BENH AN VA

BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH: Họ tên: HỒ TRƯỜNG P Giới tính: nam Năm sinh: 1976 (38 tuổi) Nghề nghiệp: buôn bán thuỷ hải sản Địa thường trú: Phú Thuận, Phú Tân, Cà Mau Địa tạm trú tháng nay: Q.Thủ Đức, Tp.HCM Giường : Khoa: Nhiễm Việt Anh Ngày nhập viện: 21h25 16/9/2014 Ngày làm bệnh án: 7h45 17/9/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Hôn mê Bệnh viện Thủ Đức chuyển với chẩn đoán viêm màng não mủ III BỆNH SỬ: bệnh sử 37 ngày Người khai bệnh: vợ sống địa với bệnh nhân N1-N14, BN than nhức đầu âm ỉ, liên tục, không rõ có sốt hay không BN tự mua thuốc không rõ loại uống bớt nhức đầu âm ỉ kéo dài Không ghi nhận vấn đề tiêu phân lỏng hay tiểu gắt buốt, nôn ói N15-N29, BN nghỉ việc quê, tạm trú Q Thủ Đức, Tp Hồ Chí Minh tìm việc khoảng tuần thấy nhức đầu từ cơn, kéo dài khoảng 20 phút, cách khoảng nửa tiếng, BN than đau âm ỉ, không rõ có sốt hay không, kèm nôn ói 2-3 lần/ ngày, không liên quan đến bữa ăn, dịch thức ăn lượng vừa không lẫn đàm máu BN khám nhập bệnh viện Thủ Đức, chẩn đoán Viêm xoang, điều trị không rõ tuần Thấy nhức đầu tăng dần cường độ đau, không tin tưởng điều trị, BN xin xuất viện điều trị bs tư bên ngoài, cho thuốc uống không rõ loại giảm đau đầu, giảm sốt vài ngày sau đau đầu lại với cường độ tăng lúc trước N30-N36, BN nôn ói 3-4 lần/ ngày, dịch thức ăn lượng không lẫn đàm máu, không liên quan đến bữa ăn, nhức đầu tăng dần, liên tục, kèm sốt không rõ nhiệt độ  nhập bệnh viện Thủ Đức, chẩn đoán Viêm màng não mủ N33, BN thực chọc DNT với kết DNT (TB 610 / uL, BC 600 /uL, HC 10 /uL, Neu 60%, Lym 40%, protein 0.1 g/L, Glucose DNT/ máu 1.88/9.62), CTM ( BC 16 K/uL), Neu 86.9%, Hct 30.9%, TC 265 K/uL), MRI sọ não tuyến trước chụp N34: Không có chèn ép não thất, đẩy lệch cấu trúc đường giữa, cấu trúc bất thường BN điều trị với kháng sinh Ceftazidim Vancomycin Trong trình điều trị, BN thấy nhức đầu tăng dần, liên tục, không giảm N37, BN chọc DNT lần 2, giường nằm nghỉ 2h, không nôn ói, BN hôn mê, suy hô hấp cấp, đặt nội khí quản  chuyển Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trong suốt trình diễn tiến bệnh, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không ho, không sổ mũi *Tình trạng lúc nhập viện: BN mê, Glasgow 5đ (E1M3V1) NĐ 38.5oC M 100 l/ph HA 140/80 mmHg NT 32 l/ph, SpO2 99% thở máy Đồng tử bên # 2.5mm Phản xạ ánh sáng dương tính Da mắt vàng, tăng tiết đàm Cổ mềm, Kernig dương tính, không yếu liệt Phổi rales ứ đọng bên, đặt nội khí quản thở oxy l/ph Bụng mềm, gan to 1cm hs (P) Lách không sờ chạm * Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám: BN thở khò khè qua nội khí quản SpO2 dao động 94 – 96% Được truyền Lactate Ringer tiêm kháng sinh Ceftriaxone 1g, hút đàm IV TIỀN CĂN Bản thân: Không ghi nhận tiền bệnh lý nội ngoại khoa, đái tháo đường hay tăng huyết áp Không ghi nhận tiền mắc lao phổi