Bản khai hoạt động kháng chiến dùng cho người còn sống

Mẫu số – KC1 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc ………….,Ngày 26 tháng 01 năm 2010 BẢN KHAI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN ( Dùng cho người sống) Họ tên khai sinh: Hà Thành Nhân, Bí danh: không Ngày, tháng, năm sinh: 05/07/1947 Quê quán: Ban Công – Bá Thước – Thanh Hoá Trú Quán: Thôn – Cư Ni- Eakar – ĐăkLăk Tham gia hoạt động kháng chiến ngày: 10 tháng 05 năm 1965 Số năm thực tế tham gia kháng chiến: 09 năm 11 tháng 20 ngày Khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến: Huân chương chiến thắng hạng Huân chương KC chống Pháp hạng Huân chương KC chống Mỹ hạng ba Huy chương chiến thắng hạng Huy chương KC chống Pháp hạng Huy chương KC chống Mỹ hạng Chứng nhận UBND xã Chứng nhận nội dung kê khai chữ ký(1) ông (bà) Nhân thật ………… Ngày …… tháng …….năm 2010 Người khai ký tên ( Ký ghi rõ họ tên)(1) Ghi chú: (1) : Nếu viết hộ phải ghi rõ họ tên người viết hộ Mẫu số - DL