XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA I ĐẠI CƢƠNG - Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) tình trạng chảy máu từ ống tiêu hóa, XHTH tổn thương gây xuất huyết từ phía góc Treitz, XHTH tổn thương gây xuất huyết từ góc Treitz trở xuống - Biểu : ói máu, tiêu phân đen, tiêu máu đỏ tươi - Do nhiều ngun nhân gây ra, ngun nhân thay đổi theo lứa tuổi - Bệnh từ nhẹ đến nặng, gây tử vong Các ngun nhân XHTH thƣờng gặp theo lứa tuổi Sơ sinh Nhũ nhi Trẻ nhỏ Trẻ lớn XHTH Nuốt máu mẹ Lt DD-TT Rối loạn đơng máu Viêm thực quản Viêm dày Lt DD- TT Mallory Weiss Vỡ dãn TMTQ Viêm dày Mallory-Weiss Viêm thực quản Lt DD- TT Vỡ dãn TMTQ Viêm dày Viêm thực quản Lt DD- TT Mallory-Weiss Vỡ dãn TMTQ XHTH Nuốt máu mẹ Nứt hậu mơn Viêm ruột hoại tử Ruột xoay bất tồn có xoắn ruột Viêm ruột / bệnh Hirchsprung Rối loạn đơng máu Dị ứng sữa Nứt hậu mơn Lồng ruột cấp Túi thừa Meckel Tăng sinh mơ lympho Henoch Schonlein H/chứng tán huyết ure huyết Ruột đơi Viêm ruột nhiễm trùng Nứt hậu mơn Túi thừa Meckel Polyp đại tràng Henoch Schonlein H/chứng tán huyết ure huyết Viêm ruột mạn Viêm ruột nhiễm trùng Viêm ruột mạn Polyp đại tràng Nứt hậu mơn Tăng sinh mơ lympho II LÂM SÀNG - Bệnh sử: + Cần đánh giá tình trạng huyết động học trẻ nhập viện hồi sức cần Ghi nhận triệu chứng: mệt, chóng mặt, xanh xao, hồi hộp, lạnh tay chân… + Ĩi máu, tiêu phân đen hay tiêu máu đỏ tươi? Hỏi lượng máu mất, thời gian PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - 2013 + Nơn ói nhiều trước ói máu,… + Triệu chứng đường tiêu hóa : khó tiêu, ợ chua, đau bụng, khó nuốt Ở trẻ nhũ nhi, thường biểu bú kém, dễ kích thích + Triệu chứng kèm: tiêu lỏng, sốt, phát ban, mệt mỏi, sụt cân… + Đối với bệnh nhân tiêu máu: thời gian lượng máu chảy ra, màu gì, máu lẫn phân hay ngồi phân, có máu dính hay thấm ướt giấy vệ sinh khơng tính chất phân kèm + XHTH thường kèm tiêu phân đen, XHTH thường tiêu máu đỏ tươi Tuy nhiên, khơng thể chẩn đốn dựa vào màu phân đề chẩn đốn, phân đen gặp XHTH (phần cao) tiêu máu đỏ XHTH ạt Tiền thân: + Vàng da gần đây, dễ bầm máu, thay đổi màu phân (gợi ý bệnh gan) + Chảy máu mũi gần đây, hay tái phát, tiền dễ bầm da, dễ chảy máu: rối loạn đơng máu, rối loạn chức tiểu cầu, giảm tiểu cầu + Bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh gan, dùng thuốc (các thuốc kháng viêm non - steroid, corticoides, warfarin) hay uống thuốc làm phân có màu đen (sắt, bismuth) Tiền gia đình: Có bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh gan, bệnh ưa chảy máu Khám lâm sàng: + Xác định tình trạng huyết động học, dấu hiệu thiếu máu nặng: mạch, huyết áp, màu da thời gian phục hồi màu da + Khám tai mũi họng : loại trừ xuất huyết từ vùng