thuốc tránh thai nội tiết pdf MỤC TIÊU 1. Trình bày được tác dụng của các steroid sinh dục trên chức năng sinh sản 2. Biết được các ứng dụng của thuốc tránh thai nội tiết (TTTNT) 3. Kể ra được những ảnh hưởng của TTTNT đối với cơ thể 4. Kể ra được những chống chỉ định của TTTNT 5. Tư vấn và chọn lựa loại TTTNT phù hợp cho khách hàng. Nội tiết học thai nghén Sự thụ tinh của noãn diễn ra ở đoạn bóng của tai vòi Sự vận chuyển trứng đã thụ tinh vào tử cung chịu sự tác động của các steroid buồng trứng. Trong vòng 24 giờ kế tiếp phôi nang lớn lên và tạo thành khoang phôi nang chui vào làm tổ trong nội mạc tử cung đã được chuyển dạng chế tiết TÁC DỤNG CỦA CÁC STEROID SINH DỤC TRÊN CHỨC NĂNG SINH SẢN a) Chế tiết gonadotropin: Điều hòa sự chế tiết Gonadotropin nội sinh hậu quả là rối loạn trưởng thành nang noãn, ngăn cản sự gia tăng nồng độ estradiol huyết thanh và đỉnh LH tiền phóng noãn. b) Chế tiết steroid sinh dục nội sinh: Do phóng noãn bị ức chế, nồng độ progesteron trong pha hoàng thể < chu kỳ sinh lý. c) Hình thái học buồng trứng: Dùng TTTNT liều thấp không làm ảnh hưởng hình thái buồng trứng. Sử dụng dài ngày TTT phối hợp liều cao xơ hoá buồng trứng ngưng thuốc có khả năng hồi phục.
Bs Huỳnh Thanh Phong MỤC TIÊU Trình bày tác dụng steroid sinh dục chức sinh sản Biết ứng dụng thuốc tránh thai nội tiết (TTTNT) Kể ảnh hưởng TTTNT thể Kể chống định TTTNT Tư vấn chọn lựa loại TTTNT phù hợp cho khách hàng Cơ chế thụ thai Bộ môn Sản phụ khoa 7/5/2016 Chu kỳ buồng trứng Cơ chế thụ thai Bộ môn Sản phụ khoa 7/5/2016 Nội tiết học thai nghén Sự thụ tinh noãn diễn đoạn bóng tai vòi Sự vận chuyển trứng thụ tinh vào tử cung chịu tác động steroid buồng trứng Trong vòng 24 phôi nang lớn lên tạo thành khoang phôi nang chui vào làm tổ nội mạc tử cung chuyển dạng chế tiết Nội tiết học thai nghén Sau hoàn thành làm tổ HCG sản xuất từ tế bào nuôi phôi Vai trò sinh lý HCG HCG gắn lên thụ thể LH tế bào hoàng thể làm kích thích sinh tổng hợp 17 β estradiol progesterone Sự gia tăng nồng độ estradiol progesterone làm niêm mạc tử cung tăng chế tiết tử cung phát triển lớn lên TÁC DỤNG CỦA CÁC STEROID SINH DỤC TRÊN CHỨC NĂNG SINH SẢN a) Chế tiết gonadotropin: Điều hòa chế tiết Gonadotropin nội sinh hậu rối loạn trưởng thành nang noãn, ngăn cản gia tăng nồng độ estradiol huyết đỉnh LH tiền phóng noãn b) Chế tiết steroid sinh dục nội sinh: Do phóng noãn bị ức chế, nồng độ progesteron pha hoàng thể < chu kỳ sinh lý c) Hình thái học buồng trứng: Dùng TTTNT liều thấp không làm ảnh hưởng hình thái buồng trứng Sử dụng dài ngày TTT phối hợp liều cao xơ hoá buồng trứng ngưng thuốc có khả hồi phục TÁC DỤNG CỦA CÁC STEROID SINH DỤC TRÊN CHỨC NĂNG SINH SẢN d) Nhu động vòi trứng, vận chuyển tế bào noãn, thụ tinh làm tổ: Chịu tác động điều hòa steroid sinh dục e) Tác dụng niêm mạc tử cung: Estrogen làm phát triển nội mạc tử cung Progesterone gây chế tiết tuyến nội mạc tử cung cần thiết để đảm