Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế

Nội dung bảo hiểm y tế Nội dung bảo hiểm y tế Bởi: Lê Thùy Dung Nội dung BHYT giới Đối tượng tham gia BHYT Đối tượng BHYT sức khoẻ người, có sức khoẻ có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho có quyền tham gia BHYT Như đối tượng tham gia BHYT tất người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ người đại diện cho tập thể, quan …đứng ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, quan Trong thời kỳ đầu triển khai BHYT , thông thường nước có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng công nhân viên chức nhà nước số đối tượng người hưu có hưởng lương hưu,những người thuộc diện sách xã hội theo qui định pháp luật hình thức tự nguyện áp dụng cho thành viên khác xã hội có nhu cầu thường giới hạn độ tuổi định tuỳ theo quốc gia Phạm vi BHYT Mọi đối tượng tham gia BHYT không may gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật KCB quan BHYT xem xét chi trả bồi thường trường hợp chi trả chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chi trả phạm vi định tuỳ điều kiện nước BHYT hoạt động thu phí bảo hiẻm đảm bảo toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm Mặc dù người dân xã hội có quyền tham gia BHYT thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho người mắc bệnh nan y thoả thuận thêm Những người tham gia BHYT gặp rủi ro sức khoẻ toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác sở y tế Tuy nhiên KCB 1/11 Nội dung bảo hiểm y tế trường hợp cố tình tự huỷ hoại thân tình trạng không kiểm soát hành động thân, vi phạm pháp luật … không quan BHYT chịu trách nhiệm Ngoài ra, quốc gia có chương trình sức khoẻ quốc gia khác Cơ quan BHYT trách nhiệm chi trả người BHYT họ KCB thuộc chương trình Phương thức BHYT Căn vào mức độ toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT BHYT có nhiều phương thức toán khác nhau, cụ thể là: - BHYT trọn gói phương thức BHYT quan BHYT chịu trách nhiệm chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người BHYT - BHYT trọn gói trừ đại phẫu thuật phương thức BHYT quan BHYT chịu trách nhiệm chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người BHYT , trừ chi phí y tế cho đại phẫu ( theo quy định quan y tế) - BHYT thông thường phương thức BHYT trách nhiệm quan BHYT giới hạn tương xứng với trách nhiệm nghĩa vụ người BHYT Đối với nước phát triển có mức sống dân cư cao , hoạt động BHYT có từ lâu phát triển thực BHYT theo ba phương thức Đối với nước phát triển, triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường Đối với phương thức BHYT thông thường BHYT tổ chức hai hình thức BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc thực với số đối tượng định qui định văn pháp luật BHYT Dù muốn hay người thuộc đối tượng phải tham gia BHYT, số lại không thuộc đối tượng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu khả kinh tế tham gia BHYT tự nguyện Phí BHYT Phí BHYT số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT …ngoài có nhiều mức phí khác cho người có khả tài khác việc nộp phí lựa chọn…Trong chi phí y tế yếu tố quan trọng phụ thuộc vào yếu tố sau: tổng số lượt người KCB , số ngày bình 2/11 Nội dung bảo hiểm y tế quân đợt điều trị, chi phí bình quân cho lần KCB, tần suất xuất loại bệnh… Phí BHYT thường tính sở số liệu thống kê chi phí y tế số người tham gia BHYT thực tế thời gian liền trước Phí BHYT bao gồm chi phí quản lý cho quan, tổ chức đứng thực thường tính cho năm Việc tính phí không đơn giản vừa phải đảm bảo chi trả đủ chi phí KCB người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng Quỹ BHYT Tất người tham gia BHYT phải đóng phí Quỹ BHYT hình thành từ phần đóng góp Quỹ BHYT Quỹ tài tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp mức độ đóng góp vào quỹ thành viên Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT hình thành chủ yếu từ hai nguồn người sử dụng lao động người lao động đóng góp, đóng góp người tham gia BHYT Ngoài Quỹ BHYT bổ sung số nguồn khác như: hỗ trợ Ngân sách Nhà nước, đóng góp ủng hộ tổ chức từ thiện, lãi đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định luật bảo hiểm theo qui định văn pháp luật BHYT Sau hình thành quỹ, quỹ BHYT sử dụng sau: - Chi toán chi phí y tế cho người BHYT - Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn - Chi đề phòng hạn chế tổn thất - Chi quản lý Tỷ lệ quy mô khoản chi thường qui định trước quan BHYT thay đổi theo điều