CM A H5N1 I I CNG Virus cỳm ó gõy nhiu v dch ln trờn th gii vi t l t vong cao Cú type virus cỳm l A, B v C, ú virus cỳm A v B hay gõy bnh trờn ngi Cỏc chng virus cú th thay i hng nm ó cú nhiu nc trờn th gii cú ngi bnh nhim virus cỳm type A (H5N1) v cú t l t vong cao nc ta ó cú mt s bnh nhõn nhp vin cỳm type A chng H5N1 Bnh din bin nng, tin trin nhanh, khụng ỏp ng vi cỏc phng phỏp iu tr thụng thng v cú t l t vong cao II LM SNG Bnh s: vựng cú dch cỳm gia cm vũng tun - Tip xỳc gn vi gia cm b bnh (nuụi, buụn bỏn, chuyn, git m, ch bin, n tht gia cm b bnh, n tit canh v.v ) - Tip xỳc gn gi vi ngi bnh: nghi ng, cú th hoc ó xỏc nh mc cỳm A (H5N1) Triu chng c nng v thc th Bnh din bin cp tớnh v cú mt s biu hin sau õy: - St trờn 38oC - Cỏc triu chng v hụ hp + Ho khan hoc cú m, tc ngc, th nhanh, tớm tỏi + Cú th cú ran nghe phi + Din bin nhanh chúng ti suy hụ hp - Triu chng tun hon + Nhp tim nhanh, huyt ỏp h, sc - Cỏc triu chng khỏc + au u, au c, tiờu chy + Suy a tng III CN LM SNG X quang phi: Tn thng thõm nhim lan to mt bờn hoc hai bờn, tin trin nhanh Nờn chp phi 1-2 ln ngy giai on cp Xột nghim c bn: - Cụng thc mỏu:S lng bch cu bỡnh thng hoc gim - bóo ho oxy mỏu (SpO2): di 92% - PaO2 gim di 85 mmHg T l PaO2/FiO2 di 300 cú tn thng phi cp (ALI), di 200 cú suy hụ hp cp tin trin (ARDS) Xột nghim vi sinh chuyờn bit: - Virus: + Ly bnh phm: Ngoỏy hng Ly dch t hu Ly dch ph qun + Lm RT-PCR xỏc nh virus cỳm A/H5 - Vi khun: + Cy mỏu vo vin + Cy dch mng phi, dch ni khớ qun S chn oỏn v x trớ cỳm A (H5N1): xem Ph lc IV CHN ON Tiờu chun chn oỏn ca bnh 1.1 Ca bnh nghi ng: Khi cú cỏc tiờu chun sau: - St 38oC tr lờn - Cú mt cỏc triu chng hụ hp sau: ho, khú th - Cú yu t dch t 1.2 Ca bnh cú th: - Cú tiờu chun ca bnh nghi ng + Hỡnh nh Xquang din tin nhanh phự hp vi cỳm + S lng bch cu bỡnh thng hoc gim 1.3 Ca bnh xỏc nh: Xột nghim virus dng tớnh vi cỳm A/H5 trờn ca bnh nghi ng hoc cú th Phõn lõm sng Cn c vo: - Mc thiu oxy mỏu th khớ tri: + u tiờn theo dừi khớ mỏu + p dng rng rói o SpO2 - Mc tn thng phi: bt buc phi chp Xquang phi 2.1 Nng: - Khú th, tớm - SpO2 65 mmHg - Xquang phi : thõm nhim khu trỳ mt bờn hoc tn thng khụng rừ rt Lu ý : lõm sng din bin rt nhanh vỡ vy cn theo dừi sỏt V IU TR Nguyờn tc chung: - Bnh nhõn nghi ng phi c cỏch ly - Dựng thuc khỏng virus (oseltamivir) cng sm cng tt - Hi sc hụ hp l c bn, gi SpO2 >= 92% - iu tr suy a tng (nu cú) iu tr suy hụ hp cp: - T th ngi bnh : Nm u cao 30o 45o - Cung cp oxy: + Ch nh: Khi cú gim oxy hoỏ mỏu: SpO2 92% hay PaO2 65mmHg Tng cụng th: th