bảo chức sinh sản 8.9 Rối loạn lipid máu - Phụ nữ với rối loạn lipid máu kiểm soát nên sử dụng thuốc tránh thai đường uống với hàm lượng EE < 35 µg - Lipid máu nên theo dõi phụ nữ có rối loạn lipid máu - Phụ nữ với rối loạn lipid máu không kiểm soát không nên sử dụng thuốc tránh thai đường uống - Phụ nữ với rối loạn lipid máu có kiểm soát có yếu tố nguy bệnh lí tim mạch kết hợp (lạm dụng nicotin, đái tháo đường, béo phì, cao huyết áp) không nên sử dụng thuốc tránh thai chứa EE (ACOG 2000) 8.10 Phụ nữ với tiền sử bị huyết khối hay chứng dễ bị huyết khối EE làm tăng tổng hợp yếu tố tiền đông máu gan (yếu tố VII, X fibrinogen) - Ở người không sử dụng thuốc tránh thai: có – 11 trường hợp huyết khối/100.000 phụ nữ/năm - Ở người sử dụng thuốc tránh thai đường uống chứa EE: 30 trường hợp huyết khối/100.000 phụ nữ/năm - Thai kì: 60 trường hợp huyết khối /100.000 phụ nữ/năm 8.10 Phụ nữ với tiền sử bị huyết khối hay chứng dễ bị huyết khối (2) Khuyến cáo - Phụ nữ với tiền sử huyết khối hay chứng dễ bị huyết khối không nên sử dụng thuốc tránh thai kết hợp (COC) Ngoại lệ - Huyết khối trước yếu tố nguy tái diễn huyết khối bất động, phẫu thuật - Tác dụng tiền đông máu trì đến tuần sau ngưng thuốc (Robbins et al, 1991) Vì thế, nên ngừng thuốc tránh thai kết hợp đường uống tuần trước có phẫu thuật lớn (không phải tiểu phẫu) TTNT bệnh lý khối u U nang buồng trứng - TTTU kết hợp làm giảm tần suất nang buồng trứng nang (hoàng thể nang noãn) ứng với 78 49% (n/c Oxford FPA, Vessey cs,1987) - TTTU 35µg EE, RR is 0,24 (Lanes cs, 1992) - Số bệnh nhân vào viện nang giảm từ 38/100,000 nhóm không sử dụng 3/100,000 nhóm sử dụng TTTU kết hợp - Viên có progestogen chức bảo vệ Ung thư niêm mạc tử cung - Giảm 50% nguy ung thư niêm mạc tử cung, có hiệu sau năm tính từ lúc bắt đầu sử dụng - Tác dụng bảo vệ progestogen ngăn cản estrogen kích thích tăng sinh tế bào biểu mô (teo) - Tác dụng bảo vệ kéo dài tổi thiểu 15 năm sau ngưng sử dụng Ung thư vú Trong phân tích tóm tắt 54 nghiên cứu, người ta so sánh 53.297 phụ nữ bị K vú có tiền sử dùng TVTT với 100.239 phụ nữ khỏe mạnh có sử dụng TVTT kết nhận thấy : phụ nữ sau sử dụng TTT có nguy K vú tăng Nguy liên tục giảm đến sau ngưng thuốc không rõ ràng sau 10 năm (Collaborative Group on Hormonal Factor in Breast Cancer 1996) Ung thư buồng trứng - Nhiều nghiên cứu cho thấy việc ức chế phóng noãn nói chung TVTT nói riêng làm giảm đáng kể nguy phát triển K buồng trứng - Nguy ung thư buồng trứng giảm 40 80% sử dụng TTTU - Có tác dụng bảo vệ sau năm tính từ lúc bắt đầu sử dụng, nguy mắc bệnh giảm từ 10 – 12% sau năm Ung thư buồng trứng Tác dụng bảo vệ ức chế gonadotropin, dẫn đến giảm phân chia tế bào biểu mô Tác dụng kéo dài 12 - 20 năm sau ngưng thuốc -Tuy nhiên K biểu mô buồng trứng dạng nhầy K buồng trứng không thuộc biểu mô không chịu ảnh hưởng tác dụng bảo vệ Nhưng phụ nữ có yếu tố di truyền tăng nguy K buồng trứng ( mang gen BRCA đột