BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT CA LAO 1.ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH 1.1.Nghi Lao: người có triệu chứng dấu hiệu gợi ý Lao Triệu chứng thường gặp Lao phổi ho đàm tuần, kèm theo triệu chứng hô hấp khác (khó thở, đau ngực, ho máu) /hoặc triệu chứng toàn thân (chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, mệt) 1.2.Ca Lao: ca Lao xác định ca BS chuyên khoa chẩn đoán Lao định điều trị Lao đủ thời gianS 1.3.Ca Lao xác định: bệnh nhân có M tuberculosis phân lập từ bệnh phẩm lâm sàng cấy phương pháp sinh học phân tử 2.NHỮNG YẾU TỐ PHÂN LOẠI CA LAO Một ca Lao phân loại theo yếu tố: -Vị trí giải phẫu bệnh -Kết vi trùng học (kể tình trạng kháng thuốc) -Tiền sử điều trị -Tình trạng HIV 2.1.VỊ TRÍ GIẢI PHẪU CỦA BỆNH LAO Quan trọng cho thống kê báo cáo xác định nguồn lây người có Lao phổi 2.1.1.Lao phổi (LP): ca Lao nhu mô phổi -Lao kê xếp loại Lao phổi -Lao hạch bạch huyết lồng ngực (trung thất, rốn phổi), tràn dịch màng phổi Lao, tổn thương phổi x-quang xếp loại Lao phổi -Bệnh nhân có Lao phổi Lao phổi xếp loại Lao phổi 2.1.2.Lao phổi (LNP): ca Lao xảy quan khác phổi, thí dụ: màng phổi, hạch bạch huyết, bụng, đường niệu sinh dục, da, khớp xương, màng năo BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH -Nếu có nhiều vị trí phổi bị, định nghĩa tùy vào vị trí biểu thị hình thức nặng -Trừ xác định cấy, ca LNP đáp ứng định nghĩa ca Lao xác định nêu 2.2.KẾT QUẢ VI TRÙNG HỌC Vi trùng học bao hàm kết soi đàm ca phổi phân lập M tuberculosis cấy phương pháp khác cho ca Mọ̣i bệnh nhân nghi có Lao phổi phải có mẫu đàm soi trực tiếp la bô đảm bảo chất lượng Nếu phải có mẫu đàm lấy lúc sáng sớm.( Tiêu chuẩn ISTC) Mọi bệnh nhân có x-quang lồng ngực gợi ý Lao cần thử đàm ( Tiêu chuẩn ISTC) Ca soi dương có tính lây nhiễm cho người chung quanh, tâm điểm cho biện pháp kiểm soát nhiễm trùng thăm dò người tiếp xúc Theo dõi kết điều trị vi trùng học thực tiễn khả thi Cần xác định ca soi đàm âm, đặc biệt người sống với HIV có tỷ lệ tử vong cao ca Lao phổi soi đàm dương 2.2.1.Lao phổi soi đàm dương: vào lúc bắt đầu điều trị có mẫu đàm soi AFB dương 2.2.2.Lao phổi soi đàm âm: -Đàm soi âm cấy dương với M tuberculosis: *Một ca Lao phổi xem soi âm có mẫu đàm soi AFB âm lúc bắt đầu điều trị *Nếu sống vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thai phụ > 1% ≥ 5% bệnh nhân Lao, cần cấy đàm cho người soi âm để xác định Lao -Hoặc đáp ứng tiêu chuẩn sau: *BS chuyên khoa định điều trị Lao đủ thời gian *Bất thường x-quang phù hợp Lao phổi hoạt động -có nhiễm HIV (xác định xét nghiệm chứng lâm sàng mạnh) BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH -hoặc HIV âm (hoặc sống vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp) đáp ứng cải thiện sau liệu tŕnh kháng sinh phổ rộng (không gồm thuốc kháng Lao loại fluroquinolones aminoglycosides) Những ca Lao phổi kết soi đàm đăng ký “không soi đàm” 2.3.TIỀN SỬ ĐIỀU TRỊ LAO Cần xác định bệnh nhân điều trị trước có nguy cớ kháng thuốc tăng Vào lúc bắt đầu điều trị, cần lấy bệnh phẩm để cấy làm KSĐ cho tất bệnh nhân điều trị trước 2.3.1.Bệnh mới: chưa điều trị Lao, có dùng thuốc kháng Lao tháng Bệnh nhân có vi trùng học dương âm, bệnh vị trí giải phẫu 2.3.2.Bệnh nhân có điều trị trước đây: khứ dùng thuốc kháng Lao từ tháng hơn, dương âm vi trùng học, vị trí thể Những bệnh nhân phân loại sâu theo kết lần điều trị gần Bệnh nhân có soi đàm dương lúc kết thúc (hoặc quay trở lại từ) lần điều trị thứ hai sau không xếp loại “mạn tính” Thay vào đó, họ phân loại theo kết lần tái điều trị gần nhất: tái phát, bỏ trị thất bại Nhóm đăng ký Mới Đã điều trị trước Chuyển đến Khác Vi trùng + + Tái phát Thất bại Bỏ trị trị lại + + + + - Kết lần điều trị gần Khỏi bệnh Hòan thành Thất bai Bỏ trị Còn điều trị Những ca không thỏa tiêu chí trên: -Không biết có trị chưa? -Có trị kết và/hoặc -Trị lại với Lao phổi soi âm Lao