ngoại khóa

HOẠT ĐỘNG 1: ỔN ĐỊNH- GÂY HỨNG THÚ HOẠT ĐỘNG 2: ƠN ĐẾM ĐẾN 4, NHẬN BIẾT SỐ 4 HOẠT ĐỘNG 3: TÁCH, GỘP SỐ LƯỢNG THÀNH PHẦN BẰNG NHIỀU CÁCH CHIA TÁCH MẪU 41 2 41 42 CHƠI TRẮC NGHIỆM CÂU HỎI 1: Có cách tách nhóm thành phần? A.Có cách tách nhóm B.Có cách tách nhóm C Có cách tách nhóm CÂU HỎI 2: Có cách gộp phần thành nhóm có quả? A Gộp C.Cả đáp án B.Gộp HOẠT ĐỘNG 4: LUYỆN TẬP BÉ KHÉO TAY BỤNG NGOẠI KHOA TS. BS. Lâm Việt Trung Bụng ngoại khoa là một tình huống cấp cứu về bụng mà xử trí đòi hỏi cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Cấp cứu bụng ngoại khoa là một cấp cứu rất thường gặp trong các khoa cấp cứu tại tất cả các bệnh viện các cấp, các trung tâm y tế và các cơ sở y tế. Việc phát hiện và chẩn đoán được bụng ngoại khoa có ý nghĩa rất quan trọng và cấp thiết vì nó liên quan đến tiên lượng bệnh thậm chí mạng sống của bệnh nhân. Do đó các bác sĩ lâm sàng đặc biệt là các bác sĩ thực hành cấp cứu cần được trang bị kiến thức đầy đủ để phát hiện và xử trí kịp thời các cấp cứu bụng ngoại khoa. CÁC NGUYÊN NHÂN BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP Chấn thương: - Vỡ lách - Vỡ gan - Vỡ ruột non, đại tràng, dạ dày - Vết thương thấu bụng - Vết thương hậu môn, tầng sinh môn Bệnh lý: - Viêm ruột thừa - Thủng dạ dày tá tràng - Tắc ruột, xoắn ruột - Viêm phúc mạc - Tắc mạch mạc treo - Xuất huyết nội do thai ngoài tử cung - U nang buồng trứng xoắn - Viêm túi mật hoại tử, sỏi kẹt cổ túi mật CÁC NGUYÊN NHÂN GIẢ BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP - Tim mạch: Nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim - Phổi: Viêm đáy phổi, nhồi máu phổi - Tiêu hóa: Viêm tụy cấp, viêm dạ dày cấp, viêm gan cấp - Niệu dục: Cầu bàng quang, viêm đài bể thận, viêm tai vòi, rụng trứng giữa kỳ kinh - Huyết học: Bệnh hồng cầu liềm (sickle cell crisis) - Cơ: Tụ máu cơ thẳng bụng (do chấn thương, do dùng thuốc kháng đông) - Nội tiết: Nhiễm keton acid, suy tuyến thượng thận cấp - … TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khi bệnh nhân vào viện, triệu chứng này hay triệu chứng kia nổi bật. Để dễ theo dõi, chúng ta lần lượt xem xét: A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 1. Đau bụng Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất đưa bệnh nhân tới bệnh viện. Những thống kê với số liệu hàng ngàn bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đau theo thứ tự từ nhiều tới ít như sau: viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột, các bệnh niệu khoa, thủng dạ dày, viêm tụy cấp. Vì đau là triệu chứng của nhiều bệnh nên không thể căn cứ vào sự có mặt của đau mà chẩn đoán. Muốn chẩn đoán phải dựa vào tính chất của đau. 1.1. Vị trí đau, là căn cứ đầu tiên – Đau không có vị trí nhất định, lúc đau chỗ này lúc đau chỗ khác, như đau trong tắc ruột. – Đau toàn thể bụng như trong viêm phúc mạc toàn thể, thủng dạ dày . – Đau khu trú ở một điểm hay một vùng nhất định. Đau điểm McBurney trong viêm ruột thừa đến sớm. Đau ở dưới bờ sườn phải nghĩ đến các bệnh gan mật. Đau dưới