủ 7.4%

100% bệnh nhân Pemphigoid bọng nước có tổn thương ở chi, 85,2% bệnh nhân có tổn thương vùng thân người, phần trăm tổn thương vùng đầu, mặt, cổ; vùng bẹn, sinh dục là 7,4%

Trong tổng số 7 bệnh nhân có tổn thương niêm mạc thì 57,1% có tổn thương niêm mạc miệng họng, tổn thương niêm mạc sinh dục chiếm 28,6%; tổn thương niêm mạc miệng họng và sinh dục chiếm 12,5%; không có bệnh nhân tổn thương niêm mạc mắt

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

3.2.1 Xét nghiệm tế bào Tzanck

Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm tế bào Tzanck

3.2.2 Vị trí bọng nước trên mô bệnh học

Bảng 3.10: Vị trí bọng nước trên mô bệnh học

3.2.3 Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

Bảng 3.11: Kết quả xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

3.2.4 Số lượng và công thức bạch cầu

Biểu đồ 3.6: Số lượng bạch cầu

37%

55.6%

Đa số bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu (chiếm 55,6%), bệnh nhân

có số lượng bạch cầu bình thường chiếm 37%, có 7,4% bệnh nhân có giảm số lượng bạch cầu

Bảng 3.13: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính

Số lượng bạch cầu đa

Bảng 3.14: Số lượng bạch cầu lympho

Bảng 3.15: Số lượng bạch cầu ưa axit

3.2.5 Đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân

Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân

Trong tổng số 27 bệnh nhân nghiên cứu thì có tới 44,4% bệnh nhân có thiếu máu, trong đó thiếu máu nặng chiếm 3,7%, thiếu máu trung bình là 7,4%, thiếu máu nhẹ 33,3%; không thiếu máu chiếm 55,6%

3.2.6 Các xét nghiệm sinh hóa máu

Thiếu máu nặng

55.6%

33.3%

7.4%

3.7%

Biểu đồ 3.8: Nồng độ protein máu

Tỉ lệ tăng protein máu là 7,4%, protein máu trong giới hạn bình thường chiếm 74,1%, protein máu giảm chiếm 18,5%

Phần trăm bệnh nhân có tăng nồng độ globulin máu chiếm 22,2%; nồng

độ globulin máu nằm trong giới hạn bình thường chiếm 74,1%, có 3,7% bệnh nhân có nồng độ globulin máu giảm

25.9%

Giảm

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước

4.1.1 Đặc điểm địa dư

Trong số 27 bệnh nhân được nghiên cứu thì tỉ lệ phần trăm bệnh nhân ở nông thôn là: 55,6%; thành phố thị trấn: 44,4% Tỉ lệ bệnh nhân ở nông thôn/thành phố, thị trấn =1,25 Điều này khác với nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh [2] tỉ lệ bị bệnh ở thành phố trị trấn cao hơn nông thôn

Sự chênh lệch giữa tỉ lệ mắc bệnh ở nông thôn và thành phố khác biệt nhau không nhiều và khác nhau ở các nhóm nghiên cứu Sự khác biệt này có thể phụ thuộc vào vùng nghiên cứu và quy mô nghiên cứu

Theo nghiên cứu của Pascal Joly và cộng sự được tiến hành ở Pháp thì tỉ

lệ nữ:nam là 1,5:1 [22], theo nghiên cứu của Marazza được tiến hành ở Thụy