mũi hầu + Da : xanh xao, vàng, bầm da, đốm sắc tố da niêm mạc, bất thường mạch máu, phát ban + Khám bụng : loại trừ bệnh ngoại khoa lồng ruột, xoắn ruột (có phản ứng thành bụng, khối u ), bệnh lý gan (gan lách to, tuần hồn bàng hệ, báng bụng) + Vùng hậu mơn: Nứt, dò, phát ban, trĩ ngoại hay tổn thương mạch máu + Thăm hậu mơn: có máu đỏ tươi hay phân đen, bệnh nhân có đau nhiều thăm khám (phản ứng phúc mạc), thấy sang thương polyp III CẬN LÂM SÀNG - Tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng mức độ máu + Bệnh nhân có ói máu, tiêu phân đen hai  Khơng có dấu hiệu sốc, bệnh tồn thân, bệnh gan: Huyết đồ, nhóm máu, đơng máu tồn  Có dấu hiệu sốc, bệnh tồn thân, bệnh gan: Xét nghiệm đánh giá chức gan tìm ngun nhân bệnh lý gan, chức thận xét nghiệm hình ảnh (như siêu âm bụng, siêu âm doppler gan, CT scan bụng ) Một số xét nghiệm khác định tuỳ thuộc vào ngun nhân nghi ngờ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - 2013 + Bệnh nhân tiêu phân có máu  Soi cấy phân, tìm độc tố, trứng ký sinh trùng nghi ngờ lỵ  BUN, creatinin nghi ngờ hội chứng tán huyết ure huyết Xét nghiệm hình ảnh (có định tùy theo ngun nhân nghi ngờ) + X-quang bụng đứng khơng chuẩn bị + Chụp dày-tá tràng thực quản cản quang + Chụp đại tràng cản quang + Siêu âm bụng (bao gồm siêu âm Doppler): Nếu nghi ngờ tăng áp cửa, bệnh lý gan + Xạ hình ruột: Nếu nghi ngờ túi thừa Meckel Nội soi tiêu hóa + Giúp chẩn đốn, xác định vị trí chảy máu, đánh giá nguy chảy máu tái phát cho phép can thiệp điều trị (chích cầm máu, thắt dãn TM TQ) + Đối với XHTH trên, nội soi sớm (trong vòng 24 khuyến cáo) + Chỉ định nội soi tiêu hóa  Xuất huyết cấp, nặng  Xuất huyết nhẹ kéo dài tái phát, khơng giải thích  Tiêu máu ạt khơng loại trừ XHTH + Chỉ định nội soi tiêu hóa khẩn cấp  Xuất huyết nặng khơng đáp ứng điều trị nội khoa tích cực  Nghi ngờ vỡ dãn tĩnh mạch thực quản  Cầm máu qua nội soi: chích xơ thắt tĩnh mạch thực quản (chứng loại I), chích cầm máu sang thương lt dày tá tràng + Chỉ định nội soi tiêu hóa  Nghi ngờ tiêu máu polyp đại tràng  Viêm ruột mạn: nội soi tiêu hóa nội soi đại tràng lúc, giúp đánh giá tổn thương IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: - Xuất huyết tiêu hố trên: ói máu sonde dày máu, khơng có hai dấu hiệu cần nghĩ đến tiêu phân đen tiêu máu đỏ tươi ạt - Xuất huyết tiêu hố dưới: tiêu phân đen bầm (ruột non) hay máu đỏ (ruột già) thăm trực tràng có máu - Tùy mức độ thời gian xuất huyết, mà bệnh nhân có triệu chứng máu cấp, sốc giảm thể tích bệnh cảnh thiếu máu mãn máu rỉ rả (XHTH mãn) - Phân biệt XHTH dựa vào lâm sàng đơi gặp nhiều khó khăn XHTH ạt gây tiêu máu đỏ tươi hay đỏ bầm Trường hợp máu di chuyển ống tiêu hố chậm, chảy máu