ĐỘNG KINH (r)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỘNG KINH ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Động kinh tình trạng bất thường chức não Cơn động kinh biểu lâm sàng phóng điện bất thường, kịch phát, q mức đồng thời nhóm tế bào thần kinh não Cơn động kinh thường xảy cấp tính, đột ngột, thời, đa dạng có liên quan đến chức vùng não phóng điện bất thường với nhiều biểu lâm sàng khác vận động, cảm giác, biến đổi ý thức, hành vi, tâm thần, triệu chứng tự động, giác quan… - Bệnh động kinh tình trạng có nhiều động kinh, hai cơn, biểu bệnh não mãn tính, tiến triển khơng, thường có tính định hình xu hướng có chu kỳ Phân loại - Phân loại động kinh bước quan trọng tiến trình chẩn đốn, điều trị theo dõi quản lý bệnh Điều cần thiết việc đưa thuật ngữ thống nhất, nhận dạng loại hội chứng động kinh, đặc biệt nhấn mạnh việc tìm hiểu ngun nhân bệnh từ đưa phương thức điều trị phù hợp đạt hiệu cao - Có nhiều cách phân loại khác nhau, bảng phân loại thống thơng qua áp dụng, là: + Bảng phân loại động kinh năm 1981 ILAE (xem phụ lục) + Bảng phân loại động kinh hội chứng động kinh năm 1989 ILAE (phụ lục) II LÂM SÀNG Tính chất động kinh - Tính bất ngờ: Xuất đột ngột khơng báo trước - Tính tức thời: Xảy thời gian ngắn phục hồi nhanh - Tính định hình: Cơn lặp lại giống - Xu hướng có chu kỳ Một số hội chứng động kinh thƣờng gặp - Cơn co cứng-co giật Cơn tồn thể kéo dài vài phút thường qua giai đoạn: Tiền triệu, co cứng, co giật, ý thức, dỗi cơ, khiếm khuyết thần kinh sau (liệt Todd), ngủ lịm, hồi phục Điện não ngồi có hoạt động kịch phát kiểu động kinh hai bán cầu - Cơn vắng ý thức Đột ngột ngây người ngừng hoạt động làm, mắt lơ đãng nhìn lên kéo dài 5-10 giây, kết thúc đột ngột lại tiếp tục hoạt động làm khơng biết Điện não hình ảnh gai sóng 3c/s - Cơn giật I - 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Là cử động tự ý, đột ngột, xảy thời gian ngắn, thành nhịp khơng, mạnh nhẹ đơi khơng ý thức Điện não có hoạt động kịch phát nhọn sóng, đa nhọn sóng nhọn chậm điện cao - Động kinh lành tính trẻ nhỏ với gai nhọn vùng trung tâm thái dương Cơn co giật, tăng trương lực nửa mặt, lan nửa người bên, kèm ý thức, tê nửa người bên Cơn thường liên quan đến giấc ngủ Điện não thấy nhọn chậm biên độ trội vùng trung tâm thái dương - Hội chứng West (cơn co thắt trẻ thơ) Khởi bệnh trước 12 tháng tuổi, nam nhiều nữ Biểu khóc thét, co cổ, gập thân, giơ hai tay, co hai chân Co thắt tiếp sau nhịp co cứng, gập đầu gập bụng Có thể có co thắt duỗi hỗn hợp Cơn co giật xảy thành chuỗi khoảng 10-40 nhịp giật, ngày từ vài đến 10 Điện não có loạn nhịp cao xen kẽ loạn nhịp cao đợt giảm điện Trẻ chậm phát triển - Hội chứng Lennox-Gastaut Kết hợp tăng trương lực, trương lực vắng khơng điển hình Điện não hoạt động nhọn sóng biên độ cao lan tỏa hai bán cầu - Sốt co giật Có 2-5% trẻ em sốt co giật, 5% trẻ bị động kinh sau Sốt co giật phức tạp khi: co giật cục bộ, kéo dài 15 phút, xảy hàng loạt đợt sốt, có triệu chứng khu trú sau cơn, gia đình có người động kinh, co