RỐI LOẠN TRI GIÁC-CẤP CỨU THẦN KINH

RỐI LOẠN TRI GIÁC Cấp Cứu Thần Kinh THAY ĐỔI TRI GIÁC • Sự thay đổi đáp ứng phù hợp theo tuổi kích thích từ môi trường xung quanh • Các hình thái khác – Rối loạn nhận thức – nhầm lẫn hay mê sảng – Giảm ý thức – ngủ lòm, li bì hay hôn mê • Nhiều nguyên nhân – cấu trúc, chuyển hóa • Mục tiêu – Điều trò tổn thương nguyên phát – Ngăn ngừa tổn thương thứ phát – thiếu oxy hay phù não Rối loạn tri giác A B C -O2, NKQ không ổn đònh sinh hiệu hay GCS ≤ -Monitor nhòp tim -lập đường truyền, truyền dòch hạ huyết áp Glucose -chemstrip -Neonates - D10W - 2.5 - mls/kg -D25W - 2-4 mls/kg Consider Naloxone Assess LOC Cranial Nerves Focal Deficits < yo - 0.1 mg/kg > yo - mg AVPU( alert, verbal,pain, unresponsive) Glasgow Coma Score Pupils - size & reactivity, movement Motor, Sensory, DTR Thang điểm Glasgow • Mở mắt – – – – Tự nhiên Khi gọi Khi kích thích đau Không mở mắt • Đáp ứng ngôn ngữ – – – – – Có đònh hướng / thầm hay bập bẹ Nhầm lẫn / Quấy khóc Những từ không thích hợp / khóc đau m vô nghóa / rên rỉ đau Không đáp ứng • Đáp ứng vận động – – – – – Thực tốt y lệnh / vận động tự phát bình thường Đáp ứng kích thích đau Tư co gập Tư duỗi Không đáp ứng Những thay đổi sinh lý bệnh nhằm giúp xác đònh nguồn gốc mức độ tổn thương não • • • • Thay đổi hô hấp Kích thước phản ứng đồng tử Vận động mắt tự phát kích thích Đáp ứng vận động Các triệu chứng hô hấp • Ngưng thở sau hô hấp sâu – Ngưng thở 10 – 30 giây sau thở sâu – Tổn thương não trước • Kiểu thở Cheyne-Stokes – Ngưng thở kiểu crescendo-decrescendo – Do chuyển hóa hay thoát vò thần king trung ương • Tăng thông khí thần kinh trung ương – Tăng thông khí với PO2 bình thường PCO2 thấp – CHÚ Ý- tăng thông khí kiểu Kussmal toan chuyển hóa- – Tổn thương não • Apneustic Breathing – Hít vào ngắn ngưng thở – Nhồi máu cầu não chuyển hóa Pupillary Patterns in Coma Vận động mắt thứ phát • Phản xạ mắt búp bê – Giữ mí mắt mở di chuyển đầu nhanh sang hai bên – Sự kết hợp vận động mắt bình thường (+) đối diện với chiều di chuyển đầu (mắt liếc) – Hai mắt cố đònh bất thường di chuyển theo đầu (-) • Phản xạ mắt tiền đình – Cho nùc lạnh vào ống tai – Rung giật nhãn cầu bình thường với chiều chậm hướng phía tai bò kính thích (thân não nguyên vẹn) – Khi bất thường hai mắt lệch phía mắt bò kích thích lâu phút Thăm khám vận động • Đánh giá sức cơ, trương lực tính đối xứng • Đáp ứng với kích thích – Khu trú – đẩy tác nhân gây đau – Rút lui – rút khỏi tác nhân kích thích – Tư bất thường • Mất vỏ • Mất não • Nằm bất động Rối loạn tri giác A B C -O2, NKQ chưa ổn hay GCS ≤ -theo dõi sát tim mạch -đường truyền tónh mạch, dòch truyền hạ HA Glucose -chemstrip -Sơ sinh - D10W - 2.5 - mls/kg -D25W - 2-4 mls/kg Consider Naloxone < tuổi - 0.1 mg/kg > tuổi - mg AVPU( alert, verbal,pain, unresponsive) Đánh giá rối loạn Thang điểm Glasgow tri giac Tổn thương dây Đồng tử – kích thước, phản ứng vận động Vận động, cảm giác, DTR thần kinh sọ Ngộ độc • A - airway (đường thở) • B - breathing (hô hấp) • C - circulation and iv access (tuần hoàn đường truyền TM) • D - decontaminate (loại bỏ độc chất) • E - enhance excretion (tăng thải độc chất) • F - find and antidote (tìm độc chất sử dụng antidote Hội chứng ngộ độc phức hợp triệu chứng