phổi có vi trùng học âm tính BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH 2.4.TÌNH TRẠNG HIV Quyết định điều trị co-trimoxazole bắt đầu điều trị kháng vi rút (ART) 3.CÁC CÔNG THỨC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN 3.1.Mục tiêu điều trị : -Chữa khỏi bệnh nhân phục hồi chất lượng sống khả sản xuất -Ngăn ngừa tử vong lao hoạt động tác động muộn -Ngừa Lao tái phát -Giảm lây truyền Lao cho người khác -Ngừa hình thành lây truyền kháng thuốc 3.2.Các thuốc kháng Lao thiết yếu Liều lượng hàng ngày tiêu chuẩn hóa thành hạng thể trọng: 30-39 kg, 40-54 kg, 55-70 kg, 70 kg Liều khuyến cáo Dùng hàng ngày Dùng tuần lần Thuốc Liều khoảng Tối đa (mg) Liều khoảng Tối đa (mg) (mg/kg thể trọng) (mg/kg thể trọng) (4-6) 300 10 (8-12) 900 Isoniazid 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600 Rifampicin 25 (20-30) 35 (30-40) Pyrazinamide 15 (15-20) 30 (25-35) Ethambutol 15 (12-18) 15 (12-18) 1000 Streptomycin* *Bệnh nhân 60 tuổi không dung nạp nhiều 500-750 mg ngày, nên liều giảm 10 mg.kg/ngày cho bệnh nhân nhóm tuổi Bệnh nhân 50 kg không dung nạp liều 500-750 mg Nên sử dụng thuốc kháng lao phối hợp với liều cố định (fixed-dose combinations, FDCs): nhằm hạn chế kháng thuốc đơn trị liệu xảy dùng thuốc rời, kê toa nhầm lẫn, điều chỉnh liều dễ hơn, số viên giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH 3.3.Bệnh nhân mới: Phác đồ CTCLQG: 2SRHZ/6HE hay 2RHEZ/4RH, thuốc uống ngày Nếu nghi ngờ (hoặc biết rõ) có kháng isoniazid, dùng RHE thời gian trì: 2RHEZ/4RHE Công thức áp dụng thường quy cho bệnh nhân điều trị theo yêu cầu 3.3.Bệnh nhân điều trị trước : Điều trị Lao trước yếu tố định mạnh cho tình trạng kháng thuốc, quan trọng MDR 3.3.1.Tầm soát MDR cho bệnh nhân sau: -Bệnh nhân tái phát -Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị -Bệnh nhân thất bại công thức -Bệnh nhân điều trị công thức có xét nghiệm đàm dương tính sau tháng điều trị -Bệnh nhân thất bại công thức (bệnh nhân có xét nghiệm đàm dương tính sau 5-7 tháng điều trị công thức bệnh nhân trước kết luận thất bại công thức quay lại khám điều trị) -Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị tháng …) -Bệnh nhân Lao/HIV (bệnh nhân Lao phổi dương tính âm tính) -Người tiếp xúc với bệnh nhân MDR chẩn đoán mắc Lao (bệnh nhân Lao phổi dương tính âm tính) 3.3.2.Lấy mẫu đàm, thực Hain test đàm soi trực tiếp (+) , hay GeneXpert Đối với bệnh nhân có kết mẫu đàm soi trực tiếp âm tính cần làm KSĐ ( KSĐ thông thường) mẫu nuôi cấy dương tính Bệnh nhân MDR cần làm KSĐ thuốc kháng lao hàng để phát loại trừ XDR 3.3.3.Công thức chuẩn cho bệnh nhân có điều trị trước đó: Nếu chứng kháng đa thuốc ( kháng R H , hay kháng R ), điều trị phác đồ : SRHEZ /RHEZ/5 R3H3E3 BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH 4.THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân cần theo dõi: tồn tái xuất triệu chứng Lao (kể sụt cân), triệu chứng phản ứng có hại thuốc, bỏ trị Cần theo dõi cân nặng tháng điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp Với bệnh nhân Lao phổi soi dương điều trị với thuốc kháng Lao hàng 1, thực soi đàm vào cuối giai đoạn công, tức vào cuối tháng thứ bệnh nhân cuối tháng thứ bệnh nhân tái trị dùng phác đồ tháng thuốc hàng Đàm cần gởi đến xét nghiệm sớm được, không cần giữ lạnh Bệnh nhân Lao phổi mới: Nếu soi đàm dương vào cuối giai đoạn công (tháng 2): cần soi đàm lại vào cuối tháng thứ Nếu cuối tháng thứ dương: làm Hain test (hay GeneXpert) làm KSĐ để phát kháng thuốc mà không cần chờ đến tháng thứ thay đổi điều trị Điều trị xem thất bại phát bệnh nhân bị MDR vào thời điểm thời gian điều trị Chỉ làm cấy KSĐ tiếp tục theo dõi đàm vào tháng thứ tháng cuối Nếu hai dương, điều trị xem thất bại Theo dõi đàm bệnh nhân Lao phổi mới: phác đồ 2SRHZ/6HE [===== ====== X Nếu soi (+), soi đàm vào cuối tháng thứ 3 [ X Nếu soi (+), làm Hain test (hay GeneXpert), cấy KSĐ Tháng điều