giật lần đầu trước tuổi Khi có yếu tố phải theo dõi điện não Càng có nhiều yếu tố trên, nguy động kinh cao III CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm thƣờng qui: huyết đồ, đường huyết, chức gan-thận, ion đồ, tổng phân tích nước tiểu, XQ phổi, ECG, cấy máu, cấy nước tiểu…Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đốn xác định: Điện não đồ (EEG) hoạt động điện não dạng động kinh Một số dạng sóng động kinh bản: - Pic: Bước sóng nhỏ, 10-20 ms, biên độ từ 2-5 mcV - Nhọn: Bước sóng nhỏ 10 ms biên độ lớn, một, hai ba pha - Đa nhọn - Nhọn chậm: Đáy rộng, đỉnh nhọn, biên độ cao, tần số thấp - Phức hợp nhọn-sóng: Khởi đầu mũi nhọn, sóng chậm ngược lại, tần số 2,5c/s gọi nhọn-sóng chậm - Phức hợp đa nhọn-sóng chậm - Các sóng chậm tăng đồng bộ: Tần số < 4c/s, biên độ > 200 µV - Các sóng bệnh lý đối pha - Kịch phát sóng (tăng đồng bộ): Biểu khởi đầu kết thúc đột ngột với biên độ tới cực đại cách nhanh chóng tách khỏi nhịp Xét nghiệm tìm ngun nhân: Dịch não tủy, XQuang sọ, siêu âm xun thóp, CT scan, MRI, SPECT, PET… IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Chẩn đốn xác định: Cơn động kinh điển hình, tái phát EEG điển hình (hay Video EEG điển hình) - Chẩn đốn nghi ngờ động kinh: Cơn tính chất giống động kinh, tái phát EEG bình thường Chẩn đốn phân biệt - Cơn co giật tâm lý - Cơn chóng mặt kịch phát (trẻ nhũ nhi) - Trào ngược dày thực quản nhũ nhi - Cơn ngừng thở, ho ngất - Ngất tim - Cơn rối loạn trương lực trẻ nhỏ - Rối loạn giấc ngủ - Tics - Migraine V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN: Cơn lâm sàng nghi ngờ động kinh mà chưa kiểm sốt VI ĐIỀU TRỊ Các phƣơng pháp điều trị động kinh gồm - Dùng thuốc chống động kinh - Kích thích thần kinh phế vị - Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cắt phần não, cắt đường liên hệ, cắt tổ chức gây động kinh, phẫu thuật tạm thời - Chế độ ăn sinh Ketogenic - Điều trị bơm khí não - Trong chủ yếu hiệu dùng thuốc chống động kinh Ngun tắc điều trị thuốc chống động kinh - Ngun tắc chung sử dụng thuốc kháng động kinh kiểm sốt động kinh hạn chế thấp tác dụng phụ thuốc - Đa số động kinh, co cứng-co giật, phải điều trị vì: Cơn gây nguy hiểm cho bệnh nhân, tránh tượng mồi (kindling) gây ổ động kinh mãn, giảm tử vong đột ngột, yếu tố tâm lý gia đình, xã hội, nghề nghiệp - Khơng điều trị động kinh, dùng thuốc kháng động kinh chẩn đốn xác định động kinh có hai 12 tháng - Thực phân loại động kinh, hội chứng động kinh để chọn thuốc thích hợp tiên lượng bệnh Chọn thuốc theo thể trạng bệnh nhân khả cung ứng thuốc - Thuốc điều trị động kinh điều trị triệu chứng, xác định ngun nhân nên xem xét điều trị ngun nhân - Dùng thuốc liên tục đặn, khơng ngừng đột ngột Kiểm tra xét nghiệm máu chức gan thận thời gian điều trị - Khi điều trị thất bại xem xét đánh giá vấn đề kháng thuốc 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Theo dõi điều trị ngừng thuốc: Theo dõi tác dụng khơng mong muốn thuốc gồm phản ứng đặc ứng tai biến q liều cấp mãn Đánh giá hiệu điều trị dựa vào lâm