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Nieder- und mittelfrequente Elektrotherapie Therapiebuch Copyright: Enraf-Nonius B.V P.O Box 12080 3004 GB ROTTERDAM The Netherlands Tel: +31 (0)10 – 20 30 600 Fax: +31 (0)10 – 20 30 699 info@enraf-nonius.nl www.enraf-nonius.com Part number: 1480.763-42 December 2005 Nieder- und mittelfrequente Elektrotherapie Therapiebuch R.V den Adel R.H.J Luykx D Inhaltsverzeichnis Vorwort 1 Kontinuierlicher Strom (cc) vs kontinuierliche Spannung (cv) .2 1.1 Einleitung .2 1.2 Kontinuierlicher Strom 1.3 Kontinuierliche Spannung 1.4 Kontinuierliche(r) Strom und Spannung in der Praxis 2 Schmerzmodulation und selektive Nervenreizung 2.1 Einleitung .3 2.2 Schmerztheorien 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 Selektive Nervenreizung 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 Howson Lullies Wyss .5 Amplitude (Reizniveau) Von der Theorie zur Praxis 3.1 Einleitung .8 3.2 Diadynamische Stromarten 3.2.1 3.2.2 3.3 3.4 3.5 Beschreibung der Stromart Anwendung von 2-5-Strömen .9 Mittelfrequente Ströme (Interferenz) 10 Beschreibung der Stromarten 10 3.5.1 3.5.2 3.6 Beschreibung der Stromarten .8 Anwendung diadynamischer Stromarten 2-5-Strom (Träbert) 3.3.1 3.3.2 Interferenzanwendung 12 Auswahlkriterien für die geeigneten Parameter 13 TENS 15 3.6.1 3.6.2 Die Gate-Control-Theorie (Melzack und Wall) Endorphinausschüttungs-Theorie (Sjölund und Erlksson) Postexzisionale Depression des Orthosympathi-kus (Sato und Schmidt) Burstfrequenzen 15 Anwendung von TENS-Stromarten .16 Muskelstimulation 17 4.1 Einleitung 17 4.2 Muskelstimulierung mit unterbrochenem Gleichstrom 17 4.3 Die l/t-Kurve .17 4.3.1 Diagnose .17 4.3.2 Therapie 19 4.4 Faradischer Strom .19 4.4.1 Beschreibung der Stromart .19 4.4.2 Anwendung des faradischen Stroms 20 Muskeltraining mit Wechselströmen .21 5.1 Einleitung 21 5.2 Kinesiatrische Aspekte 21 5.3 Anwendung von Wechselströmen beim Muskeltraining 22 5.3.1 5.3.2 5.3.3 Mittelfrequente Wechselströme 22 Russische Stimulation .22 Die TENS-Stromarten 23 Muskelstrecken 24 6.1 Einleitung 24 6.2 Die Wahl der Stromart .24 6.3 Die Amplitude 24 6.4 Die Behandlungsdauer 24 6.5 Methodik 24 6.6 Die Behandlungshäufigkeit 24 6.7 Indikationen .25 6.8 Relative Kontraindikationen .25 Iontophorese 26 7.1 Einleitung 26 7.2 7.3 Medikamente und Unbedenklichkeit 26 Variationen eines Themas 27 Wundheilung 28 8.1 Einleitung 28 8.2 Funktionsweise der Wundheilung 28 8.3 Wundheilung in der Praxis 29 8.3.1 8.3.2 MF Gleichstrom 29 TENS-Stromarten 29 Indikationen und Kontraindikationen 31 9.1 Indikationen 31 9.1.1 9.1.2 9.2 Diagnostik 31 Therapie 31 Kontraindikationen 32 10 Behandlungsbeispiele 33 10.1 Einleitung 33 10.2 Beispiele 33 11 Terminologie und Erläuterung von strombegriffen 38 Literaturverzeichnis 39 Haftungsbeschränkung Die Information in diesem Therapiebuch ist Eigentum von Enraf-Nonius B.V (Delft, die Niederlanden) Insofern als dies kraft des gültigen und zwingenden Rechts maximal zulässig ist, übernehmen weder die Firma Enraf-Nonius noch ihre Zulieferanten oder Händler irgendwelche Haftung für indirekte Schäden, konkrete Schäden, Begleitschäden oder Folgeschäden, die sich aus oder im Zusammenhang mit der Verwendung des Produkts oder dem Unvermögen zur Verwendung des Produkts ergeben Enraf-Nonius kann keinesfalls für die Konsequenzen inkorrekter Informationen seitens des Personals, oder für Fehler in dieser Bedienungsanleitung und / oder in anderen Begleitunterlagen (einschließlich der Handelsdokumentation) haftbar gemacht werden Die Gegenpartei (der Benutzer des Produkts oder dessen Vertreter) ist verpflichtet, EnrafNonius von jeglichen Schadensansprüchen seitens Drittparteien freizustellen, ungeachtet der Art beziehungsweise der Geschäftsbeziehungen mit der Gegenpartei Vor der Behandlung eines Patienten ist sicherzustellen, dass Sie die Bedienungsverfahren für alle Behandlungsarten kennen und auch mit den Indikationen, den Kontraindikationen, den Warnungen und den präventiven Schutzmassnahmen vertraut sind Weitere Einzelinformationen zur Elektrotherapie entnehmen Sie bitte auch anderen Quellen Vorwort Sinn des Therapiebuches "Nieder- und mittelfrequente Elektrotherapie" ist es, den Benutzer schnell und effektiv mit den therapeutischen Möglichkeiten der Enraf-Nonius-Stromgeräte vertraut zu machen Hierbei steht die Ausgewogenheit zwischen theoretischem Hintergrundwissen und praktischer Anwendung im Mittelpunkt In Kapitel werden die Begriffe kontinuierlicher Strom (CG) und kontinuierliche Spannung (CV) erläutert und ihr praktischer Nutzen für die in der Physiotherapie eingesetzten elektrotherapeutischen Geräte aufgezeigt In Kapitel werden einige Theorien behandelt, die den Mechanismus erklären, der dem schmerzlindernden Effekt zugrunde liegt, sowie die sich hieraus ergebenden Konsequenzen für die Phasendauer, Frequenz und Amplitude der einzelnen Stromarten Kapitel enthält praktische Informationen zur Anwendung der verschiedenen nieder- und mittelfrequenten Stromarten Hierbei stehen Schmerzlinderung und Normalisierung des neurovegetativen Gleichgewichts im Mittelpunkt Diagnostische und therapeutische