CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO VÀ TRONG ĐIỀU TRỊ LAO ĐA KHÁNG THUỐC

4/17/2014 NỘI DUNG  Cảnh giác dược đảm bảo an toàn sử dụng thuốc CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO VÀ TRONG ĐIỀU TRỊ LAO ĐA KHÁNG THUỐC Chương trình chống lao  Các phương pháp theo dõi độ an toàn thuốc Chương trình chống lao  Cảnh giác dược điều trị lao đa kháng thuốc CÁC THUỐC CHỐNG LAO Ở VIỆT NAM Thuốc hàng I Thuốc hàng II  Isoniazid (H)  Pyrazinamid (P)  Rifampicin (R)  Ethambutol (E)  Pyrazinamid (Z)  Kanamycin (Km)  Streptomycin (S)  Capreomycin (Cm)  Ethambutol (E)  Prothionamid (Pto)  Levofloxacin (Lfx)  Cycloserin (Cs)  Acid p – aminosalicylic (PAS) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO Ở VIỆT NAM Phác đồ Thuốc Chỉ định Phác đồ I S (E) H R Z/ H E S (E) H R Z / R H Lao Phác đồ II S H R Z E/ H R Z E/ H3 R3 E3 Lao tái phát Thất bại phác đồ I Điều trị lại sau bỏ trị Một số thể lao nặng H R Z E/ H R H R Z/ H R Lao trẻ em Phác đồ III Phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc Phác đồ Thuốc Phác đồ IVa Z E Km Lfx Pto Cs (PAS)/12 Z E Lfx Pto Cs (PAS) Phác đồ IVb Z E Cm Lfx Pto Cs PAS/12 Z E Lfx Pto Cs PAS Chỉ định Thất bại phác đồ I II Lao mạn tính Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán, phòng điều trị bệnh lao, 2009 Bộ Y tế, CTCLQG Hướng dẫn quản lý điều trị bệnh lao kháng thuốc, 2009 CÁC ADR CỦA THUỐC CHỐNG LAO THUỐC LAO HÀNG II CẢNH GIÁC DƯỢC LÀ GÌ? Thuốc ADR Động kinh Cs, Lfx Viêm dây thần kinh ngoại vi Cs, Km, Cm, Pto, Lfx Nghe kém, điếc Km, Cm Triệu chứng tâm thần Cs, Pto, Lfx Suy nhược thể Cs, Pto, Lfx Thiểu tuyến giáp PAS, Pto Buồn nôn, nôn Pto, PAS, Z, E Viêm dày PAS, Pto Viêm gan Z, PAS, E, Pto, Lfx Nhiễm độc thận Km, Cm Rối loạn điện giải Km, Cm Viêm thần kinh thị giác E Đau khớp Z, Lfx Cảnh giác dược (Pharmacovigilance – PV) khoa học hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, xử lý ngăn ngừa phản ứng có hại cố liên quan đến thuốc Nguồn: WHO Bộ Y tế, CTCLQG Hướng dẫn quản lý điều trị bệnh lao kháng thuốc, 2009 4/17/2014 CẢNH GIÁC DƯỢC VÀ AN TOÀN THUỐC CẢNH GIÁC DƯỢC VÀ AN TOÀN THUỐC Có không liên quan đến thuốc Đảm bảo an toàn sử dụng thuốc bao gồm:  Phản ứng có hại tác dụng phụ  Tương tác thuốc Biến cố bất lợi (AE)  Thuốc chất lượng thuốc giả Phản ứng có hại (ADR)  Sai sót sử dụng thuốc  Giảm hiệu điều trị (tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc) Phản ứng có hại thuốc (Adverse drug reaction – ADR) Là phản ứng độc hại, không định trước xuất liều thường dùng cho người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh làm thay đổi chức sinh lý thể SỰ CẦN THIẾT PHẢI TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CGD  Hạn chế thử nghiệm lâm sàng: cỡ mẫu nhỏ, thời gian ngắn, không đánh giá đối tượng PNCT/CCB…  Đánh giá lại nới rộng hạn chế định thuốc, cung cấp liệu để lựa chọn, phối hợp thuốc, thay đổi thuốc, cảnh báo sửa đổi hướng dẫn điều trị  Phát sớm nguy ADR nghiêm trọng liên quan đến: o Đặc điểm bệnh nhân (các yếu tố nguy cơ, người cao tuổi, trẻ em, PNCT/CCB) o Các thuốc dùng kèm, bệnh mắc kèm, tuân thủ điều trị, kháng thuốc o Sử dụng thuốc không đúng: lạm dụng thuốc, sử dụng định phê duyệt  Tần suất ADR, độc tính trường diễn  Đánh giá hiệu quả/chi phí điều