Đang tải... (xem toàn văn)
Đây là chuyên đề về khía cạnh xã hội công nghệ sinh học của đề tài vô sinh nam. Chuyên đề đề cập về khía cạnh xã hội công nghệ sinh học vô sinh nam giới. Với nội dung ngắn gọn chuyên đề thể hiện được khía cạnh xã hội phục vụ cho luận án sau này.
Trong năm gần đây, vô sinh trở thành vấn đề sức khỏe sinh sản phổ biến quan tâm hàng đầu Theo thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2008, tỉ lệ vô sinh nước ta chiếm 7-10% dân số 10-15% cặp vợ chồng bị vô sinh; nguyên nhân nam giới chiếm 40% (Trịnh Thế Sơn, 2011) Có nhiều nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam Tuy nhiên, khoảng 50% trường hợp vô sinh nam chưa biết rõ nguyên nhân Trong nguyên nhân gây vô sinh nam biết, nguyên nhân tinh trùng tinh dịch (vô tinh) chiếm 10-15% thiểu tinh (mật độ tinh trùng < 15 triệu tinh trùng/mL tinh dịch) chiếm 5% trường hợp vô sinh nam có bất thường di truyền Theo Prafulla (2013) Fadlalla (2014), nhân tố di truyền chiếm 15% nguyên nhân gây vô sinh nam giới Những nhân tố di truyền gây vô sinh nam giới là: bất thường nhiễm sắc thể (NST) đoạn nhánh dài NST Y (Yq) Nguyên nhân di truyền chiếm tỷ lệ 10 – 15% bệnh nhân nam vô sinh bao gồm: rối loạn nhiễm sắc thể, đột biến DNA ty thể, rối loạn di truyền đơn gen, rối loạn di truyền đa nhân tố, bất thường di truyền dẫn đến rối loạn nội tiết Một rối loạn vật chất di truyền quan trọng liên quan đến bệnh lý bệnh nhân vô sinh nam đoạn nhỏ Yq chiếm 13% bệnh nhân nam vô tinh, - 7% bệnh nhân nam thiểu tinh, 5% tổn thương tinh hoàn nguyên phát với mật độ tinh trùng < triệu/mL Sự đoạn de novo NST Y bất thường phổ biến nhất, góp phần làm tăng tái tổ hợp trình tự lặp lại trình giảm phân giai đoạn phát triển sớm của trình tiền cấy phôi Trong tất nguyên nhân di truyền nguyên nhân rối loạn di truyền đoạn NST Y nguyên nhân đặc biệt quan trọng di truyền bất thường cho hệ sau Vì vậy, theo khuyến cáo của EAA/EMQN (European Academy of Andrology/European Molecular Genetics Quality Network) (2014) cho thấy trước bác sỹ sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ARTs: Assisted Reproductive Technologies) việc tìm đột biến đoạn nhỏ NST Y nên thực bệnh nhân nam vô sinh vô tinh thiểu tinh nặng Có nhiều kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ARTs) dùng để điều trị muộn nam giới như: thụ tinh nhân tạo, lọc rửa tinh trùng (percoll – swim up), bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI: Intrauterine Insemination), thụ tinh ống nghiệm (IVF: In-vitro Fertilization), tiêm tinh trùng vào bào tương trứng - ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), phẫu thuật lấy tinh trùng Phương pháp điều trị vô sinh nam hiệu giới công nhận ICSI Việc tầm soát di truyền bệnh nhân ICSI, đặc biệt vô tinh thiểu tinh nặng (mật độ tinh trùng < triệu tinh trùng/mL tinh dịch) cần thiết Hiện nay, Khoa Hiếm muộn – Bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ nói chung phòng khám muộn nói riêng vùng Đồng Sông Cửu Long sử dụng xét nghiệm tinh dịch đồ theo WHO (World Health Organization) 2010 để tìm nguyên nhân gây vô sinh nam giới Tuy nhiên, vào kết xét nghiệm