hay HIV, không ghi nhận tiền bệnh lý huyết học, máu ác tính Không ghi nhận tiền bệnh lý thần kinh hay rối loạn vân động trước Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc hay thức ăn Hút thuốc gói.năm Uống rượu bia lượng vừa Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường di truyền hay huyết học Không ghi nhận bệnh lý tim mạch, tiểu đường hay tăng huyết áp V DỊCH TỄ HỌC Khoảng tháng chưa ghi nhận BN đâu xa, lên rừng không tiêm chích hay truyền máu, chưa bị sốt rét trước Không ghi nhận tiếp xúc với người bị bệnh lao, không điều trị corticoid hay thuốc suy giảm miễn dịch kéo dài Không ăn đồ ăn tái cá, tôm, ốc,… Gần khu vực sinh sống (Phú Thuận, Cà Mau) có hàng xóm nuôi chim bồ câu cách nhà 40m trục đường lại thường xuyên, BN hay qua chơi thường xuyên Không có trại chân nuôi gia súc Có ao, ruộng nuôi tôm cá Gần không bị động vật (chó, trâu, bò, heo, ngựa, chuột ) cắn Gần không tiếp xúc với cống rãnh Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Tổng trạng: trung bình, sụt 17kg tuần Da: không loét, không ngứa, không sang thương Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực Hô hấp: hết ho, bớt nặng ngực khó thở Tiêu hoá: không đau bụng, cầu phân vàng đóng khuôn Niệu- sinh dục: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt, không bí tiểu Cơ – xương – khớp: không sưng đau khớp, vận động bình thường Thần kinh: bình thường 10 Nội tiết: không ghi nhận bất thường VII KHÁM ( 7h15 17/9/2014) Tổng quát: Bệnh nhân hôn mê, Glassgow: E2M5V đặt nội khí quản Sinh hiệu: M 110 l/ph, rõ HA 130/70 mmg NĐ 38.5 oC NT 24 l/ph, SpO2 99% thở máy Tổng trạng trung bình (BMI = 29.04 , CN 60 kg, CC 1m60 ) Da niêm hồng nhạt, kết mạc mắt vàng Không phù, không dấu xuất huyết, hạch ngoại vi không sờ chạm Các quan khác: a Đầu mặt cổ: Đầu đối xứng, không dị dạng bất thường Cổ không u cục bất thường, tuyến giáp không to Mắt không lồi b Hệ hô hấp: Lồng ngực cân đối, không u sẹo, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rales c Tuần hoàn: Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T) diện đập 1x2 cm2 T1, T2 rõ, âm thổi bệnh lý, nhịp tim 110 l/ph Mạch tứ chi mềm mại nảy rõ, CRT < 2s Không có tuần hoàn bàng hệ d Tiêu hoá: Không to bè chướng căng, không tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gõ trong, gan to chiều cao gan # 12cm đường trung đòn (P) Lách không sờ chạm Nhu động ruột l/phút e Tiết niệu: Không có điểm đau niệu quản Cầu bàng quang âm tính Chạm thận âm tính f Cơ xương khớp: Giảm trương lực bên Sức 1/5, không biến dạng khớp Thần kinh Phản xạ ánh sáng kém, đồng tử bên # 2.5 mm Soi đáy mắt không phù gai thị Cổ gượng, Kernig âm tính, Brudzinski âm tính Phản xạ mắt búp bê chậm Nhân trung không bị kéo lệch, không rãnh mũi má bên Babinski âm tính, Hoffman âm tính Không dấu thần kinh định vị VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nam, 38 