TIÊU CHẢY kéo dài

TIÊU CHẢY KÉO DÀI ĐẠI CƯƠNG − Tiêu chảy kéo dài (TCKD) đợt tiêu chảy cấp (đi phân lỏng > lần/ngày) kéo dài 14 ngày thường nguyên nhân nhiễm trùng − Khoảng 20% đợt tiêu chảy cấp trẻ em trở thành tiêu chảy kéo dài − TCKD nguyên nhân quan trọng gây suy dinh dưỡng tử vong trẻ em tuổi CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ : 1.1 Tuổi : − Đa số đợt TCKD xảy trẻ < 18 tháng, trẻ < tuổi số mắc chiếm tỷ lệ cao − Nguy đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài giảm dần theo tuổi : + Trẻ < tuổi: 22% + - tuổi: 10% + - tuổi: 7% 1.2 Trẻ suy dinh dưỡng: − Thời gian trung bình đợt tiêu chảy trẻ SDD dài trẻ bình thường − Chỉ số mắc TCKD trẻ suy dinh dưỡng cao rõ rệt so với trẻ bình thường 1.3 Giảm miễn dịch: − Thường quan sát thấy trẻ bị suy dinh dưỡng nặng − Trẻ sau mắc sởi (bị sởi có nguy mắc TCKD cao trẻ bình thường từ - lần) bệnh nhiễm virus khác − Bệnh suy giảm miễn dịch mặc phải (AIDS) − TCKD nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân 1.4 Trẻ thường xuyên mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp tiền sử bị TCKD 1.5 Chế độ ăn : − Ít gặp TCKD trẻ nuôi dưỡng tốt sữa mẹ − Nguy mắc TCKD tăng lên trẻ nuôi sữa động vật sữa công nghiệp (do không dung nạp Lactose mẫn cảm với chất đạm sữa bò đậu nành, nhiễm khuẩn qua sữa) − Ăn sữa động vật đóng vai trò quan trọng 30-40% tiêu chảy kéo dài 1.6 Ảnh hưởng điều trị tiêu chảy cấp: − Khi trẻ bị tiêu chảy cấp, điều trị không thích hợp kéo dài thời gian đợt tiêu chảy như: + Sử dụng KS không định, kéo dài gây tổn thương niêm mạc ruột, loạn khuẩn + Sử dụng thuốc cầm ỉa làm giảm khả đào thải vi khuẩn + Hạn chế ăn uống, ăn kiêng kéo dài trẻ bị tiêu chảy cấp − Việc điều trị thích hợp đợt TCC : + Bồi phụ nước-điện giải + Tiếp tục dinh dưỡng + Sử dụng KS định  Có tác dụng làm giảm tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY KÉO DÀI: − Hầu hết nguyên nhân gây TCC gặp tiêu chảy kéo dài 2.1 Bệnh nguyên gặp tỉ lệ tương đương tiêu chảy cấp tiêu chảy kéo dài: Các vi khuẩn gây tiêu chảy xâm nhập như: E.Coli sinh độc tố ruột ETEC, Shigella, Campylobacter, Salmonella non typhy 2.2 Bệnh nguyên gặp tỉ lệ trội TCKD: − EPEC: E.Coli gây bệnh đường ruột − EIEC: E.Coli xâm nhập − EAEC: E.Coli bám dính − Các loại E.coli : + Bám dính lên kẽ màng nhầy thành tế bào mô nuôi cấy, xâm nhập niêm mạc ruột non làm biến đổi tế bào hấp thu niêm mạc ruột + Vi khuẩn E.coli bám dính kết thành chuỗi, thành đám mặt tế bào hấp thu, hẽm tuyến gây tổn thương tế bào Crypsporidium loại ký sinh trùng có vỏ : − + Thường gây tiêu chảy gia súc + Gặp TCKD trẻ suy dinh dưỡng nặng bị suy giảm miễn dịch bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) CƠ CHẾ SINH BỆNH : Tiêu chảy kéo dài hậu tình trạng: − + Rối loạn hấp thu tổn thương niêm mạc ruột tiếp tục + Sự hồi phục niêm mạc ruột bị gián đoạn nhiều nguyên nhân gây nên  