sàng, điện não.Ngưng thuốc khơng có lâm sàng điện não bình thường sau 3-5 năm Một số thể đặc biệt phải dùng thuốc lâu dài (động kinh giật thiếu niên) số thể khơng cần điều trị dùng thuốc thời gian ngắn - Khởi đầu đơn trị liệu (monotherapy) Chỉ phối hợp thuốc (polytherapy) thất bại với đơn trị liệu theo ngun tắc: Chú ý liều loại thuốc tương tác thuốc Phối hợp thuốc có chế tác dụng khác Khơng phối hợp thuốc có tác dụng phụ - Kết hợp điều trị tồn diện (chăm sóc, quản lý bệnh nhân, quản lý sử dụng thuốc, ý vấn đề tâm lý, sinh hoạt học tập) Lựa chọn thuốc chống động kinh - Chọn thuốc theo động kinh Loại Lựa chọn thứ Lựa chọn thứ hai Lựa chọn khác Carbamazepine Oxcarbazepine Phenytoin Gabapentin Valproic acid Lamotrigine Phenobarbital Topiramate Clonazepam Felbamate Cơn co cứng giật ngun phát (hay thứ phát) Valproic acid Phenytoin Gabapentin Lamotrigine Phenobarbital Topiramate Clonazepam Felbamate Cơn vắng ý thức Ethosuximide Valproic acid Lamotrigine Clonazepam Cơn vắng ý thức khơng điển hình, trương lực, giật Valproic acid Lamotrigine Clonazepam Cơn giật Clonazepam Valproate Cơn cục bộ: - Đơn giản - Phức tạp - Tồn thể hóa Felbamate Ethosuximide - Chọn thuốc theo hội chứng động kinh: Một số hướng dẫn bản:  Động kinh hội chứng động kinh cục - Động kinh lành tính trẻ nhỏ với hoạt động kịch phát vùng Rolando: thường khỏi trưởng thành, khơng điều trị điều trị bệnh nhân gia đình lo lắng - Động kinh lành tính trẻ nhỏ với hoạt động kịch phát vùng chẩm: thường khơng điều trị điều trị với Valproat, kết khả quan - Động kinh thùy: Tùy vị trí ổ động kinh Thùy trán thùy thái dương: Carbamazepin/Oxcarbazepin; thùy trán hai bên: Valproat, Lamotrigin, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 phối hợp Valproate với Lamotrigin Carbamazepin; thùy chẩm: Valproat; vùng trung tâm: Topiramat  Động kinh hội chứng động kinh tồn thể - Co giật sơ sinh lành tính: khơng điều trị - Động kinh giật lành tính trẻ nhũ nhi: Valproate, xuất tăng trương lực-co giật tuổi thiếu niên - Động kinh vắng ý thức trẻ em: tiến triển tốt, kiểm sốt tốt với Valproate, Lamotrigin - Động kinh vắng ý thức thiếu niên: đáp ứng Valproate - Động kinh giật tuổi thiếu niên: đáp ứng Valproate, Benzodiazepin Thường phụ thuộc thuốc, 90% tái phát ngưng thuốc - Động kinh với lớn thức dậy: đáp ứng Valproate Hạn chế yếu tố gây tăng thiếu ngủ, đánh thức đột ngột…  Các hội chứng động kinh cục ngun ẩn triệu chứng - Hội chứng West: Valproate, Vigabatrin Bệnh sinh tăng CorticotropinReleasing Hormone (CRH) não ACTH Glucocorticoide ngoại sinh kìm hãm tổng hợp CRH nên có hiệu điều trị - Hội chứng Lennox-Gastaut: thường kháng thuốc, điều trị phẫu thuật Có thể dùng Felbamat hiệu - Hội chứng động kinh giật đứng (Hội chứng Doose): tiên lượng thay đổi, nhẹ hội chứng Lennox-Gastaut - Hội chứng động kinh vắng ý thức có giật cơ: Valproate, Lamotrigin Kháng thuốc thối triển trí tuệ - Động kinh tồn triệu chứng có ngun nhân khơng đặc hiệu: trở thành hội chứng West Lennox-Gastaut - Động kinh tồn triệu chứng đặc hiệu: Giật tiến triển điều trị Benzodiazepin  Các hội chứng khơng xác định cục hay tồn thể - Động kinh giật nặng trẻ nhũ nhi: Tiên lượng xấu kéo dài - Động kinh có kịch phát nhọn sóng liên tục giấc ngủ có sóng chậm: Điều trị Benzodiazepin, loại thuốc khác khơng hiệu quả, chí làm nặng thêm Có thể điều trị Corticoide thời gian dài - Hội chứng Landau-Klefner: Valproate, Benzodiazepin Có thể sử dụng Corticoide  Các hội chứng đặc biệt Sốt co giật phức tạp điều trị có dấu hiệu sau: Co giật cục kéo dài 15 phút, xảy nhiều đợt sốt, triệu chứng thần kinh khu trú, < tuổi gia đình có người bị động kinh Vấn đề tƣơng tác thuốc CBZ PHT PB VPA GBP CBZ   PHT    PB  VPA    GBP LTG TPM   OXC     PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG LTG TPM OXC           2013  Ghi chú: CBZ: Carbamazepine, PHT: Phenytoin, PB: Phenobarbital, VPA: Valproate, GBP: Gabapentin, LTG: Lamotrigine, TPM: Topiramate, OXC: Oxcarbazepine Trạng thái động kinh (Status epilepticus) - Trạng thái động kinh tình trạng động kinh kéo dài hay lặp lại liên tục 30 phút Trong thực hành ý kéo dài q phút, cấp cứu thần kinh - Điều trị thuốc có khả thấm qua hàng rào máu não lâu não để tránh tái phát hàm lượng thuốc máu chưa cao - Ngun nhân trạng thái động kinh: ngừng thuốc chống động kinh đột ngột, tổn thương não khu trú, rối loạn chức não lan tỏa 15-20% trường hợp khơng tìm ngun nhân Điều trị: - Đảm bảo hơ hấp, tuần hồn, xét nghiệm máu, tầm sốt độc tố, nồng độ thuốc chống động kinh, điều trị rối loạn điện giải, truyền glucose thiamin cần, chống phù não, đề phòng chống bội nhiễm - Thuốc: + Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam Midazolam)  Diazepam IV 0,1-0,3mg/kg (tốc độ tối đa: 2mg/phút) Có thể lặp lại tối đa liều 10 phút co giật Nếu khơng có đường truyền dùng đường hậu mơn 0,5mg/kg/lần  Hoặc Midazolam 0,15-0,3mg/kg tĩnh mạch  Midazolam đường xoang miệng cắt co giật hiệu so với Diazepam đường tĩnh mạch/hậu mơn(meta-analysis (Acad Emerge Med 2010 17 (6) 575)) + Nếu co giật: Phenytoin 15–30mg/kg IV (tốc độ 1mg/kg/phút) Fosphenytoin Phenobarbital 15-20mg/kg tĩnh mạch 10-30 phút + Nếu co giật: truyền Diazepam 0,2mg/kg sau 0,1mg/kg/h, qua bơm tiêm tự động tăng dần đến hiệu quả, tối đa 2-3mg/h Thất bại gây mê với Thiopental 5mg/kg tĩnh mạch chậm Vecuromin 0,1-0,2 mg/kg Động kinh kháng trị - Điều trị động kinh năm mà khơng cắt Trong thực hành gọi kháng trị khi: có thường xun dù điều trị đủ liều khơng đáp ứng với 2-3 thuốc chống động kinh có cơn/tháng dùng thuốc chống động kinh - Ngun nhân: sai lầm chẩn đốn (10-20% trường hợp), chưa phân loại nên chọn thuốc khơng hiệu quả, qn thuốc hay bỏ thuốc, điều kiện sinh hoạt làm việc q căng thẳng, bệnh lý não… Động kinh kháng thuốc thực sự: 20% động kinh tồn thể 35% động kinh cục - Yếu tố tăng nguy kháng trị: loại hội chứng (West, Lennox-Gastaut…), loại (tăng trương lực, vắng khơng điển hình…), có ngun nhân (u xơ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 cũ, Sturge–Weber, bệnh não chuyển hóa hay chấn thương, nhiễm trùng…), chậm phát triển - Thái độ xử trí: Xem xét lại tồn vấn đề chẩn đốn, tìm ngun nhân, xem lại phân loại, lựa chọn lại thuốc, phối hợp thuốc, tăng liều thuốc Nếu dùng loại thuốc chống động kinh Đo nồng độ thuốc Xem xét can thiệp phẫu thuật phối hợp phương pháp điều trị như: kích thích thần kinh X, chế độ ăn sinh Ketogenic Liều lượng tác dụng phụ số thuốc chống động kinh thường dùng Liều khởi đầu Thuốc Liều trì Tác dụng phụ Carbamazepine (Tegretol) -10mg/kg/ngày, chia 15-45mg/kg/ngày, chia Chống váng, lơ mơ, nhìn đơi, thiếu máu, giảm BC hạt, tiết lần lần ADH khơng thích hợp, độc gan Clonazepam (Rivotril) 0,05mg/kg/ngày, chia lần Gabapentin (Neurontin) 10mg/kg/ngày, chia 30-100mg/kg/ngày, chia Lơ mơ, chống váng, thăng bằng, nhức đầu, run, ói, lần lần nystagmus, mệt mỏi, tăng cân Phenobarbital (gardenal) 3-5mg/kg/ngày, buổi tối lần 3-5mg/kg/ngày chia lần Tăng động, kích thích, tập trung ngắn, dễ nóng giận, thay đổi giấc ngủ, HC Stevens-Johnson, giảm nhận thức Phenytoin (Dilantin) mg/kg/ngày, chia lần 4-8mg/kg/ngày, chia lần Rậm lơng, phình nướu, thăng bằng, dị ứng da, StevensJohnson, rung giật nhãn cầu, buồn nơn, ói, lơ mơ Topiramate (Topimax) 0,5mg/kg/ngày, chia 1-9mg/kg/ngày, chia lần lần Mệt mỏi, nhận thức giảm, sỏi thận 0.2mg/kg/ngày, chia Lơ mơ, kích thích, lo âu, rối loạn hành vi, trầm cảm, tăng lần tiết nước bọt Valproic (Depakine) acid 10-15mg/kg/ngày, chia 30-60mg/kg/ngày, chia Buồn nơn, ói, biếng ăn, kinh, giảm đau, run, tăng cân, lần lần rụng tóc, độc gan Vigabatrin (Sabril) 30mg/kg/ngày, chia 50-100mg/ kg/ngày chia Tăng động, lo âu, kích động, lơ mơ, tăng cân, thu hẹp thị lần lần trường, viêm thần kinh thị Levetiracetam (Keppra) 30mg/kg/ngày, chia 30-60mg/kg/ngày, chia Mệt mỏi, trầm cảm, đau đầu, tăng nhiễm trùng hơ hấp lần lần Oxcarbazepine (Trileptal) 5mg/kg/ ngày, chia lần 10-30mg/kg/ngày, chia Hạ Natri máu, chóng mặt, ngầy ngật, dị ứng da, suy nhược lần VII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN Bệnh nhân ổn định lâm sàng VIII THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Tn thủ chế độ điều trị, tái khám hàng tháng, khơng bỏ thuốc, ngưng thuốc hay giảm liều đột ngột PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Điều trị bệnh hội - Dinh dưỡng hợp lý, tránh thiếu ngủ, stress, kích thích ánh sáng (chơi game, xem TV q nhiều ), chọn mơn thể thao phù hợp - Xét nghiệm huyết đồ, chức gan thận tháng nghi ngờ bệnh nhân bị tác dụng phụ thuốc 2013 ... hội, nghề nghiệp - Khơng điều trị động kinh, dùng thuốc kháng động kinh chẩn đốn xác định động kinh có hai 12 tháng - Thực phân loại động kinh, hội chứng động kinh để chọn thuốc thích hợp tiên... Ethosuximide - Chọn thuốc theo hội chứng động kinh: Một số hướng dẫn bản:  Động kinh hội chứng động kinh cục - Động kinh lành tính trẻ nhỏ với hoạt động kịch phát vùng Rolando: thường khỏi trưởng... kháng động kinh kiểm sốt động kinh hạn chế thấp tác dụng phụ thuốc - Đa số động kinh, co cứng-co giật, phải điều trị vì: Cơn gây nguy hiểm cho bệnh nhân, tránh tượng mồi (kindling) gây ổ động kinh