vùng hố chậu một hay hai bên, hướng tới viêm phần phụ hay thai ngoài tử cung vỡ. – Nhưng cũng có khi nơi đau không tương ứng với nơi có thương tổn. Đau ở hố chậu trái trong vỡ lách hay vỡ gan, đau ở hố chậu phải trong thủng dạ dày. – Vị trí đau thay đổi. Nhiều viêm ruột thừa lúc đầu đau ở vùng thượng vị, sau nhiều giờ không đau ở thượng vị nữa mà đau ở hố chậu phải. Những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán lầm là cơn đau của viêm loét dạ dày tá tràng. 1.2. Mức độ đau Đau có rất nhiều mức độ. Thường được chia thành các mức độ sau: – Đau vừa phải: bệnh nhân nhăn nhó, khó chịu như trong viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm phần phụ… – Đau nhiều: bệnh nhân thường phải kêu la, rên rỉ như trong tắc ruột, tắc mật … – Đau dữ dội: đau như xé ruột, xé gan, như dao đâm trong thủng dạ dày, xoắn ruột… Mức độ đau có thể thay đổi theo thời gian, tăng lên hay giảm xuống một cách nhanh chóng hay chậm chạp. 1.3. Kiểu đau – Đau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường, bệnh nhân biết cơn đau sắp chấm dứt rồi lại biết cơn đau sắp trở lại, như trong tắc ruột cơ học. – Đau bắt 1Vai trò của người điều dưỡng ngoại khoaMục tiêu học tập1. Trình bày được vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa2. Trình bày được những yêu cầu của người điều dưỡng ngoại khoaNội dung:1. Đại cương: Trong bệnh viện chuyên khoa ngoại thuộc các bệ nh viện đa khoa. Công táccứu chữa bệnh, chủ yếu là phẫu thuật. Vậy nên người điều dưỡng rất cần có tácphong nhanh nhẹn, chính xác, khẩn trương cấp cứu người bệnh. Tuyệt đối có ýthức vô khuẩn trong các thủ thuật ngoại khoa, trong chăm sóc người bệnh. Đồn gthời phải có tính cẩn thận, tỷ mỉ khi sử dụng và bảo quản các loại máy móc, dụngcụ y học hiện đại để thực hiện các kỹ thuật y học hiện đại. Do đó người điều dưỡngngoại khoa cần đạt các yêu cầu đặc biệt sau đây:- Tinh thông nghiệp vụ, thành thạo tay n ghề, làm tốt các kỹ thuật ngoại khoa.- Thực hiện khẩn trương, tháo vát, chính xác và nghiêm túc các y lệnh củathầy thuốc.- Thường xuyên có ý thức và tác phong vô khuẩn trong khi thực hiện các kỹthuật và chăm sóc người bệnh.- Luôn theo dõi sát người bệ nh để phát hiện sớm những biến chứng và diễnbiến xấu của bệnh, giúp thầy thuốc ra quyết định xử trí kịp thời, đồng thời cộng táctốt với thầy thuốc để nhận định đúng tình trạng của người bệnh và giải quyết tốtcác nhu cầu chăm sóc người bệnh.2. Vai trò của người điều dưỡng ngoại khoaTrong khoa ngoại có nhiều bộ phận khác nhau, mỗi bộ phận có một nội dungcông tác riêng. Do đó vai trò người điều dưỡng công tác ở mỗi bộ phận cũng khácnhau. Nhưng dù công tác có khác nhau, vẫn phải tập trung đảm bảo nhiệm vụchính là:- Nhận định được tình trạng người bệnh- Đánh giá được các nhu cầu cần thiết của người bệnh để phục vụ cho cuộcmổ và những vấn đề liên quan sau mổ.- Giúp thầy thuốc trong công tác khám bệnh, chuẩn đoán, phẫu thuật điều trịngười bệnh.- Thực hiện các y lệnh điều trị của người thầy thuốc.- Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh và đánh giá kếtquả chăm sóc đó.