Anwendungen bezüglich des neuromuskulären Apparats werden in den Kapiteln und behandelt In Kapitel wird die Anwendung von unterbrochenem Gleichstrom bei der Muskelstimulierung und in Kapitel die Anwendung von Wechselströmen beim Muskeltraining besprochen Das Thema Muskelstreckung mittels elektrischem Strom wird in Kapitel näher erläutert Spezielle Stromanwendungen im Bereich der lontophorese und Wundheilung werden in Kapitel bzw besprochen Allgemeine Angaben zu Indikationen und Kontraindikationen werden in Kapitel aufgeführt Kapitel 10 schließlich enthält Therapiebeispiele-, die im Prinzip eine Zusammenfassung des vorangegangenen Stoffs darstellen In diesem Buch wurde versucht, wo immer möglich, die elektrotherapeutische Terminologie zu normieren wie es in dem Buch "Electrotherapeutic Terminology in Physical Therapy, section on Clinical Electrophysiology, American Physical Therapy Association, March 1990" festgelegt wurde Möge dieses Buch dem Benutzer eine wertvolle Hilfe sein und zur optimalen Nutzung der Geräte beitragen R.V den Adel R.H.J Luykx * Siehe Terminologie und Erläuterung von Strombegriffen D 1 Kontinuierlicher Strom (cc) vs kontinuierliche Spannung (cv) 1.1 Einleitung Innerhalb der Physiotherapie werden sowohl Geräte mit kontinuierlichem Strom (Constant Current = CG) als auch Geräte mit kontinuierlicher Spannung (Constant Voltage = CV) verwendet Besonders in Europa wurden bis vor kurzem ausschließlich Geräte verwendet, die nach dem CG-Prinzip funktionieren Bevor der praktische Wert beider Funktionsprinzipien aufgezeigt wird, werden wir uns zunächst mit den theoretischen Basisbegriffen beschäftigen Unter "Strom" (im menschlichen Körper) versteht man einen lonenstrom (gemessen in Milliampere = mA) Die Kraft, die aufgewendet werden muß, um die Ionen fließen zu lassen, heißt "Spannung" (gemessen in Volt = V) Der zwischen den Elektroden fließende lonenstrom wird im Körper abgebremst Der Widerstand (=R), der sich dem lonenstrom entgegensetzt, wird in Ohm (Ω) ausgedrückt Den größten Stromwiderstand haben die Haut, das subkutane Fettgewebe sowie Knochenstrukturen Der Hautwiderstand ist nicht immer konstant Eine Reihe von Faktoren, z.B die Dicke der Epidermis und des subkutanen Fettgewebes, die Feuchtigkeit der Haut (Transpiration) sowie die Durchblutung und Trophik können den Hautwiderstand beeinflussen Deshalb läßt sich der Hautwiderstand auch künstlich herabsetzen, und zwar durch: • Anfeuchten der Haut; • (vorherige) Anregung der Durchblutung; • zeitweiliges Anlegen eines Stroms bis dieser einen Durchgang gefunden hat 1.2 Kontinuierlicher Strom Zwischen der Spannung (U), der Stromstärke (l) und dem Widerstand (R) besteht ein bestimmter Zusammenhang Dieser wird im Ohmschen Gesetz zum Ausdruck gebracht: U = l R Da der Hautwiderstand während der Behandlung fluktuiert, besteht die Gefahr, daß die Stromstärke aufgrund dieses Gesetzes (stark) zunimmt und beim Patienten ein unangenehmes Gefühl hervorruft Bei niederfrequenten Gleichströmen hätte diese unerwünschte Amplitudenzunahme eine Verätzung der Haut zur Folge Ein Gerät mit kontinuierlichem Strom vermeidet diese negativen Begleiterscheinungen, da es die eingestellte Stromstärke konstant hält (l Rt = UT) 1.3 Kontinuierliche Spannung Bei stationären Techniken kann die Entscheidung bewußt zugunsten der kontinuierlichen Spannung ausfallen Probleme entstehen allerdings bei der Anwendung dynamischer Techniken: die Elektrodenoberfläche ändert sich hierbei ständig Der Patient empfindet dies als Zunahme der Amplitude In Wirklichkeit ändert sich die Amplitude nicht Verantwortlich für das gesteigerte Stromempfinden des Patienten ist die höhere Stromdichte Diese ist nicht nur unangenehm für den Patienten; sie führt bei der Elektrodiagnostik außerdem zu Fehlinterpretationen Darüber hinaus können beim Abnehmen und bei der erneuten Anbringung der Elektroden Öffnungs- und/oder Verschlußreaktionen auftreten Die genannten Probleme treten bei einem Gerät, das nach dem CV-Prinzip arbeitet, nicht auf Wenn die Elektrodenoberfläche kleiner wird, was gleichbedeutend mit der Zunahme des Widerstands ist, wird auch die Amplitude kleiner (U : RT = li) Die Stromdichte bleibt in diesem Fall konstant Der Patient spürt keine Stromänderung Auch Öffnungs- und/oder Verschlußreaktionen unterbleiben, so daß der Patient den Strom als sicher und angenehm erfährt 1.4 D Kontinuierliche(r) Strom und Spannung in der Praxis Da beide Funktionsprinzipien in einem Gerät vereinigt sind, eröffnen sich zahllose Behandlungsmöglichkeiten Wenn das Gerät zusätzlich über zwei Stromkanäle verfügt, ermöglicht es die Kombination stationärer und dynamischer Techniken während einer Behandlung Es ist deutlich, daß sich hieraus für mehrere Anwendungsgebiete ein praktischer Wert ergibt, z.B bei: • (doppelseitigen) stationären Behandlungstechniken; • der Diagnose und/oder Behandlung mit demselben Gerät; • der Kombination von stationären und dynamischen Behandlungstechniken z.B Behandlung eines peripheren Schmerzpunktes und Lokalisierung von Triggerpoints auf segmentärem Innervationsniveau (dynamische Behandlungstechnik); • der Suche nach