kiện cụ thể Nội dung BHYT Việt Nam Ở Việt Nam, BHYT tổ chức thực từ năm 1992 theo Nghị định 299/HĐBT ( Chính phủ) ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT Sau thời gian thực 3/11 Nội dung bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung theo Nghị đinh 58/CP ngày 13/8/1998 Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT, BHYT Việt Nam thống với nước Đối tượng tham gia Theo Nghị đinh 58 BHYT Việt Nam thực hai hình thức bắt buộc tự nguyện * Đối tượng tham gia bắt buộc gồm: - người lao động Việt Nam làm việc trong: + doanh nghiệp nhà nước, kể doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang + tổ chức kinh tế thuộc quan hành nghiệp, quan Đảng, tổ chức trị – xã hội + doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế Việt Nam, trừ trường hợp điều ước quốc tế mà Việt Nam ký kết tham gia có qui định khác + đơn vị, tổ chức kinh tế quốc doanh có từ 10 lao động trở lên - cán bộ, công chức làm việc quan hành chính, nghiệp, người làm việc quan Đảng, tổ chức trị - xã hội, cán xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo qui định Nghị định số 09/1998/NĐ - CP ngày 23/1/ 1998 Chính phủ, người làm việc tịa quan dân cử từ Trung ương đến cấp xã, phường - người hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng suy giảm khả lao động - người có công với mạng theo qui định pháp luật - đối tượng bảo trợ xã hội Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội * Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện gồm: tất đối tượng xã hội, kể người nước đến làm việc, học tập, du lịch Việt Nam 4/11 Nội dung bảo hiểm y tế Chính phủ khuyến khích việc mở rộng đa dạng hoá loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, Hội từ thiện, tổ chức quần chúng, tổ chức kinh tế Nhà nước tư nhân đóng góp để mua thẻ BHYT cho người nghèo Uỷ ban nhân dân cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi để nhân dân địa phương tham gia BHYT tự nguyện Phạm vi BHYT Người có thẻ BHYT bắt buộc hưởng chế độ BHYT KCB ngoại trú nội trú gồm: - khám bệnh, chẩn đoán điều trị - xét nghiệm,chiếu chụp X – quang, thăm dò chức - thuốc danh mục theo qui định Bộ Y tế - máu, dịch truyền - thủ thuật, phẫu thuật - sử dụng vật tư, thiết bị y tế giường bệnh Người có thẻ BHYT tự nguyện quỹ BHYT chi trả chi phí KCB phù hợp với mức đóng loại hình BHYT tự nguyện lựa chọn Nếu mức đóng BHYT tự nguyện tương đương mức đóng BHYT bắt buộc bình quân khu vực người có thẻ BHYT tự nguyện hưởng chế độ BHYT người có thẻ BHYT bắt buộc Trong trường hợp bệnh vượt khả chuyên môn sở KCB người có thẻ BHYT quyền chuyển viện lên tuyến Tuy nhiên Quỹ BHYT không toán trường hợp sau: - điều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình ( chương trình sức khoẻ quốc gia ngân sách Nhà nước đài thọ) - phòng chữa bệnh dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán điều trị nhiễm HIV – AIDS, lậu, giang mai - tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ điều trị vô sinh - chỉnh hình tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo 5/11 Nội dung bảo hiểm y tế - bệnh bẩm sinh dị tật bẩm sinh - bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạ chiến tranh thiên tai - tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật Phương thức BHYT BHYT Việt Nam thực theo phương thức BHYT thông thường, chi phí KCB cho người có thẻ BHYT bắt buộc toán theo mức: 80% chi phí KCB Quỹ BHYT chi trả 20% người bệnh tự trả cho sở KCB Đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội qui định Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sỹ gia đình liệt sỹ, thương bệnh binh …được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB năm vượt tháng lương tối thiểu chi phí KCB năm quỹ BHYT toán toàn Đối với người tham gia BHYT tự nguyện mức hưởng Liên Bộ Y tế – Tài qui định áp dụng cho địa phương sau có thoả thuận Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Phí BHYT Người có tham gia BHYT bắt buộc có mức đóng 3% lương làm đóng qui định cho trường hợp cụ thể cá nhân tham gia đóng 1% người sử dụng lao động, quan sử dụng công chức, viên chức, quan cấp sinh hoạt phí đóng 2% Đối với người hưởng sinh hoạt phí đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm cấp không thuộc biên chế Nhà nước mức đóng 3% mức lương tối thiểu hành quan cấp sinh hoạt phí đóng Đối với người có công với cách mạng, đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội mức đóng 3% mức lương tối thiểu hành