tinh dịch đồ bác sỹ lâm sàng nguyên nhân có phải rối loạn vật chất di truyền bên bệnh nhân nam vô sinh hay không Bên cạnh đó, bệnh viện triển khai ARTs như: lọc rửa tinh trùng, IUI IVF cho nam vô sinh có mật độ tinh trùng triệu tinh trùng/mL tinh dịch trở lên Những trường hợp nam có mật độ tinh trùng thấp thường không tư vấn làm ARTs bệnh viện Khảo sát di truyền tế bào di truyền phân tử giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân vô sinh mà giúp tư vấn di truyền cho cặp vợ chồng nên hay không nên mang thai bệnh lý di truyền gặp đứa trẻ sinh Vì vậy, việc nghiên cứu nguyên nhân di truyền phổ biến gây vô sinh nam giới có mật độ tinh trùng ≤ triệu có ý nghĩa lớn cho bệnh nhân cho bác sỹ lâm sàng Đây lý đề tài “Nghiên cứu nguyên nhân di truyền phổ biến gây vô sinh ở nam giới 18-49 tuổi có mật độ tinh trùng ≤5 triệu/mL kỹ thuật QFPCR bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ” thực nhằm hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa định tư vấn cho bệnh nhân nam vô sinh có mật độ tinh trùng ≤ triệu/mL vùng Đồng Sông Cửu Long Đề tài thực nhằm giải ba mục tiêu sau đây: (1) Xác định nguyên nhân di truyền phổ biến gây vô sinh nam giới 18-49 tuổi có mật độ tinh trùng ≤5 triệu/mL kỹ thuật QF-PCR bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ (2) Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến nguyên nhân di truyền phổ biến gây vô sinh nam giới 18-49 tuổi có mật độ tinh trùng ≤5 triệu/mL bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ (3) Xây dựng quy trình tư vấn di truyền hỗ trợ sinh sản cho bệnh nhân nam vô sinh có mật độ tinh trùng ≤ triệu/mL bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ Qua thực tế bệnh viện từ tháng 11/2014 đến nay, bình quân tháng có 50 cặp vợ chồng đến khám muộn có nguyên nhân từ nam giới Các số đánh giá tinh dịch đồ theo WHO 2010 gồm: thời gian ly giải, màu sắc tinh dịch, độ nhớt, độ di động, mật độ tinh trùng, độ pH, hình thái bình thường, tính chất sống, bạch cầu, kẽm, fructose (bảng 1.1) Bảng 1.1 Các ngưỡng giá trị bình thường của tinh dịch đồ theo WHO, 2010 (Jungwirth, 2012; Lê Đăng Khoa, 2011) Thông số Giá trị Thời gian ly giải 15 – 60 phút Thể tích tinh dịch ≥ 1,5mL Độ pH > 7,2 Tổng số tinh trùng ≥ 39x106/mL Mật độ tinh trùng ≥ 15x106/mL Độ di động PR ≥ 32% PR + NP ≥ 40% Hình thái bình thường ≥ 4% Tính chất sống ≥ 58% tinh trùng sống Bạch cầu < triệu tế bào/mL Kẽm ≥ 2,4µmol Fructose ≥ 13µmol Một bệnh nhân nam đến bệnh viện kiểm tra khả sinh sản làm xét nghiệm: sinh hóa (kiểm tra bệnh giang mai, HIV viêm gan B) tinh dịch đồ với giá gần 300.000đ Trong chờ đợi kết xét nghiệm tinh dịch đồ, bệnh nhân vấn bảng câu hỏi để tìm yếu tố liên quan đo kích thước tinh hoàn Prader Orchidometer (hình 1.2) Sau có kết xét nghiệm bác sỹ tư vấn cho bệnh nhân với giá 70.000đ (hình 1.1) Bệnh nhân nam đến khám muộn Xét nghiệm tinh dịch đồ (WHO, 2010) Rút máu xét nghiệm Phỏng vấn bệnh nhân theo bảng câu HIV, Giang mai, viêm gan B hỏi Tư vấn di truyền Hình 1.1 Sơ đồ bước tiến hành nghiên cứu Hình 1.2 Dụng cụ dùng đo kích thước tinh hoàn Bệnh nhân làm tinh dịch đồ kiểm sau đến tuần