từ đại tràng tiêu phân đen Phân độ máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Độ 1: Thể tích máu < 15%, mạch tăng 10% - 20%, HA bình thường, thời gian phục hồi màu da khơng đổi - Độ 2: Thể tích máu 20% - 30%, mạch nhanh > 150l/phút, thời gian phục hồi màu da kéo dài, hiệu áp kẹp, hạ HA tư thế, nước tiểu > ml/kg/giờ, thở nhanh 35 - 40/phút - Độ 3: Thể tích máu 30% - 35%, dấu hiệu độ 2, nước tiểu 48 giờ), chướng bụng, phân có máu + Dị ứng sữa: biểu cấp tính gồm ói, tiêu lỏng có máu, xảy vòng 48 sau uống sữa Tiêu chuẩn chẩn đốn: test sữa lần Gặp lứa tuổi nhũ nhi thường hết sau tuổi + Nứt hậu mơn: trẻ táo bón, rặn nhiều, đau tiêu, có vệt máu đỏ dính bề mặt phân thấy vết nứt cách banh rộng mơng + Lồng ruột cấp: ói, đau bụng cơn, khoảng cách ngắn dần, sờ thấy khối u bụng Siêu âm bụng, chụp X quang bụng khơng sửa soạn để xác định chẩn đốn - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Túi thừa Meckel: Tiêu máu đỏ bầm, ạt, khơng đau, tái phát Gây xuất huyết tiêu hố trầm trọng, sau hồi sức cần can thiệp phẫu thuật Chẩn đốn xác định xạ hình, dùng thuốc đối kháng thụ thể Histamin (Anti H2 ) 24-48 trước test giúp tăng độ xác + Polyp đại tràng: - tuổi, tiêu máu khơng đau, máu đỏ tươi, đợt cách khoảng Hơn 60% sờ polyp thăm khám trực tràng + Viêm đại tràng: nhiễm trùng thường gặp bệnh Crohn viêm lt đại tràng (bệnh viêm ruột mạn) + Tăng sinh mơ lympho (Lymphonodular hyperplasia): ghi nhận nội soi tiêu hóa, trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ Ngun nhân khơng rõ, thường gặp trẻ dị ứng protein thức ăn Gây tiêu máu khơng đau V ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: - Bồi hồn thể tích máu - Xử trí cầm máu - Điều trị ngun nhân - Phòng ngừa xuất huyết tái phát Ngun tắc điều trị: - Xử trí ban đầu tuỳ mức độ máu, tổng trạng chung bệnh kèm bệnh nhân - Bệnh nhân có tình trạng xuất huyết động khơng ổn định, rối loạn tri giác, sốc, máu nặng, có bệnh kèm nặng: điều trị khoa cấp cứu phòng cấp cứu khoa - Bệnh nhân có sốc, thiếu máu nặng (độ 3, 4) + Thở oxy qua canulla mũi hay mask + Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn + XN ngay: (1) nhóm máu phản ứng chéo,(2) huyết đồ, (3) đơng máu tồn + Truyền nhanh Lactate Ringer hay Normal saline 20ml/ kg/ 15phút, sau + 20ml/ kg/ có huyết áp + Truyền hồng cầu lắng 20ml/kg/giờ Hct < 30% bệnh nhân tiếp tục chảy máu + Đặt sonde dày: Máu đỏ tươi xuất huyết gần xuất huyết Máu sẫm màu xuất huyết cũ (có thể ngưng) + Rửa dày : dung dịch NaCl 0,9% nhiệt độ phòng, thể tích lần 5ml/kg(tối đa 300ml/lần), giúp nhìn rõ nội soi giảm nguy hít vào phổi Dịch dày khơng có máu trường hợp máu ngưng chảy vị trí chảy máu nằm sau lỗ mơn vị đóng + Trường hợp XHTH trên:  