tuổi, nhà Phú Thuận, Phú Tân, Cà Mau, nhập viện hôn mê, ngày 38 BN có vấn đề: - Hôn mê (Glassgow: E2M5V đặt nội khí quản) - Sốt - Hội chứng màng não - Trương lực giảm - Vàng mắt nhẹ - Niêm nhạt - Gan to - Đã điều trị kháng sinh Ceftaxidim, Ceftriaxone, Vancomycin - MRI sọ não tuyến trước không thấy bất thường Tiền căn: - Uống rượu bia lượng nhiều Dịch tễ:- Buôn bán thuỷ hải sản - Gần khu vực sinh sống có hàng xóm nuôi chim bồ câu - Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B IX BIỆN LUẬN LÂM SÀNG BN nam 38 tuổi nhập viện hôn mê, ngày thứ 38 Có thể nghĩ đến nguyên nhân tổn thương nguyên phát não rối loạn toàn thân + Tổn thương nguyên phát não: gồm nhóm nhiễm trùng không nhiễm trùng Không nhiễm trùng: - Không nghĩ đến chấn thương sọ não bệnh nhân chấn thương, tiền va chạm vùng đầu Không nghĩ đến tai biến mạch máu não bệnh nhân tiền đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh cảnh kéo dài đội ngột diễn tiến ngày không âm ỉ kéo dài tháng - BN bị nhức đầu âm ỉ kéo dài nên ta nghĩ đến khối u nhu mô não gây nhức đầu mạn tính Tuy nhiên bệnh nhân lại sụt cân khoảng thời gian gần đây, dấu thần kinh định vị, MRI chụp N34 cho thấy chèn ép não thất, đẩy lệch cấu trúc đường nên ta loại trừ - BN nhức đầu mạn tính kèm sốt, sốt không cao, dấu thần kinh định vị tiền bệnh lý tim mạch trước nên nghĩ tới bệnh cảnh áp xe não MRI tuyến trước không thấy khối apxe nên loại trừ - BN bị hôn mê, suy hô hấp cấp diễn sau chọc DNT 2h, bệnh nhân có cải thiện tri giác, không nghĩ tai biến tụt não chọc DNT sau chọc dò Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: - NV, bệnh nhân có sốt nhức đầu kéo dài tăng dần theo thời gian, lại có hội chứng màng não ( nhức đầu, nôn ói, cổ gượng) làm ta nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Bệnh sử kéo dài tháng với triệu chứng nhức đầu tăng dần làm ta nghĩ đến nhóm bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương bán cấp bao gồm: lao màng não, viêm màng não nấm, viêm màng não ký sinh trùng BN tiền bị lao màng phổi, không sử dụng corticoid kéo dài, không tiền HIV hay suy giảm miễn dịch, bệnh lý máu ác tính, sốt lại không rõ ràng Ngoài ra, gần khu vực môi sinh trước phát bệnh có hàng xóm nuôi chim bồ câu cách nhà 40m trục đường lại thường xuyên, BN không thường qua chơi hay trực tiếp nuôi chim bồ câu, gợi ý đến tác nhân viêm màng não nấm nhiều lao màng não BN thói quen ăn thức ăn tái sống tôm cá ốc ký chủ ký sinh trùng, viêm màng não ký sinh trùng gặp nên ta nghĩ - BN nhức đầu nhiều mạn tính tháng, có vàng da, gan to hội chứng màng não, BN làm nghề nuôi bắt thuỷ sản, có nhiều ao ruộng Cà Mau yếu tố dịch tễ, bệnh nhân nhức đầu nhiều dội, có dấu màng não nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm Leptospira giai đoạn II (viêm màng não vô trùng, đặc trưng cho giai đoạn miễn dịch phản ứng kháng nguyên – kháng thể) Tuy nhiên