quan trực tiếp quản lý kinh phí đối tượng đóng Người hưởng trợ cấp hưu, hưởng chế độ BHXH mức đóng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng quan BHXH trực tiếp đóng Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng Liên Bộ Y tế - Tài qui định áp dụng cho địa phương 6/11 Nội dung bảo hiểm y tế Quản lý sử dụng quỹ BHYT Nguồn hình thành quỹ BHYT Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với Ngân sách Nhà nước Nhà nước bảo hộ Quỹ BHYT hình thành từ nguồn sau: - thu từ đối tượng tham gia BHYT theo qui định - khoản viện trợ từ tổ chức Quốc tế - khoản viện trợ từ tổ chức từ thiện nước - ngân sách Nhà nước cấp - lãi hoạt động đầu tư - khoản thu khác ( có ) Quỹ BHYT tự nguyện hạch toán quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắt buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện Quản lý sử dụng quỹ BHYT Hàng năm quỹ BHYT bắt buộc dành 91,5% cho quỹ KCB dành 5% để lập quỹ dự phòng KCB Quỹ KCB năm không sử dụng hết kết chuyển vào quỹ dự phòng Nếu trường hợp chi phí KCB năm vượt khả toán quỹ KCB bổ sung từ quỹ dự phòng Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm cấp có thẩm quyền phê duyệt chế độ chi tiêu Nhà nước qui định Tiền tạm thời nhàn rỗi ( có ) quỹ BHYT mua tín phiếu, trái phiếu Kho bạc Nhà nước, ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành thực biện pháp khác nhằm bảo tồn tăng trưởng quỹ phải đảm bảo nguồn chi trả cần thiết Nguồn thu BHYT tự nguyện hạch toán riêng sử dụng để chi cho nội dung sau: 7/11 Nội dung bảo hiểm y tế - chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo qui định - chi cho đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguỵên - chi quản lý thường xuyên quan BHYT BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống quỹ BHYT tự nguyện Liên Bộ Y tế – Tài qui định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện Liên Bộ Y tế – Tài ban hành quy chế quản lý tài BHYT Việt Nam Quyền trách nhiệm bên tham gia BHYT Đối với người tham gia BHYT a Quyền lợi Khi tham gia BHYT người có thẻ BHYT bảo đảm quỳên lợi sau: - đựơc KCB theo chế độ BHYT qui định - chọn sở KCB ban đầu thuận lợi nơi cư trú nơi công tác theo hướng dân quan BHYT để quản lý, chăm sóc sức khoẻ KCB - thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối quý - toán viện phí theo chế độ BHYT sinh thứ thứ hai - yêu cầu quan BHYT bảo đảm quyền lợi theo qui định Điều lệ BHYT - khiếu nại với quan nhà nước có thẩm quyền người sử dụng lao động, quan BHYT , sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT dẫn đến việc quyền lợi họ không đảm bảo b Trách nhiệm Khi tham gia BHYT người tham gia phải có trách nhiệm sau: - đóng BHYT đầy đủ thời hạn - xuất trình thẻ BHYT đến KCB - bảo quản không cho người khác mượn thẻ BHYT 8/11 Nội dung bảo hiểm y tế Đối với quan, đơn vị người sử dụng lao động a Quyền lợi - từ chối thực yêu cầu quan BHYT sở KCB không với quy định Điều lệ BHYT - khiếu nại với quan Nhà nước có thẩm quỳên quan BHYT sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT Trong thời gian khiếu nại phải thực trách nhiệm đóng BHYT theo qui định Điều lệ BHYT b Trách nhiệm - đóng BHYT theo qui định Điều lệ BHYT - cung cấp cho quan BHYT tài liệu lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng thực chế độ BHYT - chấp hành kiểm tra, tra thực chế độ BHYT quan Nhà nước có thẩm quyền Đối với quan BHYT a Quyền lợi - yêu cầu quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng thực chế độ BHYT, cung cấp tài liệu liên quan đến việc đóng thực chế độ BHYT - tổ chức đại lý phát hành thẻ - ký hợp đồng với sở KCB hợp pháp để KCB cho người BHYT - yêu cầu sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến đến toán chi phí KCB BHYT - từ chối toán chi phí KCB không qui định Điều lệ BHYT không với điều khoản ghi hợp đồng ký quan BHYT với sở KCB - thu giữ chứng từ thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho quan điều tra xử lý theo qui định phápt luật - kiến nghị với quan có thẩm quyền xử lý đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT 9/11 Nội dung bảo hiểm y tế b.Trách nhiệm - thu tiền BHYT, cấp thẻ hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ BHYT - cung cấp thông tin sở KCB hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký - quản lý quỹ, toán chi phí BHYT qui định kịp thời - kiểm tra, giám định việc thực chế độ BHYT - tổ chức thông tin, tuyên truyền BHYT - giải khiếu nại thực chế độ BHYT