biến) chịu tác dụng bảo vệ thích hợp với TVTT Loạn sản ung thư cổ tử cung Một vài nghiên cứu cho người sử dụng TTTU tăng nguy cơ: - Tăng 3,6 lần nguy loạn sản nặng (Ylitalo cs.1999) - Tăng 3-4 lần nguy ung thư biểu mô thực nghiệm in situ (Moreno cs., 2002; nghiên cứu Châu Âu – Mỹ 3000 bệnh nhân ) - Chỉ tăng nguy người mang HPV nguy cao (những người không mang HPV không) tư vấn kỹ cho phụ nữ nhiễm HPV muốn dùng TTTU Ung thư đại tràng Liệu pháp HRP sử dụng TTT có chứa EE làm giảm nguy phát triển K đại tràng ( Burkman cộng 2002) Theo số liệu từ nghiên cứu NHS ( Nurse‘ Health Study ước lượng TVTT làm giảm nguy K đại tràng 40% ( Martinez cs 1997) Tác dụng bảo vệ có vẽ đạt sử dụng thời gian dài 11 TTNT TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN VÀ CHO CON BÚ Thuốc tránh thai đường uống chứa progestin (POC) lựa chọn thời kì cho bú (WHO, Reinprayoon et al., 2000) Progestin tác dụng ức chế tăng trưởng phát triển trẻ sơ sinh (Diaz 2002) Progestin uống liều thấp (minipill) dạng tiêm (DMPA, depot Clinovir® or depot Provera®), vòng tránh thai dạng cấy tiết nội tiết (Mirena®, Implanon®) định Thuốc tránh thai kết hợp liều thấp liều cao làm giảm thể tích sữa (Tankeyoon et al., 1984) góp phần làm tăng nguy tắc mạch sau sinh (4 tuần) 12.Tránh thai nội tiết sau sẩy phá thai - Các nghiên cứu bắt đầu dùng thuốc tránh thai nội tiết chu kì kinh, không làm tăng tần suất chảy máu bất thường đáng kể Khuyến cáo: - Tránh thai an toàn điều quan tâm chủ yếu cho người tuân thủ chế độ sử dụng có nhiều nguy có thai ý muốn Khả gây quái thai thuốc tránh thai nội tiết - Không làm tăng nguy thai dị dạng (Harlap et al., 1985) - Không có định chấm dứt thai nghén sử dụng thuốc tránh thai nội tiết tháng đầu - Không tăng tần suất bệnh lí nữ hóa bào thai nam trẻ sơ sinh, chí sau sử dụng thuốc tránh thai đường uống liều thấp có tác dụng kháng androgen phần (cyproterone acetate) Tuy nhiên: Điều trị kháng androgen liều cao định chấm dứt thai kì! Tránh thai thời kì quanh mãn kinh Sinh sản tuổi lớn - Tỷ lệ vô sinh phụ nữ 40 tuổi > 40% - Tỷ lệ vô sinh phụ nữ 45 tuổi > 80% - Những đợt hành kinh không kinh thưa (không phải gặp tuổi 45 – 50 tuổi) thường liên quan đến phóng noãn 30%! - Kết hợp estrogen tự nhiên progestin người quanh mãn kinh không mang lại hiệu tránh thai Vì thế: Một thuốc tránh thai đáng tin cậy với tác dụng có lợi chứng cường kinh, rong kinh, hội chứng tiền kinh nguyệt, triệu chứng vận mạch, u xơ tử cung, phát triển sản nội mạc tử cần thiết Tránh thai thời kì quanh mãn kinh Khuyến cáo: Phụ nữ bệnh ý thích hợp vòng tránh thai Phụ nữ với rối loạn kinh nguyệt lí tưởng hệ thống dụng cụ tử cung giải phóng progestin Thuốc viên tránh thai kết hợp uống liều thấp nguyên tắc không bị chống định (ACOG 2002) (nhưng nên thông báo nguy huyết khối ↑ tuổi lớn, nguy bệnh tim mạch ↑ người hút thuốc có sử dụng viên thuốc tránh thai đường uống) Thuốc tránh thai kết hợp chứa EE liều cực thấp bước phát triển có lẽ phương thức điều trị tránh thai thời kì quan mãn kinh (không nguy huyết khối nghiên cứu ban đầu) [...]