trước bác sỹ sử dụng ARTs cho họ Nếu bệnh nhân tư vấn làm IUI chi phí khoảng đến triệu đồng cho lần Là cặp vợ chồng may mắn, Tân Hiệp – Kiên Giang gặp bệnh viện, qua hỏi thăm biết đứa đầu của họ có nhờ vào kỹ thuật IUI vào thời điểm cách năm trước lần họ quay lại bệnh viện theo dõi thai nhờ vào IUI Còn bệnh nhân phải làm IVF chi phí lần làm từ 40 đến 60 triệu đồng tỷ lệ thành công khoảng 30% Cặp vợ chồng trẻ 25 tuổi Đồng Tháp làm nhớ Họ buôn bán tạp hóa nhà, bệnh viện Từ Dũ năm 2013 kết Tiền sử người nam bị tinh hoàn phải ẩn, giãn tĩnh mạch thừng tinh làm nhiều xét nghiệm bệnh viện Từ Dũ Kết xét nghiệm tinh dịch đồ vào tháng 11/2014 có vài tinh trùng NP, IM Bác sỹ tư vấn làm IVF Đầu tháng 12/2014 họ quay lại bệnh viện để làm IVF lúc bs Quang không đồng ý làm tỷ lệ thành công mong manh Tôi lĩnh vực dự hội nghị vô sinh nam nghe báo cáo viên hội nghị vào tháng năm 2014 điện thoại tư vấn cho họ đến bệnh viện Bình Dân để chữa nam khoa Tháng 3/2015 nhận điện thoại từ người chồng thông báo “chị vợ em có thai tuần” Đó thực niềm hạnh phúc lớn lao với Qua câu chuyện nhiều trường hợp khác cho thấy vai trò tư vấn của bác sỹ quan trọng Thực bệnh nhân nam vô sinh đến bệnh viện mật độ tinh trùng thấp (< triệu) họ phải suy nghĩ, phải cân nhắc liệu có tiếp tục điều trị không họ phải bỏ công việc, bỏ thứ để bệnh viện Từ Dũ tiếp tục tìm kiếm tia hi vọng hay phải từ bỏ niềm hi vọng mong manh để lo cho sống? Khi vấn bệnh nhân theo câu hỏi để tìm yếu tố liên quan đến vô sinh nam như: tuổi, số BMI, stress, rượu thuốc lá, tia xạ, bệnh lý toàn thân, điện thoại di động, nhiệt độ cao, thuốc trừ sâu thường nhận hợp tác từ họ Nhưng câu hỏi đó, giao cho người khác họ lại gặp khó khăn việc vấn Yếu tố nắm tâm lý, biết người ai, cần phải hỏi nào, phải dùng ngôn từ kỹ mềm vô quan trọng để tiếp cận với bệnh nhân Bàn khía cạnh xã hội, góc độ nhà cận lâm sàng cho đề tài có ý nghĩa lớn cho bệnh nhân mà cho bác sỹ lâm sàng lý sau đây: - Bệnh viện + Bệnh viện cần phải thành lập Khoa Nam học Đây mảng lớn, hỗ trợ đắc lực cho chữa trị muộn + Bệnh viện có làm xét nghiệm hormone bác sỹ không định làm xét nghiệm hormone cho nam vô sinh (chỉ làm cho nữ) Theo hội Nam học của Úc (2011), bên cạnh xét nghiệm tinh dịch đồ, xét nghiệm định lượng hormon tuyến yên (FSH, LH) testosteron giúp chẩn đoán nguyên nhân gây vô sinh nam hormone Vậy bác sỹ có nên định cho bệnh nhân làm xét nghiệm không? Nếu cần trường hợp nào? Việc cần bác sỹ chuyên Nam học phối hợp để tạo nên hỗ trợ chuyên môn + Sẽ triển khai xét nghiệm nghiên cứu cho bệnh nhân có mật độ tinh trùng < triệu tinh trùng/mL tinh dịch mà áp dụng cho tất bệnh nhân nam vô sinh đến khám để tìm nguyên nhân di truyền bên trong, giúp bác sỹ muộn công tác điều trị tư vấn cho bệnh nhân Các nguyên nhân di truyền gặp: bất thường di truyền tế bào (hội chứng Klinefelter, hội chứng nam 46,XX; 47,XYY); rối loạn đơn gen (hội chứng Kallmann, bệnh xơ nang, hội chứng Prader Willi, hội chứng vô cảm androgen nhẹ) đột biến vùng AZF NST Y (mất đoạn vùng AZFa, AZFb, AZFc hoàn toàn AZFc phần) Bên cạnh đó, đề tài nghiên cứu của giúp sử dụng “có hiệu quả” máy giải