bệnh cảnh kéo dài kèm sốt kéo dài không rõ ràng giai đoạn cấp, vàng da nhẹ, không đau nhức cơ, đau khớp, không sung huyết kết mạc mắt, vàng da vàng sậm không vàng chói, biểu suy thận nên nghĩ tới - Nhưng không loại trừ viêm màng não mủ cụt đầu trước dùng kháng sinh không rõ loại nghĩ bệnh cảnh kéo dài âm ỉ + Do rối loạn toàn thân: - Không nghĩ ngộ độc bệnh nhân không dùng thuốc độc trước bị hôn mê, thuốc kích thích thần kinh thuốc gây nghiện, chống trầm cảm, động kinh, ma tuý,… lâm sàng không thấy đồng tử co nhỏ đinh ghim - Nguyên nhân chuyển hoá * Không loại trừ nhiễm trùng huyết không rõ ngõ vào bệnh nhân có bệnh cảnh kéo dài âm ỉ, có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nghĩ bệnh nhân có hội chứng màng não làm ta hướng tới bệnh cảnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nhiều * Không loại trừ bệnh cảnh tăng/hạ đường huyết gây hôn mê nghĩ tới bệnh nhân tiền đái tháo đường, sử dụng insulin Cần tầm soát đường huyết để kiểm tra * Không nghĩ đến bệnh cảnh hạ Na máu gây hôn mê bệnh nhân có nôn ói không nhiều trước gây muối- nước * Nghĩ đến bệnh cảnh thiếu oxy ứ đọng CO ứ đọng đàm nhớt gây suy hô hấp cấp tri giác cải thiện sau hút đàm, nhịp thở ổn trở lại Không loại trừ có tổn thương phổi nấm gây tắc nghẽn suy hô hấp, bệnh diễn tiến nhanh, cần cấy BAL để kiểm tra - Nguyên nhân nội tiết * Không nghĩ đến suy thượng thận cấp suy thượng thận cấp bệnh lý nội khoa cấp tính, diễn tiến nhanh, có biểu tăng thân nhiệt nhanh chóng, ý thức tăng dần kèm hạ huyết áp, vã mồ hôi, mệt lã Bệnh nhân lại tiền bị Addison hay điều trị Corticoids kéo dài * Không nghĩ đến bệnh lý tuyến giáp Bệnh nhân biểu tình trạng cường giáp: mạch nhanh, hồi hộp, trước có thay đổi tính tình, da nóng ẩm, sụt cân nhanh dù ăn nhiều nên không nghĩ đến bệnh cảnh bão giáp Không nghĩ tới bệnh cảnh hôn mê suy giáp thường kèm theo co giật, thân nhiệt giảm nặng, thở chậm, truỵ tim mạch * Tình trạng suy tuyến yên thường biểu thiếu hormon dẩn đến rối loạn nội tiết thiếu LH, FSH gây bất lực nam giới, thiếu TSH dẫn đến suy giáp, thiếu ACTH gây suy tuyến thượng thận, thiếu GH gây hạ đường huyết BN tình trạngtrên nên ta loại trừ - BN nhức đầu bệnh cảnh sốt cao Dù không ghi nhân bệnh nhân có đến vùng dịch tễ sốt rét thời gian gần đây, tiền dùng chung kim tiêm, truyền máu, hay bị sốt rét trước Tuy nhiên Việt Nam vùng dịch tễ lưu hành sốt rét nên cần chẩn đoán phân biệt Ở bệnh nhân có vàng da, vàng mắt, hội chứng màng não nên ta nghĩ đến chẩn đoán sốt rét ác tính thể não, thể vàng da BN có vàng da vàng mắt nhẹ, xuất hiện, gan to mấp mé bờ sườn (chiều cao gan 12cm), bệnh nhân chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B, nên cần tầm soát huyết viêm gan siêu vi, nghĩ đến Bệnh nhân hội chứng suy tế bào gan hay tăng áp tĩnh mạch cửa bệnh lý xơ gan nên không nghĩ đến nhiều bệnh cảnh viêm gan siêu vi Có thể nguyên