trị MỤC TIÊU CỤ THỂ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO  Phát ADR nghiêm trọng sau đưa thuốc phối hợp vào điều trị  Đánh giá qui kết, đánh giá ý nghĩa lâm sàng, tần suất gặp phân bố ADR quần thể bệnh nhân  Phát nhanh yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bệnh nhân để giảm thiểu xuất yếu tố  Đo lường đánh giá tần suất ADR: nguy cơ, so sánh độ an toàn, yếu tố nguy để làm sở cho việc lựa chọn thuốc WHO A handbook on the PV of medicines used in the treatment of TB, 2012 MỤC TIÊU CỤ THỂ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO  Thông báo khuyến cáo quan quản lý cộng đồng CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG THEO DÕI THUỐC chống lao Theo dõi thụ động Báo cáo tự nguyện (spontaneous reporting) Theo dõi chủ động NC tập (cohort event monitoring)  Tư vấn cho việc đăng ký thuốc, sử dụng thuốc, đào tạo tập huấn cho cán y tế cộng đồng  Đo lường đánh giá tác động can thiệp Cảnh giác Dược (giảm nguy cơ, tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, cải thiện tiên lượng bệnh nhân) Tất đối tượng Đối tượng đặc biệt  Phản hồi cung cấp thông tin cho cán y tế Báo cáo tự nguyện có chủ đích (targeted spontaneous reporting) WHO A handbook on the PV of medicines used in the treatment of TB, 2012 4/17/2014 CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG THEO DÕI THUỐC chống lao BÁO CÁO TỰ NGUYỆN Hệ thống báo cáo tự nguyện hệ thống thu thập báo cáo đơn lẻ phản ứng có hại thuốc vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, cán y tế công Báo cáo tự nguyện (SR) Tất tác dụng bất lợi ty sản xuất kinh doanh dược phẩm báo cáo cách tự nguyện quan có thẩm quyền quản lý phản ứng có hại thuốc Báo cáo tự nguyện có chủ đích (TSR) Tại Việt Nam: (CEM) 1994: bắt đầu triển khai, trung tâm phía bắc phía nam 1999: thành viên WHO-UMC 2009: Trung tâm DI & ADR Quốc gia MÔ HÌNH HỆ THỐNG CẢNH GIÁC DƯỢC TẠI VIỆT NAM Chu trình xử lý phản hồi thông tin Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Các trung tâm khu vực, Các hội đồng chuyên môn An toàn thuốc chất lượng thuốc Mẫu báo cáo ADR thuốc chống lao ADR Cảnh giác dược ADRs Phân tích Báo cáo Sai sót sử dụng thuốc Thông tin thuốc -Hệ thống bệnh viện (TW>huyện) -TTYTDP/TTPC Lao tỉnh, huyện -Trạm y tế xã -Y tế thôn, -Cơ sở y tế tư nhân Ra định quản lý Phản hồi Phản hồi Hệ thống bệnh viện, nhà thuốc, khối công ty dược bệnh nhân -Bộ Y tế -Chương trình Chống lao QG -Các đối tác (WHO) Cục Quản lý Dược Viện Kiểm nghiệm thuốc TW Cục Quản lý Khám chữa bệnh BÁO CÁO TỰ NGUYỆN Ưu điểm: • Cung cấp liệu an toàn tất thuốc trình lưu hành thuốc • Đơn giản, dễ thực hiện, nhân lực • Chi phí thấp • Quen thuộc với hầu hết nhân viên y tế Nhược điểm: • Dữ liệu thu không đầy đủ thiếu báo cáo (số lượng, chất lượng) • Sai số lớn • Cần tiến hành thêm nghiên cứu đặc biệt để thu liệu xác đối tượng quan tâm BÁO CÁO TỰ NGUYỆN  Báo cáo thuốc chống lao chiếm tỷ lệ lớn tổng số báo cáo ADR nhận được: 20,13%  Thuốc chống lao nhóm dược lý báo cáo nhiều NHƯNG: • Báo cáo ADR thuốc chống lao hàng II chiếm tỷ lệ nhỏ (2 – 2,5%) Lê Thị Thùy Linh Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, 2013 4/17/2014 BÁO CÁO TỰ NGUYỆN BÁO CÁO TỰ NGUYỆN Tổng kết báo cáo ADR thuốc chống lao Năm 2009 - 2011 Tổng kết báo