đặc hiệu loại ngộ độc • Thuốc phiện – Suy hô hấp – Hôn mê – Đồng tử co nhỏ • Thuốc chống trầm cảm vòng – Hôn mê – Nhòp tim nhanh - QRS > 100 msec, loạn nhòp – Hội chứng Anticholinergic • Phosphates hữu / cholinergics – Tăng tiết đàm nhớt, co thắt phế quản – Tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi – Nôn ói, tiêu chảy – Đồng tử co nhỏ – Nhòp tim chậm • Anticholinergics – Da khô đỏ – Dãn đồng tử – Nhòp tim nhanh – Bí tiểu, ứ trệ dày – Mê sảng • Rối loạn thần kinh giao cảm – Lo lắng – Nhòp tim nhanh, tăng HA – Tăng thân nhiệt Xử trí bệnh nhân ngộ độc • Ổn đònh ABC bệnh nhân • Đánh giá lại thường xuyên tình trạng bệnh nhân thay đổi nhanh • Kiểm tra đường huyết, xem xét naloxone • Tìm soát co giật • ECG, Ion đồ, anion gap, osmolar gap • Đánh giá việc sử dụng thuốc • Điều trò nâng đỡ Loại bỏ độc chất • Đường uống – Than hoạt – có hiệu sủ dụng • Dài có hội chứng anticholinergic • ASA – Gây ói – không gíup ích • Không làm trống dày hoàn toàn • Nguy viêm phổi hít có rối loạn tri giác – Rứa toàn ruột với glycol electrolyte • Hít – Oxy dãn phế quản • Da – thuốc trừ sâu phospho hữu Tăng thải độc chất • Bẫy ion – Kiềm hóa nước tiểu – uống salicylate • Lợi tiểu trung tính – Truyền điện giải lượng lớn +/- lợi tiểu – Ngộ độc Lithium • Than hoạt đa liều – Loại bỏ thuốc nhờ vào chu trình gan ruột – Theophylline, phenobarbital, carbamezepine • Lọc máu – Methanol, ethylene glycol, ASA, lithium Chất đối kháng Thuốc trừ sâu Anticholinesterase - atropine Acetaminophen - n-Acetylecystine B-blockers - glucagone Carbon monoxide - oxygen • Thuốc chống trầm cảm vòng – NaHCO3 • • • • • Iron - deferoxamine • Methanol and ethylene glycol - alcohol • Thuốc phiện - naloxone Đái tháo đường nhiễm ceton Đái tháo đường nhiễm ceton • Thiếu insulin – ngăn cản glucose vào tế bào • Phân giải lipid - ketoacids • Toan hoá – di chuyển K+ ngoại bào – thải nước tiểu • Tăng đường huyết – gây lợi tiểu thẩm thấu đưa đến nước nặng • Catacholamines – tăng tiết mồ hôi tim nhanh • Toan chuyển hóa – thở nhanh – kiềm hô hấp bù trừ • Ketones – thường gây nôn ói đau bụng • Cuối đưa đến nước nặng sốc tạo nhiều a lactic làm nặng tình trạng toan chuyển hóa nhiễm ceton có sẵn • Một bệnh nhân tiểu đường nhiễm ceton thiếu khoảng – 100 mls/kg nước – mEg/kg Kali Rối loạn tri giác Thở Kussmal, thở mùi ceton, nước Đường huyết bình thường, không sốt Ngộ độc Chuyển hóa Đường huyết Tiểu đường Kiểm soát Đường huyết bình thường, có sốt Viêm màng não Nhiễm trùng huyết Đường huyết, giai đoạn cấp Ion đồ, HCO3- , anion gap pH - Khí máu Ketones nước tiểu ECG Tìn nhiễm trùng hay yếu tốkích hoạt khác Điều trò DKA Không shock Shock Normal saline 20cc/kg công đến ổn đònh Normal saline 20 cc/kg 1-2 đầu Insulin -0.1 U/kg/giờ IV hay 0.1 U/kg da hay IM đầu - 1/2 lượng thiếu + trì 36 - 1/2 lượng thiếu + trì Dòch truyền 1/2 NS with 40 mEq KCL/L Thêm % dextrose đường huyết < 15 mmol/L (250 mg/dL) Biến chứng điều trò • Hạ đường huyết – Theo dõi sát đường huyết, dùng insulin nhỏ giọt hay tác dụng ngắn – Thêm 5% glucose IV đường huyết < 15 mmol/l – Tiếp tục điều trò insulin toan chuyển hóa ổn – HCO3- bình thường • Hạ Kali – Thiếu toàn – Kali lúc đầu thường bình thường – Khi toan chuyển hóa điều chỉnh, K di chuyển vào nội bào K giảm thấp nhiều – Thêm K vào dòch truyền bệnh nhân có nước tiểu Biến chứng điều trò • Phù não – Cơ chế chưa biết rõ – Liên quan tới việc điều chỉnh nước nhanh với lượng lớn normal saline – điều chỉnh thiếu hụt ngày – Thường gặp chống toan NaHCO3 – pH< sử dụng 1- mEq/Kg -2 • Điều trò phù não – Hạn chế dòch, tăng thông khí, mannitol [...]