motorischen Reizpunkten; • Patienten mit Stromangst Iontophorese 7.1 Einleitung Die lontophoresetherapie ist eine besondere Form der Gleichstromanwendung Bei dieser Therapie handelt es sich im Grunde genommen um eine medikamentöse Behandlung, bei der elektrisch geladene Teilchen (Ionen) mittels Gleichstrom in den Körper gelangen Hierbei werden fast immer wässerige Lösungen verwendet; in einigen Fällen werden auch Gele verwendet Diese Therapie bietet den Vorteil, daß Medikamente lokal verabreicht werden können, ohne daß dabei der sog "first pass"-Effekt berücksichtigt werden müßte Bei dieser Therapie werden die Elektroden unter Berücksichtigung der Medikamenten- und Elektrodenpolarität in der Behandlungszone angebracht Positive Ionen, die sich zur Kathode bewegen, heißen Kationen Stoffe, die sich überwiegend aus Kationen zusammensetzen, müssen deshalb unter der Anode aufgetragen werden Negative Ionen, die sich zur Anode bewegen, nennt man Anionen Stoffe, die überwiegend aus Anionen bestehen, müssen deshalb unter der Kathode aufgetragen werden* Bis zum heutigen Zeitpunkt wurde bei der lontophorese fast ausschließlich Gleichstrom (galvanischer Strom) verwendet Wenn ein Gleichstrom kurzfristig mit einer Frequenz von 8000 Hz unterbrochen wird, entsteht eine neue Stromart: der "mittelfrequente Gleichstrom" Bei einem Phasenintervall von jas und einer Phasendauer von 125 jis entsteht ein "duty cycle" von 95% Damit ist diese Stromart praktisch identisch mit einem galvanischen Strom Es besteht allerdings ein großer Unterschied: dieser Strom ist aufgrund seines mittelfrequenten Charakters patientenfreundlich15'181 Untersuchungen zeigten, daß Patienten keinen Unterschied in der Wirkung-feststellen, wenn sie nacheinander mit beiden Stromarten (galvanischer Strom und mittelfrequenter Gleichstrom) behandelt werden Nach Meinung der Patienten vertragen sie die mittelfrequenten Ströme besser * Der Mediziner ist für die Wahl der Medikamente verantwortlich Die Aufgabe des Physiotherapeuten ist es, den Arzt dabei zu beraten Er sollte daher über mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen informiert sein 7.2 Medikamente und Unbedenklichkeit Die Wirkung der lontophoresetherapie hängt von dem verabreichten Medikament ab Aufgrund der Medikamenten-vielfalt ergeben sich zahllose Anwendungsmöglichkeiten Wenn derTherapeut eine Verabreichung von Medikamenten beabsichtigt, muß er sich vor Beginn der Behandlung ausgiebig über die Funktionsweise und über mögliche Nebenwirkungen des Medikaments informieren Darüber hinaus muß er die Indikationen und Kontraindikationen des betreffenden Stoffes kennen Es würde den Rahmen dieser Fibel sprengen, wenn man diese Informationen hier besprechen würde Bei der Anwendung dieser Therapieform müssen einige Regeln im Umgang mit der verwendeten Stromart berücksichtigt werden: • die aktive Elektrode (differente Elektrode) muß eine relativ kleine Oberfläche besitzen; • die Oberfläche der indifferenten Elektrode muß immer größer sein als die der Reizelektrode Die indifferente Elektrode wird vorzugsweise gegenüber der Reizelektrode positioniert; • die Elektrodenoberfläche sollte sich gut an die Körperoberfläche anschmiegen, um eine Punktwirkung zu vermeiden; • Die aktive Elektrode sollte eine maximale Stromstärke von 0,2 mA/cm2 nicht übersteigen Des weiteren muß auf die Dosierung des Medikaments geachtet werden Es ist unmöglich, die exakte Menge des eingedrungenen Medikaments zu bestimmen Allerdings läßt sich die maximale Menge mit Hilfe der nachfolgenden Formel berechnen: m= m I t M n D 26 = = = = = I.t.M n x 9,6.104 Masse des eingedrungenen Medikaments (kg) Stromstärke (A) die Zeit, in der ein Strom fließt (s) die molare Masse (kg/mol) die Valenz des zu verabreichenden Medikaments = eine Konstante 9,6.104 Der Grund dafür, daß die tatsächliche Menge des eingedrungenen Medikaments niedriger ist, sind parasitäre Ionen, die auf der Hautoberfläche ständig vorhanden sind und die durch den Ladungstransport ebenfalls in die Haut eindringen Die obige Formel gilt für ununterbrochenen Gleichstrom Die Dosierung bei Anwendung eines mittelfrequenten Gleichstroms darf etwas höher liegen, da der Strom sanfter und damit die Gefahr der Verätzung kleiner ist Dennoch empfehlen wir, nicht vollkommen von den oben aufgeführten Richtlinien abzuweichen Dies gilt insbesondere bei der Verabreichung von Sedativa, da die Signalfunktion des Schmerzreizes aufgrund der auftretenden Sensibilitätsabstumpfung ausgeschaltet wird Gleiches gilt für Stoffe, die einen Angriffspunkt auf das Gesamtsystem haben (z.B Hi-stamin) 7.3 Variationen eines Themas Die Gleichstromunterbrechung bei einer Frequenz von 8000 Hz bietet den Vorteil, daß sie wesentlich mehr Anwendungsmöglichkeiten eröffnet, als man zunächst vermuten würde Mittelfrequente Gleichströme lassen sich, außer für die lontophorese, auch für die von Kowarschik beschriebene Quergalvanisation bei der Behandlung von Neuralgien verwenden Darüber hinaus eignet sich der Strom für die Behandlung übermäßig transpirierender Hände und Füße, zur Verbesserung der peripheren Durchblutung, zur Wundheilung oder zur Behandlung