cáo ADR thuốc chống lao Năm 2012 Tỷ lệ %/tổng số BC thuốc lao 100 80 60 58% 36% 40 35% 24% 20 12% 2% (27 BC) S R Z H E STT BÁO CÁO TỰ NGUYỆN Tổng kết báo cáo ADR thuốc chống lao Năm 2013 STT 10 Tên thuốc Streptomycin Rifampicin Pyrazinamid Isoniazid Ethambutol Prothionamid Levofloxacin Cycloserin Amikacin Capreomycin Số lượng 164 104 100 64 28 12 1 Số lượng 260 160 143 109 53 2 Tỷ lệ % / tổng số báo cáo thuốc chống lao 59,0% 36,3% 32,4% 24,7% 12,0% 1,6% 0,7% 0,5% 0,5% Hàng CTCLQG Tổng kết báo cáo ADR năm 2012 thuốc điều trị lao Lê Thị Thùy Linh Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, 2013 Tên thuốc Streptomycin Rifampicin Pyrazinamid Ethambutol Isoniazid Levofloxacin Ciprofloxacin Amikacin Prothionamid Tỷ lệ % / tổng số báo cáo thuốc chống lao 54,5% 34,6% 33,2% 21,3% 9,3% 4,0% 2,7% 1,0% 0,3% 0,3% THEO DÕI THUẦN TẬP CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI (CEM) Mục đích tiến hành: • Ước tính tần suất gặp ADR • Xác định đặc điểm ADR biết • Phát tín hiệu (signal) ADR loại tương tác chưa khẳng định trước • Xác định yếu tố nguy xảy ADR • Đánh giá tính an toàn thuốc đối tượng BN đặc biệt (trẻ em, PNCT PNCCB) • So sánh độ an toàn thuốc A với thuốc B CTCLQG Tổng kết báo cáo ADR quý II/ 2013 thuốc điều trị lao THEO DÕI THUẦN TẬP CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI Đặc điểm: Là nghiên cứu quan sát, tiến cứu, tập biến cố có hại (AE/ ADR) liên quan đến việc sử dụng thuốc Nguyên tắc: • Xác định nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc và/hoặc phối hợp nhiều thuốc • Ghi lại biến cố bất lợi xảy với bệnh nhân nhóm khoảng thời gian xác định THEO DÕI THUẦN TẬP CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI Ưu điểm: • Có thể kết luận tỷ lệ xảy ADR • liệu hoàn chỉnh biến cố và/hoặc phản ứng có hại • Có thể phân chia xuất biến cố theo tuổi, giới tính, thời gian khởi phát Nhược điểm: chi phí cao, mẫu trình thực hiện, cần nhiều nhân lực đòi hỏi phải đào tạo 4/17/2014 Ví dụ: Theo dõi biến cố bất lợi nghiêm trọng điều trị lao Rwanda THEO DÕI THUẦN TẬP CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI Ví dụ: Theo dõi biến cố bất lợi nghiêm trọng điều trị lao Rwanda Phân tích 253 bệnh nhân (theo dõi từ 05/2008 - 08/2009): 64 bệnh nhân (26%) xuất AE: 35% nhóm có HIV 7% nhóm HIV Các AE thường gặp nhất: nhiễm trùng đồng thời (n = 32), viêm gan thuốc (n = 24), phản ứng nghịch phát/ hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (n = 23) Nhiễm HIV lao phổi: tăng nguy AE nghiêm trọng AE tăng 2/3 lần nguy thất bại điều trị tháng Plos One, 2011 Ví dụ: Theo dõi biến cố bất lợi nghiêm trọng điều trị lao Rwanda THEO DÕI THUẦN TẬP CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI Ví dụ: Nam Phi Mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ mức độ nặng ADR bệnh nhân MDR-TB mắc kèm không mắc kèm HIV Cung cấp thông tin cho cán y tế sử dụng an toàn thuốc điều trị MDR-TB kháng retrovirus Nhận biết, đánh giá truyền thông vấn đề liên quan đến độ an toàn thuốc Ước tính tỷ lệ xảy AE nhóm có HIV cao rõ rệt so với nhóm HIV: 20,9% sau tháng (so với 3,0% nhóm HIV) tăng lên 29,9% sau tháng (so với 6,9% nhóm HIV) THEO DÕI THUẦN TẬP CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI  Tại Việt Nam: triển khai Chương