nhanh, rỳt lừm ngc + Th oxy qua gng mi: 1-5 lớt/phỳt cho SpO2 > 92% + Th oxy qua mt n n gin: oxy 6-12 lớt/phỳt th oxy qua gng mi khụng gi c SpO2 >92% + Th oxy qua mt n cú tỳi: lu lng oxy cao khụng xp tỳi khớ thỡ th vo, mt n n gin khụng hiu qu - Th CPAP: + CPAP c ch nh tỡnh trng gim oxy mỏu khụng c ci thin bng cỏc bin phỏp th oxy, SpO2 92% Mc CPAP ti a cú th t ti 10 cmH2O - Thụng khớ nhõn to: + Ch nh: Th CPAP hoc th oxy khụng ci thin c tỡnh trng thiu oxy mỏu (SpO2 < 90% vi CPAP = 10 cmH2O) Ngi bnh bt u cú du hiu xanh tớm, th nhanh nụng + Nguyờn tc thụng khớ nhõn to: Mc tiờu: SpO2 >92% vi FiO2 60% Nu khụng t c mc tiờu trờn cú th chp nhn mc SpO2 > 85% + Thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp BiPAP Thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp BiPAP c ch nh ngi bnh cú suy hụ hp cũn tnh, hp tỏc tt, kh nng ho khc tt + Thụng khớ nhõn to xõm nhp: Ch nh ngi bnh cú suy hụ hp nng v khụng ỏp ng vi thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp Bt u bng phng thc th kim soỏt th tớch hoc ỏp lc, vi Vt t 810 ml/kg, tn s phự hp theo tui v lõm sng, I/E = 1/2 , PEEP=5 v iu chnh FiO2 t c SpO2 >92% - Dn lu hỳt khớ mng phi: Khi cú trn khớ mng phi, phi dn lu hỳt khớ mng phi Cỏc bin phỏp hi sc khỏc: - Truyn dch: tin hnh truyn dch m bo cõn bng xut nhp, trỏnh quỏ ti gõy phự phi, theo dừi CVP, nc tiu - Thuc mch: dựng sm thuc mch, cú th dựng dopamine hoc noradrenaline phi hp vi dobutamine trỡ huyt ỏp tõm thu chp nhn c theo tui - Thng bng kim toan: m bo thng bng kim toan, c bit tin hnh thụng khớ nhõn to tng thụng cho phi, trỡ pH 7,15 iu tr h tr - Dựng corticosteroid: + Ch nh cho nhng ca nng, giai on tin trin, cú sc nhim khun Cú th dựng cỏc thuc sau õy: methylprednisolon: t 0,5-1 mg/kg/ngy ngy, tiờm tnh mch hoc hydrocortisone hemisuccinate 100mg x ln/ngy x ngy, tiờm tnh mch hoc depersolon 30mg x ln/ngy x ngy, tiờm tnh mch hoc prednisolone 0,5-1mg/kg/ngy x ngy, ung Chỳ ý theo dừi ng huyt, xut huyt tiờu hoỏ - St: ch dựng paracetamol nhit trờn 38.5oC - Bo m ch dinh dng v chm súc: + Dinh dng: Bnh nhõn nh: cho n bng ng ming Bnh nhõn nng: cho n sa v bt dinh dng qua ng thụng d dy Nu bnh nhõn khụng n c phi kt hp nuụi dng bng ng tnh mch + Chng loột: cho bnh nhõn nm m nc, xoa búp, thay i t th + Chm súc hụ hp: giỳp bnh nhõn ho, khc; v rung vựng ngc; hỳt m iu tr thuc: - Thuc khỏng virus: Oseltamivir (Tamiflu): Tr em < 12 thỏng: < thỏng: 12mg x ln/ngy x ngy thỏng: 20mg x ln/ngy x ngy 11 thỏng: 25mg x ln/ngy x ngy Tr t 13 tui: < 15 kg: 30mg x ln/ngy x ngy 16 23kg: 