trình tự ABI 3500 nhận đầu năm 2015 mà bệnh viện sử dụng chẩn đoán trước sinh bệnh, hội chứng liên quan đến bất thường số lượng NST kỹ thuật QF-PCR + Nâng cao chất lượng chữa trị muộn tìm nguyên nhân gây vô sinh + Tỷ lệ chữa trị muộn thành công cao loại bỏ hết nguyên nhân di truyền? - Bệnh nhân + Biết nguyên nhân di truyền có định nên hay không nên làm Điều vô quan trọng không tìm nguyên nhân, họ nhiều thời gian, công sức tiền bạc để chữa bệnh mà không đem lại kết Một ví dụ: bệnh nhân (BN) công tác Cần Thơ cán viên chức, hiểu biết tầm quan trọng của việc tìm nguyên nhân lại có kết tinh dịch đồ vô tinh phải TPHCM Hà Nội để làm xét nghiệm tìm nguyên nhân Kết BN bị đoạn vùng AZFb+c Khi bác sỹ định làm sinh thiết tinh hoàn để tìm xem có tinh trùng không? Nhưng kết sinh thiết tinh hoàn cho thấy tinh trùng Một vấn đề cần lưu ý đây, hầu hết bác sỹ cân nhắc định làm sinh thiết tinh hoàn Vì sinh thiết tinh hoàn làm suy tinh hoàn sau, ảnh hưởng đến sức khỏe nam giới Trên giới nay, họ sử dụng sinh thiết tinh hoàn cho bệnh nhân họ sử dụng ARTs; không sử dụng sinh thiết tinh hoàn để xem có tinh trùng không (vô tinh tắc hay vô tinh không tắc) sau lại phải sinh thiết tinh hoàn cho ARTs + Được bác sỹ tư vấn nhiều hơn, chi tiết qua quy trình tư vấn di truyền mà xây dựng đề tài nghiên cứu của + Một ưu điểm của đề tài cần rút máu bệnh nhân lần cho kết xét nghiệm sinh hóa (các bệnh HIV, giang mai viêm gan B) kết xét nghiệm tế bào phân tử Trong làm xét nghiệm kiểm tra bất thường NST bất thường vùng AZF theo quy trình làm Thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội, bệnh nhân phải thời gian phải làm xét nghiệm bất thường NST trước Khi kết xét nghiệm có karyotype 46,XY bác sỹ định cho làm xét nghiệm đột biến vùng AZF Giá thành theo tính ban đầu rẻ so với quy trình xét nghiệm áp dụng Qua lý đó, nghĩ đề tài của thành công có ý nghĩa lớn ứng dụng vào thực tiễn Tuy nhiên, khó khăn của đọc quy trình làm từ sách “Human genetics diseases” của tác giả Dijanna xuất năm 2011 thấy 01 công bố dạng abstract năm 2014 liên quan đến đề tài của nhóm nghiên cứu Trung Quốc Tôi thực mong muốn nhận giúp đỡ, hướng dẫn nhiệt tình từ Thầy Cô giáo, nhà nghiên cứu có kinh nghiệm sinh học phân tử Tài liệu tham khảo Fadlalla Elfateh et al 2014 Influence of genetic abnormalities on semen quality and male fertility: A four-year prospective study Iran J Reprod Med 12(2): 95–102 Jungwirth et al 2012 Guidelines on male infertility European Association of Urology Lê Đăng Khoa, Dương Quang Huy 2011 Vô sinh nam Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Hùng Vương Prafulla S Ambulkar et al 2014 Genetic Risk of Azoospermia Factor (AZF) Microdeletions in Idiopathic of Azoospermia and Oligozoospermia in Central Indian Population J Clin Diagn Res 8(3): 88–91 Trịnh Thế Sơn 2011 Nghiên cứu đặc điểm hình thái ống sinh tinh bệnh nhân tinh trùng tinh dịch, đánh giá hiệu số phương pháp hỗ trợ sinh sản Tóm tắt Luận án Tiến sĩ, Học viện Quân Y World Health Organization 2010 Who laboratory manual for the examination and processing of human semen Fifth edition World health organization