trị - X Nếu soi (+), làm Hain test (hay GeneXpert) ,cấy KSĐ [=======]: giai đoạn công (SRHZ ) [ ]: giai đoạn trì (HE) 6 - - ] X Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert) cấy KSĐ BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Soi cấy (+) tháng thứ trễ (hoặc phát MDR thời điểm bất kỳ) định nghĩa thất bại điều trị Bệnh nhân cần đăng ký lại thay đổi điều trị Theo dõi đàm bệnh nhân Lao phổi mới: phác đồ 2RHEZ/4RH [===== ======] [ - X Tháng điều trị - X Nếu soi (+) X Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert )cấy làm KSĐ Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert cấy làm KSĐ ] X Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert cấy làm KSĐ [=======]: giai đoạn công (RHEZ) [ ]: giai đoạn trì (RH, RHE) Theo dõi đàm bệnh nhân Lao phổi tái trị phác đồ tháng thuốc kháng Lao hàng 1: [===== ====== ======] X Nếu soi (+),Hain test (hay GeneXpert) cấy làm KSĐ Tháng điều trị [ - X Nếu soi (+),Hain test (hay GeneXpert) cấy làm KSĐ 7 - ] X Nếu soi (+),Hain test (hay GeneXpert) cấy làm KSĐ BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH [========]: giai đoạn công tháng SHRZE tháng RHEZ [ ]: giai đoạn trì tháng R3H3E3 Soi cấy (+) tháng thứ trễ (hoặc phát MDR thời điểm bất kỳ) định nghĩa thất bại điều trị Bệnh nhân cần đăng ký lại thay đổi điều trị 5.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1.KHỎI : bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị có đàm soi dương cấy dương, có đàm soi âm cấy âm vào tháng cuối vào lần trước 2.HOÀN THÀNH: hoàn tất điều trị, soi đàm âm kết cấy đàm vào tháng cuối vào trước (do không thử đàm kết quả) 3.THẤT BẠI : có soi đàm cấy đàm dương vào tháng thứ muộn Cũng nhóm bệnh nhân có MDR vào thời điểm nào, soi đàm dương hay âm 4.TỬ VONG: chết lý trình điều trị 5.BỎ TRỊ : điều trị bị gián đoạn từ tháng liên tiếp trở lên 6.CHUYỂN ĐI: bệnh nhân chuyển tới đơn vị đăng ký báo cáo khác kết điều trị không rõ 7.THÀNH CÔNG: kết hợp khỏi hoàn thành Xử trí trường hợp gián đoạn điều trị: Cần tiếp xúc với bệnh nhân vòng ngày giai đoạn công vòng tuần giai đọn trì sau bệnh nhân không điều trị Nếu bệnh nhân quay lại sau bỏ trị gián đoạn điều trị, cần làm cấy KSĐ 6.PHÒNG NGỪA CÁC TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ( xem phần xử trí tác dụng có hại) 7.TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM HIV Tử vong bệnh nhân Lao nhiễm HIV cao không nhiễm HIV Bệnh nhân HIV có Lao phổi soi đàm âm Lao phổi tử vong nhiều Lao phổi soi dương Tử vong giảm bệnh nhân điều trị đồng thời ART BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Bệnh nhân Lao có HIV ưu tiên hàng đầu điều trị Lao, điều trị cotrimoxazole ART Công thức điều trị Lao tái trị cho bệnh nhân nhiễm HIV giống bệnh nhân không nhiễm HIV Thời gian điều trị thời gian bệnh nhân không nhiễm HIV Co-trimoxazole cho sớm kéo dài suốt thời gian điều trị Lao Điều trị ART: định cho bệnh nhân nhiễm HIV có Lao hoạt động, số lượng CD4 Điều trị Lao trước, sau ART sớm vòng tuần lễ sau bắt đầu trị Lao Công thức điều trị: 2NRTIs + NNRTI, thuốc ức chế proteases dùng cho công thức hàng NRTI: zidovudine (AZT), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), phối hợp với: Lamivudine (3TC), emtricitabine (FTC) NNRTI: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP) Công thức thường dùng: AZT + 3TC + EFV (NVP) TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (NVP) Hoặc NRTIs: AZT + 3TC + TDF (hoặc ABC) Tài liệu tham khảo: - Treatment of tuberculosis: guilines for national programmes, 4th ed Geneva, WHO, 2010 (accessed 29 october 2006) - International standards for tuberculosis care, The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006 - Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents Recommandations for HIV-prevalent and resource-constrained settings, WHO, 2007 - Hướng dẫn thực chương trình chống lao quốc gia, Bộ Y tế, Hà nội, 2011