von hyperalgetischen Hautzonen Eine mögliche Erklärung für die Wirkung dieser Stromart bei den genannten Indikationen ist die Beeinflussung des sympathischen Nervensystems (Siehe Kapitel 10 "Behandlungsbeispiele") D 27 Wundheilung 8.1 Einleitung Durch die Beschädigung eines Gewebes wird eine Reihe von komplexen physiologischen Prozessen zur Stimulierung der normalen Wundheilung ausgelöst Bestimmte Krankheiten (u.a Varikosität, periphere arterielle Durchblutungsstörungen, Dekubitus u.a.) können den physiologischen Wund-heilungsprozeß nachteilig beeinflussen, was zu ischämischer Hautulcera und anschließender Nekrose führen kann Diese wiederum ziehen Gangräne nach sich, die letztendlich zur Amputation führen können Zur Förderung der Wundheilung stehen verschiedene Techniken zur Verfügung Die Literatur gibt bisher keinen eindeutigen Hinweis darauf, welche der Methoden zu dem größtmöglichen Effekt führt Die Mechanismen, die der beschleunigten Wundheilung durch Elektrostimulanz zugrunde liegen, sind bisher noch nicht vollständig aufgeklärt worden Auch zur Wirkungsweise der verschiedenen Stromarten lassen sich noch die nötigen Anmerkungen machen So wird in den USA viel mit "Micro current" gearbeitet Obwohl (bis heute) ein überzeugender wissenschaftlicher Beweis fehlt, werden mit dieser Stromart gute Resultate erzielt Daneben sollen auch gute Ergebnisse mit unterbrochenem Gleichstrom erzielt worden sein, und zwar in Form von sog "High Volt Stimulation" Alle Ansprüche, die bisher zu diesem Thema geltend gemacht wurden, beweisen, daß die Wundheilung mit Hilfe der Elektrostimulation einerseits eine große Zukunft vor sich hat, aber andererseits ihre Funktionsweise bisher nicht vollständig und eindeutig erklärt werden konnte Eine Reihe von Forschern, die sich mit Gleichstrom und TENS-Stromarten beschäftigen, haben zahlreiche erwähnenswerte Arbeiten veröffentlicht Diese Forscher beschreiben die günstige Wirkung der Elektrotherapie auf die Wundheilung Im Abschnitt 8.3 werden infolge dieser Veröffentlichungen einige Anwendungshinweise im Umgang mit Gleichstrom und TENS-Stromarten aufgezeigt Abb 27 Der Nozirezeptor und seine (Mikro-)Umgebung, nach Zimmermann 8.2 Funktionsweise der Wundheilung Im Verlauf eines Wundheilungsprozesses wird eine Vielzahl von Stoffen freigesetzt Aber es wäre zu umfangreich, wenn man die komplexen Funktionsmechanismen der Wundheilung vollständig beschreiben würde Wir werden uns hier auf die Erläuterung des Funktionsmechanismus der "Substance-P", einem Neurotransmitter, beschränken, dereine wichtige Rolle innerhalb des Wundheilungsprozesses spielt "Substance-P" hat eine doppelte Funktion D 28 Bei einer Verletzung des Gewebes wird unter dem Einfluß von SP, das in den Mastzellen erzeugt wird, Histamin freigesetzt und damit eine Vasodilatation verursacht Die hierdurch verursachte Hyperämie ruft eine Entzündungsreaktion hervor, die das erste Stadium der Wundheilung bildet Die zweite Aufgabe des SP ist es, die Fibroblasten dazu zu veranlassen, einen myofibroblastischen Prozeß in Gang zu setzen, der zur Kontraktion der Wundoberfläche führt Man kann also annehmen, daß das SP einen geweberegenerierenden Einfluß hat Allem Anschein nach kommt es bei einem gestörten Wundheilungsprozeß zu keiner SP-Aus-schüttung Die Elektrostimulation beeinflußt den gestörten Wundheilungsprozeß auf zwei Arten: Die Elektrostimulation führt zu antidromer Reizung der sensorischen Nerven, die dadurch zur Freisetzung von "Substance-P" an ihren peripheren Enden angeregt werden (Siehe Abb 27); Elektrischer Strom beeinflußt das Gefäßbett im Wundboden Durch sog "sprouting" der Kapillargefäße im Wundboden wird das Granulationsgewebe ausreichend mit Nährstoffen versorgt, was wiederum das Wachsen des Granultionsgewebes fördert 8.3 Wundheilung in der Praxis Sowohl MF Gleichstrom als auch mittelfrequente TENS-artige Stromarten haben eine günstigen Wirkung auf die Wundheilung 8.3.1 MF Gleichstrom Bei der Gleichstrombehandlung wird eine niedrige Amplitude von 0,1 mA/cm2 eingestellt Nachfolgend einige Anmerkungen bezüglich der Polarität: • die Haut ist von Natur aus negativ geladen Bei Hautverletzungen trägt das beschädigte Gebiet eine relativ positive Ladung gegenüber seiner nicht beschädigten Umgebung; • die Verwendung einer Anode auf/in der Wunde fördert das Einwachsen des Granulationsgewebes, verschlimmert aber gleichzeitig eine eventuell vorhandene bakterielle Infektion; • die Verwendung einer Kathode in/auf der Wunde verzögert das Einwachsen des Granulationsgewebes, wirkt aber gleichzeitig einer bakteriellen Infektion deutlich entgegen Die folgenden Regeln sollten aufgrund obiger Informationen eingehalten werden: in den ersten Tagen wird die negative Elektrode auf/in unmittelbarer Nähe des Hautdefekts angebracht Die Behandlungsdauer beträgt Stunden und wird 2-6 Mal täglich durchgeführt Nach drei Tagen wird auf/in unmittelbarer Nähe der aseptischen Wunde eine positive Elektrode angebracht Für die Behandlung tiefer Wunden gilt: eine sterile Kompresse, die mit destilliertem Wasser oder einer physiologischen Salzlösung getrankt wurde, wird auf die Wunde gelegt und darauf