Hậu dẫn tới tình trạng SDD nặng 3.1 Sự tổn thương tiếp tục niêm mạc ruột: Do khả đào thải vi khuẩn giảm sút  loại vi khuẩn xâm nhập − bám dính liên tục làm tổn thương lớp TB hấp thu bề mặt niêm mạc ruột − Sự tổn thương tế bào dẫn tới giảm nhiều men tiêu hoá men tiêu đường: disacharidase men lactase  gây tình trạng hấp thu đường lactose − Chế độ ăn có nhiều chất đường lactose, chế độ ăn sữa động vật, làm tăng thẩm thấu Cũng protein động vật chưa tiêu hoá hết hấp thu qua niêm mạc ruột bị tổn thương  làm tổn thương nặng thêm, đồng thời kích thích thể sinh loại kháng thể gây dị ứng thức ăn làm nặng thêm tổn thương niêm mạc ruột − Do thiểu hấp thu muối mật ruột non, vi khuẩn tăng sinh làm phân huỷ muối mật  giảm khả hấp thu chất béo đường, muối mật không hấp thu xuống đại tràng gây tăng tiết dịch 3.2 Sự phục hồi niêm mạc ruột bị gián đoạn: − Bình thường tế bào niêm mạc ruột đổi liên tục nhờ tế bào mầm vùng cổ tuyến Lierberkun Các tế bào hấp thu ruột biệt hoá di chuyển dần phía đỉnh nhung mao trở nên già cỗi rụng − Khi cung cấp protein, lượng, vitamin đặc biệt yếu tố vi lượng selen, Kẽm thời gian cho chu kỳ đổi ngày − Khi trẻ bị SDD chế độ ăn thiếu protein, lượng, tình trạng hấp thu chất dinh dưỡng  khả đổi niêm mạc ruột chậm làm ảnh hưởng lớn đến phục hồi đổi niêm mạc ruột vốn bị tổn thương  sở gây TCKD 3.3 Sự tổn thương hồi phục niêm mạc ruột bị gián đoạn gây nên hậu − Giảm khả hấp thu chất dinh dưỡng đường, mỡ, protein − Mất chất dinh dưỡng đặc biệt protein qua niêm mạc ruột bị tổn thương − Trẻ chán ăn, kiêng khem làm giảm cung cấp thức ăn Đồng thời, trẻ chán ăn, sốt nhiễm trùng gây tăng chuyển hoá − Những hậu làm trẻ tiêu chảy kéo dài nhanh chóng bị suy dinh dưỡng tăng nguy tiêu chảy cấp thành tiêu chảy kéo dài Hậu tổn thương niêm mạc ruột phục hồi niêm mạc ruột gián đoạn TRIỆU CHỨNG: 4.1 Tiền sử: mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp tiêu chảy kéo dài 4.2 Lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng tiêu hoá: − Đợt tiêu chảy kéo dài 14 ngày, số lần tiêu chảy ngày giảm tăng − Phân: + Nhiều nước đặc, lỏng, lổn nhổn + Mùi chua khẳn + Màu vàng xanh + Có bọt, nhày hồng, có máu, ỉa phải rặn (nếu trẻ bị TCKD sau lị) − Biếng ăn, khó tiêu, ăn thức ăn lạ gây tiêu chảy trở lại 4.2.2 − Triệu chứng toàn thân: Phát tình trạng SDD: + Sút cân, chậm phát triển cân nặng chiều cao + SDD nặng: Kwashiorkor, teo đét Thiếu Vitamin: − + Nhóm Vitamin tan dầu (A,D,E,K khô mắt, còi xương, xuất huyết…) + Các Vitamin nhóm B (B1 - B6) − Thiếu yếu tố vi lượng: kẽm, selen, calci, phospho… − Thiếu máu 4.2.3 Tình trạng nước rối loạn điện giải: Trẻ bị tiêu chảy kéo dài bị đợt tiêu chảy cấp gây nước, điện − giải − Thường trẻ nước nhẹ vừa bù đường uống 4.2.4 − Phát bệnh nhiễm khuẩn phối hợp: Trẻ mắc tiêu chảy kéo dài thường có nhiễm khuẩn phối hợp: + Các nhiễm khuẩn nhẹ viêm VA mạn tính, viêm tai + NK nặng nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết − Nếu không phát hiện, điều trị nhiễm khuẩn phối hợp điều trị TCKD không hiệu 4.3 Cận lâm sàng: 4.3.1 Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh : − Soi phân: + Nếu có HC, BC trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâm nhập nhiễm khuẩn lị, Salmonella, Campylobacter + Tìm KST: lị, E.Histolytica + Tìm kén KST: Giardia lamblia − Cấy phân: phân lập loại bệnh nguyên làm KSĐ 4.3.2 − Xét nghiệm đánh giá tình trạng hấp thu ruột : Soi cặn dư phân, đo pH phân: pH < 5,5 có nhiều cặn dư phân  hấp thu với carbonhydrat đặc biệt đường lactose − Các biện pháp khác có điều kiện: + Nghiệm pháp hấp thu đường đôi + Định lượng men ruột + Sinh thiết ruột 4.3.3 Tuỳ theo chẩn đoán lâm sàng cần làm thêm XN đánh giá tình trạng RL nước - điện giải, nhiễm khuẩn phối hợp 4.3.4 Các xét nghiệm đánh giá toàn trạng trẻ: CTM, ĐGĐ, Protid huyết tương ĐIỀU TRỊ: − Tiêu chảy kéo dài có xu coi bệnh dinh dưỡng, liên quan chặt chẽ tình trạng SDD nguyên nhân gây SDD − Hiện tượng sụt cân bị TCKD do: + Giảm hấp thu chất dinh dưỡng + Do kiêng ăn + Do ăn thức ăn loãng kèm theo tình trạng thiếu Vitamin yếu tố vi lượng Các chất cần thiết cho trình phục hồi đổi niêm mạc ruột tăng cường khả miễn dịch thể 5.1 Nguyên tắc: − Điều trị dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng − Đảm bảo đủ nước- điện giải − Điều trị nguyên nhân, tìm điều trị ổ NK phối hợp 5.2 Điều trị dinh dưỡng − Chế độ điều trị dinh dưỡng thích hợp quan trọng Được biểu tăng cân trước tiêu chảy dừng Đa số trẻ điều trị dinh dưỡng với hướng dẫn thầy thuốc − nhà, số cần điều trị viện như: trẻ SDD nặng, nước nặng, NK phối hợp nặng − Mục đích điều trị dinh dưỡng: + Giảm tạm thời số lượng sữa động vật đường lactose sữa, chế độ ăn + Cung cấp đầy đủ lượng cho trẻ: Protein, Vitamin, yếu tố vi lượng để tạo điều kiện cho phục hồi tổn thương niêm mạc ruột cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân + Tránh thức ăn, đồ uống làm tăng tiêu chảy: thức ăn lạ, đồ uống − Đảm bảo thức ăn cho trẻ giai đoạn hồi phục để điều trị tình trạng suy dinh dưỡng 5.2.1 Trẻ < tháng : − Nếu nước  bù nước điện giải đưa trẻ đến viện − Tiếp tục cho trẻ bú , tránh kiêng khem mức − Nếu trẻ ăn sữa động vật: thay loại sữa đường lactose, đường lactose lên men sữa chua sản phẩm sữa 5.2.2 Trẻ > tháng : 5.2.2.1 Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn ngày: − Tiếp tục cho bú sữa mẹ − Hoà loãng sữa động vật lượng nước cháo tương đương nhằm làm giảm 50% nồng độ lactose Hoặc cho trẻ ăn sữa chua sữa lên men trở thành acid lactic − Đảm bảo thức ăn sam cung cấp đầy đủ lượng cho trẻ (110kcal/kg/ngày) − Đảm bảo 50% nhu cầu nặng lượng trẻ cung cấp từ thức ăn ăn sam, phần lại từ sữa sản phẩm từ sữa Chọn thức ăn có giá trị dinh dưỡng cao, độ nhớt dính thấp, dễ tiêu hoá, cân − đối, tránh tăng áp lực