Nghiên cứu nồng độ erythropoietin, ferritin và transferrin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chỉ định lọc máu chu kỳ (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHAN THẾ CƯỜNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN, FERRITIN VÀ TRANSFERRIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU CHU KỲ Chuyên ngành : Nội Thận - Tiết niệu Mã số : 62.72.01.46 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 Công trình hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Anh Trí PGS TS Hoàng Trung Vinh Phản biện 1: GS.TSKH Đõ Trung Phấn Viện Huyết học Truyền máu Trung ương Phản biện 2: GS.TS Văn Đình Hoa Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS Vũ Đình Hùng Học viện Quân y Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp Học viện Quân Y vào hồi: ngày tháng năm 2016.1 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân Y ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu thường gặp bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) đặc biệt là giai đoạn cuối và làm tăng tỷ lệ tử vong, biến chứng tim mạch và giảm chất lượng sống Nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu BN STMT là giảm bài tiết erythropoietin (EPO) thận Sự đời erythropoietin người tái tổ hợp (recombinant human erythropoietin - rHu-EPO) đã mở bước phát điều trị thiếu máu BN STMT Tuy nhiên, điều trị thiếu máu cho BN STMT là với đối tượng thận nhân tạo (TNT) là thách thức đối với nhà lâm sàng có nhiều yếu tố làm giảm đáp ứng với điều trị rHu-EPO và chi phí điều trị tốn Thiếu sắt làm gia tăng tình trạng thiếu máu và là nguyên nhân gây giảm hiệu điều trị thiếu máu rHu-EPO BN STMT Bên cạnh đó, thực tế cho thấy kết điều trị thiếu máu rHu-EPO có khác biệt đối tượng, số trường hợp dù không sử dụng rHu-EPO điều trị với liều thấp đạt Hb đích Hiện tượng liên quan đến chức bài tiết và chế điều hòa tiết EPO BN STMT Thêm nữa, việc bổ sung sắt đường tĩnh mạch đầy đủ có ảnh hưởng rõ rệt đến hiệu điều trị thiếu máu Vì vậy, việc nghiên cứu mức độ và yếu tố liên quan đến giảm bài tiết EPO số sắt BN STMT là cần thiết, giúp cung cấp thêm sở khoa học cho việc xác định thời điểm, liều lượng rHu-EPO và sắt đường tĩnh mạch thích hợp nhằm đạt hiệu cao, giảm chi phí điều trị Do vậy, tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: Khảo sát nồng độ erythropoietin, ferritin độ bão hòa transferrin huyết (TSAT) bệnh nhân suy thận mạn tính có định lọc máu chu kỳ Đánh giá biến đổi nồng độ erythropoietin, ferritin TSAT bệnh nhân suy thận mạn tính sau tháng đầu thận nhân tạo chu kỳ có kết hợp với số biện pháp điều trị khác ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN + Nêu giá trị nồng độ erythropoietin huyết trung bình BN suy thận mạn tính có định LMCK và tìm thấy khác biệt giá trị này so với người bình thường và BN thiếu máu không suy thận Lập phương trình tính nồng độ erythropoietin ước đoán từ mối tương quan tuyến tính nồng độ erythropoietin và Hb BN thiếu máu không suy thận để từ đánh giá mức đáp ứng bài tiết erythropoietin BN STMT có thiếu máu + Đánh giá kết điều trị thiếu sắt với liều công, dự phòng thiếu sắt với liều trì biến đổi tình trạng sắt BN không bổ sung sắt thông qua số ferritin và TSAT BN sau tháng đầu LMCK CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 121 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với chương, 41 bảng, 18 biểu đồ, hình, 18 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 128 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 33 trang, kết luận trang, đóng góp trang, kiến nghị trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nồng độ erythtropoietin huyết bệnh nhân thiếu máu suy thận mạn tính không suy thận 1.1.1.Vai trò chế điều hòa tiết erythropoietin thể * Vai trò erythropoietin trình sản xuất hồng cầu tủy xương Erythropoietin là glycoprotein có trọng lượng phân tử là 30,4 kDa và gấp nếp thành cấu trúc hình cầu nhỏ gọn bao gồm bó xoắn α EPO có tác dụng kích thích tế bào gốc dòng hồng cầu (Burst forming unit erythroid - BFU-E) và tế bào nguồn dòng hồng cầu (colony forming unit erythroid - CFU-E) sản sinh, phát triển hình thái cấu trúc để trở thành tiền nguyên hồng cầu, nguyên hồng cầu hồng cầu lưới * Cơ chế điều hòa tiết EPO Ở người