die aktive Elektrode angebracht Die inaktive Elektrode sollte circa 25 cm proximal zum Hautdefekt angebracht werden Für einen (nicht unterbrochenen) Gleichstrom wird eine Amplitude von 0,2-0,8 mA eingestellt Um die Resultate der Behandlung(en) (objektiv) beurteilen zu können, wird empfohlen: • die Wundoberfläche zu messen; • die Tiefe der Wunde zu bestimmen; • bei Anwesenheit von Mikroorganismen in der Wunde die Art dieser Mikroorganismen zu bestimmen; • jedes andere Merkmal der Wunde zu beschreiben; • die Wunde zu photographieren (vor Beginn der Elektrosti-mulation und danach einmal pro Woche); • die Ergebnisse nach jeder Behandlung zu notieren 8.3.2 TENS-Stromarten Auch TENS-Stromarten lassen sich zur Wundheilung einsetzen12'201 (Siehe auch Abb 21) Lundeberg[20' verwendete bei der Behandlung von Ulzera, postoperativen Wunden (Hautlappenoperation) und diabetischen Ulcus cruris einen alternierenden Rechteckimpuls mit einer variablen Phasendauer von 0,21,0 ms Für die erste Behandlung einer diabetischen, arteriellen und venösen Ulcera wird eine Phasendauer von 1,0 ms und einer Frequenz von 80 Hz eingestellt Die Amplitude sollte ein stark stechendes/kribbelndes Gefühl hervorrufen (sensorisch - bis an das motorische Reizniveau) Wenn dies für den Patienten zu schmerzhaft ist oder eine starke Hautirritation auslöst, kann die Phasendauer auf 0,2 ms verkürzt werden Da mit einem symmetrisch alternierenden Strom gearbeitet wird, spielt die Polarität in diesem Fall keine Rolle Die Elektroden werden folgendermaßen angebracht: a wenn die Sensibilität im Wundbereich intakt ist: eine Elektrode proximal und eine Elektrode distal zur Wunde, und zwar möglichst dicht am Wundrand; b bei einer gestörten Sensibilität im Wundbereich werden beide Elektroden proximal zur Wunde angebracht, und zwar dort, wo die Sensibilität noch intakt ist D 29 Die Behandlungsdauer beträgt 20-30 (60) Minuten und wird zweimal täglich in einem Intervall von Stunden durchgeführt Bei der Behandlung postoperativer Wunden, z.B ischämische Hautlappen, wird eine Phasendauer von 0,4 ms und eine Frequenz von 80 Hz verwendet Die Behandlungsdauer beträgt zweimal Stunden täglich Laut Lundebergs Veröffentlichungen wird die Heilung hierdurch beschleunigt und die Genesungsdauer kann sich sogar um 110% verkürzen Bei der Behandlung von Dekubituswunden wird zwar eine Phasendauer von 1,0 ms verwendet, aber eine niedrige Frequenz von Hz eingestellt Die Amplitude wird höher eingestellt; im Wundbereich müssen deutlich wahrnehmbare Kontraktionen auftreten (motorisches Reizniveau) Die Behandlungsdauer beträgt 20-30 Minuten und wird zweimal täglich in einem Intervall von Stunden wiederholt D 30 Indikationen und Kontraindikationen Das Kapitel vermittelt einen Überblick über alle möglichen Indikationen und Kontraindikationen der in diesem Buch beschriebenen Stromarten Ausgangspunkt hierbei waren, unter Berücksichtigung des technisch Machbaren, die phy-siotherapeutischen Ziele, z.B "Wiederherstellung des Mus-kelgefühl" oder "die Verbesserung der Durchblutung durch die Beeinflussung des Sympathikus", (Diagnostik oder Therapie) Die für eine bestimmte Indikation in Frage kommenden Stromarten werden in Kurzform wiedergegeben In diesem Zusammenhang werden die folgenden Abkürzungen verwendet: DD = 2/5 = G = Gl = DG = FS = IF = RS = JENS = 9.1 9.1.1 Diadynamischer Strom; Ultrareizstrom (2/5 oder Träbert); Gleichstrom (galvanischer Strom); Gleichstrom für die lontophorese (mittelfrequenter Gleichstrom 8000 Hz); Unterbrochener Gleichstrom; Faradischer Strom; Interferenzstrom (mittelfrequenter Strom 4000 Hz); Russian Stimulation (mittelfrequenter Wechselstrom 2500 Hz); TENS-Strom Indikationen Diagnostik Elektropalpation als Untersuchungsmethode für: Schmerzpunkte (G-DD-IF-TENS); Triggerpoints (G-DDIF-TENS); hyperästhetische Zonen (G-DD-IF-TENS); motorischer Reizpunkte (IF-TENS); l/t-Kurven (UG); die mehrfache Stimulation partiell denervierten Muskelgewebes (UG-FS) 9.1.2 Therapie A) Behandlung von Beschwerden, bei denen der Schmerz im Vordergrund steht (DD-2/5-IF-TENS): • Schmerzpunkte; • Triggerpoints; • hyperästhetische Zonen Mögliche Ursachen: Störungen des neurovegetativen Gleichgewichts, die zu Kreislaufstörungen und Störungen der Organfunktionen führen Posttraumatische und postoperative Erkrankungen, z.B.: - Kontusion - Distorsion - Luxation - Ruptur - durch Immobilisation verursachte Kontraktur rheumatische Erkrankungen, z.B.: - Arthrose, Spondylose; - Periarthritis, Bursitis, Tendinitis usw.; - Myalgien B) Behandlung von Erkrankungen, bei denen ein vegetatives Ungleichgewicht im Vordergrund steht (DD2/5-IF-TENS): • periphere Durchblutungsstörungen; • vegetative Syndrome U.a bei: SchulterVArmsyndrom; Raynaud-Syndrom; Buerger-Krankheit; Sudeck-Syndrom; neurologischen Erkrankungen; Myalgien C) Muskeltraining (UG-FS-IF-RS-TENS) Diese Therapie zielt ab auf: • die Wiederherstellung des Gefühls für Muskelanspannungen (postoperativ oder posttraumatisch); • Rehabilitation: die Zunahme der Muskelkraft bei Atrophie um die (aktive) Stabilität eines Gelenks zu verbessern; • Konditionserhaltung des Muskels (Atrophiebekämpfung) im