thuộc thẩm quyền Đối với sở KCB a.Quyền lợi - yêu cầu quan BHYT tạm ứng kinh phí toán chi phí KCB theo qui định Điều lệ BHYT theo hợp đồng KCB ký kết - KCB cung cấp dịch vụ y tế theo nguyên tắc chuyên môn - yêu cầu quan BHYT cung cấp số liệu thẻ BHYT đăng ký sở KCB - từ chối thực yêu cầu qui định Điều lệ BHYT hợp đồng ký với quan BHYT - khiếu kiện với quan có thẩm quyền quan BHYT vi phạm hợp đồng KCB BHYT b.Trách nhiệm - thực hợp đồng KCB BHYT - thực việc chép cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho người BHYT, làm sở toán giải tranh chấp BHYT - định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo qui định chuyên môn kỹ thuật Bộ Y tế 10/11 Nội dung bảo hiểm y tế - tạo điều kiện thuận lợi cho cán quan BHYT thường trực sở nhằm thực công tác tuyên truyền, giải thích BHYT, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi giải khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT - kiểm tra thẻ BHYT, phát thông báo cho Bảo hiểm y tế Việt Nam trường hợp vi phạm lạm dụng chế độ BHYT Tổ chức, quản lý BHYT Trước năm 2002, Bảo hiểm y tế Việt Nam thành lập sở thống hệ thống quan BHYT từ Trung ương đến địa phương BHYT ngành để quản lý thực sách BHYT Tuy nhiên để phù hợp với thực tế thực cải cách thủ tục hành chính, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐTTg chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam Vì vậy, Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan tổ chức quản lý BHYT Mọi Điều lệ thực theo Nghị định 58 có văn sửa đổi hướng dẫn cụ thể kèm theo phần cho phù hợp Ở Trung ương: Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan nghiệp trực thuộc Chính phủ Ở cấp tỉnh: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Ở cấp huyện, quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh tổ chức chi nhánh bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan nghiệp có chức thực sách, chế độ BHXH, BHYT theo quy định pháp luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý đối tượng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ sơ hưởng chế độ BHXH chế độ thực chế độ BHXH, quản lý đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện 11/11 [...].. .Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế - tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT - kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho Bảo hiểm y tế Việt Nam những trường hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT Tổ chức,... chức, quản lý BHYT Trước năm 2002, Bảo hiểm y tế Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ Trung ương đến địa phương BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT Tuy nhiên để phù hợp với thực tế và thực hiện cải cách thủ tục hành chính, ng y 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐTTg chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang hệ thống Bảo hiểm xã hội... hội Việt Nam Vì v y, hiện nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức và quản lý BHYT Mọi Điều lệ về cơ bản vẫn được thực hiện theo Nghị định 58 và có văn bản sửa đổi hướng dẫn cụ thể kèm theo từng phần cho phù hợp Ở Trung ương: Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp trực thuộc Chính phủ Ở cấp tỉnh: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Ở cấp huyện, quận, thành... quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh tổ chức chi nhánh bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp có chức năng thực hiện chính sách, chế độ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý về đối tượng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ sơ hưởng chế độ BHXH đối với từng chế... tượng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ sơ hưởng chế độ BHXH đối với từng chế độ và thực hiện chế độ BHXH, quản lý đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện 11/11 ... Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng Liên Bộ Y tế - Tài qui định áp dụng cho địa phương 6/11 Nội dung bảo hiểm y tế Quản lý sử dụng quỹ BHYT Nguồn hình thành quỹ BHYT Quỹ BHYT quản lý tập... BHYT tự nguyện Liên Bộ Y tế – Tài ban hành quy chế quản lý tài BHYT Việt Nam Quyền trách nhiệm bên tham gia BHYT Đối với người tham gia BHYT a Quyền lợi Khi tham gia BHYT người có thẻ BHYT bảo. .. pháp khác nhằm bảo tồn tăng trưởng quỹ phải đảm bảo nguồn chi trả cần thiết Nguồn thu BHYT tự nguyện hạch toán riêng sử dụng để chi cho nội dung sau: 7/11 Nội dung bảo hiểm y tế - chi trả chi