... bào vỏ BT tiết E Nửa sau chu kỳ kinh : tế bào hạt của hoàng thể BT tiết E & P Estrone , Estriol tổng hợp từ Estradiol ở gan, từ Androstendione ở mô mỡ Trong thai kỳ : Nhau thai tổng hợp ra Estriol vào máu mẹ nước tiểu mẹ giúp đánh giá sức khỏe thai nhi Phân loại estrogen 1 Estrogen tự nhiên: Estrone, Estradiol, Estriol 2 Estrogen tổng hợp Ethinyl Estradiol, Estradiol valerate, Mestranol, Estrone... làm tổ Cổ tử cung Làm dày đặc chất nhầy cổ tử cung 6 Phân loại thuốc tránh thai Thuốc TT Loại chỉ có progestin Loại phối hợp E+P Dạng viên uống 1 pha Tỷ lệ E/P k đổi 2 pha Tỷ lệ E/P đồi 2l •Miếng dán Evra •Nuva-Ring 3 pha Tỷ lệ E/P đổi 3l Mini Pill Dạng viên uống Liều cao •Thuốc tiêm •Implant •Vòng Mirena DMPA A THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP Các Progestogen và EE phối hợp bao gồm : Norethisteron, Norgestrel,... bở chất nhầy cổ TC * Giảm sự co cơ TC và vòi trứng * Làm mỏng niêm mạc ÂĐ kèm hiện tượng tróc vảy các TB bề mặt * Thúc đẩy sự phát triển hệ thống ống dẫn sữa và nang tuyến sữa 4 Thành phần thuốc tránh thai 1.Estrogen: - Ethinyl Estradiol ( EE ) - Mestranol: tiền dược của EE EE là loại estrogen duy nhất được dùng trong viên kết hợp hiện nay hàm lượng thấp nhất là 20 µg 2 Progestin: Phân loại dựa theo... theo tác dụng từng thành phần: a Các pregnan: - Tác dụng progestin tương đối - Ít hoặc không có tác dụng androgen - Cyproterol acetat, chlomadinon acetat medroxyprogesterol acetat, Thành phần thuốc tránh thai b Các gonan: - Tác dụng progestin mạnh nhất - Kháng estrogen - Có tác dụng androgen - Desogestrel, gestodel, norgestimat, norgestrel c Các estran: - Kháng estrogen yếu - Kháng androgen - Dinoges,... Norethisteron : Norluten - Lynestrenol: Orgametril - Acetat norethisteron: Primolut-Nor Các loại thuốc này nếu chuyển hoá thành dạng hoạt động sinh học là Norethisteron @ Nhóm Gonan : có mặt trong viên tránh thai, kháng estrogen và hoạt tính androgen, mạnh hơn so với nhóm 19 norpregnan - Norgestrel - Levonorgestrel Các loại progestatif 2 Dẫn xuất của progesterone: nhân pregnan có 21 C • @ Đồng phân của Progesteron... Ethynodiol diacetate và Norethisteron acetate, Gestodene, Desogestrel, Norgestimate Progestogen cần được sử dụng liều thấp để làm ↓ ảnh hưởng chuyển hóa các chất mà không ảnh hương đến tác dụng ngừa thai hoặc kinh nguyệt Hàm lượng progestogen có thể hằng định hoặc khác nhau trong chu kỳ VIÊN THUỐC KẾT HỢP 1 Cơ chế tác dụng: a Cơ chế chính: ức chế rụng trứng b Cơ chế phụ: - Đặc dịch nhầy CTC - Vòi... xuất huyết nội do rụng trứng - Cải thiện các triệu chứng không mong muốn của chu kỳ kinh - Kinh đều Gây ngưng kinh theo ý Giảm rậm lông, giảm mụn trứng cá Tâm lý tình dục thoải mái do giảm nguy cơ có thai Nhược điểm: Phải uống thuốc mỗi ngày là khó khăn cho phụ nữ Không bảo vệ chống lại STD