- Hướng dẫn người bệnh và gia đình họ về các vấn đề liên quan đến ngườibệnh, sớm nhằm phục hồi sức khoẻ cho người bện h.2.1. Tiếp đón người bệnh- Thái độ của người điều dưỡng phải vui vẻ, hoà nhã, gần gũi, thân mật giúpđỡ người bệnh đến khám bệnh; giới thiệu với người bệnh về bệnh viện, khoaphòng- Khẩn trương chuẩn bị cho thầy thuốc tiến hành khám bệnh và cộng tác v ớithầy thuốc cùng khám (nếu cần) 2- Đối với người bệnh cấp cứu, cần phải chuẩn bị nhanh chóng dụng cụ, thuốcmen, cùng thầy thuốc tiến hành hối sức tại chỗ để cứu chữa người bệnh.- Đối với người bệnh được lưu lại theo dõi, người điều dưỡng phải tiến hànhtheo dõi chu đáo về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, các triệu chững lâm sàngvà báo cáo lại cho thầy thuốc những diễn biến của người bệnh.- Đối với người bệnh được vào viện, tuỳ theo tình trạng nặng, nhẹ, ngườiđiều dưỡng cần phải chuẩn bị đầy đủ các giáy tờ, phải trực tiếp đưa người bệnh vàokhoa điều trị.- Đối với người bệnh đến làm tiểu phẫu, bó bột, cần niềm nở tiếp đón, khẩntrương tiến hành các thủ thuật hoặc hẹn và căn dặn người bệnh thật ân cần, chuđáo.2.2. Chuẩn bị người bệnh trước mổViệc chuẩn bị cho người bệnh mổ tuỳ thuộc vào chương trình mổ hoặc tổchức cơ quan của vùng cần mổ. Có hai loại chính: mổ theo kế hoạch và mổ cấpcứu.- Động viên an ủi người bệnh, cần tìm hiểu về tâm lý, hoàn cảnh gia đình vàkinh tế của người bệnh, giải thí ch cho bệnh nhân rõ về các thắc mắc, những lo âucủa người bệnh.- Theo dõi tình trạng diễn biến của người bệnh, báo cáo kịp thời cho thầythuốc biết và phát hiện các biến chứng xảy ra (nếu có).- Theo dõi hàng ngày về mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, n hịp thở, nướctiểu, phân v v để nắm vững tình trạng của người bệnh.- Tuỳ theo từng bệnh mà người điều dưỡng còn phải thực hiện theo dõinhững yêu cầu riêng của BỤNG NGOẠI KHOA TS. BS. Lâm Việt Trung Bụng ngoại khoa là một tình huống cấp cứu về bụng mà xử trí đòi hỏi cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Cấp cứu bụng ngoại khoa là một cấp cứu rất thường gặp trong các khoa cấp cứu tại tất cả các bệnh viện các cấp, các trung tâm y tế và các cơ sở y tế. Việc phát hiện và chẩn đoán được bụng ngoại khoa có ý nghĩa rất quan trọng và cấp thiết vì nó liên quan đến tiên lượng bệnh thậm chí mạng sống của bệnh nhân. Do đó các bác sĩ lâm sàng đặc biệt là các bác sĩ thực hành cấp cứu cần được trang bị kiến thức đầy đủ để phát hiện và xử trí kịp thời các cấp cứu bụng ngoại khoa. CÁC NGUYÊN NHÂN BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP Chấn thương: - Vỡ lách - Vỡ gan - Vỡ ruột non, đại tràng, dạ dày - Vết thương thấu bụng - Vết thương hậu môn, tầng sinh môn Bệnh lý: - Viêm ruột thừa - Thủng dạ dày tá tràng - Tắc ruột, xoắn ruột - Viêm phúc mạc - Tắc mạch mạc treo - Xuất huyết nội do thai ngoài tử cung - U nang buồng trứng xoắn - Viêm túi mật hoại tử, sỏi kẹt cổ túi mật CÁC NGUYÊN NHÂN GIẢ BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP - Tim mạch: Nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim - Phổi: Viêm đáy phổi, nhồi máu phổi - Tiêu hóa: Viêm tụy cấp, viêm dạ dày cấp, viêm gan cấp - Niệu dục: Cầu bàng quang, viêm đài bể thận, viêm tai vòi, rụng trứng giữa kỳ kinh - Huyết học: Bệnh hồng cầu liềm (sickle cell crisis) - Cơ: Tụ máu cơ thẳng bụng (do chấn thương, do dùng thuốc kháng đông) - Nội tiết: Nhiễm keton acid, suy tuyến thượng thận cấp - … TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khi bệnh nhân vào viện, triệu chứng này hay triệu chứng kia nổi bật. Để dễ theo dõi, chúng ta lần lượt xem xét: A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 1. Đau bụng Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất đưa bệnh nhân tới bệnh viện. Những thống kê với số liệu hàng ngàn bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đau theo thứ tự từ nhiều tới ít như sau: viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột, các bệnh niệu khoa, thủng dạ dày, viêm tụy cấp. Vì đau là triệu chứng của nhiều bệnh nên không thể căn cứ vào sự có mặt của đau mà chẩn đoán. Muốn chẩn đoán phải dựa vào tính chất của đau. 1.1. Vị trí đau, là căn cứ đầu tiên – Đau không có vị trí nhất định, lúc đau chỗ này lúc đau chỗ khác, như đau trong tắc ruột. – Đau toàn thể bụng như trong viêm phúc mạc toàn thể, thủng dạ dày . – Đau khu trú ở một điểm hay một vùng nhất định. Đau điểm McBurney trong viêm ruột thừa đến sớm. Đau ở dưới bờ sườn phải nghĩ đến các bệnh gan mật. Đau dưới vùng hố chậu một hay hai bên, hướng tới viêm phần phụ hay thai ngoài tử cung vỡ. – Nhưng cũng có khi nơi đau không tương ứng với nơi có thương tổn. Đau ở hố chậu trái trong vỡ lách hay vỡ gan, đau ở hố chậu phải trong thủng dạ dày. – Vị trí đau thay đổi. Nhiều viêm ruột thừa lúc đầu đau ở vùng thượng vị, sau nhiều giờ không đau ở thượng vị nữa mà đau ở hố chậu phải. Những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán lầm là cơn đau của viêm loét dạ dày tá tràng. 1.2. Mức độ đau Đau có rất nhiều mức độ. Thường được chia thành các mức độ sau: – Đau vừa phải: bệnh nhân nhăn nhó, khó chịu như trong viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm phần phụ… – Đau nhiều: bệnh nhân thường phải kêu la, rên rỉ như trong tắc ruột, tắc mật … – Đau dữ dội: đau như xé ruột, xé gan, như dao đâm trong thủng dạ dày, xoắn ruột… Mức độ đau có thể thay đổi theo thời gian, tăng lên hay giảm xuống một cách nhanh chóng hay chậm chạp. 1.3. Kiểu đau – Đau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường, bệnh nhân biết cơn đau sắp chấm dứt rồi lại biết cơn đau sắp trở lại, như trong tắc ruột cơ học. – Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn bụng. Làm như vậy sẽ bớt đau. Gặp trong cơn đau của sỏi ống mật chủ, sỏi niệu quản … – Đau bắt bệnh nhân nằm im không dám thở sâu, nói to, ho mạnh, xoay trở người, đi lại. Mọi động tác phải nhẹ nhàng từ từ chậm chạp như ThS Trần Trung Dũng Đây là các nhiễm trùng ngoại khoa thường gặp nhấtTiên lượng thường tốt tuy nhiên có một số rất nặng hoặc để lại di chứng.Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàngđiều trị kết hợp nội ngoại khoa Nhọt là một bệnh nhiễm khuẩn ngoài da, phát triển từ lỗ chân lông.Nhiễm khuẩn lan từ vùng chân lông sang ống bao quanh chân lông và từ đó sang một phần biểu bì chung quanh tạo ra một đám tổ chức hoại tử gọi là ngòi. Ngòi là một khối bao gồm: vi khuẩn, xác bạch cầu, tổ chức liên kết và biểu bì hoại tử. Nguyên nhân:- Vi khuẩn : Tụ cầu vàng gây bệnh- Hay gặp ở người có sức đề kháng yếu:* Người mắc bệnh đái đường, suy gan, thận, nhiễm HIV .* Trẻ em, người già .* Người mất vệ sinh (ở bẩn) * Gặp vào mùa hạ: Thời tiết nóng nực lỗ chân lông luôn luôn tiết ra chất nhờn lẫn mồ hôi, dễ bắt bụi và nhiễm khuẩn. Lâm sàng- Khởi phát là một nốt đỏ: nổi lên từ một lỗ chân lông.- Toàn phát: Ngày thứ ba, nhọt nổi trên mặt da, màu đỏ tía, cứng, nóng & rất đau.* ở trung tâm ( điểm cao nhất) xuất hiện một điểm vàng* Sau đó, điểm vàng này hoại tử, tiết ra một giọt mủ vàng.* Miệng nhọt bị vỡ loét, ở dưới đáy thấy rõ ngòi màu vàng xanh theo mủ chảy ra ngoài.* Trong vòng một tuần: mủ và ngòi thoát ra ngoài hết, nhọt nhỏ lại & để lại sẹo thâm, nhạt dần.* Nhọt có thể tái phát nhiều lần, nhiều chỗ khác nhau trên cơ thể ( do ổ VK vẫn còn hoặc do cơ địa BN dễ mắc bệnh). Các xét nghiệm- XN máu: Thể hiện tình trạng nhiễm trùng: Bạch cầu tăng, đặc biệt là BC đa nhân trung tính. Tốc độ máu lắng cao.- XN sinh hoá: Đường máu, đường niệu ( BN bị bệnh đái đường không?)- XN HIV- XN vi khuẩn: Lấy dịch hoặc mủ để soi tìm VK hoặc nuôi cấy VK làm kháng sinh đồ. Bình thường, nhọt tiến triển từ lúc phát sinh đến lúc khỏi khoảng 7-10 ngày. Cũng có thể kéo dài hơn hoặc bị các biến chứng:- Ap -xe nóng quanh nơi bị nhọt- Nhiễm khuẩn huyết- Hoại tử một vùng xung quanh nhọt.- Đinh râu ( nhọt vùng môi trên) hết sức chú ý, có thể biến chứng viêm tĩnh mạch góc, viêm tĩnh mạch mắt viêm xoang tĩnh mạch hang BN tử vong. Điều trị:Điều trị tại chỗ:* Nếu nhọt chưa vỡ:- Đắp gạc có thấm nước nóng hoặc thấm Bétadine- Khi nhọt đã thành ổ áp - xe (nhọt đã chín): Giới hạn rõ, bùng nhùng, có điểm trắng ở giữa phải chích rạch tháo mổ.* Khi nhọt đã vỡ:- Bôi thuốc sát khuẩn xung quanh miệng nhọt, nặn ngòi & băng bằng gạc thấm Bétadine.- Giữ vệ sinh toàn thân & tại chỗ. Điều trị:Điều trị toàn thân:- Chế độ ăn: ăn kiêng các chất đường, nhiều tinh bột. Có thể thay thế thức ăn bằng các chất khác: đậu phụ, bánh mì, thịt, các thức ăn nhiều vi - ta - min C .- Kháng sinh toàn thân: các loại KS tác dụng tốt với VK Gram dương ( Gr (+))- Insulin nếu BN mắc bệnh đái đường. Hậu bốic im: - Hậu bối là một đám nhọt tập trung một nơi.- Gặp chủ yếu ở: Lưng, gáy, mông ( có tên gọi là Hậu bối) - Hậu bối gây ra một vùng mưng mủ rộng, đường kính có thể tới 10- 15cm. - Ngòi được tạo bởi các tuyến, da & các tổ chức tế bào lân cận bị hoại tử. - Ngòi tập hợp lại với nhau tạo nên ổ nhiễm khuẩn, có khi hậu bối lan rộng, lớp da bị tách rời, để lộ cả cơ & xương phía dưới. - Xung quanh ổ nhiễm khuẩn, các lỗ thông hơi của da, có những nốt áp - xe nhỏ.