nhân gây vàng da thuốc X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Viêm màng não nấm, ngày 38 XI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Lao màng não, ngày 38 Viêm màng não KST, ngày 38 Nhiễm Leptospira, ngày 38 Viêm màng não mủ cụt đầu, ngày 38 Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào, ngày 38 Sốt rét ác tính thể não, thể vàng da, ngày 38 Hôn mê nguyên nhân chuyển hoá XII CẬN LÂM SÀNG *Cận lâm sàng đề nghị: Công thức máu, ion đồ máu (Na+, K+, Cl-), men gan AST/ALT/GGT, TPTNT BUN, Creatinin máu, Bilirubin TP, Bilirubin TT, đường máu, taux de prothrombin Cấy máu tìm VT, cấy BAL tìm nấm ELISA tìm dấu ấn huyết viêm gan siêu vi ( HbsAg, IgM anti Hbc, anti HCV, anti HAV, anti HEV), huyết vi ngưng kết MAT kháng thể Leptospira Test nhanh tìm kháng nguyên KST Sốt rét, test nhanh thử HIV Chọc DNT, phân tích DNT Cấy DNT tìm vi trùng, vi nấm, soi DNT tìm vi khuẩn BK, tìm nấm, thử LFA X-quang phổi thẳng, Siêu âm bụng tổng quát *Kết quả: + CTM 16/9/2014 BC 16.9 K/uL NEU 91.4 % 15.4 K/uL EOS 0.04 % 0.01 K/uL LYM 2.7 % BASO 0.4% 0.07 K/uL 0.46 K/uL MONO 5.43 % 0.92 K/uL HC 3.1 M/uL Hgb 9.66 g/dL Hct 28.3% MCV 91.3 fL MCH 31.2pg MCHC 34.2g/dL RDW 12.4% TC 371 k/uL + Đường máu mao mạch 16/9/2014 169 mg% + Ion đồ máu 16/9/2014 Na+ 122 mmol/L K+ 3.88 mmol/L Cl- 85.2 mmol/L + Sinh hoá máu 16/9/2014 BUN mmol/L Creatinin 83 umol/L + Chức đông máu 17/9/2014 TQ 13.7s TQ% 93% + Men gan 16/9/2014 AST 36 U/L ALT 72 U/L GGT 584 U/L Bilirubin TP 59.5 mmol/L Bilirubin TT 38.1 mmol/L + Khí máu động mạch 16/9/2014 pH 7.5 pO2 156mmHg pCO2 30.9 mmHg Beef 1.8 mmol/L lactate KMĐM 1.19 mmol/L + Test nhanh tìm kháng nguyên KST Sốt rét (-) + Huyết chẩn đoán viêm gan HbsAg (-) anti HBc (-) Anti HCV (-) + Test nhanh thử HIV (-) + X-quang phổi thằng 17/9/2014: Mờ nhẹ cạnh rốn phổi bên HCO3- 21.8 mmol/L + Siêu âm bụng 17/9/2014: Gan to chiều cao 14.8 cm, bờ đồng nhất, bệnh lý gan mật siêu âm + Dịch não tuỷ 17/9/2014 Màu mờ, ánh hồng, áp lực mở > 40 cmH2O BC 524/mm3 HC 6000/mm3 Đa nhân 58% Đơn nhân 41%, không thấy Eos Protein 0.56g/L Glucose DNT/máu 3.29 mmol/L / 11.74 mmol/L Lactate 6.68 mmol/L Soi DNT thấy tế bào nấm hạt men vách dày chiết quang, LFA (+) + Cấy máu tìm VT 16/9/2014 âm tính + Cấy DNT tìm VT 17/9/2014 âm tính + Cấy DNT tìm nấm 17/9/2014 dương tính : C neoformans + Cấy BAL 16/9/2014 dương tính nấm C albicans  Cấy định lượng 17/9/2014 âm tính XIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: Test nhanh KN KST SR âm tính  loại trừ chẩn đoán Sốt rét ác tính thể não, thể vàng da Cấy máu tìm không thấy VT, bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp không thấy sốt cao rầm rộ nên loại trừ Ngoài không thấy lactate máu tăng không nghĩ đến bệnh cảnh toan chuyển hóa nhiễm trùng huyết CTM cho thấy BC tăng cao 16.9 K/uL với NEU chiếm ưu nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Chọc