PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ĐIỆN GIẬT I - II - - - - ĐẠI CƯƠNG Điện giật phản ứng mạnh, đột ngột gây dòng điện chạy qua thể người Lứa tuổi thường bị điện giật trẻ biết trẻ vị thành niên LÂM SÀNG: Độ nặng tổn thương phụ thuộc yếu tố: Điện trở mơ Ở da, điện trở phụ thuộc vào lứa tuổi, độ ẩm, dày da Trong thể, điện trở giảm theo thứ tự: xương > mỡ > gân > da > > mạch máu > thần kinh Loại dòng điện: dòng điện xoay chiều nguy hiểm dòng điện chiều Điện dòng điện: cao tổn thương nặng Cường độ dòng điện: cường độ từ 20mA trở lên gây ngưng thở Thời gian tiếp xúc: lâu tổn thương nhiều Đường dòng điện: tạng nằm đường dòng điện tăng nguy tổn thương dù khoảng cách xa nguồn điện Dòng điện qua hai tay ngang tim nguy hiểm Các yếu tố ảnh hưởng lẫn (ví dụ: cường độ dòng điện tỷ lệ nghịch với điện trở, đường dòng điện bị ảnh hưởng điện thế…) gây nên tổn thương đa dạng Những sang thương nhỏ ngồi da nơi tiếp xúc dòng điện khơng phản ánh tổn thương lớn mơ, cơ, thần kinh mạch máu bên Tác động trực tiếp lên tim hệ thần kinh đặc biệt hay gặp Tim: tử vong rung thất, vơ tâm thu Các rối loạn khác gồm: nhịp nhanh thất, nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, blốc nhánh, blốc nhĩ thất độ I – II, rung nhĩ Một số trường hợp đau ngực có biến đổi ST-T khơng đặc hiệu điện tâm đồ nhồi máu tim Thần kinh: mê, co giật, lú lẫn, điếc, giảm cảm giác, liệt nửa người, yếu chi Các triệu trứng xảy cấp tính hồi phục Tổn thương tủy sống thứ phát chấn thương Tổn thương mạch máu gây xuất huyết màng cứng, ngồi màng cứng não thất Dị cảm hay gặp Mạch máu: mạch ngoại biên nhẹ gợi ý có tổn thương mạch máu, mạch rõ khơng loại trừ tổn thương mạch máu dòng điện dẫn đến co mạch, huyết khối muộn, hoại tử, phình mạch xuất huyết nhiều tuần sau Hơ hấp: chấn thương thành ngực, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi Da niêm: nơi tiếp xúc, tia lửa điện nhiệt từ quần áo bị cháy Vết thường khơng đau, màu xám; phù hoại tử sau nhiều ngày Trẻ nhỏ thường vùng mặt miệng cắn dây điện PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG III IV V 2013 Cơ xương khớp: hoại tử cơ, thiếu máu cục bộ; trật khớp, gãy xương co giật kiểu co thắt chấn thương dòng điện cao đẩy nạn nhân xa nơi tiếp xúc Dạ dày - ruột: xuất huyết tiêu hóa stress Thận: suy thận cấp tổn thương trực tiếp sốc, hạ huyết áp, myoglobin gây hoại tử ống thận Tai: giảm thính giác xuất huyết màng nhĩ, tai giữa, ốc tai biến chứng muộn Mắt: tổn thương giác mạc, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, xuất huyết thủy tinh thể Nạn nhân bị sét đánh giãn đồng tử cố định rối loạn thần kinh tự chủ Nhiễm trùng: tổn thương lượng lớn khối sâu hay da diện tích lớn Biến chứng muộn: đục thủy tinh thể, rối loạn tâm thần, trí nhớ, co giật, xơ cứng cột bên teo CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu Ure, creatinine máu Hemoglobin, myoglobin niệu, tổng phân tích nước tiểu Ion đồ CPK máu Điện tâm đồ Xem xét X Quang sọ, cột sống, ngực, xương dài; CT Scan sọ não điện não đồ CHẨN ĐỐN: Căn bệnh sử, chẩn đốn phân biệt tìm kiếm ngun nhân thường khơng cần thiết ngoại trừ trường hợp nạn nhân bị điện giật bồn tắm (tình khơng rõ ràng, điện cao đẩy nạn nhân xa nguồn điện gây nhầm lẫn ngun nhân chấn thương) Nạn nhân sét đánh khám thể có hình ảnh sét đánh: vết thương nhỏ màu đỏ, tỏa theo đường dẫn mạch máu ĐIỀU TRỊ Xử trí ban đầu: - Tách nạn nhân khỏi nguồn điện (tiếp cận SAFE-xin xem đánh giá hơ hấp tuần hồn) - Cố định đốt sống cổ cột