45mg x ln/ngy x ngy 24 40kg: 60mg x ln/ngy x ngy 40kg: 75mg x ln/ngy x ngy Ngi ln v tr > 13 tui: 75mg x ln/ngy x ngy Zanamivir: dựng dng hớt hoc khớ dung: Ngi ln: ln xt 5mg x ln/ngy Tr em tui: ln xt 5mg x ln/ngy Trng hp nng cú th kt hp thuc v kộo di thi gian iu tr n ht virus Cn theo dừi chc nng gan, thn iu chnh liu lng cho phự hp - Khỏng sinh: Cú th dựng mt khỏng sinh ph rng hoc phi hp 2-3 khỏng sinh nu cú nhim khun bnh vin VI TIấU CHUN XUT VIN - Ht st ngy - Xột nghim mỏu, X quang tim, phi n nh - Xột nghim virus cỳm A/H5 õm tớnh VII PHềNG NGA Nguyờn tc Thc hin cỏc bin phỏp cỏch ly v chng nhim khun nghiờm ngt Khi phỏt hin ngi bnh nghi ng mc cỳm A (H5N1) phi khỏm, phõn loi v cỏch ly kp thi Phũng nga cho ngi bnh v thõn nhõn - Phỏt hin sm v cỏch ly nhng ngi bnh nghi ng mc cỳm A (H5N1) Khụng xp chung ngi bnh nghi ng vi cỏc ngi bnh khỏc - Ngi bnh ó xỏc nh bnh c trung ti khoa Nhim - Tt c ngi bnh, ngi nghi ng mc bnh phi mang khu trang bung bnh cng nh i ngoi bung bnh - Ngi bnh cn chp Xquang, lm cỏc xột nghim, khỏm chuyờn khoa cn c tin hnh ti ging Nu khụng cú iu kin, chuyn ngi bnh i chp chiu, xột nghim phi thụng bỏo trc cho cỏc khoa liờn quan nhõn viờn y t ti cỏc khoa tip nhn ngi bnh chiu chp, xột nghim bit mang y cỏc phng tin phũng h Ngi bnh phi eo khu trang v mc ỏo chong chuyn bnh vin - Hn ch thõn nhõn vo khu cỏch ly Trng hp ngi trc tip chm súc hoc tip xỳc vi ngi bnh phi c hng dn v ỏp dng cỏc bin phỏp phũng lõy nhim nh nhõn viờn y t Phũng nga cho nhõn viờn y t: - Phng tin phũng h gm: Khu trang ngoi khoa, khu trang loi N95, kớnh bo h, mt n che mt, ỏo chong giy dựng mt ln, gng tay, m, bao giy hoc ng Phng tin phũng h phi luụn cú sn khu vc cỏch ly - Mi nhõn viờn khu vc cỏch ly mang y phng tin phũng h trc tip xỳc vi ngi bnh v cỏc cht tit ng hụ hp Khi bung cỏch ly phi thi b cỏc phng tin phũng h vo thựng thu gom cht thi v x lý nh cht thi y t lõy nhim v phi tm, thay qun ỏo trc bnh vin - Bnh phm xột nghim: Phi t tỳi nilon hoc hp chuyn theo quy nh n phũng xột nghim - Giỏm sỏt: lp danh sỏch nhõn viờn y t trc tip chm súc iu tr v nhõn viờn lm vic ti khoa cú ngi bnh Nhng nhõn viờn cú du hiu nghi ng nhim bnh cn c khỏm, lm cỏc xột nghim v theo dừi nh ngi bnh nghi ng b cỳm nng - Thụng bỏo v Trung tõm y t d phũng a phng v B Y t nhng trng hp nghi ng v mc X lý dng c y t, vi v dng c dựng cho ngi bnh: - Dng c y t: Nhng dng c dựng li phi kh khun ti khu vc cỏch ly, sau ú chuyn v bung c c v tit khun theo quy nh - Phng tin dựng cho ngi bnh: phi c v ty u bng x phũng v hoỏ cht kh khun hng ngy