Falle partieller oder vollständiger Denervation von Muskeln oder bei Immobilisation (UG-FS); D 31 • die Muskelstimulation im Falle einer Parese/Paralyse (Hemi-, Quadri- oder Paraplegie) (UGFS); • die Stimulierung des internen und externen Sphinkters bei der Behandlung von Harn- und Stuhlinkontinenz (IF-RS-TENS) D) Muskelstreckung (IF-TENS) Muskelverkürzung auf der Grundlage einer Hypertonie; Muskelverkürzung auf der Grundlage von Bindegewebsver-steifung E) lontophorese (G-GI) - Narben - Neuralgien - subkutane Fibrosierung (Dupuytren-Kontraktur) - Tendinitiden (Epikondylitis) - Wunden - Pilzinfektionen - Infiltrationen nach einer Injektion - Arthrose F) Wundheilung (G-GI-TENS) • schlecht verheilende Hautdefekte infolge peripherer Durchblutungsstörungen; • postoperative und posttraumatische Wunden Anmerkungen: für die meisten dieser Indikationen gilt, daß sowohl - als auch 2-Kanalanwendungen möglich sind 2-Kanalbehandlungen sind anwendbar: - zur Schmerzlinderung - zur segmenteilen Beeinflussung - bei beidseitigen Erkrankungen - bei der Diagnose und Behandlung von Triggerpoints - bei der kombinierten Behandlung - lokale Schmerzlinderung und Behandlung der damit zusammenhängenden Triggerpoints - Muskelstimulation eine bestimmte Indikation kann mit mehreren Stromarten behandelt werden Allgemein gilt, daß die Charakteristik der Stromart mit der jeweiligen Aktualität übereinstimmen muß ("sanfte" Stromarten, z.B Interferenz und biphasisch kompensierte Wechselströme bei Erkrankungen mit hoher Aktualität; Burst-TENS oder diadynamischer Strom (MF-Form) bei Erkrankungen mit niedriger Aktualität) 9.2 Kontraindikationen Allgemeine Kontraindikationen: • Fieber • Tumore • Tuberkulose • Widerstand des Patienten Absolute Kontraindikation: • Sensibilitätsausfall in der zu behandelnden Zone (im Zusammenhang mit der Warnfunktion des Schmerzes) Relative Kontraindikationen: • Hautdefekte und Sensibilitätsstörungen • lokale Entzündungsprozesse • Trombose (wegen des Embolierisikos) • Schwangerschaft (abdominal, lumbal) • Blutungsneigung • Herzschrittmacher (*) • Metallimplantate (falls der Patient ein unangenehmes Gefühl verspürt) D 32 Relative Kontraindikationen für TENS-Stromarten: • im Bereich des Sinus caroticus • Augen • Herzbeschwerden (Thoraxvorderseite) • zerebralvaskuläre Verletzungen (Kopf) * Bei TENS-Stromarten ist ein "on-demand"-Herzschritt-machereine absolute Kontraindikation 10 Behandlungsbeispiele 10.1 Einleitung Die Informationen dieses Kapitels lassen sich auf verschiedene Weise verwenden Am einfachsten und naheliegen-sten wäre es, die Beispiele zu "kopieren" und auf den jeweiligen Patienten zu übertragen 10.2 Beispiele Arthritische Beschwerden des Akromioklavikulargelenks Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : Schmerzbekämpfung : Rückenlage : Kathode direkt über den beiden Akromioklavikulargelenken anbringen zwischen den Schulterblättern auf dem Th1 – Th5-Niveau : 2-5-Strom (Träbert) : CC ::: 2Hz-5Hz ::: Toleranzgrenze : 10-15 Minuten : zweimal wöchentlich Alternative Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : JENS (biphasisch asymmetrisch kompensierte Pulsform) : CC : 100 Hz : 150-200 µs : 2-5 Hz ::: Toleranzgrenze : 10-15 Minuten : zweimal wöchentlich Gonarthritis /chondromalacia patella Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : Schmerzbekämpfung, : Langsitz : transversal : Diadynamisch (DF-CP) : CC :::::: sensorisch : 15 Minuten : zwei bis dreimal wöchentlich Alternative Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer : 2-Kanal-Burst-TENS : CC : 50-80 Hz : 50 JLIS : 2Hz ::: Toleranzgrenze : 15 Minuten Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich D 33 Kopfschmerzen Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : Schmerzlinderung : Sitz auf die Behandlungsliege : EL l : 2-5-Strom : CG ::::: : Toleranzgrenze : 10-15 Minuten : zweimal wöchentlich Alternative Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Anmerkung : bipolare Interferenz (4000 Hz) : CV (dynamische Applikation) : AMF 50-100 Hz ::::: sensorisch : jeden Punkt behandeln bis der Schmerz verschwunden ist : Verwendung einer Knopfelektrode um Triggerpunkte entlang des Okzipitalrandes zu lokalisieren Hypertonie der Nackenmuskulatur Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : Tonussenkung : Bauchlage : zwischen den Schulterblättern : 2-Kanal bipolare Interferenz (4000 Hz) : CG : AMF 50 Hz ::: 80 Hz : 1/1 : sensorische – motorische : 10 Minuten : dreimal wöchentlich Epikondylitis iateralis humeri Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : Stimulierung des lokalen Kreislaufs : Sitz : segmental und lokal : bipolare Interferenz (4000 Hz) : CG : AMF 80 Hz ::: 100 Hz : 1/301/30 : sensorisch : 15 Minuten : viermal wöchentlich Alternative D 34 Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus :TENS : CG :100 Hz : 100 jus : Hz ::- Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : motorischer Toleranzlimit : 10 Minuten : dreimal wöchentlich Behandlung von Herpes zoster Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : Blasenbildung vermindern / post-neuralgischen Schmerz vermeiden : Sitz : innerhalb des(der) zu behandelnden Dermatom(s)(e), und zwar derart, daß die Eruptionen zwischen die Elektroden fallen : diadynamischer Strom CP (zwischendurch umpolen) : CG :::::: sensorische : insgesamt 10 Minuten : täglich Raynaud-Syndrom Ziel des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : Verbesserung der Trophik Ausgangshaltung : Sitz : segmental und lokal : 2-Kanal-TENS (biphasisch asymmetrisch compensierte Pulsform) : CG : 10 Hz : 75 µs :::: sensorisch - motorisch : 20 Minuten : zweimal wöchentlich Ischialgie Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer BurstFrequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufjgkeit : Schmerzlinderung : Bauchlage : "EL IV" : TENS (biphasisch asymmetrisch, compensierte Pulsform) : CG : 100 Hz : 50 µs :::: sensorisch : 20 Minuten : dreimal wöchentlich Alternative Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : tetrapolare Interferenz : CG : AMF 100 Hz ::: 100 Hz : 1/30/1/30 : sensorisch : 15 Minuten : dreimal wöchentlich D 35 Claudicatio intermittens Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit : Normalisierung der orthosymphatischen Aktivität : Bauchlage : Kathode teilen, auf Hautsegment L1-L2 fixieren Anode segmental in Höhe von Th 10-L2 : 2-5-Strom (Träbert) : CG :::::: Toleranzgrenze : 10-15 Minuten : dreimal wöchentlich 10 Behandlung von Hyperhidrosis palmopiantaris Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungshäufigkeit Anmerkung : Normalisierung des Sympathikus : Sitz, mit den Russen in ein mit Wasser gefülltes Zwei-Zellenbad : Die Elektroden liegen auf den Boden von den Wannen, die Schämme werden auf die Elektroden gelegt, wobei die Füsse auf die Schwämme gestellt werden : mittelfrequenter Gleichstrom (8000 Hz zwischendurch umpolen) : CC :::::: sensorisch : insgesamt 16 Minuten : dreimal wöchentlich : Die Schwämme müssen mindestens 1,5 cm größer sein als die Behandlungsoberfläche 11 Muskeltraining des Musculus quadriceps femoris Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungsfrequenz Anmerkungen D 36 : Muskelkräftigung : Sitz auf die Behandlungsliege : proximal und distal auf die Muskulatur : Russian Stimulation : CG : 50 Hz ::::: Toleranzgrenze : bis zur Ermüdung des Muskels : täglich : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:2 - Trainierungsprogramm: 2/10/1/50 12 Muskelkräftigung des Musculus serratus anterior Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung : Muskelkräftigung : setzt sich : proximal und distal auf den Muskulatur Stromart : TENS (biphasisch asymmetrisch kompensierte Pulsform) Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : 50 Hz Phasendauer : 75µs Burst :Frequenz Modulation :Spektrummodus :Amplitude : motorische, bis zur Toleranzgrenze Behandlungsdauer : bis zur Ermüdung Behandlungsfrequenz : täglich Anmerkungen : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:4 Trainierungsprogramm: 2/7/1/25 13 Strecken des Musculus pectoralis major Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungsfrequenz : Strecken der nicht kontraktierten Strukturen : Rückenlage : proximal und distal auf die Muskulatur : TENS (biphasisch asymmetrisch kompensierter Impuls) : CC : 100 Hz : 100 µs :::: motorisch : bis zur gewünschten Verlängerung : täglich 14 Strecken des Musculus triceps surae Ziel Ausgangshaltung des Patienten Elektrodenanbringung Stromart Ausgangsmerkmal Frequenz Phasendauer Burst Frequenz Modulation Spektrummodus Amplitude Behandlungsdauer Behandlungsfrequenz Anmerkungen : Strecken der nicht kontraktierten Strukturen : Bauchlage : proximal und distal auf die Muskulatur : Russian Stimulation : CG : 100 Hz ::::: motorisch : bis zur gewünschten Verlängerung : täglich : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:1 - kein Trainierungsprogramm einstellen D 37 11 Terminologie und Erläuterung von Strombegriffen In dem Buch "Electrotherapeutic Terminology in Physical Therapy" wurde versucht, die elektrotherapeutische Fachsprache zu standardisieren In diesem Therapiebuch wurde darauf geachtet, daß dieser Norm - falls möglich - entsprochen wird Zur Verdeutlichung sind die neuen Begriffe nachfolgend aufgelistet Hinter jedem neuen Begriff steht der bisher gebräuchliche Begriff Amplitude Phasendauer/ Phasenzeit Phasenintervall Frequenzmodulation Gleichstrom Rate Impulsserie duty cycle : Intensität, Stromstärke : Impulsdauer/Impulszeit : Impulspause : Spektrum(variation) oder Spektrumfrequenz : galvanischer Strom : Verhältnis Strom - Pause einer : Verhältnis Phasendauer - Zyklusdauer eines Impulsstroms (neo)faradischer Strom : eine Variante des unterbrochenen Gleichstroms mit einer Phasendauer von ms und einem Phasenintervall von 19 ms mittelfrequenter Gleichstrom: Gleichstrom mit einem "duty cycle" von 95% und einer Frequenz von 8000 Hz Durchlaufzeit: Spektrumprogramm; die Zeit, in der eine Stromart ihre Frequenz ändert D 38 Literaturverzeichnis 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34 Alberts, P.D., Bakker, M.: Spierversterking door middel van middenfrequente wisselstromen Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, Nummer 10, S 318 ff., 1977 