... sống XN về độc tố thích hợp CT scan TPTNT Những nguyên nhân đặc hiệu của RLTG • • • • • • Chấn thương Trạng thái động kinh Viêm màng nảo DKA / Hạ đường huyết Ngộ độc Rối loạn điện giải nặng Chấn thương đầu Tổn thương nguyên phát Dập não Sự lệch trục Do va cham Thiếu oxy Hạ HA Thiếu máu Rối loạn đ.giải Tăng thân nhiệt Nhiễm trùng Tổn thương não Các yếu tố phản ứng CNS Tổn thương thứ phát Sung huyết não... chỉ đònh hút dưới màng cứng hay burr holes Rối loạn tri giác -O2, NKQ nếu không ổn đònh hay A GCS ≤ 8 B -theo dõi sat tim mạch C -đường truyền TM, dòch truyền khi hạ HA Glucose -chemstrip -Sơ sinh - D10W - 2.5 - 5 mls/kg -D25W - 2-4 mls/kg Consider Naloxone < 5 tuổi - 0.1 mg/kg > 5 tuổi - 2 mg AVPU( alert, verbal,pain, unresponsive) Đánh giá Thang điểm Glasgow tri giác Tồn thương dây Đồng tử – kích thước,... đình Bệnh sử -Thuốc hay hóa chất -Sốt, bệnh lý hay co giật -Thời gian – đột ngột hay tiến tri n nhanh Cấu trúc Trên tiểu não -dấu TK đònh vò khởi đầu -tiến tri n đến nhân đuôi -không đối xứng -thoát vò trung tâm hay thùy móc Nhiễm độc/chuyển hóa/n trùng Dưới tiểu não -tổn thương thân não -bất thường dây TK sọ -rối loạn hô hấp -nhầm lẫn/ ngớ ngẫn - đối xứng -phản xạ đồng tử còn bảo tồn -thường thay đổi... quản – Tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi – Nôn ói, tiêu chảy – Đồng tử co nhỏ – Nhòp tim chậm • Anticholinergics – Da khô đỏ – Dãn đồng tử – Nhòp tim nhanh – Bí tiểu, ứ trệ ở dạ dày – Mê sảng • Rối loạn thần kinh giao cảm – Lo lắng – Nhòp tim nhanh, tăng HA – Tăng thân nhiệt Xử trí bệnh nhân ngộ độc • Ổn đònh ABC của bệnh nhân • Đánh giá lại thường xuyên vì tình trạng bệnh nhân sẽ thay đổi rất nhanh... uống – Than hoạt – có hiệu quả khi sủ dụng trong 1 giờ • Dài hơn nếu có hội chứng anticholinergic • ASA – Gây ói – không gíup ích • Không làm trống dạ dày hoàn toàn • Nguy cơ viêm phổi hít nếu có rối loạn tri giác – Rứa toàn bộ ruột với glycol electrolyte • Hít – Oxy và dãn phế quản • Da – thuốc trừ sâu phospho hữu cơ Tăng thải độc chất • Bẫy ion – Kiềm hóa nước tiểu – uống salicylate • Lợi tiểu trung... đến mất nước nặng và sốc sẽ tạo ra nhiều a lactic làm nặng hơn tình trạng toan chuyển hóa nhiễm ceton có sẵn • Một bệnh nhân tiểu đường nhiễm ceton sẽ thiếu khoảng – 100 mls/kg nước – 6 mEg/kg Kali Rối loạn tri giác Thở Kussmal, thở mùi ceton, mất nước Đường huyết bình thường, không sốt Ngộ độc Chuyển hóa Đường huyết Tiểu đường Kiểm soát Đường huyết bình thường, có sốt Viêm màng não Nhiễm trùng huyết... excretion (tăng thải độc chất) • F - find and antidote (tìm độc chất và sử dụng antidote Hội chứng ngộ độc phức hợp các tri u chứng đặc hiệu của từng loại ngộ độc • Thuốc phiện – Suy hô hấp – Hôn mê – Đồng tử co nhỏ • Thuốc chống trầm cảm 3 vòng – Hôn mê – Nhòp tim nhanh - QRS > 100 msec, loạn nhòp – Hội chứng Anticholinergic • Phosphates hữu cơ / cholinergics – Tăng tiết đàm nhớt, co thắt phế quản – Tăng