sống - Cấp cứu ngưng tim ngưng thở cần - Chuyển nạn nhân đến bệnh viện Điều trị chun biệt: - Ln đảm bảo nạn nhân cố định cột sống cổ khơng loại trừ chấn thương - Đảm bảo hơ hấp: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 + Đặt nội khí quản khi: bỏng vùng miệng mặt nghiêm trọng trước phù tiến triển nặng gây hẹp đường thở; mê, phản xạ bảo vệ đường thở + Cung cấp oxy đầy đủ, thơng khí tốt để trì pH bình thường PaCO2 từ 35 đến 40mmHg Chống sốc: xin xem sốc Điều trị rối loạn nhịp Khơng đáp ứng Khơng thở/thở hước CPR (15:2) Mắc monitor theo dõi Đánh giá nhịp tim Rung thất Vơ tâm thu Có tuần hồn trở lại Sốc điện 4J/kg Tiếp tục CPR phút ● Tiếp cận ABCDE ● Điều chỉnh oxy thơng khí ● Hỏi bệnh ● Điều trị ngun nhân ● Kiểm sốt thân nhiệt - Tiếp tục CPR phút Co giật: Diazepam 0,2mg/kg TMC; Midazolam 0,2mg/kg TMC Phenobarbital 20mg/kg TTM (xin xem thêm co giật) - Điều chỉnh nước điện giải – kiềm toan phòng ngừa suy thận: Dùng Lactate Ringer hay Natri Clorua 0,9% để trì lượng nước tiểu > 1ml/kg/giờ Khơng cho K+, albumin 24 đầu Tiểu myoglobin: Natri bicarbonate bolus 1mEq/kg, sau 50 đến 100mEq 1L dextrose 5% để trì pH nước tiểu ≥ 7,45; lợi tiểu furosemide (1mg/kg) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 và/hoặc mannitol (0,25 đến 1g/kg) ngắt qng Cần thận trọng có kết hợp tổn thương hệ thần kinh trung ương - Bù dịch phỏng: tương tự trường hợp nhiệt (xin xem phỏng) Trong trường hợp nặng, lượng dịch cần nhiều tính tốn theo cơng thức nhiệt tổn thương da nặng nề biểu bên ngồi Nên đặt CVP theo dõi - Giảm đau: Morphine 0,1mg/kg TM - Phòng ngừa biến chứng đường tiêu hố: + Khi có nguy lt dày tá tràng: antacid, anti H2, ức chế bơm proton + Khi có liệt ruột, chướng bụng: đặt ống thơng dày dẫn lưu + Tìm tổn thương ổ bụng tình trạng kéo dài ngày - Chống phù não: tăng thơng khí, lợi tiểu, giảm đau có dấu hiệu phù não mê kéo dài Theo dõi sát ion đồ máu ion đồ niệu Xem xét chụp CT Scan - Phòng ngừa nhiễm trùng: chăm sóc vết thương, SAT; kháng sinh tồn thân liều cao có tổn thương nặng nghi ngờ nhiễm trùng - Can thiệp khác: + Xẻ cân giải áp có dấu hiệu chèn ép khoang (đau dội tăng dần, khơng bắt mạch được, sưng phù nhiều, giảm chức dây thần kinh đoạn xa chi) + Mổ lấy sẹo để phòng ngừa co rút + Phỏng vùng mặt miệng cần phẫu thuật Tiêu chuẩn nhập viện - xuất viện: - Tất trẻ có tiếp xúc với nguồn điện 240V có tổn thương nhìn thấy bên ngồi hay khơng - Tất trẻ có triệu chứng (đau ngực, đánh trống ngực, lú lẫn, yếu chi, khó thở, đau bụng, phỏng, tổn thương mạch máu); thay đổi cận lâm sàng (điện tim bất thường, tăng Creatinin máu, tăng myoglobin nước tiểu) tiền ngưng tim ngưng thở, rối loạn nhịp - Trong trường hợp nghi ngờ, cho trẻ nhập viện theo dõi khơng thiết phải theo dõi nhịp tim monitor - Trẻ xuất viện khơng chứng bất thường tim mạch thần kinh Sang thương ngồi da nhẹ chăm sóc nhà ... Scan sọ não điện não đồ CHẨN ĐỐN: Căn bệnh sử, chẩn đốn phân biệt tìm kiếm ngun nhân thường khơng cần thiết ngoại trừ trường hợp nạn nhân bị điện giật bồn tắm (tình khơng rõ ràng, điện cao đẩy... loạn tâm thần, trí nhớ, co giật, xơ cứng cột bên teo CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu Ure, creatinine máu Hemoglobin, myoglobin niệu, tổng phân tích nước tiểu Ion đồ CPK máu Điện tâm đồ Xem xét X Quang... IV V 2013 Cơ xương khớp: hoại tử cơ, thiếu máu cục bộ; trật khớp, gãy xương co giật kiểu co thắt chấn thương dòng điện cao đẩy nạn nhân xa nơi tiếp xúc Dạ dày - ruột: xuất huyết tiêu hóa stress