Bernards, J.A., Bouman, L.N.: Fysiologie van de mens Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, überarb Auflage, 1988 Besson, J.M., Chaouch, A.: Peripheral and Spinal Mechanisms of Nociception Physiological Reviews, Vol 67, Nr 1, Januar 1987 Carley, P, Wainapel, S.: Electrotherapy for Accelera-tion of Wound Healing; Low Intensity Direct Current Arch Phys Med Rehab., 66, S 443-446, 1985 Hogenkamp, M., Mittelmeijer, E., Smits, L, Stralen, C van: Interferentie therapie B.V Enraf-Nonius Delft, Niederlande, März 1988 Hoogland, R.: Spierversterken en spierrekken met elektrische stroom B.V Enraf-Nonius Delft, Niederlande, Oktober 1988 Howson, D.C.: Peripheral Nerve Excitability, Implica-tions for Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation "Physical Therapy, Vol 58, Nr 12, Dezember 1978 Janda, V: Muskelfunktionsdiagnostik, Muskeltest Untersuchung verkürzter Muskeln, Untersuchung der Hypermobilität Verlag Acco, Leuven, Belgien, 1979 Johnson, M.A., u.a.: Data on Distribution of Fibre Types in thirty six Human Muscles An Autopsy Study Journal of the Neurological Science, 18, S.111-129, 1973 Kaada, B.: Vasodilatation induced by Transcutaneous Nerve Stimulation in Periperal Ischemia European Heart Journal, 3, S 303-314, 1982 Khan, J.: Use of lontophoresis in Peyronie's Disease Physical Therapy, Nr 7, July 1982 Kloth, L.C., Feedar, J.A.: Acceleration of Wound Healing with High Voltage, Monophasic, Pulsed Current Physical Therapy, 68, S 503-508, 1988 Kots, Y.M.: Lectures and Laboratory Periods Symposium on Electrostimulation of Skeletal Muscles Concordia University, Montreal/Quebec, Kanada, 6.-15 Dezember 1977 Kovanen, V, Suominen, H., Heillinen, E.: Collagen of SlowTwitch and FastTwitch Muscle Fibres in Different Types of Rat Skeletal Muscle Eur J Appl Physiol., 52,5.235-242, 1984 Kuo, K.H.M., Ciamann, H.: Coactivation of Synergistic Muscles of Different Fibre Types in Fast an Slow Contractions American Journal of Physical Medicin, Vol 60, Nr 5, S 219-238, 1981 Kousemaeker, E.A.M., Aarts, N.J.M., Kuy, A van der: De behandeling van siecht genezende wenden met behulp xanthinolnicotinaat Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, Nr 6, S 174-178, 1974 Levine, J.D., Coderre, T.J., Basbaum, A.I.: Procee-dings of the Vth World Congress on Pain Eisevier Science Publishers B.V (Biomedical Division), 1988 Lullies, H.,Trincker, D.: Taschenbuch der Physiologie II Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, Auflage, 1973 Lullies, H.: Elektrophysiologische Voraussetzungen der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie Elektromedizin, Band6, Nr 2, 1961 Lundeberg, T., Kjartansson, J., Samuelsson, J.: Effect of Electrical Nerve Stimulation on Healing of Ischae mic Skin Flaps The lancet, S.712-714, September 1988 Melzack, R., Wall, P.D.:Pain Mechanisms: A New Theory Science 150, S 971-979, November 1965 Niele, R.: Behandelprotocol Endomed CV 405 B.V Enraf-Nonius Delft, Niederlande, Dezember 1989 Ottoson, D., Lundeberg, T, Pain Treatment: A Practi-cal Manual by Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Springer Verlag Berlin, 1988 Pouliart, C.: De elektrische weerstand van de huid Belgisch Tijdschrift voor Reumatologie en Fysische Geneeskunde, Vol 29, Fase 2, S 64-79, 1974 Pronk, N.: Het twee (vier)cellenbad bij de behandeling van Hyperhydrosis Palmoplantaris Nederlands Tijd schrift voor Fysiotherapie, Vol 96, Nr 6, S.120-121, 1986 Sato, A., Schmidt, R.F.: Somatosympathetic Reflexes: Afferent Fibres, Central Pathways, Discharge Charac-teristics Physiological Reviews, Vol 53, Nr 4, S.916-947, Oktober 1973 Sjölund, B.H., Eriksson, M.B.E.: Endorphins and An-algesia Produced by Peripheral Conditioning Stimula tion Advances in Pain Research and Therapy, Vol.3, 1979 Steuernagel, O.: Skripten zur Elektrotherapie, Band II, Heidelberger Reprographie A Grosch KG, Eppelheim b Heidelberg, 1978 Stralen, C.J.C van: Transcutane elektrische prikke-ling bij Claudicatio Intermittens Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, Vol 94, nr 11, blz 226, 1984 Wheeler, P.C., Wolcott, L.E., Morris, J.L., Spangler, M.R.: Neural Considerations in The Healing of Ulcerated Tissue by Clinical Elektrotherapeutic Application of Weak Direct Current Findings and Theory NeuroElectric Research, 1970 Wolcott, L.E., Gault, W.R., Gatens, P: Acceleration of Healing Rate in ischaemic Skin Ulcers with Low Intensity Direct Current (LIDC) Lesung am 14 Juni 1972, Las Vegas Wolf, S.L.: Perspectives on Central Nervous System Responsiveness to Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Physical Therapy, Vol 58, Nr 12, Dezember 1978 Yaksh, T.L.: Substance-P Release from Knee Joint Afferent Terminals: Modulation by Opioids Brain Re search, 458, S.319-324, 1988 Zimmermann, M.: Pain Mechanisms and Mediators in Osteoarthritis Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vol 18, Nr 4, Suppl 2, S.22-29, 1989 Zutphen, H.C.F van, Stralen, C.J.C van, Pols, P, Bernards, J.A Kolle, LF.J.Th.M., Rens, P.P.Th.G van: Nederlands Leerboek der Fysische Therapie in engere zin Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, dritte Auflage, 1986 D 39