trình phòng chống HIV/AIDS  Chương trình chống lao Quốc gia: tiến hành nghiên cứu theo dõi biến cố bất lợi thuốc điều trị lao đa kháng thuốc sở Việt Nam Đề xuất biện pháp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh/ tử vong thuốc bệnh nhân MDR-TB/ HIV BÁO CÁO TỰ NGUYỆN CÓ CHỦ ĐÍCH • Mục tiêu: đảm bảo 100% báo cáo có chất lượng • Vẫn mang tính chất tự nguyện tập trung vào nhóm bệnh nhân định số thuốc cụ thể • Ưu điểm o Chủ định lựa chọn thuốc, quần thể bệnh nhân tác dụng bất lợi thuốc o Chỉ hỏi tác dụng số thuốc cần quan tâm o Đơn giản rẻ: tập trung vào thông tin quan trọng o Không ảnh hưởng đến chất lượng: làm chất lượng cao • Người báo cáo o Bác sĩ/dược sĩ: phát ADR điền form (phần ADR) o Điều dưỡng/DSTH: hoàn thành nốt thông tin bệnh nhân 4/17/2014 BÁO CÁO TỰ NGUYỆN CÓ CHỦ ĐÍCH  Tại Việt Nam: triển khai Chương trình phòng chống HIV/AIDS (Thí điểm phương pháp báo cáo tự nguyện có chủ đích để theo dõi phản ứng có hại thuốc TDF EFV Điện Biên, Cần Thơ Hà Nội) Cảnh giác dược điều trị MDR-TB Hiệu Tỷ lệ thành công: 73% (2011) An toàn Báo cáo ADR thuốc điều trị MDR-TB chiếm 2-2,5% tổng số báo cáo ADR thuốc lao TẠI SAO PHẢI CHÚ TRỌNG ĐẾN THUỐC ĐIỀU TRỊ MDR-TB?  Quy mô dịch bệnh chiến lược quốc gia: o VN đứng thứ 14 / 27 nước có gánh nặng MDR-TB o Tỷ lệ MDR-TB số bn mới: % (2,5 – 5,4) o Tỷ lệ MDR-TB số bn điều trị lại 23,1 (16,3 – 29,9) o Tỷ lệ XDR/số bn MDR-TB: 5,6% WHO Global tuberculosis control, 2013 Kết điều tra lao kháng thuốc toàn quốc lần 4, 2011 TẠI SAO PHẢI CHÚ TRỌNG ĐẾN THUỐC ĐIỀU TRỊ MDR-TB? TẠI SAO PHẢI CHÚ TRỌNG ĐẾN THUỐC ĐIỀU TRỊ MDR-TB?  Đặc điểm việc điều trị MDR-TB (19 – 24 tháng) thời gian điều trị kéo dài, đòi hỏi tuân thủ cao theo dõi bệnh nhân dài ngày  Những mối quan ngại độ an toàn thuốc: o Liều dùng, thận trọng, chống định, tương tác thuốc, o Đối tượng đặc biệt: PNCT/CCB, trẻ em  Tần suất xảy ADR cao: o Thuốc lao hàng II gây nhiều ADR thuốc lao hàng I o Phần lớn bệnh nhân MDR-TB gặp ADR o 2/3 bệnh nhân có thuốc phải ngừng ADR WHO A handbook on the PV of medicines used in the treatment of TB, 2012 HẬU QUẢ CỦA BIẾN CỐ BẤT LỢI  Bệnh mắc kèm (HIV, đái tháo đường, nghiện rượu…)  Tình trạng suy dinh dưỡng  Thói quen tự ý dùng thuốc bệnh nhân  Sử dụng đồng thời thuốc kháng retrovirus (ARV) bệnh nhân lao mắc kèm HIV  Các nhóm thuốc điều trị lao đưa vào điều trị  Các liệu có độc tính thuốc điều trị MDRTB chủ yếu thu nhận từ nước phát triển - bối cảnh lâm sàng cấu trúc hệ thống y tế có nhiều điểm khác biệt  Các phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc mở rộng sử dụng rộng rãi giới WHO A handbook on the PV of medicines used in the treatment of TB, 2012 2,1% bệnh nhân phải ngừng điều trị AE 30% bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị AE In J Tuberc Lung Dis 8(11):1382-1384 4/17/2014 HẬU QUẢ CỦA BIẾN CỐ BẤT LỢI Độc tính nặng thần kinh (trầm cảm, co giật, lú lẫn, loạn thận) nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân MDR-TB: OR = 13,8 (khoảng tin cậy 95% 2,2 – 86,77) KẾT LUẬN • AE vấn đề quan trọng ảnh hưởng đến điều trị MDR-TB • Dữ liệu AE thuốc điều trị lao đa kháng thuốc VN nghèo nàn • Việc xác định tần suất AE đánh giá yếu tố nguy giúp bác sĩ tiên lượng chất lượng điều trị bệnh nhân Am J Ther 2011 Mar-Apr;18(2)