v mi bn Mi ngi bnh cú dng c phc v v sinh v dinh dng riờng - vi: p dng phng phỏp chuyn v x lý nh vi nhim khun Thu gom vi tỳi nilon mu vng trc chuyn xung nh git Khụng ngõm vi ti khu vc cỏch ly Git vi cỏc dung dch kh khun Trong trng hp phi git bng tay thỡ trc git vi phi ngõm kh khun X lý mụi trng v cht thi bnh vin: - Tuõn th quy trỡnh v x lý mụi trng, cht thi theo quy nh nh i vi cỏc trng hp b ụ nhim Vn chuyn ngi bnh: - Nguyờn tc: + Hn ch chuyn ngi bnh + Khi chuyn phi chun b y phng tin hi sc hụ hp nh mt n oxy, bỡnh oxy, mỏy th CPAP, búng ambu cú van PEEP + m bo an ton cho ngi bnh v ngi chuyn ngi bnh (lỏi xe, nhõn viờn y t, ngi nh v.v ) - Nhõn viờn chuyn ngi bnh phi mang y phng tin phũng h: khu trang ngoi khoa, ỏo chong mt ln, mt n che mt, gng tay, m - Ty u xe cu thng sau mi ln chuyn ngi bnh bng cht sỏt khun thụng thng - Ra tay, sỏt khun tay kt thỳc chuyn D phũng bng thuc khỏng virus: - i tng: Nhõn viờn y t v nhng ngi trc tip chm súc bnh nhõn nhim cỳm A/H5 khụng s dng cỏc phng tin bo h - Liu dựng: oseltamivir 75 mg, viờn/ngy x ngy Vc xin phũng bnh c hiu: Hin ang nghiờn cu vc xin c hiu vi virus cỳm A chng H5N1 Phụ lục Sơ đồ chẩn đoán xử trí cúm A (H5N1) (Ban hành kèm theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT ngày 19 tháng năm 2008 Bộ tr-ởng Bộ Y tế) vùng có dịch cúm gia cầm Sốt + Ho Không Nghi ngờ nhiễm cúm A (H5N1) Có yếu tố dịch tễ vòng tuần: - Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh (ăn tiết canh, giết mổ gia cầm, buôn bán, vận chuyển gia cầm ) - Tiếp xúc với bệnh nhân cúm chết viêm phổi ch-a rõ nguyên nhân Có Có thể nhiễm cúm A (H5N1) Công thức máu + Xquang phổi - Bạch cầu bình th-ờng cao - Xquang phổi bình th-ờng Điều trị nhiễm trùng hô hấp Theo dõi 72h Xét nghiệm lại công thức máu Xquang phổi hàng ngày - Bạch cầu bình th-ờng giảm - Xquang phổi có tổn th-ơng Cách ly/Phòng hộ cá nhân Xét nghiệm nhanh tìm H5N1 Lấy dịch mũi họng làm PCR Cấy máu, AST/ALT/CD4 Thuốc kháng vi rút Kháng sinh corticosteroid theo phác đồ SpO2 60% Ci t ban u: Ch Kim soỏt ỏp luc FiO2 = 60%, t l I:E = 1:2, PEEP = cmH2O PIP < 30 cmH2O (mc tiờu gi VT = 6-8 ml/kg) Mc tiờu cn t: SpO2 >=92 % hoc PaO2 >= 65mmHg pH > 7,2 (chp nhn PaCO2 = 40 60 mmHg) Cha t mc tiờu: xung bc t mc tiờu: gi nguyờn Quỏ mc mc tiờu: lờn bc FiO2 (%) 30 40 40 50 60 60 60 60 60 80 100 100 100 100 PEEP (cmH2O) 4 6 10 10 10 10 10 12 14 16-20 T l I:E 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2 1:1,5 1:1 1:1 1:1 1:1 1:1 1:1 Nu pH < 7,2 cú th dựng Natri bicarbonate iu chnh pH > 7,2 10 ...