DNT thấy áp lực dịch não tuỷ tăng cao >40 cm H 2O BC tăng cao, đường giảm, đạm tăng, soi thấy tế bào nấm hạt men, LFA (+), cấy DNT thấy C neoformans nên kết luận viêm màng não nấm C.neoformans (không nghĩ tới ký sinh trùng EOS không tăng, không nghĩ tới Leptospira lympho không tăng ưu biểu viêm màng não nước trong) Dịch cấy BAL dương tính định danh C albicans định lượng lại âm tính chứng tỏ kết định danh sai lệch, không ý nghĩa KM ĐM cho thấy pH>7.5, kèm theo pCO2 < 35 mmHg cho thấy tình trạng kiềm hô hấp, HCO3 - dự đoán = 22 - 2(40 – 30.9)/10 = 20, gần HCO3- thực tế Do tăng thông khí Siêu bụng tổng quát cho thấy gan to 14.8cm, bờ đồng nhất, lâm sàng có vàng da vàng mắt, huyết chẩn đoán viêm gan siêu vi âm tính với HBV, HCV, men gan thấy AST tăng, đặc biệt GGT tăng cao 584 U/L nên cần theo dõi tình trạng viêm gan rượu BN có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào kèm niêm nhạt, C.neoformans nấm hệ thống ức chế tuỷ xương hệ tạo máu, cần theo dõi sát thiếu máu XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm màng não nấm C.neoformans Theo dõi viêm gan rượu XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Điều trị thuốc kháng nấm: amphotericin B (phác đồ tối ưu tuần amphotericin B, tuần Fluconazole) Theo dõi điều trị nâng đỡ Theo dõi biến chứng tăng áp lực nội sọ (nhức đầu tăng dần), chọc DNT giải áp, xem xét phối hợp desamethasone để giảm áp lực DNT Theo dõi tác dụng phụ thuốc amphotericin B (rét run, sốt đau cơ, đau khớp, thiếu máu, rối loạn tiêu hoá, thiếu máu, suy thận) Theo dõi biến chứng thiếu máu, truyền máu Hgb < g/dL Theo dõi men gan AST, GGT Theo dõi M, NĐ, NT, Tri giác/6h Chăm sóc cấp I [...]...Siêu bụng tổng quát cho thấy gan to 14.8cm, bờ đều đồng nhất, trên lâm sàng có vàng da vàng mắt, huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi âm tính với HBV, HCV, men gan thì thấy AST tăng, đặc biệt GGT tăng cao 584 U/L nên cần theo dõi một tình trạng viêm gan do rượu BN có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào kèm niêm nhạt, có thể do C.neoformans là một nấm hệ thống ức chế tuỷ xương hệ... thiếu máu đẳng sắc đẳng bào kèm niêm nhạt, có thể do C.neoformans là một nấm hệ thống ức chế tuỷ xương hệ tạo máu, cần theo dõi sát thiếu máu XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm màng não do nấm C.neoformans Theo dõi viêm gan do rượu XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Điều trị thuốc kháng nấm: amphotericin B (phác đồ tối ưu 2 tuần amphotericin B, 8 tuần Fluconazole) Theo dõi và điều trị nâng đỡ Theo dõi biến chứng tăng áp lực nội... Theo dõi tác dụng phụ của thuốc amphotericin B (rét run, sốt đau cơ, đau khớp, thiếu máu, rối loạn tiêu hoá, thiếu máu, suy thận) Theo dõi biến chứng thiếu máu, truyền máu khi Hgb < 8 g/dL Theo dõi men gan AST, GGT Theo dõi M, NĐ, NT, Tri giác/6h Chăm sóc cấp I