thẩm thấu Thức ăn chế biến từ nguồn thực phẩm có sẵn, phù hợp tập quán − hợp vị trẻ VD: bột ngũ cốc thêm dầu, rau thịt gà nghiền, đậu hạt ninh nhừ, đậu nành − Cần chia làm nhiều bữa, bữa/ngày − Tránh loại thức ăn có nồng độ thẩm thấu cao cho nhiều đường: nước giải khát công nghiệp 5.2.2.2 Sau ngày: Nếu tiêu chảy cầm: tiếp tục cho trẻ ăn tuần Sau cho − trẻ ăn lại từ từ sữa động vật nhiều ngày trở ăn bình thường theo lứa tuổi Cho trẻ ăn thêm bữa/ngày tháng Nếu trẻ SDD, tiếp tục − cho trẻ ăn thêm đến cân nặng chiều cao trẻ trở bình thường Nếu tiêu chảy chưa cầm  cho trẻ BV điều trị chế độ ăn thích − hợp 5.3 Kháng sinh : − Kháng sinh điều trị lị khi: + Phân có nhầy máu mũi, + Soi phân thấy hồng cầu, bạch cầu, KST, + Cấy phân (+) − Chọn kháng sinh dựa vào kết KS đồ chủng vi khuẩn phân lập E.coli − Thuốc điều trị KST: thấy kén Giardia, lị, ký sinh trùng khác,… − Điều trị kháng sinh toàn thân tìm thấy NK phối hợp nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết 5.4 Bù nước điện giải : − Nếu tiêu chảy tiếp tục, trẻ có nguy nước − Đánh giá mức độ nước bù dịch theo phác đồ Mất nước nhẹ bù đường uống, nặng bù đường tĩnh mạch theo phác đồ C − Cần bù nước điện giải ổn định trước tiến hành điều trị dinh dưỡng 5.5 Cung cấp muối khoáng nhóm vitamin: − Các vitamin tan dầu (A,D, E, K) vitamin nhóm B C dùng ngày − Vitamin A: Trẻ tháng: 50.000UI/ngày Trẻ 6-12 tháng: 100.000UI/ngày Trẻ > 12 tháng: 200.000UI/ngày − Các loại yếu tố vi lượng như: kẽm, sắt, đồng, selen, acid folic,… + Siro kẽm 10%: 10ml x 15 ngày + Gluconat Zn 15mg x 1viên/ngày x 15 ngày PHÒNG BỆNH: − Giảm tần suất tiêu chảy kéo dài có ý nghĩa quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng − Dựa nguyên tắc phòng TCC − Bốn chiến lược phòng bệnh tiêu chảy cấp chương trình phòng chống tiêu chảy cấp khuyến cáo áp dụng toàn cầu là: Cải thiện dinh dưỡng… Sử dụng nước an toàn… Vệ sinh cá nhân gia đình… Thực tiêm chủng đầy đủ… − Giảm yếu tố nguy gây tiêu chảy kéo dài: + Điều trị tốt tiêu chảy cấp: bù nước điện giải sớm đường uống + Tiếp tục dinh dưỡng + Không dùng thuốc chống nôn, cầm ỉa rộng rãi + Dùng kháng sinh định − Điều trị dự phòng suy dinh dưỡng 10 11 ... dài NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY KÉO DÀI: − Hầu hết nguyên nhân gây TCC gặp tiêu chảy kéo dài 2.1 Bệnh nguyên gặp tỉ lệ tương đương tiêu chảy cấp tiêu chảy kéo dài: Các vi khuẩn gây tiêu chảy xâm nhập... trọng 30-40% tiêu chảy kéo dài 1.6 Ảnh hưởng điều trị tiêu chảy cấp: − Khi trẻ bị tiêu chảy cấp, điều trị không thích hợp kéo dài thời gian đợt tiêu chảy như: + Sử dụng KS không định, kéo dài gây... TRIỆU CHỨNG: 4.1 Tiền sử: mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp tiêu chảy kéo dài 4.2 Lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng tiêu hoá: − Đợt tiêu chảy kéo dài 14 ngày, số lần tiêu chảy ngày giảm tăng − Phân: + Nhiều nước