trưởng thành, EPO chủ yếu sản xuất tế bào cạnh cầu thận (90%), có lượng nhỏ (10%) sản xuất tế bào quanh vi mạch tổ chức kẽ gan Khi lượng oxy máu giảm thiếu máu áp lực oxy động mạch giảm (người cư trú nơi có độ cao) kích thích thận tăng tổng hợp và bài tiết EPO vào máu 1.1.2 Biến đổi nồng độ EPO huyết bệnh nhân thiếu máu không suy thận Khi chức thận nguyên vẹn, BN bị thiếu máu nguyên nhân nào khác giảm sản xuất hồng cầu tủy xương (rối loạn sinh tủy hay thiếu nguyên liệu để sản xuất hồng cầu) hay máu, tan máu oxy tổ chức mô giảm xuống kích thích thận tăng tổng hợp và bài tiết EPO vào máu để tăng kích thích sản xuất hồng cầu tủy xương Điều này dẫn đến tăng nồng độ EPO máu lên gấp hàng chục, chí hàng trăm lần so với bình thường Các nghiên cứu đã cho thấy nồng độ EPO huyết có mối tương quan nghịch chặt chẽ với Hb tương quan thuận chặt chẽ với sản sinh tế bào nguồn dòng hồng cầu (CFU-E) 1.1.3 Biến đổi nồng độ EPO huyết bệnh nhân suy thận mạn tính Ban đầu, người ta cho nồng độ EPO huyết BN thiếu máu STMT thấp so với người bình thường Trên thực tế, hầu hết BN STMT có nồng độ EPO huyết cao so với người bình thường và điều này đã đưa nhà khoa học đến giả định diện chất ức chế tủy xương BN STMT và cho thấy đánh giá giảm đáp ứng bài tiết EPO BN STMT qua xét nghiệm nồng độ EPO huyết Khi mức lọc cầu thận giảm xuống 40ml/phút mối tương quan tuyến tính nồng độ EPO huyết với số Hb Hct Những quan sát sau cho thấy nồng độ EPO huyết BN thiếu máu không suy thận tăng cao nhiều lần so với người có mức độ thiếu máu STMT Đây là sở để nhà khoa học chứng minh giảm bài tiết EPO BN STMT Khi mức lọc cầu thận giảm dần khả đáp ứng bài tiết EPO giảm Tuy nhiên, người ta không thấy mối tương quan tuyến tính EPO huyết với mức lọc cầu thận creatinin huyết Để đánh giá đáp ứng bài tiết EPO BN thiếu máu STMT, người ta so sánh nồng độ EPO huyết đối tượng này với nồng độ EPO ước đoán dựa đáp ứng bài tiết EPO BN thiếu máu mạn tính không suy thận Mức đáp ứng bài tiết EPO BN STMT giảm dần theo mức độ suy thận, STMT tiến triển đến giai đoạn 3, và mức đáp ứng bài tiết giảm tương ứng là : 15%; 4% và % Sự giảm đáp ứng bài tiết EPO BN STMT thực là nguyên nhân gây thiếu máu mức lọc cầu thận < 30ml/phút 1.2 Biến đổi số sắt huyết BN STMT 1.2.1 Đặc điểm chuyển hóa sắt bệnh nhân suy thận mạn tính Ở người bình thường, chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày thể gần tạo thành “chu trình khép kín” (closed recycling) Transferrin chủ yếu lấy sắt từ hệ liên võng nội mô là nơi đại thực bào phá hủy hồng cầu “già” và giải phóng sắt vào máu Sau đó, transferrin vận chuyển sắt đến tủy xương để sản xuất hồng cầu Chỉ có lượng sắt nhỏ (khoảng 1-2mg) hàng ngày và bù lượng sắt hấp thu đường tiêu hoá Ở BN thận nhân tạo chu kỳ, chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày không đặc tính “chu trình khép kín” Những đặc điểm thay đổi chuyển hóa sắt BNLMCK bao gồm: + Tăng lượng sắt đưa vào thể bổ sung lượng lớn sắt đường tĩnh mạch + Tăng lượng sắt vận chuyển tới tủy xương điều trị rHu-EPO + Tăng giải phóng sắt vào máu từ trình phá hủy hồng cầu đời sống hồng cầu giảm khoảng phần ba so với người bình thường + Tăng sắt máu (lấy máu xét nghiệm định kỳ, máu buổi lọc máu, chảy máu vị trí chọc kim fistula sau buổi lọc, xuất huyết tiêu hóa ) + Tình trạng viêm, suy dinh dưỡng bệnh nhân LMCK gây tăng tỷ lệ thiếu sắt chức 1.2.2.Đánh giá tình trạng sắt bệnh nhân suy thận mạn tính * Chẩn đoán thiếu sắt Thiếu sắt gồm hai loại: “thiếu sắt tuyệt đối” (absolute iron deficiency) lượng sắt dự trữ không đủ để đưa sắt đến tủy xương sản xuất hồng cầu và thiếu sắt chức (functional iron deficiency) lượng sắt dự trữ thể không thiếu không vận chuyển đủ đến tủy xương để sản xuất hồng cầu Hội thận học Thế giới khuyến cáo xét nghiệm nồng độ ferritin và TSAT để theo dõi và chẩn đoán thiếu sắt + Thiếu sắt tuyệt đối: - Bệnh nhân STMT chưa điều trị thay thận suy: nồng độ ferritin huyết < 100ng/ml và TSAT[...]... nồng độ ferritin huyết thanh (r=-0,312; p0,05) 3.2 Nồng độ EPO, ferritin và TSAT ở bệnh nhân suy thận mạn tính 3.2.1 Đặc điểm nồng độ EPO huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5 So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu n P X ± SD Nhóm chứng thường (1) 66 10,2±4,7 p1-2