Thuốc ức chế bơm proton : Omeprazole 1-2mg/kg, chia lần, tĩnh mạch chậm PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - - 2013  Thuốc chống acid: dạng nhũ tương, liều 0,5ml/kg/lần, lập lại 2-4  Somatostatin nghi ngờ XHTH vỡ dãn TM thực quản: µg/kg bolus, sau TTM 1-2 µg/kg/giờ, tiếp tục xuất huyết tăng liều gấp đơi Giảm liều dần sau ngưng xuất huyết 24-48 tiếp tục – ngày (Chứng loại I)  Vitamin K1: bệnh lý gan, có rối loạn đơng máu, 1mg/kg Tiêm Bắp Tĩnh Mạch, tối đa 10mg  Huyết tương đơng lạnh: có rối loạn đơng máu, 10ml/kg  Phòng ngừa bệnh não-gan (xem suy gan cấp)  Hội chẩn ngoại khoa: thất bại với phương pháp nội khoa trên, tổng lượng máu truyền > 85ml/kg Bệnh nhân ổn định, khơng sốc, chảy máy (Độ 1, 2) + Điều trị theo dõi theo chun khoa (có thể nhập viên thẳng vào khoa Tiêu Hóa) + Khơng cần đặt sonde dày XHTH chảy máu ngưng triệu chứng xuất huyết + Có thể truyền dịch tạm nhịn ăn xem xét định nội soi phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật + Ngun nhân gây xuất huyết bệnh lý ngoại khoa: xoắn ruột, lồng ruột khơng tháo hơi, viêm ruột hoại tử (nếu thất bại điều trị ngoại khoa), u dày-ruột, túi thừa Meckel… + Bệnh lt:  Tình trạng huyết động khơng ổn định xuất huyết dù điều trị tích cực  Khơng kiểm sốt chảy máu nội soi  Sốc xuất huyết tái phát  Chảy máu tái phát sau ổn định (đã cầm máu qua nội soi lần 2)  Tiếp tục chảy máu, cần truyền máu ngày + XH vỡ dãn tĩnh mạch thực quản + TIPS hay phẫu thuật xuất huyết tái phát (sau nội soi cầm máu) Điều trị ngun nhân: tùy thuộc vào ngun nhân gây XHTH VI TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN, CHUYỂN KHOA, XUẤT VIỆN - Nhập viện vào khoa tiêu hóa sau xử trí cấp cứu bệnh tạm ổn, trẻ chưa ổn định hồi sức tiếp tục khoa hồi sức - Tình trạng bệnh ổn, cho nhập viện thẳng vào khoa Tiêu Hóa - Xuất viện bệnh nhân ngưng chảy máu khơng thiếu máu nặng VII HƢỚNG DẪN THÂN NHÂN: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Thơng tin đầy đủ cho thân nhân ngun nhân, cách điều trị phòng ngừa VIII THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: Tuỳ ngun nhân gây XHTH ... khoa: thất bại với phương pháp nội khoa trên, tổng lượng máu truyền > 85ml/kg Bệnh nhân ổn định, khơng sốc, chảy máy (Độ 1, 2) + Điều trị theo dõi theo chun khoa (có thể nhập viên thẳng vào khoa... VIỆN, CHUYỂN KHOA, XUẤT VIỆN - Nhập viện vào khoa tiêu hóa sau xử trí cấp cứu bệnh tạm ổn, trẻ chưa ổn định hồi sức tiếp tục khoa hồi sức - Tình trạng bệnh ổn, cho nhập viện thẳng vào khoa Tiêu Hóa... phẫu thuật + Ngun nhân gây xuất huyết bệnh lý ngoại khoa: xoắn ruột, lồng ruột khơng tháo hơi, viêm ruột hoại tử (nếu thất bại điều trị ngoại khoa), u dày-ruột, túi thừa Meckel… + Bệnh lt:  Tình